Dor crônica Flashcards
Instrumentos avaliação da dor
- Pontos chave
- Graduação da dor nas últimas 24 horas (pior e melhor momento)
- Interferência nas atividades do dia-a-dia (trabalho, locomoção, relacionamento, humor, sono)
- Resultado do tratamento nas últimas 24h
Dor crônica
- Duração e conceito
- persistente ou recorrente por pelo menos 3 meses
- Persiste além do necessário para recuperação tecidual
Princípios do tratamento
1) estabelecer objetivos
(SMART - specific, measured, attaineble, relevant, time limited)
2) identificar crenças disfuncionais
(ex. catastrofismo, absolutismo, foco seletivo negativo), locus de controle
3) não esquecer das morbidades
(sono, humor/ansiedade, sedentarismo, obesidade)
4) trabalho em equipe
Classificação e esquema de tratamento OMS
- População alvo
- Tipo de dor com maior benefício
- Problemas em relação a abordagem atual
- Desenvolvida para pacientes oncológicos e em cuidados paliativos
- Boa para dor AGUDA (parâmetros)
- Não leva em consideração o mecanismo e tratamentos específicos
Mecanismos de dor
- Nociceptiva
- -> lesão real ou potencial de tecido não neural, provocada pela ativação de nociceptores
- Neuropática
- -> Dor provocada por lesão neurológica das vias somatossensitivas
- Nociplástica
- -> surge da nocicepção alterada, sem evidência de lesão real ou potencial
Dor nociceptiva
- Tipos de dor
1) Musculoesquelética
2) Miofascial
3) Visceral
(mais comum em pacientes oncológicos, endometriose)
Dor musculoesquelética
- Características
- Tratamento
- difícil descrição (aperto, peso, latejamento, pontada, queimação); notada em planos profundos, piora com movimentos, bem localizada, sensibilidade normal (ou quase normal)
- Principal: Psicoeducação, exercício físico, reabilitação, acumpultura, ergonomia
+
“adjuvantes” - analgésicos simples, AINH
+
Duloxetina e Tricíclicos
+
Opióides fracos, procedimentos minimamente invasivos
AINH
- Classe de menor risco gastrointestinal
- Droga com menor risco cardiovascular
- Interação farmacológica
- coxibes (seletivos COX-2)
- *tem risco C.V equivalente; menor interação farmacodinâmica com AAS
- Naproxeno
(250 a 500mg 12/12) - Potencializam risco de sgto GI, reduzem efeito de anti-hipertensivos,
- não seletivos: podem inibir a ligação do AAS ao COX-1 e reduzir o efeito antiplaquetário/cardioprotetor
Opióides - USO CRÔNICO
- Efeito imunossupressor (quais medicações)
- Efeito arritmogêmico (QT longo)
- Endocrinopatias associadas
- morfina, metadona, fentanil
- Alto: Metadona
Moderado: tramadol, oxicodona - hipogonadismo hipogonadotrófico, hipocortisolemia, hiperprolactinemia, redução de mineralização óssea
Opióides fracos
Coideína & tramadol
- Características farmacodinâmicas
- pró-drogas de metabolização HEPÁTICA.
codeína –> morfina
tramadol –> m1, m5 - Dependência da CYP2D6 (alta variabilidade interpessoas) - principalmente codeína
0,4-6% metabolizadores lentos (pouco efeito)
1,4-21,2% ultra-metabolizadores (pico plasmático e muitos efeitos colaterais)
Tramadol e tapentadol
- Efeito sobre a via dual (serotonina e noradrenalina)
- Tramadol com efeito principalmente sobre a via noradrenergica
- Tapentadol com efeito em ambos os neurotransmissores
Buprenorfina
- Características do uso
- Opióide forte
- Transdérmico
- Demora até 3 dias para alcançar nível sérico máximo (60h)
- Adesivo comercializado no BR:
troca a cada 7 dias (locais com poucos pelos) - efeito de teto de dose em modelos animais (baixo risco de intoxicação e efeitos colaterais)
Dor miofascial
- Características clínicas
- Causa mais comum
- Síndrome dolorosa regional provocada por pontos gatilho miofasciais
- Área focal de hiperirritabilidade de um músculo esquelético, associado a nódulo hipersensível palpável em uma banda de tensão
- Habitualmente tem fatores de estresse biomecânico associados
Dor miofascial
- Princípios do tratamento
- Identificar desencadeantes !
- principais: fatores biomecânicos
- Hipotiroidismo, Def. de ferro
- Def. VitB12, VidD
- Infecções
- Compressão nervosa (radicular, periférica)
- Métodos físicos (fisio, acumpultura) - sem bons resultados na persistência do desencadeante
- Farmacoterapia (relaxante muscular, tricíclicos)
Dor neuropática
- Definição
- Características clínicas
- Dor provocada por lesão neurológica das vias somatossensitivas
- Queimação, choque, frio doloroso; Associado a fenômenos sensitivos positivos (prurído, disestesia, alodínea, parestesias); Notada em planos superficiais;
Localizada em território da estrutura nervosa lesionada; Exame de sensibilidade alterado no trajeto da estrutura nervosa lesionada
Dor crônica em doenças neurológicas
- Incidência e tipo de dor
1) ELA
2) AVC
3) PNP diabética
1- (15 a 85%) dos pacientes - dor NÃO neuropática (amiotrofia, imobilidade)
2- (10%) dos pacientes - dor NÃO neuropática (maioria por fatores biomecânicos)
3- (30 a 50%) dos pacientes NÃO tem sintomas!!
** nem todo acometimento sensitivo implica dor neuropática. Descartar fatores biomecânicos !
Dor neuropática
- Tratamento
1º opção
–> 2º opção
- Farmacoterapia (principal) + cuidados multidisciplinares
FOCAL: lidocaína tópica 5% –> capsaicina tópica 8%; TBA
** no Br não tem capsaicina 8%, apenas baixa concentração
NÃO-FOCAL: Duloxetina, venlafaxina, gabapentina, tricíclicos
–> Pregabalina, tramadol/tapentadol; Combinações
CENTRAL: Duloxetina, gabapentina, tricícilicos
–> Pregabalina; tramado/tapentadol; lamotrigina; venlafaxina
TBA em dor neuropática
- Trial realizado
- NNT
- BOTNEP
- NNT 7,3 (IC 3-16,6)
- semelhante ao NNT da gabapentina (6-7)
- técnica diferente, subcutânea
Particularidades farmacológicas
- Gabapentina VS Pregabalina
- Gabapentina tende a ser indicada com primeira linha devido a estudos mais recentes mostrando eficácia ligeiramente melhor e com menos efeitos colaterais !
- Dose mínima: 900-1200mg GBP // 150mg PGB
- Efeitos colaterais mais comuns: tonturas, sonolências (principalmente no início do uso).
Lembrar de edema periférico, ganho de peso, boca seca, constipação…
Tricíclicos
- Aminas terciárias
- Aminas secundárias
–> Diferenças entre os tipos
- Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Doxepina
- Nortriptilina, Desipramina
- parte da AMT é metabolizada em nortriptilina
- parte da Imipramina é metabolizada em desipramina
–> Aminas secundárias tem maior afinidade por receptores noradrenergicos, tem menos efeitos colaterais. Terciarias são mais serotoninérgicas.
–> NNT AMT p/ dor neuropática = 3,6 (metade do encontrado para GBP e PGB)
Dor nociplástica
- Subgrupos e principais exemplos
1) Dor crônica generalizada e fibromialgia
(fibromialgia)
2) Dor musculoesquelética crônica primária
(dor lombar inespecífica)
3) Cefaléias e dores faciais primárias
(migrânea)
4) Síndrome dolorosa complexa regional
5) Síndromes de dor visceral crônica
(síndrome do intestino irritável)
Dor nociplástica
- Mecanismo proposto
- Amplificação do processamento ou redução do controle inibitório da dor em múltiplos locais do sistema nervoso
Fibromialgia
- Idade de início
- Prevalência entre sexos
- 50-60 anos
- 3M:1H
Fibromialgia
- Manifestações clínicas
- Dores generalizadas musculoesquelética, outros sintomas somáticos associados (humor, sono, fadiga) - pelo menos 3m
- até 1/3 dos pacientes tem dores com descritivos neuropáticos
- Exame clínico com tender-points (>11/18) - excluído dos critérios diagnósticos
- Ausência de edema e sinais flogísticos
Dor generalizada
- Avaliação laboratorial inicial sugerida
- Hemograma completo
- VHS, PCR
- CPK
- TSH
- PTH
- Ca
Medicações associadas a dores difusas
- Estatinas (miopatia)
- Opioides (hiperalgesia)
- Quimioterápicos (polineuropatia)
- Inibidores da aromatasa (artralgia)
- Bifosfonados (dor óssea)
Fibromialgia
- Tratamento
1) Atividade física (principal) aliado a perda de peso e programa nutricional
2) Farmacoterapia:
- Antidepressivos (principalmente Duloxetina, AMT)
- Anticonvulsivantes (principalmente PGB, GBP também)
- Ciclobenzaprina, Tizanidina
- Tramadol e tapentadol - evidência fraca
- Paracetamol
- Canabinoides? evidência fraca
Dor lombar
- Porcentagem de casos secundários a dor nociplástica
- 90% dos casos (dor lombar não específica)
* * pesquisar por componentes nociceptivos e neuropáticos associados !
Dor lombar não específica
- Tratamento
1ºlinha: psicoterapia (TCC), Exercício físico (ENCORAJAR !)
2º linha: mindfulness, yoga, acupuntura, massagem, quiropraxia, reabilitação muscular.
- Farmacológico: AINE e duloxetina
- cuidado com opióides ! Bloqueios periférios e tratamento cirúrgico são questionáveis (encaminhar a especialista de dor)
Herpes Zoster
- Controle de dor
1) Fase aguda/inflamatória
2) Neuralgia pós herpética
1) AINEs, Opióides (tem componente de dor nociceptiva) - preferência pelo tramadol/tapentadol
Pode-se utilizar analgesia simples
Sem indicação formal de corticoides
2) Definição: dor com permanência após 3m
- Predomínio de componente neuropático! + nociceptivo miofascial
Síndrome dolorosa regional complexa
- Conceito
- Classificação: Tipos I e II
- Tratamento
1) Dor evocada ou espontânea, desproporcional ao curso (em grau e tempo) relacionada a um trauma. É regional, predomínio distal e tem fenômenos disautonômicos e vasomotores associados
2) Tipo I: Paciente SEM evidência de lesão nervosa perifétrica. Corresponde a 90% dos casos
Tipo II: Lesão nervosa periférica presente
3) Abordagem multidisciplinar (educação, fisio e TO) - evitar a perda de funcionalidade logo após o diagnóstico
- Farmacológico agudo: AINES, gabapentina, amitriptilina/nortriptilina.
* curto curso com bifosfonados pode ser tentado para aqueles com sinais de osteoporose
* lidocaína tópica pode ser utilizada
* procedimentos invasivos para casos graves ou refratários
