Cefaleias primárias Flashcards
Cefaleia Hipnica
- Faixa etária
- Características/critérios diagnósticos
Tipicamente após os 50 anos Cefaleia do tipo "despertador" Normalmente >10 eps/mês Duração de pelo menos 15min após despertar Normalmente não mais de 3h de duração Intensidade moderada a grave
PODE apresentar caracteristicas migranosas ou trigeminoautonomicas (pouco frequente)
**Ausência de sintomas autonomicos e inquietude são critérios diagnósticos
Migrânea
- critérios diagnósticos
- número de episódios
- duração
- características
ao menos 5 episódios:
- Duração 4-72h (2-72h em <18a)
- 02 das 4: Unilateral, pulsátil, moderada a severa, agravada pela atividade física (caminhar, subir escadas)
- Presença de nauseas/vomitos ou foto/fonofobia
- sintomas de lacrimejamento, pressão sinusal, congestão nasal e infiltração conjuntival PODEM ocorrer (ativação parassimpática cruzada do V par via estimulação do núcleo salivatório superior do VII)
Migrânea - Aura
- características
Migranea clássica (cerca de 20% dos portadores de enxaqueca)
- Inicio gradual, sintomas positivos
- > 90% visual (pode ser combinado, aditivo), sensorial, motor ou de linguagem.
- duração: 30min (pode durar de alguns minutos até mais de 4 horas)
Tensional episódica
- Critérios Diagnósticos
- número de episódios
- duração
- características
- 10 episódios de cefaléia
- Duração: 30min - 7 dias
- 02 das 4: localização bilateral, em pressão/aperto (não pulsátil), intensidade leve/moderada, não é agravada pela atividade física rotineira
- Náuseas/vômitos NÃO estão presentes
pode haver foto/fonofobia (nunca ambas !!)
Migrânea
- teoria fisiopatológica: mecanismos
1) Ativação central / “gatilho”
2) depressão alastrante
3) dilatação vasos meningeos/ativação sistema trigeminovascular
4) liberação neuropeptídeos vaso-ativos (PRGC, subst. P, PG) pelas terminações trigeminais
5) piora da vasodilatação
6) Aferência nociceptiva para o núcleo trigemio caudal (NTC), com posterior ascenção para tálamo e cortex
7) Ativação progressiva de mais neurônios, sintomas associados
8) Sensibilização central por acionamento contínuo do NTC
- triptanos não surtem mais efeitos nessa fase
Cluster Headache (cefaleia em salvas)
- Critérios diagnósticos
- número de episódios
- duração
- características da dor
- Ao menos 5 episódios
Dor severa unilateral orbital, supraorbital e/ou temporal com duração 15-180min
Ao menos um dos seguintes:
a) ao menos um dos sintomas ipsilaterais (alterações disautonômicas)
b) sentimento de agitação, inquietude - frequência: entre uma vez a cada 2 dias e 08 episódios/dia
Episódico VS cronico: períodos livre de dor maiores ou menores que 3 meses
Hemicrania Paroxística
- Critérios diagnósticos
- Ao menos 20 ataques Dor severa unilateral orbital, supraorbital e/ou temporal com duração de 2-30min Ao menos um dos seguintes: a) sintomas disautonômicos ipsilaterais b) sensação de agitação, inquietude
- Frequência: >5 episódios por dia
- Prevenido por Indometacina
Estado (status) enxaquecoso
- definição
- opções de tratamento
• episódio com duração >72h
- DHE E.V (se não utilizou triptanos nas últimas 24h)
- ……
Tratamento preventivo migrânea
• Indicação
INDICAÇÕES:
• 2 crises debilitantes ou ao menos 4 pouco debilitantes/mês
• tratamento da crise contraindicado ou inefetivo
• Cefaleia por abuso de analgésico presente
• Quadros muito debilitantes (hemiplegica, aura de tronco)
• Preferencia do paciente
Tratamento preventivo Tensional
- Indicação
- Opções terapêuticas
- Para forma episódica frequente (1-14) ou crônica (>14 ataques/mês), em caso de disfunção para o dia-a-dia
- Tricíclicos
- Antidepressivos: Venlafaxina e mirtazapina / e anticonvulsivantes: gabapentina e topiramato –> tem benefício incerto !
Topiramato
• Efeitos colaterais / contra-indicações
- perda de peso
- parestesias em dedos
- lentidão cognitiva
- dificuldade para encontrar palavras
- formação de cálculos renais
- glaucoma agudo de ângulo fechado
Triptanos
- Mecanismo
- Efeitos colaterais / contra-indicação
- Agonista 5HT-1b (constrição vasos extracerebrais meningeos) e 5HT-1d (inibição pré-sinaptica da liberação de peptideo trigeminal no NTC e no trato solitário, este ultimo com efeito em nauseas)
- Contra-indicado em doenças vasculares, doença cardíaca coronária conhecida –> Fazer avaliação incluindo teste de estresse.
Cefaleia persistente diária recente (CPDR)
- Definição
- Padrão de dor
- Início distinto e claramente lembrado, contínua e incessante. Presente por mais de 3 meses
- não possui padrão especifico, pode se assemelhar a cefaleia tensional
Manifestações autonômicas das cefaleias
- Núcleo responsável
• Estimulação parassimpática do n. salivatório sup. (NSS) do VII par
- fibras cursam com o petroso maior e fazem sinapse no ganglio esfenopalatino. Seguem por V2 para as glândulas lacrimais.
** conexão no tronco entre o NTC e o NSS –>
Reflexo autonômico trigeminal
estimulo doloroso na face pode gerar sintomas disautonomicos
Cefaleia por abuso de medicação
- Definição:
• frequência
• fármacos associados - Estratégia para suspensão:
• Ao menos 15 crises por mês, por pelo menos 3m
devido ao uso regular de medicação por pelo menos 3m
– triptanos, ergotamina e opióides: 10 dias/mês
– AAS, paraceramol e AINEs: 15 dias/mês
- Ponte com bloqueios seriados ou clorpromazina. Suspender o uso e iniciar tratamento preventivo é a melhor estratégia
Enxaqueca hemiplegica familiar (EHF)
- Tipos, genes associados, manifestações associadas
- EHF1 - cromossomo 19p13 (gene CACNA1A) defeito na subunidade do cálcio P/Q envolvimento cerebelar (nistagmo, ataxia evocada pelo olhar), ataques de coma, hemiplegia prolongada ou ambos
- EHF2 - 1q23 (gene ATP1A2)
defeito no canal de Na/K ATPase A1A2
coma recorrente, hemiplegia frequente e duradoura, convulsões, retardo mental
(NÃO tem ataxia cerebelar) - EHF3 - 2q24 (gene SCN1A)
defeito nos canais de sódio pré e pós sinapticos
Migrânea
- Porcentagem de casos de dor bilateral
- Porcentagem de pacientes com algum tipo de aura
- 40% tem dor bilateral
- 30% tem aura
Migrânea episódica
- Fases da doença, duração estimada e sintomas associados
1) Pré (Horas/dias): Cansaço, alteração de humor, bocejo, sede, desejos, alteração urinária, sensibilidade ao som e luz, sintomas cranianos autônomos, tensão cervical
2) Aura (~30min)
3) Cefaleia (4-72h): Dor latejante, náuseas, vômitos, sensibilidade ao som, cheiro e luz.
4) Pósdromo (+48h): Cansaço, dificuldade de concentração
Migrânea
- Classificação
1) Episódica
2) Episódica frequênte
3) Crônica
1) < 8 crises/mês
2) 8-14 crises/mês
3) >15 dias por mês (destes, em mais de 8 dias apresentam sintomas TÍPICOS ou com MELHORA com triptano)
Sinais de alarme
SNOOP
S) Sintomas sistêmicos, doenças secundárias N) Sinais/sintomas neurológicos O) Início abrupto (Thunderclap) O) Idade avançada (>50 anos) P1) Posicional P2) História previa P3) Gravidez ou puerperio P4) Precipitado por valsalva
Migrânea
- Fatores de risco para cronificação
- Obesidade
- SAHOS
- Doenças do sono
- Consumo excessivo de cafeína
- Doenças psiquiátricas (depressão e ansiedade principalmente)
- Alta frequência de base de crises
- Abuso de analgésicos
- TCE ou trauma cervical
- Alodínea
- Sexo feminino
- Outras comorbidades dolorosas
- Baixo status socioesconômico
Terapia de prevenção migrânea: Grau da evidência (A) - AAN
- Opções terapêuticas e posologia
- AVP 250-500mg 12/12 ou 500-1000mg ER
(lembrar de potencial ganho de peso, queda de cabelo e teratogenicidade) - TPM aumento gradual até 150mg/dia. Aguardar 6 semanas para avaliar benefício. Em duas tomadas (12/12)
- Propranolol 60mg/dia (24/24 ou 12/12), Metoprolol 50mg 12/12 (mais cardioseletivo)
- Toxina botulínica (protocolo PREEMPT - 155U), trimestral
Monoclonais para profilaxia migrânea
- Molécula alvo
- Disponíveis no Br
- Via de administração,
- Principais efeitos colaterais esperados, alerta aos pacientes
- Efeitos colaterais
- CGRP
- Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab
- SC
- Fatores de risco vasculares
- Raros ! Alterações no local da aplicação, constipação
Terapia de prevenção migrânea: Grau da evidência (B) - AAN
- Opções terapêuticas e posologia
- Amitriptilina (aumento gradual, doses até 50mg/dia)
- Venlafaxina (aumento gradual, pode exacerbar a cefaleia em alguns pacientes, sintomas de retirada, alteração na libido e sonhos vividos são relatados)
Terapia de prevenção migrânea: Grau da evidência (C) - AAN
- Opções terapêuticas e posologia
_________________________
**Opção com grau de evidência indeterminado
- Candersartana (8-16mg/dia, bem tolerada)
- Lisinopril (10-40mg, bem tolerado)
_____________________________
**Memantina (10mg, 12/12h) - opção em pacientes com D.A
Terapia de prevenção migrânea - cuidados e opções
- Depressão: potencial de exacerbação do quadro de humor pela medicação
- Obesidade: medicação com efeito de emagrecimento
- HAS
- Pacientes com baixa tolerância a efeitos colaterais
- Topiramato, Metoprolol, Propranolol, Flunarizina
- Topiramato
- B-bloqueadores e BRA/IECA
- B-bloqueadores (jovens), toxina botulínica, monoclonais, (memantina?)
Tratamento preemptivo para migrânea
- Indicação
- Medicação e posologia
- Migrânea associada a menstruação (crises ou piora das crises)
- Naratriptano 2,5mg 12/12 - início 2 a 3 dias antes do início da dor (costuma ser 2 a 3 dias antes do início da menstruação)
Terapia NÃO farmacológica migrânea
- Fatores associados (protocolo SEEDS)
- Sono - higiene do sono (telas, horários, ritual)
- Exercício físico (150min semana, fazer o possível)
- (e) Dieta (balanceada, hidratação, evitar excesso de cafeína - até 1 a 2 copos - manter o IMC)
- Diário de cefaleia (se teve e qual intensidade, tomou medicação, fez atividade física pelo menos 30min, dormiu bem a última noite, se teve sintomas de ansiedade)
- (s) Estresse (considerar TCC, mindfulness, biofeedback, tecnicas de relaxamento)
Exame físico
- Componentes principais
- Fundo de olho
- Digito-palpação de nervos craniofaciais
- Palpação de musculatura ECM e trapézio (dor miofascial)
- Avaliação de causas odontológicas
Cefaleias trigeminoautonômicas
- Quais são?
- Qual a diferença entre suas definições?
- Cefaleia em salvas; Hemicrânia paroxística; Hemicrânia contínua; SUCT, SUNA; Hemicrânia contínua
- -> Duração dos ataques e frequência
- -> Resposta ao tratamento (HP e HC principalmente)
- CS: maior duração (até 3h), menor frequência em relação a SUNCT/SUNA e HP
- HP: intermediário (2 a 30min)
- SUNCT/SUNA: segundos a minutos
Cefaleias trigeminoautonômicas
- Tratamento abortivo e preventivo
1) CS: resposta aguda a oxigênio (70%) e sumatriptano (90%).
Prevenção com verapamil, topiramato, e lítio possível. Indometacina pode ser usada.
2) HP: Sem resposta aguda a oxigênio (0%) e resposta pobre a triptanos (17%).
Verapamil e topiramato podem ser usados, melhora absoluta com indometacina
3) SUNCT: Sem resposta a oxigênio e triptanos. Reposta pobre a verapamil e topiramato.
Alta resposta a lamotrigina
4 HC: Sem resposta a oxigênio e triptanos. Sem resposta a verapamil. Resposta pobre ao topiramato. Melhora absoluta com indometacina
