Doenças valvares Flashcards
Indicação de preferência por valva biológica?
Idosos
Baixa expectativa de vida
Contraindicação a anticoagulação
Por que pode ocorrer BAV após troca de valva aórtica?
Porque o nódulo atrioventricular se localiza próximo da valva e pode ser lesado
Conduta BAVT pós troca de valva
Marca-passo provisório
** Se melhora em até duas semanas = aumento do tônus vagal
** Se não melhora em 2 semanas (lesão) = marcapasso definitivo
Há implantação profilática de marcapasso epicárdico em cirurgia de troca de valva aórtica para caso evolua com BAVT?
Sim
Vantagem da prótese biológica
Não precisa de anticoagulação para o resto da vida
Desvantagem da prótese biológica
Dura 10 a 20 anos
Vantagem da prótese mecânica
Durabilidade
Menor incidência de endocardite
Material da prótese valvar aórtica mecânica
Carvão pirolitico
Desvantagem da prótese valvar mecânica
Anticoagulante para o resto da vida
Barulho
Quando preferir valva biológica?
> 70 anos
Preferência do paciente
Inacessibilidade de atendimento médico/RNI regular
Acesso a centros com baixa mortalidade em reoperação
Quando preferir valva mecânica?
<50 anos
Preferência do paciente
Acesso médico fácil/ monitorização de RNI
Outras indicações anticoagulação
Alto risco de reintervenção
Aorta de tamanho pequeno para AVR
Qual é a doença da valva mitral mais comum em países desenvolvidos?
Degeneração mixomatosa
Complicação comum da degeneração mixomatosa de valva mitral
Ruptura de cordoalhas
Clínica de ruptura de cordoalhas
ICC
insuficiência mitral aguda
Edema agudo de pulmão
Qual a doença de valva mitral mais comum em paises em desenvolvimento?
Reumática
Clínica de prolapso de folhetos anterior ou posterior da valva mitral
Geralmente coração vai se adaptando
Persistência do canal arterial leva a hiper ou hipofluxo pulmonar
Hiperfluxo
Critérios maiores de Duke
- Cultura
- Duas hemoculturas positivas para organismos típicos da endocardite coletadas em intervalos > 12 horas
- > ou igual a 3 hemoculturas positivas (com pelo menos 1 hora entre a primeira e a última cultura) para organismos compatíveis com endocardite
- Evidência sorológica de Coxiella burnetii (titulação IgG > 1:800) ou uma hemocultura positiva para Coxiella burnetii - Critério ecocardiográfico
Evidência ecocardiográfica de comprometimento endocárdico:
- Massa intracardíaca oscilante em valva cardíaca, em estruturas de sustentação, no trajeto de jatos de regurgitação ou em material implantado sem outra explicação anatômica
- Abscesso cardíaco
- Nova deiscência de prótese valvar
- Nova regurgitação valvar
Critérios menores de Duke
Cardiopatia predisponente
Abuso de drogas IV
Febre ≥ 38,0° C
Fenômenos vasculares
- Embolia arterial
- Embolia pulmonar séptica
- Aneurisma micótico
- Hemorragia intracraniana
- Petéquias conjuntivais
- Lesões de Janeway
Fenômenos imunológicos
- Glomerulonefrite
- Nódulos de Osler
- Manchas de Roth
- Fator reumatoide
Evidência microbiológica de infecção compatível com endocardite, porém sem preencher os critérios maiores
Evidência sorológica de infecção por organismo compatível com endocardite
Diagnóstico de endocardite segundo critérios de Duke
2 maiores ou
1 maior e 3 menores ou
5 menores
Indicação de cirurgia da endocardite
Choque cardiogênico
Edema agudo do pulmão refratário ao tratamento
Sinais de progressão da infecção como aumento gradual da vegetação
Abcesso em anel
Infecção fungíca ou germes multirresistente
Fenomenos de embolização
Vegetação > 10 mm
Paciente submetidos a troca valvar mitral que possuem FA, se beneficiam da exclusão da aurícula esquerda? Por que?
Sim
Paraprofilaxia de formação de trombos
Indicação de cirurgia de Bentall de Bono?
Ectasia do ânulo da aórtica
O que é cirurgia de Bentall de Bono?
Troca de aorta ascendente e da valva aórtica por tubo valvado e reimplante das artérias coronárias
Doença valvar relacionada a síncope, angina, insuficiência cardíaca e outros sinais de hipofluxo?
Estenose aórtica
Indicação cirúrgica de troca de valva mitral por estenose
Cirúrgico:
I: CF III e IV + AVM < 1,5cm2
IIa: CF I e II + AVM < 1cm2 + HP
Percutânea:
NYHA functional Class II, III our IV) + moderate or severe MS (mitral valve area ≤ 1.5 cm 2) + valve morphology favorable for percutaneous balloon valvotomy in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR.
Indicação cirurgica em insuficiência mitral
1.Insuficiência mitral aguda sintomática
2. CF II, III e IV com FEVE > 0,6 e DsVE < 45mm
3. Independente dos sintomas + FEVE 45-50mm ou FEVE 0,3-0,5 e DsVE 50-55mm
Assintomáticos:
1. Disfunção VE: FE < 60%, DSVE > 45mm
2. FA
3. HP (PAPs > 50mm em repouso ou > 60mm exercício)
Indicação cirúrgica estenose aórtica
- Estenose importante +
a) Presença de sintomas
b) Necessidade de revascularização
c) Necessidade de cirurgia da aorta importante ou em outra valva
Assintomáticos:
1. Orifício valvar à superfície corporal EAo grave = <0,6cm/m2 SC
2. Resposta anormal ao exercício
3. Progressão do gradiente ou velocidade pico > 0,3 m/s / ano
4. FE< 50%
5. Hipertrofia VE : espessura parede > 15 mm
6. Arritmia grave
Indicação cirúrgica na insuficiência aórtica
Disfunção VE:
- Dd VE > 70mm
- Ds VE > 50mm ou > 25mm/m
- FE < 50%
Dilatação da aorta (a despeito do grau de regurgitação)
- φ > 55 mm ou
- φ > 50 mm em Marfan (considerar SC)
Anatomia das valvas cardíacas
Valor normal de area da valva mitral
> 4 cm2
sintomas quando < 2,5 cm2
Principal causa de estenose de valva mitral no Brasil
Reumática
Outras: degenerativa
FA acontece na estenose mitral?
Sim, 50%
Sopro da estenose mitral
Ruflar diastólico em foco mitral
Classificação de gravidade de estenose mitral
Tratamento clínico da estenose mitral
BB /diurético/antiacoagulante - sintomáticos
Indicação cirúrgica de estenose mitral
Acessos cirúrgicos para cirurgia de estenose mitral
Atrio esquerdo e veia pulmonar
Causas de insuficiência mitral
Sopro da insuficiência mitral
Sopro holossistolico em foco mitral com irradiação para axila/dorso
B3=IC
Classificação de insuficiência mitral
Complicadores de IM
disfunção sistólica do VE (fração de ejeção do VE < 60%); dilatação do VE (diâmetro sistólico do VE ≥ 40 mm); hipertensão pulmonar (PSAP ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg ao esforço);
FA de início recente (desencadeada nos últimos meses).
***Diante da presença de complicadores, a intervenção valvar pode ser considerada.
Indicação cirúrgica na insuficiência mitral
Cirurgia de escolha na insuficiência mitral
Plastia valvar sempre que possível
Area norma da valva aortica
2,5 e 3,5 cm² (alguns autores colocam entre 3,0 e 4,0 cm²)
Critérios de estenose aórtica grave
área valvar aórtica é inferior a 1 cm²
ou
gradiente pressórico médio VE-Ao está acima de 40 mmHg
Causas de estenose aórtica
Estenose calcífica do idoso - mais comum;
Valva aórtica bicúspide (alteração congênita);
Sequela de febre reumática.
Sopro da estenose aórtica
sopro mesossistólico (mais intenso no meio da sístole) na borda esternal direita alta (foco aórtico) - irradia para fúrcula/carótida
hipofonese de B2
Pulsos parvus e tardus
Sintomas de estenose aórtica
angina + síncope + insuficiência cardíaca
Classificação de estenose aórtica
Indicação de troca valvar aórtica na estenose aórtica
sintomas graves (insuficiência cardíaca, síncope, dispneia aos esforços, angina ou pré-síncope)
ou
EA importante no ECO
Quando preferir TAVI (transcateter) e quando cirurgica na estenose aórtica?
A cirurgia está indicada para pacientes com < 65 anos e que possuem expectativa de vida > 20 anos;
O TAVI deve ser o procedimento de escolha para pacientes sintomáticos com > 80 anos ou para pacientes mais jovens que possuem expectativa de vida < 10 anos.
Restante: decisão compartilhada
O que é patient-prothesis-mismatch ou PPM?
Prótese pequena para o paciente
valores abaixo de 0,85
Critério de insuficiência aórtica grave
refluxo maior que 50–60% do débito sistólico
Causas de insuficicência aórtica
IA aguda: as principais são endocardite infecciosa e a dissecção aórtica;
IA crônica: as principais são doenças aneurismáticas que acometem a aorta ascendente desde a sua raiz (aneurisma aterosclerótico, síndrome de Marfan, aortite de Takayasu, aortite sifilítica) e as doenças que acometem diretamente a valva aórtica (sequela de febre reumática, degenerativa, malformações congênitas).
Causas de insuficicência aórtica
IA aguda: as principais são endocardite infecciosa e a dissecção aórtica;
IA crônica: as principais são doenças aneurismáticas que acometem a aorta ascendente desde a sua raiz (aneurisma aterosclerótico, síndrome de Marfan, aortite de Takayasu, aortite sifilítica) e as doenças que acometem diretamente a valva aórtica (sequela de febre reumática, degenerativa, malformações congênitas).
Sopro da insuficiência aórtica
sopro diastólico aspirativo foco aórtico acessório
sopro de Austin-Flint
Classificação de insuficiência aórtica
Indicação cirúrgica na insuficiência aórtica
Pacientes sintomáticos com IA grave independente da função ventricular sistólica (estágio D);
Pacientes assintomáticos com IA crônica grave e disfunção sistólica do VE (fração de ejeção do VE < 50%, estágio C2) sem outra causa identificável de disfunção sistólica;
Pacientes com IA grave (estágios C ou D) que realizarão cirurgia cardíaca por outras indicações, no mesmo tempo cirúrgico.
Indicações de troca de aorta ascendente
Diâmetro da aorta > 5,5 cm
Diâmetro da aorta entre 5,0–5,5 cm e o paciente tiver mais algum fator de risco para dissecção (ex: história familiar, síndrome, coarctação de aorta ou taxa de crescimento da aorta > 0,5 cm/ano)
Diâmetro > 4,5 e indicação de troca da valva aórtica
Cirurgia de troca de aorta ascendente sem troca valvar
Reimplante: (cirurgia de Tirone David)
Remodelação (procedimento de Yacoub).
Cirurgia de troca de aorta ascendente com troca valvar
Cirurgia de Bentall De Bono
