Doenças Obstrutivas: Asma e DPOC Flashcards
1
Q
Função Respiratória
A
- Respiração: troca gasosa com o meio ambiente, captação de O2 e eliminação de CO2
- Unidade de troca gasosa: alvéolo pulmonar
- Brônquio direito se desvia menos do eixo da traqueia recebendo material aspirado
- Epitélio pseudoestratificado, colunar, ciliado, com céls caliciformes e glândulas submucosas produtoras de muco
2
Q
Pulmão
A
- Traqueia → Brônquios principais D e E → Brônquios lobares → Brônquios segmentares → bronquiolos (desprovidos de cartilagem e glândulas) → ácino (unidade funcional respiratória) → ductos alvéolos → sacos → alvéolos
- Lóbulo pulmonar: 3-5 ácinos, com parênquima pulmonar envolvida por septos de tecido conjuntivo
- Parede Alveolar: epitélio alveolar (pneumócitos I e II), memb. basal e endotélio capilar
3
Q
Ventilação Pulmonar
A
- Inspiração: pressão NEGATIVA intratorácica, processo ativa e retificação diafragma
- Expiração: forma passiva, retorno a posição d erepouso
- Músculos respiratórios: diafragma (principal) e intercostais (inervação do nervo frênico, intercostais e vago)
- Controle pelo bulbo e tronco encefálico
4
Q
Ventilação Pulmonar
A
- Os alvéolos são as unidades de troca gasosa, sendo que a eliminação de CO2 depende exclusivamente da ventilação alveolar/VA (PaCO2)
- E a captação de O2 não depende exclusivamente da ventilação ( não depende PaO2)
- PaCO2 é inversamente proporcional à VA e diretamente à produção de CO2
5
Q
Controle Involuntário da Ventilação
A
- Centrorespiratório: bulbo (C2-C3)
- Neurônios bulbares controlam ventilação espontânea por automatismo intrínseco
- PaCO2 é o principal regulador da ventilação pulmonar
- Regulação pelo pH do sangue e do líquor***
6
Q
Complacência Pulmonar e Resistência das VAs
A
- Ventilação mecânica = ventilação com pressão positiva
- Ventilação normal: pressão negativa intrapleural
- Resistência das vA: dificuldade do ar através da árvore respiratória. Pequenas reduções do lúmen aumentam a resistência (inversamente proporcional)
- Complacência pulmonar: grau de distensibilidade dos pulmões e caixa torácica (elasticidade p/ encher de ar)
7
Q
Troca Gasosa
A
- Entre sangue dos capilares alveolares e ar dos alvéolos (Hematose)
- CO2 do sangue é difusível e O2 precisa da Hb para ser carreado (deve saturar no mínimo 90% = PaO2 de 60 mmHg)
- Hiperventilação = hipocapnia (baixa PaCO2)
- Hipoventilação = hipercapnia (alto PaCO2)
8
Q
Troca Gasosa
A
- PaCO2 depende diretamente da ventilação alveolar total (hiperventilação - hipocapnia; hipoventilação = hipercapnia)
- A PaO2 depende mais da distribuição da ventilação pelos alvéolos (relação entre ventilação e perfusão alveolar = V/Q)
- Ocorre então pctes hipoxêmicos em estado de hipoventilação, normoventilação ou hiperventilação
9
Q
Doenças Crônicas com Obstrução
A
- Reversível: ASMA
2. Praticamente irreversível: DPOC
10
Q
Padrão Obstrutivo x Restritivo
A
- Obstrutivo: ↓↓ VEF1; ↓ CVF e VEF1/CVF = <0,7
2. Restritivo: ↓ VEF1; ↓ CVF e VEF1/CVF >0,75 (normal)
11
Q
Asma
A
- Inflamação crônica das VA inferiores com obstrução REVERSÍVEL associada a uma hiperreatividade reversível ao fluxo expiratório
- Inflamação mesmo se assintomático com predominio nos brônquios de médio e pequeno calibre, sem atinger alvéolos (não afeta o parênquima)
- Remodelamento brônquico: alterações estruturais irreversíveis (estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia/ hiperplasia) por inflamação crônica não tratada
- Queixas: dispneia, sibilos, tosse e “aperto no peito”
12
Q
Asma
A
- Etiologia desconhecida
- Inflamação crônica que predispõe a surtos de broncoespasmo reversível + clínica esteriotipada
- Na ausência de tto adequado faz remodelamento brônquico irreversível da função pulmonar
- Prevalência de atopia (predisposição a dças alérgicas) por ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus)
- Pico de incidência aos 3 anos de vida.
- Mais em meninos, e adultos = nos sexos.
- Pode ter remissão espontânea na adolescência e retorno quando adultos
13
Q
Fenótipos Asmáticos
- Alérgica
- Não alérgica: má resposta à CR
- Início tardio:má resposta à CR
- Obstrução persistente
- Obesidade
A
- Asma Alérgica (extrínseca): forma predominante (80%), início na infância c/ hx de atopia, com inflamação eosinofílica e bom resposta a corticoide.
- Asma não alérgica (intrínseca): início tardio (♀ adulta) sem atopia, inflamação neutrofílica, eosinofílica ou paucigranulocítica. POUCA resposta ao CI.
- Asma com obstrução aérea fixa: asma de qqer tipo, longa duração e tto inadequado, c/ perda irreversível da fç pulmonar e ↑ complicações/ óbitos
- Asma relacionada à obesidade: ↑ IMC c/ melhora se queda peso.
14
Q
Fatores de Risco para Asma
A
- ATOPIA: principal → sistema imune propenso à síntese de IgE após exposição a alérgenos
- Genética: resposta Th2
- Alérgenos: ácaros*
- Ocupacional
- Obesidade: IMC >30
15
Q
Fatores de Risco para Asma - Controversos
A
- Infeccções: hipótese da higiene e menor predomínio de Th1
- Dieta deficiente em C,D, E, selênio, Mg e ômega 3
- Poluição: dióxido de enxofre, nitrogênio, ozônio e diesel são desencadeantes das crises de broncoespasmos, mas incerta sua etiopatogênese
- Idade materna jovem, PIG, prematuro, não AME, uso de paracetamol
16
Q
Fatores Desencadeantes das Crises
*Betabloqueadores, AAS e AINE NÃO tem contraindicação absoluta em todos os asmáticos
A
- Alérgenos*: ácaros, pólens (mais rinite), pelos de animais, baratas, fungos
- IVAS: principal etiologia de crise asmática (rinovírus, coronavírus, VSR)
- Betabloqueadores seletivos p/ B1 e AAS (IECA não desencadeia*)
- Exercícios físicos: hiperventilação no frio seco, excesso de riso, choro, mudança climática abrupta
- Dieta com conservantes
- Poluição
- Pré-menstrual em ♀ (asma catamenial) por ↓P
- DRGE
- Estresse
17
Q
Patologia da Asma
- Mastócitos são principal fonte pulmonar de histamina
- Leucotrienos são importante, mas não exclusivos da resposta.
- Há MAIOR produção de óxido nítrico
A
- Inflamação crônica das VA inferiores por linfócitos Th2 (secretam IL-4, IL-5 e IL-13), eosinófilos e mastócitos
- Intensidade da infiltração celular NÃO tem relação c/ a gravidade
- Hiperrreatividade brônquica → remodelamento → deposição colágeno na membrana basal
- Obstrução EXPIRATÓRIA por broncoespasmo (contração da musc. lisa brônquica) por edema da mucosa e hipersecreção muco
- Ach liberada por nervos motores intrapulmonares causa constrição dos músc. liso das VA por estimulação dos receptores muscarínicos M3
18
Q
Fisiopatologia da Asma
A
- Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1): normal é 4 L, estando muito ↓↓
- Capacidade Vital Forçada (volume máximo de ar exalado) também está reduzido (normal de 5L)
- A razão VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) fica <0,75 em adultos e <0,9 em cças
- Pico de fluxo expiratório (PFE): também está ↓
19
Q
Fisiopatologia da Asma Grave
A
- Aprisionamento aéreo intenso c/ ↑ desproporcional do volume residual → ↓ CVF
- Melhor da relação VEF1/CVF após uso de broncodilatadores
- Pode leva a Iresp aguda
- Hipocapnia por ↓ pCO2 por hiperventilação alveolar (alcalose resp. aguda)
- Fadiga é mais frequente em cças
20
Q
QC da Asma
*Sibilos localizados sugerem aspiração de corpo estranho ou tumor
A
- Dispneia
- Sibilância/ SIBILOS
- Tosse crônica
- Desconforto torácico
- Rinite
- São todos variáveis, intermitentes e piores à noite
- No broncoespasmo os sibilos são difusos e expiratório c/ ↑ tempo expiratório
21
Q
Asma e Exercício Físico
A
- Aquecimento e broncodilatadores (SABA inalatório) antes do exercício
22
Q
Asma em Grávidas
*Agonista b2 de longa tem maior risco em gestações múltiplas (↑ risco EAP se polidramnia, HAS e anemia na gestante) fora isso pode ser liberada
A
- Pode melhora, piorar ou não alterar na gestação (variável) → risco maior no 2ºT
- Tratamento = como se não estivesse grávida
- Risco de hipoglicemia fetal no parto após uso materno de B-agonista (SABA) em 48h antes do parto, neonato deve ser monitorizado nas 1ªs 24h de vida.
- Descontrole asmático na gestação é muito mais grave que eventuais paraefeitos das drogas antiasmáticas
- Hiperventilação pode desencadear broncoespasmo no prto
23
Q
Sugestão Clínica de Asma
*Necessário uso de exames complementares p/ dx
A
- Sugerem: mais de uma queixa respiratória concomitante (dispneia, tosse, dor peito); piora à noite ou início da manhã, variabilidade na frequência e intensidade dos sintomas e início/piora dos sintomas após IVAS/alérgenos
- Não sugerem: tosse isolada (exceto cças), expectoração mucoide crônica, dispneia associada a parestesias ou lipotimia, dor torácica anginosa e dispneia esforço-induzida com estridor inspiratório
24
Q
Dx de Asma
- Ideal realizar no início da manhã
- Broncoprovocação se assintomáticos e espirometria normal (e mais realizada em adultos*)
- Suspender medicação pelo menos 4h antes (curta ação) ou 12h antes (longa ação) antes de fazer prova broncodilatadora
A
- 1º Espirometria Inicial: VEF1/CVF <0,75-0,80 em adultos ou <0,90 em cçças (indica obstrução)
- 2º Espirometria após 10-15’ de prova broncodilatadora c/ agonista B2-adrenérgico inalatório de curta ação (salbutamol):
- ↑ de VEF1 >12% + >200 ml em relação ao basal: em adultos (reversão)
- ↑ de VEF1 >12% do previsto: em crianças (reversão)
- 3º Se espirometria inicial for NORMAL e dúvida no dx: Teste de provocação brônquica com Metacolina (ou histamina) que ↓ VEF1 ≥ 20% do basal (ou ≥15% após protocolo padronizado)
25
Q
Dx de Asma - Outros
A
- Pode avaliar variação diária média do PFE (no lugar da prova broncodilatadora)
- Adultos c/ variação médi do PFE >10%
- Crianças c/ variação diária média do PFE >13%
- Ideal de manhã também
- Quando maior a variaão do VEF1 ou do PFE maior a confiabilidade do dx de ama
- Espirometria é método de escolha p/ dx
- Se infecções virais e exacerbações a reversibilidade do broncoespasmo pode ser temporariamente perdida (falso-negativo): repetir 1-2 sem após manejo
26
Q
Dx de Asma - Outros
A
- Não é obrigatório fazer testes cutâneos (prick test) e dosagem plasmática de IgE p/ alergia
- Rx ou Tc tórax costumam estar normais na asma, e não confirmam o dx
- Óxido nítrico exalado (FENO): correlação direta c/ eosinófilos
- Todos dxx de asma podem COEXISTIR com a asma (fazer espirometria)
27
Q
Asma Ocupacional
A
- Relacionada ao trabalhos em 5-20%
- Precedida por rinite e melhor nos FDS/ feriados do QC
- Manejo: mudança de atividade nos 1ºs 6 meses (reversão completa se dx precoce para evitar remodelamento) → encaminha p/ especialista
- Portadores de asma ocupacional são legalmente considerado incapacitados p/ práticas de atividades profissionais que tenham exposição inevitável ao agente causador
28
Q
Avaliação do grau de controle da asma
- Controlada: nenhum resposta positiva
- Parcialmente controlada: 1-2 respostas positivas
3. Não controlada: 3-4 resposta positivas
A
- Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
- Algum desperta noturno por causa da asma?
- Necessidade de medicação de resgate mais de 2x por semanas? (excluir uso inalatório de agonistab-2 adrenérgico de curta ação como profilaxia do broncoespasmo induzido por exercício)
- Alguma limitação nas atividade por causa da asma?
29
Q
Avaliação do risco de eventos adversos futuros:
*Necessário espirometria para quantificar VEF1 (repetir 3-6m após tto controle)
A
- Risco de exacerbações: principal é estar com a asma não controlada*, uso excessivo de SABA, inadequado de CI, VEF1 <60% previsto; persistência de hiper-reatividade; problema psicossociais; exposição continuada ao tabaco, alérgeno; comorbidade (obesidade); eosinofilia persistente; FENO ↑, gravidez; exacerbação em <12 m e IOT/ UTI
- Risco de obstrução fixa: TPP,PIG, ↑ peso infância, ausência de CI, exposição ao tabaco/ alérgenos, VEF1 reduzida, hipersecreção crônica e eosinofilia
- Risco de efeitos colaterais do tto: uso frequente de corticoide oral/ veno; uso prolongado de CI dose ↑, drogas que inibem P450 (↓ metabolização corticoide); uso de CI dose alta e incorreto do inalador
30
Q
Classificação de GRAVIDADE
*Feito de forma retrospectiva
A
- Leve: asma controlada c/ passo 1 ou 2
- Moderada: asma controlada c/ passo 3
- Grave: asma controlada com passos 4 ou 5 da escada terapêutica, ou que continua sem controle (refratária)
- A gravidade da asma é definida pela INTENSIDADE do tto necessário para manter a doença sob controle
31
Q
Passos do TTO
- Se sintomas ocasionais e de pouca importância clínica começar pelo passo 2, se crises 3
- Reavaliar 2-3 meses
- Atingindo controle manter tto e observar no mínimo de 3 meses
A
- Passo 1: sintomas ou uso de SABA <2x/mês (poucos sintomas)
- Passo 2: Sintomas infrequentes ≥2x/mês mas não diários, um FR p/ exacerbar ou despertar noturno ≥1x/mês ou SABA >2x/sem
- Passo 3: sintomas quase diários ou acordou com asma ≥1x/sem
- Passo 4: Sintomas quase diários ou acordou com asma ≥1x/sem e função pulmonar reduzida (peak flow)
- Passo 5: 5-7 dias de corticoide oral na asma descontrolada
32
Q
Avaliações antes de mudar o passo da asma:
A
- Avalie a técnica de utilização do inalados: responsável por 80-90% dos casos de mau controle
- Avalie a adesão ao tratamento
- Considere explicações alternativas p/ sintomas respiratórios: dças cardíacas, rinossinusite, ansiedade/depressão, apneia, obesidade, DRGE*
- Rinossinusite crônica + polipose nasal se associa a quadros mais graves de asma devendo ser tratados
- Investigue exposição continuada a alérgenos ou irritantes: casa ou trabalho ou medicamentos (Betabloqueadores, AAS e AINES)
33
Q
Tratamento de manutenção da asma
*Reavaliação do tto a cada 2-3 meses e “subir ou step up” ou “descer ou step down” degraus da escada
A
- Passo 1: Medidas ambientais + CI + B2 de longa (formoterol): alívio
- Passo 2: CI regular dose baixa
- Passo 3: CI dose baixa + B2-agonista de longa (evitar em cças o longa)
- Passo 4: CI dose média + B2 agonista de longa
- Passo 5: Mandar para especialista, CI dose alta + B2-agonista de longa
34
Q
TTO da asma
A
- Terapia de controle: usado diário, com ↓ inflamação das VA inferiores. Controle dos sintomas e ↓ riscos futuros → CI*
- Terapia de resgate:combater eventuais sintomas que “escapem” do controle → b2-adrenérgico de curta ação (SABA) inalatório
- Terapia adicional: restrita aos casos em que tem terapia de controle em dose máxima mas continuam sintomáticos, é individualizado → drogas anti-IGE
35
Q
TTO de manutenção INICIAL:
A
- Aderência ao tto
- Parar de fumar ou evitar fumo passivo (cças)
- Vacina Influenza: não precipita crises e ↓ infecções/ morbimortalidade
- Atividade física regular: ↓ obesidade
- ↓ umidade e mofo
- Imunoterapia “SC-SL” (?)
- Vacina anti-pneumocócica: se grupo de risco de morbimortalidade relacionado a infecção
36
Q
TTO de Manutenção em ≥ 12 anos (adultos):
*SABA só para resgate
A
- Passo 1 ou alívio: CI (budesonida) + B2 de longa (formoterol - LABA) → usar se necessário
- Passo 2: CI dose baixa (budesonida 200-400 ug/d) → uso Regular
- Passo 3: CI dose baixa + B2 de longa → uso regular
- Passo 4: CI dose média (budesonida >400-800 ug/d) + B2 de longa → uso regular
- Passo 5: CI dose alta (budesonida >800 ug/d) + B2 de longa → uso regular + Encaminhar p/ especialista ± Tiotrópio/ anti-IgE/L4/L5
37
Q
TTO de Manutenção entre 6-11 anos:
*Evitar usar b2 de longa em crianças, preferir CI doses altas
A
- Passo 1 ou alívio: CI
dose baixa (budesonida: 100-200 ug/d) ± B2 de curta (salbutamol) → usar se necessário (SOS) - Passo 2: CI dose baixa (budesonida 100-200 ug/d) → uso Regular
- Passo 3: CI dose média (Budesonida 200-400 ug/d) ou CI dose baixa + B2 de longa → uso regular
- Passo 4: CI dose média (budesonida 200-400 ug/d) + B2 de longa + ESPECIALISTA → uso regular
- Passo 5: Passo 4 ± anti-IgE
38
Q
TTO de Manutenção entre ≤ 5 anos:
- Dx é “empírico” baseado só nas informações clínicas (não consegue fazer exame) → teste terapêutico
- Cças que sibilam não são necessariamente asmas
A
- Passo 1 ou alívio: B2 de cura → usar se necessário (SOS)
- Passo 2: CI dose baixa (Budesonida NBZ 500 ug/d)
- Passo 3: CI dose baixa “dobrada”
- Passo 4: CI dose baixa “dobrada” + Especialista
- Método em 0-3 anos: máscara facial
- Método em 4-5 anos: espaçador
39
Q
Asma Peroperatório
A
- Asma controlada NÃO aumenta risco cx, excto em pctes que já tem remodelamento brônquico c/ perda irreversível (VEF1 ↓)
- Asma não controlada ↑ chance de broncoespasmo e complicações no pós-operatório
- Indicar fazer 1º controle da asma antes de cx eletiva e mater ao longo do peroperatório
- Hidrocortison IV durante indução anestésica p/ profilaxia de insuf. adrenal aguda se uso de CI em dose alta ou sistêmicos por >2 sem nos últimos 6 meses que antece cx.
40
Q
Doença Respiratória Exacerbada por AAS (DREA)
*Antiga asma induzida por AAS
A
- Encontrada em 7% dos adultos asmáticos
- Início c/ congestão nasal e anosmia, evoluindo p/ rinossinusite crônica e polipose nasal recidivante → asma e hipersensibilidade ao AAS
- Crises de broncoespasmo após AAS/AINE são acompanahdas de crises de rinite e conjuntivite
- Pode ter rash cutâeno na face e pescoço
- Episódios ↑ forma progressiva após episódios repetidos (fatal)
41
Q
Doença Respiratória Exacerbada por AAS (DREA)
A
- Evitar uso de AAS/AINE mas isso não evita rpogressão da doença
- Protocolos de dessensibilização que evita evolução da doença e melhora a QV
- Se necessitar de anti-inflamatório usar Coxibs
42
Q
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
A
- Aparece em asmáticos e portadores de fibrose cística
- Suspeitar se uso de corticoide sistêmicos p/ controle dos sintomas
- Bronquiectasias centrais e infiltrados pulmonares no exame de imagemm
- IgE >1.000U/l e teste p/ Aspergillus positivos
- TTO: Corticoide oral por tempo prolongado (6-12 meses) ± Itraconazol
43
Q
Classificação do Controle da Asma:
- Controlado: nenhum sim
- Parcialmente controlada: até 2 sim
- Descontrolada: 3 ou 4 sim
A
- Atividade limitadas?
- Broncodilatador de alívio > 2/sem ? (se ≤ 5 anos trocar >2x por >1x/sem)
- Sintomas noturnos?
- Sintomas diurno >2x/sem? (se ≤ 5 anos trocar >2x por >1x/sem)
44
Q
ATENÇÃO ANTES DE MUDAR O PASSO
A
- Se asma não estiver controlada antes de ↑ o passo, verificar ambiente, aderência e técnica do TTO
45
Q
Classificação da Gravidade
A
- Leve: controle c/ passos 1/2
- Moderado: controle c/ passo 3
- Controle c/ passo 4/5
- Asma controlada por 3 meses: ↓ passo (tentar)
46
Q
Tratamento das Exacerbações
A
- São episódios de piora progressiva dos sintomas e da fç pulmonar em relação ao estado prévio do pcte importantes o bastante a ponto de justificar mudanças imediatas na conduta terapêutica
47
Q
Fatores de Risco para Crise Asmática Fatal
A
- Hx de crise “quase fatal” com necessidade de IOT e VM
- Hx alergia alimentar (anafilaxia)
- Internação hospitalar ou visita à emergência devido à asma no último ano
- Uso atual ou recente de corticoide sistêmico (marcador de gravidade de crise atual)**
- Não usa CI
- Uso excessivo de SABA (>1 frasco/mês)
- Dças psiquiátricas ou psicossociais
- Má adesão terapêutica
48
Q
Critérios de gravidade: Transferir do consultório para emergência
A
- Alterações do sensório (agitação, confusão, sonolência)
- Tórax silencioso: taquidispneia intensa com MV reduzido/ abolido e ausência paradoxal de sibilos
- Só consegue pronunciar palavras isoladas
- Uso de musculatura acessória (senta-se curvando p/ frente c/ braços apoiados
- FR >30 irpm
- FC >120 bpm
- SpO2 <90% (em ar ambiente)
- PFE ≤ 50% do basal
49
Q
Exacerbações Leve ou Moderados
A
- Frases completas, s/ musc. acessória, ñ agitado
- FR <30 irpm, FC 100-120 bpm, SpO2 90-95% e PFE>50% do basal
- Fazer: SABA (b2 de curta) → 4-10 puffs a cada 20’ por 1h + Prednisona 1 mg/kg máx 50 mg em adultos (ou 1-2mg/kg max 40 mg/kg em cças) + O2 suplementar (se disponível) mantendo alvo de satO2 entre 93-95% (adultos) ou 94-98% (cças)
- Reavaliar em 1h: pode fazer mais SABA se necessário
- Se piorar: encaminhar p/ hospital
- Se Melhora: ↓ sintomas (ñ necessita SABA), PFE >60-80% basal, SatO2 >94% ar ambiente
- Em casa: tto controle (step up); SABA sob demanda (nunca regular), manter prednisona por 5-7 dia (adultos) ou 3-5 dias (cças) e retorno em 2-7 dias
50
Q
Exacerbação de Asma Grave
*Não há diferença na eficácia da VO pela EV do corticoide sistêmico na crise de asma, e sua administração depende da capacidade do pcte conseguir engolir
A
- Fala poucas palavras, agitação ou sem melhora do manejo c/ asma leve/moderada
- PFE ≤50%, FC >120, FR >30, SatO2 <90% (= tto agressivo)
- Mesma conduta acima (SABA 20/20’ por 1h + Corticoide + O2 suplementar) + Ipratópio + Trocar Corticoide VO por IV*
- Considerar associar MgSO4 IV e CI dose alta
51
Q
Exacerbação da Asma Grave na Emergência
A
- Não é preciso coletar gasometrial em todos só se VEF1 <50%, s/ melhora ou piora clínica
- Não é necessário fazer Rx em todos suspeitos de broncoespasmo, só se complicação (pneumotórax) ou dxx
- Não há evidências do benefício da VNI na crise asmática (não reduz mortalidade nem internação)
52
Q
Exacerbação da Asma MUITO Grave
A
- Sonolento, confuso, tórax silencioso (pulso paradoxal) ou piora da asma grave (reavaliar em 1h)
- Anteriores (SABA + O2 + CI IV + Ipratrópio ± MgSO4 ± CI dose alta) + Indicaar CTI/UTI + Preparar IOT
53
Q
Alta Hospitalar após Exacerbação de ASMA
A
- Iniciar TTO (passo 5) ou ↑ passo que estava
- Medidas ambientas, aderências, técnica
- 5-7 dias de corticoide VO (adultos) ou 3-5 dias (cças) +/- SAB
- Nova consulta em 2-7 dias (retorno e esclarecer dúvidas)
54
Q
Critérios p/ Dx clínico em cças <6 anos
A
- Padrão de sintomas compatível (dispneia, sibilos, tosse)
- Sintomas persiste de forma prolongada (>10 dias) durante um episódio de IVAs
- Ocorre >3x/ano ou graves ou piora noturna
- Sintomas na ausência de IVAS, desencadeado por ativ. física, choro, risco, tabaco, poluição e alérgenos
- Hx pessoal ou familiar de outras atopias (rinite, dermatite)
- Hx familiar de asma em 1º grau
- Melhora em resposta ao tto de controle empírico; piora após suspensão
55
Q
Cças <6 anos que necessitam de cuidados médicos urgentes
A
- Desconforto respiratório agudo e intenso
- Ausência de resposta ao SABA de resgate
- Intervalo entre as doses de SABA de resgate está diminuindo de forma rápida
- Cças <1 ano de idade que necessita repetir o SABA de resgate várias vezes em curto espaço de tempo
56
Q
Manejo da Exarcerbação da Asmaem cças - Leve ou Moderado
A
- Dispneia e agitaçõ
- FC ≤ 200 (0-3a); ≤180 (4-5a) e SpO2 ≥ 92% em ar ambiente
- SABA 100 mcg 2 puff com pMDI + espaçador ou 2,5 mg por NBZ repetir a cada 20’ em 1h + O2 suplementar se SatO2 94-98%
- Observar por 1-2h e internar se: ausência de resposta ao salbutamol, gravidade, aumento da FR e/ou queda SatO2
- Melhora: manter tto conforme demanda
- Se piora inicar protocolo de grave
57
Q
Manejo da Exarcerbação da Asma em cças - GRAVE
A
- Confusão, ↓ sensório, não consegue falar/ beber, cianose central, tiragem subcostal ou piora do leve/ moderado
- FC > 200bpm (0-3a) ou >180 bpm (4-5a), Sat)2 <92% e tórax silencioso
- Internação (CTI): Salbutamol (100 mcg) 6 puffs c/ pMDI + espaçador ou 2,5 mg NBZ repetir a cada 20’ + O2 suplementar + Prednisona 2mg/kg (máx 20 mg se <2 anos e máx. 30 mg se 2-5a)
- Considerar ipratrópio (80 mcg) 2 puffs c/ pMDI + espaçador
- Avaliar alta: sob demanda
58
Q
Farmacologia das Drogas Antiasmáticas - Broncodilatadores
A
- Relaxam a musculatura lisa brônquica, revertendo broncoespasmo
- Não interferem no processo inflamatório
- Não servem de terapia de controle, isolados, não evitam remodelamento brônquico
- Agonistas beta-2 adrenérgicos
- Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos)
- Teofilina
59
Q
Agonistas B-2-Adrenérgicos
A
- Maior eficácia e ação rápida, pouco efeito no coração
- De curta: ação em 3-6 h (salbutamol, fenoterol, terbutalina)
- De longa: 12 h (salmetero, formoterol) ou 24h (indacaterol)
- Efeitos colaterais: tremores e palpitações em idosos
60
Q
Anticolinérgicos (antagonistas muscarínicos)
A
- Inibem componente neurogênico do broncoespasmo (menor eficácia que B2-adrenérgicos que inibem todos mecanismos)
- Reduz secreçã de muco na VA
- Meia-vida curta: ipratrópio (SAMA)
- Longa: tiotrópio (LAMA)
61
Q
Indicações de Sulfato de Mg2+ EV na crise asmática
A
1, Ausência de resposta ao tto incial c/ persistência da hipoxemia
2. VEF1 <25-30%
62
Q
Controladores de Inflamação
A
- CI: base da terapia de controle, ideal c/ espaçador p/ reter partículas de aerossol de maio peso (↓ rouquidão, mas risco de candidíase)
- Antagonista do receptor de leucotrieno: maior risco de Sd. Churg-Strauss
- Cromonas
- Anti-IgE
- Anti-IL-5
63
Q
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC
A
- Obstrução crônica e difusa das VA inferiores, de caráter IRREVERSÍVEL, c/ destruição progressiva do parênquima pulmonar
- Pode ser do tipo bronquite obstrutiva crônica e/ou enfema pulmonar ambos relacionados à fumaça do tabaco
- Geralmente pcte se encontra meio termo entre os subtipos
64
Q
DPOC
A
- Predomínio está aumentado em mulheres
- Característica em adultos mais velhos entre 5-6ª década de vida
- Tabagismo é o principal fato
- Carga tabágica: quantidade de maços por dia x nº de ano de tabagismo/ 20 ou maço x ano
- Maioria dos DPOC tem CT >40 maços/ano
65
Q
DPOC e Tabaco
A
- Substância do tabaco estimulam produção de muco e hipertrofia das glândulas submucosas,
- ↓ mvto ciliar, ativam macrófagos alveolares a secretar IL-8 (recruta neutrófilos)
- Ativam neutrófilos que produz elastase
- Inibem atividade da a-1-antiripsina (enzima que inibe elastasE)
66
Q
Asma e DPOC - Sobreposição asma-DPOC
A
- Eosinofila ≥ 300
67
Q
DPOC
A
- Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido alterações nas VAS causadas por exposições significativa a partículas e gases nocivos
- FR: tabagismo ativo* e passivo (materno faz ↓ pulmonar no RN), asma, poluição atmosférica, ocupacional, ↓ fator socioeconômico
68
Q
Deficiência de alfa-1-antitripsina
A
- Doença genética autossômica recessiva que cursa c/ enfisema pulmonar em jovens
- Em 10% ocorre hepatopatia crônica que evolui p/ cirrose hepática
- Homozigotos para gene Z (PiZZ em vez do PiMM) tem [a-1-antitripsian] menor que 10% valor normal
- A ausência da ação desta enzima deixa livre a elastase neutrofílica que vai degradando o parênquima pulmonar
69
Q
Quando pesquisar deficiência de alfa-1-antitripsina?
A
- Enfisema em jovens (<45 anos) s/ risco conhecido
- Enfisema predominante em bases pulmonares (região basal)
- Enfisema em não tabagistas ou c/ pequena carga tabágica
- Forte hx familiar de enfisema ou hepatopatia
- Dça hepática associada inexplicada
- Vasculite C-ANCA +
- Enfisema PANACINAR (no DPOC é centroacinar)*
70
Q
Câncer e DPOC
A
- Tabagismo é FR p/ DPOC e carcinoma broncogênico
- Mas DPOC é um fator de risco independente p/ câncer
- Se obstrução crônica das VAS são mais propensos a ter Ca de pumão
71
Q
DPOC - Tipos
A
- Bronquite obstrutiva crônica: hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas secretoras de muco (hipersecretor) em VA proximais e ↓ VA distais (espessamento por edema e fibrose = bronquiolite obliterante) → edema e fibrose dos peq. brônquios
- Enfisema pulmonar: alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos, decorrente da destruição progressiva dos septos alveolares → ↓ elástica da parede alveolar
- Aprisionamento de ar (air trapping) c/ ↑ volume residual, da capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total → Pulmão Hiperinsuflado (tórax em tonel)
- Uso de musc. acessória, retificação do diafragma (s/ ação p/ puxa ar inspiratório)
72
Q
DPOC - Patologia
- Enfisema centrolobular é quase exclusivo em fumantes, tendendo a ocorrer nos lobos pulmonares superiores
- Aumento da resistência ao fluxo aéreo
A
- Tipo patológico mais comum é Enfisema CENTROACINAR: relacionado ao tabagismo
- O 2º mais comum é o enfisema panacinar (def. a-1-antitripsina)
- Enfisema causa obstrução crônica das VA distais por perda de tecido elástico de sustentação da parede brônquica, c/ ↓ lúmen, principalmente na fase expiratória
73
Q
Distúrbio da Troca Gasosa no DPOC
A
- Distúrbio Ventilação/ Perfussão
- Acidose respiratória crônica: estimula rim a reter bicarbonato
- Gasometria: retentor crônico de CO2 c/ altos níveis de PCO2 c/ HCO3 e BE elevados, e discreta acidemia
- Pode ter descompensação (infecção, broncoespasmo, drogas depressora resp.): agudização da acidose respiratória
74
Q
Distúrbio da Troca Gasosa no DPOC
A
- Centro respiratório bulbar se torna hipossensível ao CO2 e ficar mais sensível à hipoxemia
- A hiperoxemia pode inibir o centro respiratório ↓ ventilação alveolar e retendo CO2 evoluindo p/ acidose resp. agudizada
- Agravamento do distúrbio V/Q e ↑ espaço morto fisiológico pela hiperóxia alveolar retendo CO2
- Nunca hiperventilar os pctes c/ >3L/min
75
Q
Cor Pulmonale
A
- Disfunção do VD por distúrbio pulmonar
- DPOC é uma causa comum por hipóxia crônica
- Arteríolas pulmonares respondem à hipóxia c/ vasoconstrição, se generalizado promove hipertensão arterial pulmonar (HAP)
- Pode levar a insuf. do VD causando: ↑ PVC, congestão sistêmica e ↓ DC
76
Q
QC da DPOC
A
- Dispneia aos esforços: insidiosa, progressiva c/ pioras agudas por descompensação
- Ortopneia
- Dispneia paroxística noturna
- Tosse crônica
- Expectoração crônica (produtiva clara)
77
Q
QC da DPOC
A
- Bronquite crônica por DPOC: tosse produtiva (matinal) por >3 meses consecutivos de um ano e há mais de 2 anos → hipertrofia das glândulas submucosas c/ ↑ muco
- Quando a bronquite crônica não está relacionada à obstrução crônica de VA, é bronquite crônica simples, e não é uma DPOC
78
Q
Exame Físcio no DPOC
- Depende da forma predominante da doença
- Baqueteamento digital não é um sinal do DPOC*
A
- Bronquite: ruídos adventício, sibilos, roncos, estertores crepitantes associados a ↓ MV
- Enfisematoso: ↓ MV s/ ruído adventício
- Elasticidade e expansibilidade ↓
- Pecursão com hipertimpanismo
- Fase expiratória prolongada (soprando usando abdome)
- Pletórico: pele avermelhada por policitemia à hipoxemia crônica (↑ EPO renal)
- Hiperinsuflação pulmonar c/ ↑ diâmetro anteroposterior - tórax em tonel
- Pode haver cor pulmonale, edema de mmii e turgência jugular patológica
79
Q
Tipos do DPOC
*Maioria são mistos entre os dois estereótipos
A
- Pink puffers (sopradores róseos): estereótipo do enfisematoso c/ pletora e tórax em tonel, magros, dispneia expiratória e ↓ MV, s/ ruídos adventícios
- Blue bloater (inchados azuis): bronquiolítico, distúrbio mais grave da troca gasosa* c/ hipoxemia (cianose), c/ cor pulmonare e IVE e congestão sistêmica. Obesos c/ apneia e ausculta c/ vários ruídos adventícios,
80
Q
Exames Complementares
A
- Hemograma: eritrocitose (Ht >55%), pela hipoxemia e pelo próprio tabagismo se associar à eritrocitose (Sd. de Gäisbok)*
- Gasometria: acidose leve respiratória compensada
- ECG: sobrecarga cardíaca direita com cor pulmonale → onda P ↑ e pontiaguda (>2,5 mm na amplitude denota ↑ atrial D); desvio eixo QRS p/ D, BRD e relação R/S >1 em V1
- Arritmias mais comuns: extrassístoles atriais, taquicardia atrial multifocal*, fluter e FA → melhora c/ correção hipoxemia, reposição K e Mg e compensação respiratória
81
Q
Exames Complementares - Rx:
*Procurar por complicações: PNM, pneumotórax e tumor
A
- Retificação das hemicúpulas diafragmáticas
- Hiperinsuflação pulmonar (↑ nº de costelas visíveis em PA >9)
- Hipertransparência
- ↑ espaços intercostais
- ↓ diâmetro cardíaco: coração em gota
- ↑ espaço aéreo retroesternal no perfiil
- Espessamento brônquico
82
Q
Diagnóstico DPOC - Espirometria:
*VEF1/CVF (índice Tiffeneau)
A
- Espirometria inicial: VEF1/CVF <0,70 ou <70% do previsto (= padrão obstrutiva e = asma)
- Espirometria pós broncodilatador: sem alteração/ melhora significativa = Irreversível (obstrução “fixa”)
- Se VEF1/CVF pós BD entre 0,6-0,8 (ou 60-80%): REPETIR EXAME (GOLD)*
83
Q
Espirometria no DPOC
A
- Se VEF1 <1L tem ↑ chance de complicações cirúrgicas
- VEF1 não prediz c/ acurácia a intensidade dos sintomas
- FEF 25-75%: 1º parâmetro a se alterar no DPOC, sendo marcador senível (precoce) de obstrução mas não confirma dx
- Volumes pulmonares residual, capacidade pulmonar total estão aumentados
84
Q
Principal causa de exacerbação no DPOC
A
- Infecções respiratória, bacteriana ou viral
- Sinusites e PNM devem ser tto precocemente (na dúvida fazer ATB empírico)
- Pelo DPOC ter ↓ reserva pulmonar qqer insulto causa exacerbação
85
Q
Estadiamento GOLD da DPOC:
*VEF1 pós BD, grau de obstrução ao fluxo aéreo
A
- GOLD 1: VEF1 ≥ 80%
- GOLD 2: VEF1 ≥ 50%
- GOLD 3: VEF1 ≥ 30%
- GOLD 4: VEF1 <30%
- Todos devem ter VEF1/CVF <70% pós-BD
- Grau espirométrico NÃO muda classificação A,B,C ou D
86
Q
Intensidade dos sintomas no DPOC - mMRC
A
- Grau 0: dispneia apenas c/ esforços extenuantes
- Grau 1: dispneia quando anda c/ pressa ou sobe leve inclinação
- Grau 2: caminha mais lento do que pessoas da mesma idade, necessita parar por causa da dispneia, mesmo se no próprio ritmo em nível plano
- Grau 3: para de andar por causa de dispneia após 100m de caminhada
- Grau 4: impede o indivíduo de sair de casa, esforços mínimos como vestir ou tirar próprias roupas
87
Q
Classificação A,B,C e D
- Horizontal: gravidade dos sintomas pelo CAT ou mMRC
- Vertical: exacerbação ao ano ≥2 ou 1 internação
- INDICA O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
A
- Grupo A: baixo risco de exacerbar e pouco sintomático (mMRC 0-1 ou CAT <10)
- Grupo B: baixo risco de exacerbar mas muito sintomático (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
- Grupo C: alto risco de (exacerbação ao ano ≥2 ou 1 internação) mas pouco sintomático (mMRC 0-1 ou CAT <10)
- Grupo D: alto risco (exacerbação ao ano ≥2 ou 1 internação) e muito sintomático (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
88
Q
Intensidade dos sintomas no DPOC - CAT
- Variação de 0-5 pontos
- Total 40
A
- Tosse crônica
- Expectoração (catarro)
- Aperto no peito
- Falta de ar ao subir ladeira ou escada
- Limitações das atividade em casa
- Confiança em sair de casa por causa da dça pulmonar
- Dormir
- Energia
89
Q
Tratamento do DPOC - TTO de Manutenção
*É controverso uso de CI e de LAMA p/ ↑ sobrevida
A
- Condutas para ↑ a sobrevida: Abstenção do tabagismo (desacelera a evolução da doença); O2 domiciliar se hipoxemia crônica e grave em repouso; Cx pneumorredutora em pctes selecionados
- Vacina Influenza/ Pneumococo: para TODOS
- Atividade física
- Reabilitação pulmonar para B/C/D
- Automanuseio da dças: uso correto, modificar se necessário, estilo de vida saudável, automonitorização dos sintomas
90
Q
TTO de Manutenção
- A, B, C e D
- Droga padrão/ base do tto: broncodilatador com b2 ou antimuscarínico* (≠ da ASMA que são os CI)
- Preferir antimuscarínicos por ↓ exacerbações*
A
- A: Broncodilatador inalatório de qqer classe → Verificar eficácia do TTO → Continuar, para ou tentar outra classe de Broncodilatador
- B: LAMA (B2 de longa) OU LABA (antimuscarínico de longa = Tiotrópio) → se sintomas persistente → fazer LAMA + LABA
- C: LAMA (Tiotrópio impede nova internação) → Continua exacerbado → LAMA + LABA (acrescentar)
- D: LAMA (Tiotrópio) ou LAMA + LABA (se CAT ≥20) → Continua exacerbando e Asma associada (eosinofilia ≥ 300) → LABA + CI
91
Q
Abstenção do Tabagismo no DPOC
- Promove aumento da sobrevida*
- Papel dos “cigarros eletrónicos” não está definido ainda.
A
- Desacelera evolução da doença
- Velocidade de declínio do VEF1 (+ rápida no tabagismo) retorna p/ valores compatíveis c/ normalidade em 1 ano após interrupção do fumo.
- Se abstenção precoce pode reverter o processo, mas se tardia permanece c/ lesão.
- TTO farmacológico é indicado p/ TODOS pctes que desejam parar de fumar → considerar em pcte motivados a interromper o tabaco
- Reposição de nicotina: formas variadas como goma, adesivo, pastilha, spray
- Bupropiona: ISRS p/ manutenção da abstenção (↓ fissura)
- Vareniclina: agonista parcial dos receptores nicotínicos de Ach no SNC (↓ fissura)
92
Q
Medidas que AUMENTAM sobrevida no DPOC
A
- Abstenção do tabagismo (desacelera a evolução da doença);
- O2 domiciliar se hipoxemia crônica e grave em repouso;
- Cx pneumorredutora em pctes selecionados
93
Q
Medicamentos no DPOC - Broncodilatadores
A
- SABA (b2 de curta) ou SAMA (anti-muscarínico de cura): terapia de resgate com um dos dois broncodilatadores (SOS)
- SABA: salbutamol, fenoterol, terbutalina
- SAMA: ipratrópio ou oxitrópio
- LABA (B2 de curta) ou LAM (anti-muscarínico de longa)
- LABA: formoterol, salmeterol, indacaterol
- LAMA: tiotrópio, glicopirrônio
- Principal receptor muscarínico de Ach inibido é o M3
- LAMA tem mais eficácia em ↓ exacerbações (sendo drogas de escolha se >risco)
94
Q
Medicamentos no DPOC - Broncodilatadores (Teofilina) e outros
A
- Teofilina de liberação longa é um broncodilatador VO da classe metilxantina
- Evitar usar Teofilina no tto da DPOC (↑ efeitos colaterais- arritmias*)
- Exceto se outras formas de tto não estiverem disponíveis ou muito caras
95
Q
Oxigenioterapia Domiciliar Contínua - Indicações
- > 15h/dia
- Aumenta sobrevida
A
- PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso;
OU - PaO2 56-59 mmHg ou SaO2 de 88% na presença de Cor Pulmonares e/ou policitemia (Ht >55%) em repouso
- PaO2 ou SaO2 tem que ser confirmadas após 3 semanas com pcte estável (= problema crônico)
96
Q
Oxigenioterapia Domiciliar Contínua -
A
- Uso por >15h/dia
- Aumenta sobrevida
- Uso de cânula nasal em baixo fluxo (1-3 L/min) com meta de SaO2 ≥ 90%
- Reavaliação em 60-90 dias
- Pctes só c/ hipoxemia c/ exercício ou não crônicos, NÃO HÁ indicação de O2 domiciliar contínuo
- CPAP noturno é indicado se DPOC c/ Apneia Obstrutiva do Sono
97
Q
Cirurgia Pneumorredutora
*Enfisema apical grave
A
- Cx de redução do volume pulmonar c/ ressecção de parte do pulmão com objetivo de ↓ hiperinsuflação
- Melhora mecânica ventilatório e o distúrbio V/Q
- Ressecam regiões mais acometidas por enfisema (não ultrapassa >20-30% do volume pulmonar total)
- Ideal ressecar lobos superiores por via broncoscópica
- Pctes c/ grander bolhas de enfisema: bolhectomia
98
Q
Cirurgia Pneumorredutora
A
- Indicação: hiperinsuflação pulmonar sintomática e refratária ao TTO medicamentoso
- Melhora sobrevida do DPOC
- É contraindicada p/ pcte c/ enfisema difuso e VEF1 <20% ou c/ capacidade de difusão de CO <20% (↑↑ mortalidade)
- TRANSPLANTE: NÃO AUMENTA SOBREVIDA NA DPOC
99
Q
DPOC Exacerbada (ou descompensada)
A
- Principal causa é infecção pulmonar (na asma são alérgenos)
- Por vírus*,
- Bactérias: 1º Pneumococos, 2º H. influenza e 3º M. catarrhalis
- Se exacerbação grave ou ATB recente: pensar em Pseudomonas
100
Q
DPOC Exacerbada (ou descompensada)
A
- Principal causa é infecção pulmonar (na asma são alérgenos)
- Por vírus* (principais e por Rinovírus), bactérias (H. influenza, Pneumococo)
- Se exacerbação grave ou ATB recente: pensar em Pseudomonas
- Na prática, a presença de purulência do escaro = bactérias = ATB
101
Q
DPOC - TTO da Descompensação
*Evitar metilxantinas (2ª linha)
A
- A: Antibióticos (Amoxi/Clavulanato, Macrolídeos ou Tetraciclinas) se ↑escarro, purulento, piora dispneia e VM (pode ser usado mesmo se exacerbações por vírus)
- B. Broncodilatadores inalatórios de curta (SABA ± SAMA)
- C: Corticoide por 5-7 dias VO* 40 mg 1/d (faz recuperação + rápida do VEF1 e da O2 arterial, ↓ duração da exacerbação)
- D: Dar O2 de baixo fluxo (alvo de SatO2 88- 92% cateter ou másc.)
- Iniciar VNI se: pH ≤ 7,35 ± PaCO2 ≥ 45 (acidose resp) ± Dispneia grave (c/ ou s/ fadiga resp.) ± hipoxemia refratária à O2 → ↓ taxas de complicação e mortalidade, e ↓ internação
102
Q
Exacerbação da DPOC
A
- Exacerbações recorrentes aceleram a progressão da DPOC (↑ velocidade de queda do VEF1)
- Principal fator de risco p/ exacerbação: hx de exacerbação no último ano (quanto ↑ nº de episodios e/ou sua gravidade, pior)
- ↑ diâmetro da artéria pulmonar é um predidor de risco p/ exacerbações (diâmetro a. pulmonar/ aorta >1)
- DRGE também é um fator
- Mortalidade após um episódio de exacerbação grave que necessita internação é de 20% em 1 ano e 50% em 5 anos
103
Q
Classificação das exacerbações da DPOC
A
- Leves: necessita uso só de broncodilatadores de curta ação p/ controle de sintomas (ambulatorial)
- Moderados: SAMA ou SABA + ATB ± Corticoide sistêmico (ambulatorial)
- Graves: necessita de tto hospitalar (emergência/ CTI) c/ drogas IV e monitorização da IResp aguda + Ventilação de suporte
104
Q
ATB na exacerbação da DPOC
A
- Se 3 sinais cardinais: ↑ dispneia, tosse ou escasso
- Se 2 sinais sendo um deles o ↑ escarro que se torna purulento
- Necessidade de VM independente de qqer outro fator
- Preferir pelo GOLD: Amoxi/ Clavulanato ou Macrolídeo (Azitromicina) por 5-7 dias
- S. pneumoniae, H. influenzar e Moraxella catarrhalis
- Benefícios do ATB: ↓ exacerbação e ↓ risco de falência terapêutica ou recidiva precoce
- Se exacerbações frequentes, VEF1 muito ↓ ou VM: cultura antes de ATB pelo risco de Pseudomonas aeruginosa multirresistente → Cefalosporina de 4ªG
105
Q
ATB na exacerbação da DPOC
A
- Se 3 sinais cardinais: ↑ dispneia, tosse ou escasso
- Se 2 sinais sendo um deles o ↑ escarro que se torna purulento
- Necessidade de VM independente de qqer outro fator
- Preferir pelo GOLD: Amoxi/ Clavulanato ou Macrolídeo (Azitromicina) por 5-7 dias
- S. pneumoniae, H. influenzar e Moraxella catarrhalis
- Benefícios do ATB: ↓ exacerbação e ↓ risco de falência terapêutica ou recidiva precoce
- Se exacerbações frequentes, VEF1 muito ↓ ou VM: cultura antes de ATB pelo risco de Pseudomonas aeruginosa multirresistente → Cefalosporina de 4ªG
106
Q
Indicações de IOT e Ventilação Invasiva
A
- Falha da VNI (CPAP ou BiPAP)
- Pós-PCR
- ↓ consciêcia ou agitação grave não controlada c/ sedação leve
- Aspiração maciça ou vômitos
- Incapacidade de remover secreções respiratórias de forma espontânea (tosse ineficaz)
- Instabilidade hemodinâmica s/ resposta à fluidos e DVA
- Arritmias ventriculares ou supraventriculares
107
Q
VNI
A
- Pode ser interrompido de forma abrupta, sem necessidade de desmame, caso tolerem c/ esforço pelo menos 4h de resp. espontânea
- Na DPOC descompensada c/ confusão mental ou ↓ sensório (grau leve) não contraindica necessariamente uso de VNI (≠ de outras dças que são contraindicações absolutas p/ VNI)
- As alterações do SNC na DPOC pode ser revertidas c/ melhora da ventilação alveolar e queda PaCOs c/ melhora rápida após VNI, poupando da IOT
108
Q
Bronquiectasia
A
- Desordem adquirida por dilatação anormal e permanente dos brônquios
- Pode ser distribuição focal ou difusa
- Patogênese: inflamação persistente e intenso, c/ destruição das estruturas de sustentação (cartilagem, musc) c/ substituição por tecido fibroso
- Suas causas são diversas, podendo ser infeccioso ou não infeccioso.
- 50% não é encontrado uma etiologia específica.
109
Q
Causas de Bronquiectasias
*Isoladas tem relacão c/ infecções na infância (sarampo, coqueluche, adenovírus) e pode ter hemoptises de repetiçao, sendo indicado TC tórax p/ dx
A
- Obstrução de VA
- Discinesia ciliar (Sd. Kartagener: bronquiectasia + sinusite + situs inversus)
- TB, AR, Sjögren, Fibrose Cística, HIV (maior infecções)
- Inalação de gases tóxicos (amonia) e broncoaspiração gástrica
- Aspergilose
- Infecções bacterianas pulmonares, Mycobacterium avium
- Influenza e adenovírus
- Sd, Young
110
Q
QC e Dx da Bronquiectasias
A
- Tosse persistente c/ ↑ produção de expectoração purulenta
- Hemoptise
- IVA repetidas c/ piora da tose e dispneia
- Dx padrão-ouro: TC → pode dar “pistas” de dças associadas
- Dilatação da VA, espessamento da parede brônquica, presença plugs mucopurulentoss, aprisionamento de ar e formação de cistos
111
Q
Bronquiectasias - TTO
*Uso de mucolíticos não mostrou benefício na prevenção das exacerbações
A
- Principais causas de exacerbações: H. influenza, Pseudomonas e S. pneumoniae → fazer vacinação
- ATB: quinolonas (levofloxacino) por 7-14 dias
- ATB profilático em exacerbações frequentes (>3x/ano) c/ azitromicina
- Medidas de higiene bronquica: fisioterapia respiratória, hidratação e mucolíticos (N-acetl cisteína)
- CI e/ou broncodilatadores
- Cx de ressecção se refratário (geralmente acomete difusamente não resolvendo)
112
Q
Benefício do uso de LABA (broncodilatadores de longa ação) na DPOC
A
1, Diminui a hiperinsuflação dinâmica, aumenta a capacidade inspiratória e capacidade exercícios em estudos fisiológicos
- Reduz risco de exacerbações respiratórias
- Melhora do VEF1 e da QV
- O uso isolado do LABA não mostra benefício em relação à mortalidade
- Uso crônico de LABA induz a tolerância a SABA reduzindo efeito broncodilatador (devido semelhança c/ agentes de curta)
- Principal efeito colateral do uso de LABA é taquiarrimia (principalmente em arritmias prévia e IC)
113
Q
Asma na Criança
A
- As crises de tosse ocorrem principalmente à noite e ao amanhecer (principais sintomas do período intercrítico): quarto c/ aeroalérgenos e reflexo vagal broncopulmonar (↑ tônus colinérgico/ broncoconstritor sobre pulmões)
- Sintomas nasais concomitantes são frequentes, como obstrução e prurido. E associação c/ asma e rinite alérgica (asma alérgica)
- Tosse normalmente é seca
- Atividades físicas é um dos mais frequentes desencadeantes dos episódios de broncoespasmo e sibilância (asma induzida por exercício físico)
- A espirometria não é viável em <6 anos
- Ter pais com asma aumenta risco da dça
114
Q
Adução Paradoxal Inspiratória das pregas vocais
A
- Ocorre de forma episódica, mais em mulheres c/ problemas emocionais
- Pode acompanha-se de obstrução do fluxo aéreo, sibilância, estridor, tosse e dispneia
- Dxx c/ Asma Brônquica
- TTO de asma nessa dça não é eficaz e expõe aos efeitos colaterais dos medicamentos
115
Q
Pulso Paradoxal na Asma
A
- Queda de 10 mmHg no valor da PAS na inspiração, devido diminuição do débito sistólico do VE
- Na asma pode estar relacionado a uma exacerbação da diminuição do retorno venoso na inspiração (grande aumento da pressão intratorácica secundário ao aprisionamento aéreo)
116
Q
Fatores de Exacerbação para Asma
*Uso de CI alta potência em doses altas, eosinofilia no escarro, uso de corticoide oral nas exacerbações e alergia alimentar
A
- Alta dose de SABA
- Uso incorreto de CI
- VEF1 <60% do previsto
- Maior reversibilidade do broncodilatador
- Problemas psicológicos e sociais
- Exposição a cigarro e alérgenos
- Eosinofilia no escarro ou no sangue
- Obesidade
- Rinossinusite
- Alergia alimentar
- Gravidez
- Hx de VM ou internação em UTI por asma
- Uma ou mais exacerbações graves nos último 12 meses
- Uso frequente de corticoide oral e prolongado de CI de alta potência
117
Q
Discinesia Ciliar Primária
*Dxx c/ asma
A
- Tosse diária que se intensa faz vomitar
- Congestão nasal “desde sempre”
- Problemas respiratórios neonatais que necessita de UTI
- Taquipneia, taquicardia, deformidade de tórax, tiragem intercostal e supraclavicular com pulmões limpo mas com baqueteamento digital (= pneumopatia estrutural crônica)
118
Q
Discinesia Ciliar Primária
A
- Doença genética heterogênea autossômica recessivo
- Alteração na frequência ou no padrão dos batimentos ciliares na mucosa respiratória → baixa depuração mucociliar das VAS e VAI → infeccções recorrente e inflamação crônica
- Pode ser associada a outras malformações (situs inversus/ dextrocardia)
- Hx de rinorreia desde o nascer e dificuldade respiratória no início da vida
- Risco de otite e alto risco de bronquiectasias
- Défici de crescimento
- Baqueteamento digital: manifestação inespecífica c/ pneumopatia grave subjacente
119
Q
Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse (ou tosse crônica idiopática)
*Vários gatilhos
A
- Tosse crônica que surge a partir de uma hipersensibilidade dos nervos sensitivos das VAs
- Provocada por vários agentes provocativo (independente do nível de exposição) podem intensificar essa hipersensibilidade neuronal aferente
- Aerossóis, odores, calor, ar frio, fala, alimentação, estiramento (profundo ao inspirar), caminhar ou rir
- Dxx: asma, rinite ou DRGE
- Mais em mulheres, com dx de exclusão.
- É distinta da responsavidade brônquica à metacolina e reflete a percepção de uma vasta gama de estímulos aferentes
120
Q
Asma
A
- Os betabloqueadores podem ocasionar exacerbações agudas da doença e devem ser evitados, até mesmo os seletivos ou tópicos (colírio de timolol)
- A asma de início recente em adultos pode estar relacionada c/ exposições ocupacionais
- A espirometria na asma tem como funções estabelecer o dx, documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tto
121
Q
Tosse Crônica
A
- Persiste por >8 semanas
- Síndrome da tosse de VAS que ocorre por gotejamento pós-nasal de secreção: rinites e sinusite
- Bronquiectasias
- Coqueluche: pode levar tosse crônica e durar até 3 meses
