Doenças Intestinais Flashcards
Síndrome disabsortiva; Diarréias; DII idiopaticas
1
Q
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
É possível o Diagnóstico de síndrome do intestino irritável em lactentes?
A
Não!!
2
Q
DOENÇA DE CROHN
Qual a manifestação extraintestinal mais comum da doença de Crohn?
A
Manifestações reumatológicas (artrite e Espondilite Anquilosante)
3
Q
DOENÇA CELÍACA
Doença celíaca pode estar associada a infertilidade. VERDADEIRO OU FALSO?
A
Verdadeiro!
4
Q
DOENÇA CELÍACA
Dentre as manifestações extra-articulares esta a nefropatia por IgA. VERDADEIRO ou FALSO?
A
Verdadeiro!!
5
Q
DIARRÉIAS
Qual o mecanismo fisiopatológico inicial e predominante nas gastroenterites agudas?
A
Secretor –> Estimulo à secreção de água e eletrólitos mediado por toxinas do agente microbiológico.
6
Q
DOENÇA DE CROHN
Quais os métodos propedêuticos possibilitam demonstrar a existência das lesões caracteristicas?
A
- Cápsula Endoscópica (MAIS SENSÍVEL)
- Entero-TC ou entero-RM
- Transito de delgado
7
Q
DOENÇA DE CROHN
Como proceder em pacientes em investigação diagnóstica diante de Endoscopia Digestiva Alta e Baixa normais?
A
Solicitar exames para avaliar regiões mais distais do jejuno (nao avaliadas por esses métodos):
1. Cápsula Endoscópica
- Entero-TC ou entero-RM
- Transito de delgado
8
Q
Qual a opção de exame complementar para rastreio de neoplasias em população masculina com maior evidência na redução de mortalidade?
A
Coloniscopia a cada 10 anos
*Opção: Pesquisa de sangue oculto nas fezes
9
Q
DIVERTICULITE
Quando indicar cirurgia eletiva de sigmoidectomia?
A
> ou=3 episódios anteriores
Quadro agudo grave e com complicações.
10
Q
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o conceito de síndrome disabsortiva?
A
Um conjunto de sinais e sintomas resultantes do PREJUÍZO À DIGESTÃO E ABSORÇÃO de nutrientes no TGI, culminando na sua ELIMINAÇÃO nas fezes
11
Q
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o principal mecanismo responsável por uma má absorção de carboidratos? Quais os principais achados?
A
Deficiência primária ou secundária de dissacaridases (P.Ex.: Deficiência de Lactase).
Fezes ácidas (pH<5.5); Distensão abdominal; Flatulência.
12
Q
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o principal sinal clínico observável em pacientes com síndrome disabsortiva?
A
Esteatorréia -> Fezes amareladas; fétidas; oleosas e aderentes ao vaso sanitário.
13
Q
DIARREIAS
Como definir um quadro diarreico?
A
Fezes amolecidas, de consistência líquida
Aumento do número de evacuações diárias (>3X DIA)
Aumento da massa fecal (>200g/DIA)
14
Q
DIARREIAS
Qual o marco fisiopatológico das diarreias?
A
Desbalanço absorção x secreção (Redução da absorção ou aumento da secreção)
15
Q
O que é incontinência fecal?
A
Incapacidade em reter as fezes
É DIFERENTE DE DIARREIA (Perda involuntária de fezes é frequente)
16
Q
DIARREIAS
Como classificar as diarreias segundo sua duração?
A
- Aguda: < 2sem
- Protraída/Persistente : 2-4 Sem
- Crônica: > 4 sem
17
Q
DIARREIAS
Como classificar as diarreias segundo sua origem anatômica? Quais suas respectivas características?
A
Alta: Intestino delgado Maior volume (Pode causar choque) Síndrome Disabsortiva (Esteatorreia) Baixa: Intestino Grosso Pouca quantidade Evacuações frequentes Tenesmo/ Urgência Fecal
18
Q
DIARREIAS
Como classificar as diarreias segundo seu mecanismo fisiopatológico?
A
Osmótica
Secretória
Invasiva/Inflamatória
Funcional
19
Q
DIARREIAS
Qual o marco fisiopatológico da diarreia Osmótica?
Cite exemplos.
A
Existe uma substância osmoticamente ativa e não absorvível no lúmen intestinal
Ingestão de clíster/sais de Mg; Sorbitol; Manitol; Antibióticos; Deficiência de lactase
20
Q
DIARREIAS
Quais as características clínicas principais da diarreia Osmótica?
A
Cessa completamente com Jejum
Não há diarreia noturna
Cessação de ingestão da substância incriminada = Melhora do quadro
Gap Osmolar fecal elevado (>125mOsm/l)
21
Q
DIARREIAS
Qual o fator fisiopatológico básico incriminado na fisiopatologia da diarreia Secretória?
Cite exemplos.
A
Algum fator (toxina, droga, hormônio) estimula a SECREÇÃO ou inibe a ABSORÇÃO hidroeletrolítica intestinal.
Laxativos estimulantes; Bactérias produtoras de toxinas (Cólera); Diarreia dos ácidos biliares e dos ácidos graxos.
22
Q
DIARREIAS
Quais as características clínicas da diarreia Secretória?
A
Não cessa com o jejum
Gap osmolar fecal baixo (<50mOsm/l)
23
Q
DIARREIAS
Quais situações podem desencadear a diarreia dos ácido biliares? Como trata-la?
A
Pós vagotomia troncular; Pós colecistectomia (Liberação massiva de ácidos biliares no intestino sobrepujando a capacidade absortiva Ileal // Doença ileal leve a moderada (Reduzindo a capacidade absortiva do Íleo).
Colestiramina - Melhora quase sempre
24
Q
DIARREIAS
Qual o mecanismo fisiopatológico das diarreias Invasivas/Inflamatórias?
A
Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal.
Estimula a secreção e motilidade intestinais.
25
DIARREIAS
Quais as características clinicas reconhecidas como marco das diarreias Invasivas?
Como investigar?
Sangue/Pus/Muco nas fezes (Disenteria).
*Pode ou não ser infecciosa
Elementos Anormais nas Fezes (EAF):
Investigar sangue, pus e muco nas fezes
Lactoferrina Fecal:
Aumentado (Ativação leucocitária)
26
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o mecanismo fisiopatológico da diarreia quando presente?
Secretório: Ácidos graxos em excesso no cólon
Osmótico: Má absorção de carboidratos dissacarídeos
Massa lipídica fecal em excesso (Facilitação mecânica de transito pelo cólon)
27
DIARREIAS
Qual o mecanismo fisiopatológico das diarreias Funcionais?
Cite exemplos
Hipermotilidade intestinal
Síndrome do Intestino Irritável (Pseudodiarreia); Diarreia diabética (Neuropatia autonômica)
28
DIARREIAS
Quais as principais etiologias suspeitar em paciente portador de DM?
Neuropatia autonômica (Distúrbio de Motilidade)
Supercrescimento bacteriano
Uso de medicações
Insuficiência do pâncreas exócrino
29
DIARREIAS
Quais as principais etiologias suspeitar em quadro diarreico agudo?
Infecções (principalmente virais); Ingestão de Toxinas e Medicamentosa
30
DIARREIAS
Como é definido o diagnóstico sindrômico de paciente com quadro diarreico agudo + NÁUSEA; VÔMITOS e DOR ABDOMINAL?
Síndrome de Gastroenterite aguda
31
DIARREIAS
Qual a principal causa de gastroenterites aguda?
Infecções Virais (Norovirus - Adulto; Rotavirus - Criança)
32
DIARREIAS
Qual a principal causa de intoxicação alimentar?
Staphylococcus aureus (Ingestão da toxina)
33
DIARREIAS
Qual o principal sítio acometido pelas diarreias agudas inflamatórias?
Cólon:
Pequeno volume Fecal
Tenesmo/Urgência fecal
Dor no QIE
34
DIARREIAS
Qual o sitio mais frequentemente acometido pelas diarreias agudas não inflamatórias?
Intestino Delgado
Grande volume Fecal
Poucos episódios
Dor periumbilical
35
DIARREIAS
Qual a conduta imediata a ser tomada no raciocínio diagnóstico nas diarreias agudas?
Definir se é Inflamatória
36
DIARREIAS
Qual o quadro clínico mais frequente das diarreias agudas?
Autolimitado - Leves
| 3-7 evacuações/dia // Perda < 1l de líquido nas fezes
37
DIARREIAS
Quando solicitar exames para esclarecer a etiologia de uma diarreia aguda?
1. Diarreia > 7-10 dias
2. Piora progressiva
3. >6 episódios/dia
4. Diarreia aquosa profusa + Desidratação
5. Idosos Frágeis
6. Imunodeprimidos
7. Diarreia nosocomial (Internado > 3 dias)
8. Sinais de diarreia Inflamatória/Invasiva
38
DIARREIAS
Quando deve ser solicitado Pesquisa da Toxina d C. difficile?
Se internamento recente
Se uso de ATB recente
39
DIARREIAS
Quais os elementos do tratamento de paciente com diarreia aguda?
```
Dieta branda
Não interromper aleitamento em lactentes!!
Reidratação
De preferencia por VO
Soro de reidratação - dose total de 50-200ml/kg/dia
EV: Intolerância a VO; Pct mais grave
Antidiarreicos
APENAS EM QUADROS NÃO INFLAMATÓRIOS!!
Probióticos
Antimicrobianos (Se necessário)
```
40
DIARREIAS
Quando empregar antimicrobianos em tratamento empírico para tratamento das diarreias agudas?
1. Leucócitos fecais no EAF
2. Disenteria + Febre + Dor abdominal intensa
3. >7 Evacuações/dia
4. Desidratação importante
5. Imunodeprimidos
6. Necessidade de hospitalização pela diarreia
41
DIARREIAS
Quais os antibióticos de escolha no tratamento das diarreias agudas quando indicado?
Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 500mg 12/12h ou Levofloxacino 500 mg 1x/dia por 3-5 dias)
Bactrim 800/160mg 12/12h ou Doxiciclina 100mg 12/12h por 5-7 dias
42
DIARREIAS
Qual a causa mais comum de diarreia osmótica crônica?
Intolerância à lactose
43
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais as manifestações clinicas únicas de paciente com comprometimento crônico do íleo? Quais os nutrientes em deficiência responsáveis por elas?
Anemia megaloblástica - B12 (Cobalamina)
Esteatorreia - Ácidos biliares (disabsorção lipídica)
Somente a porção distal do íleo terminal é responsável por reabsorver os ácidos biliares possibilitando sua recirculação pela circulação entero-hepática e adequada digestão lipídica; e absorver a vitamina B12.
44
SÍNDROME DISABSORTIVA
Como documentar a disabsorção? Qual os exames primários a ser solicitados?
Documentar a Esteatorreia Laboratorialmente!!!
Teste qualitativo de gordura fecal (Sudan III) -> Teste quantitativo de gordura fecal
45
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a principal utilidade do teste qualitativo de gordura fecal?
```
Screening inicial (Depois solicita a avaliação quantitativa)
Mais barato, simples e disponível que o quantitativo
Detecção de triglicerídeos -Água e Álcool- (Lâmina 1) e Ácidos Graxos -Ácido Acético- (Lâmina 2).
```
46
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a vantagem do teste quantitativo?
Possibilita aferir o peso de gordura nas fezes acumuladas em 72h.
Positivo se > 7g/dia
Deve ser solicitados exames para evidenciar a origem do distúrbio
47
SÍNDROME DISABSORTIVA
Após documentar a disabsorção como diferenciá-la entre um distúrbio oriundo de uma lesão na mucosa intestinal de um quadro de insuficiência pancreática exócrina?
Teste da D-Xilose urinária
Documenta a lesão intestinal proximal:
- 5h após ingerir 25g de D-Xilose esta não é detectável na urina.
No quadro de insuf. pancreática exócrina a absorção da D-Xilose é normal e ela é detectável na urina após as 5 h
48
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais testes possibilitam documentar/investigar doença pancreática exócrina?
Teste da Bentiromida (Detecção de arilaminas na urina num período de 6h após administração de bentiromida oral) -Melhor poder preditivo negativo com menor invasão e maior disponibilidade-
Teste da Secretina (Posicionamento de cateter duodenal com coleta/dosagem de amilase, lipase, tripsina e bicarbonato durante estimulação com Secretina)
49
Qual o teste diagnóstico mais sensível para a investigação de insuficiência pancreática exócrina?
Teste da Secretina
50
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o objetivo do teste de Schilling?
Documentar má absorção intestinal de Vit B12
| Indica também a origem da disabsorção
51
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais as 5 causas de má absorção intestinal de B12?
```
Hipocloridria
Ausência de Fator Intrínseco
Deficiência Exócrina do Pâncreas
Supercrescimento Bacteriano
Lesão Ileal
```
52
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a conduta a ser adotada diante de teste de Schilling evidenciando possível Supercrescimento Bacteriano?
Tratamento empírico com ATBterapia:
Metronidazol 250mg 8/8h + Cefalexina 250mg 6/6h por 4 dias
Repetir o teste de Schilling após o fim do ATB
53
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais os possíveis resultados do teste de Schilling?
1. Administra B12 marcada + Fator Intrínseco = B12 detectada na urina - ANEMIA PERNICIOSA
2. Após etapa 1 não detecta B12 na urina: Administra B12 marcada oral + Extrato Pancreático = B12 detectada na urina - INSUF. PANCR. EXÓCR.
3. Após etapas 1 e 2 não detecta B12 na urina: Trata empírico com ATB conforme Supercrescimento Bacteriano.
4. Não detecta B12 na urina aós etapas 1, 2 e 3: Suspeita de lesão ileal (Investigar)
54
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a utilidade do teste de exalação de xilose marcada?
Rastreio de Supercrescimento bacteriano
| Rápido, específico, relativamente barato
55
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o teste respiratório que permite o diagnóstico de intolerância à lactose?
Teste da Exalação de Hidrogênio, com lactose
| Aumento dos níveis de H2 no ar exalado após a administração de 25 g de lactose oral
56
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de supercrescimento bacteriano?
Cultura quantitativa de fluido aspirado do delgado
Após Jejum Noturno
Positivo se contagem > 10^5 (Jejuno) ou 10^7 (Íleo)
57
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais exames de imagem podem ser utilizados de forma a auxiliar a investigação diagnóstica?
Trânsito de Delgado (Bário VO) e/ou Enteróclise (Bário via SNE posicionada na flexura duodenojejunal)
58
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a utilidade dos exames contrastados e de imagem?
Detecção de calcificações pancreáticas;
Detecção de condições facilitadoras para supercrescimento bacteriano (Alça cega cirurgica, Diverticulose de delgado, Semioclusão intestinal);
Detecção de lesões de mucosa.
59
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais os possíveis achados à EDA e seu significado? Qual exame deve ser solicitado em conjunto?
Ulcerações - Linfoma
Aspecto em Pedra de Calçamento - Crohn
Atrofia de mucosa - Dç. Celíaca
Biópsia de intestino (4 amostras em locais diferentes)
60
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o melhor exame para diagnóstico de Doença de Crohn?
Ileocolonoscopia com biópsia de Cólon e Íleo terminal
61
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quando deve ser feita a investigação para esteatorreia?
Casos Oligossintomáticos
| Casos francamente sintomáticos não necessitam de pesquisa de esteatorreia dada a expressão clinica franca.
62
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o sintoma mais frequente da pancreatite crônica?
Dor abdominal recorrente
Esteatorreia e diarreia = Doença avançada
Esteatorréia = Secreção de Lipase < 10%
63
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a principal etiologia da insuficiência pancreática exócrina em adultos? E em crianças?
Pancreatite crônica alcoólica
Fibrose Cística
64
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o tratamento dispensado ao portador de diarreia pancreática?
Extratos pancreáticos ricos em lipase
65
SÍNDROME DISABSORTIVA
Em paciente submetido a gastrectomia quais os mecanismos responsáveis pela diarreia?
Transito intestinal acelerado (Estômago perde a função de reservatório)
Estase de alça cega/Supercrescimento bacteriano
Responsável pelos casos mais graves
66
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais os mecanismos responsáveis pela diarreia em paciente portador de gastrinoma (Sd. de Zollinger-Ellisson)
Inativação da lipase pancreática devido à acidez (Insuf. Pancreática Secundária)
Precipitação dos Sais Biliares no Ambiente ácido impedindo a formação de Micelas
Lesão direta da mucosa do delgado pela acidez (Redução da absorção)
67
SÍNDROME DISABSORTIVA
Diante de um quadro de colestase acentuada quais deficiências podem aparecer devido à disabsorção intestinal?
Vitaminas K e D (Redução na excreção de Bile = absorção de lipídios e vitaminas lipossolúveis reduzida)
Vit. K = Coagulopatia
Vit. D = Doença Óssea
68
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais as causas mais comuns de supercrescimento bacteriano intestinal?
Cirurgias (Billroth II)
Diverticulose de Delgado
Fistulas intestinais
Enteropatia diabética
69
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual o marco clinico da disabsorção causada por supercrescimento bacteriano?
Má absorção de B12 não corrigida pela administração de fator instrínseco.
70
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais os dois únicos nutrientes que encontram valores aumentados diante de quadro de Supercrescimento Bacteriano?
Ácido Fólico e Vit K (Produzidos pelas próprias bactérias e absorvidos pelo intestino como resultado)
71
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a população mais frequentemente acometida por deficiência primária de lactase?
Negros
72
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a causa mais comum de diarreia crônica no mundo?
Deficiência de Lactase
73
SÍNDROME DISABSORTIVA
Quais as manifestações clínicas e laboratoriais da intolerância à lactose?
Plenitude, cólicas abdominais, flatulência, diarreia (APÓS CONSUMO DE LEITE E DERIVADOS)
pH fecal < 5,5 e com Gap Osmolar Alto
Teste de Exalação de lactose-H2 alterado (Melhor forma de documentar a condição)
74
SÍNDROME DISABSORTIVA
Qual a patologia autoimune com sintomas resultantes da exposição ao glúten também conhecida como espuru não tropical?
Doença Celíaca
75
DOENÇA CELÍACA
Qual a substância tóxica incriminada na patogênese dessa doença?
Gliadina
76
DOENÇA CELÍACA
Qual a população com maior prevalência e qual a forma de apresentação mais frequente?
Brancos caucasianos (1:100)
Oligo ou assintomáticos
77
DOENÇA CELÍACA
Qual a alteração genética NECESSÁRIA na fisiopatogênese da doença?
Produção do HLA-DQ2 OU DQ8
A despeito da alteração genética fatores externos são necessários na expressão do fenótipo patogênico.
A doença celíaca não se expressa na ausência desses marcadores
78
DOENÇA CELÍACA
Qual a correlação da lesão da mucosa intestinal e da clínica apresentada?
Quanto maior a lesão mucosa mais exuberante a clinica apresentada
79
DOENÇA CELÍACA
Quais as possíveis manifestações clínicas encontradas e sua classificação?
Típicos: diarreia crônica, flatulência, dispepsia, perda ponderal.
Atípicos (Extraintestinais): Fadiga, Depressão, Anemia ferropriva refratária, osteopenia/osteoporose, amenorreia, infertilidade e DERMATITE HERPETIFORME.
80
DOENÇA CELÍACA
Qual a patologia esta intimamente associada à Doença Celíaca?
```
Dermatite Herpetiforme (Todos os portadores possuem Doença Celíaca)
Porém o inverso não é verdadeiro e só 10% dos celíacos desenvolvem Dermatite Herpetiforme.
```
81
DOENÇA CELÍACA
Como se manifesta a dermatite herpetiforme?
Rash papulovessicular pruriginoso em regiões extensoras em extremidades e sobre o tronco, couro cabeludo e pescoço
82
DOENÇA CELÍACA
Quais os possíveis achados laboratóriais?
Anemia microcítica-Hipocrômica (Deficiência de ferro)
Megaloblástica com menor frequência (B12)
Alargamento do TP/RNI
Hipocalcemia e Hipovitaminose D
Costuma acompanhar aumento de FA (Dç. Óssea)
Redução de Vit. A e E
Hipoalbuminemia (Diminuição de absorção de proteína)
83
DOENÇA CELÍACA
Como documentar a autoimunidade? Qual o exame de escolha?
Pesquisa de autoanticorpos (Sorologia)
IgA antitransaminase tecidual
Se negativo mas ainda houver suspeita dosar IgA total (Deficiência seletiva de IgA em 3% dos casos)
IgG anti-gliadina"deaminada" (Nos casos de deficiencia seletiva de IgA)
84
DOENÇA CELÍACA
Como avaliar a adesão terapêutica?
Dosagem seriada de autoanticorpos
| Os títulos tendem a se tornar indetectáveis após 3-12 meses de dieta sem glúten.
85
DOENÇA CELÍACA
Qual a utilidade da EDA?
Colher biópsia Duodenal (Ampola de Vater e Bulbo duodenal) REALIZAR EM TODO PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA!!
86
DOENÇA CELÍACA
É possível confirmação diagnóstica após coleta da sorologia e Biópsia?
NÃO!!
| O diagnóstico só é comprovado após reversão do quadro mediante o início de dieta sem glúten
87
DOENÇA CELÍACA
Quais as alterações da doença em atividade na EDA?
Macroscopia: Atrofia, Aplainamento das dobras mucosas e vilosidades
Microscopia: Infiltração linfocítica epitelial e em lâmina própria + atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas.
88
DOENÇA CELÍACA
Qual o tratamento de escolha?
Suspensão de Gluten da dieta
É necessário suspender laticínio também no início devido à uma intolerância transitória à lactose.
Pode haver a necessidade de reposição de nutrientes específicos.
89
DOENÇA CELÍACA
Pode haver refratariedade?
```
SIM!
Tipo I (Linfócitos Policlonais): Respondem ao tratamento imunossuopressor satisfatoriamente.
Tipo II (Linfócitos Monoclonais): Também é indicado Corticoterapia porém resposta costuma ser ruim. 50% evoluem com linfoma T intestinal em 5 anos.
```
90
ESPURU TROPICAL
Quais as alterações observadas na biópsia de Intestino?
Encurtamento/espessamento das vilosidades (SEM AMPUTAÇÃO);
| Infiltração da lâmina própria.
91
Qual a patologia infecciosa diasabsortiva característica de regiões tropicais que cursa com Deficiência de Folato e B12 (anemia megaloblástica) e qual o patógeno implicado?
Espuru Tropical;
| Cloroformios fecais
92
ESPURU TROPICAL
Qual a base do tratamento?
Antibioticoterapia de amplo espectro + Reposição Vitamínica.
93
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o patógeno incriminado na sua gênese?
Tropheryma Whipplei
Gram +
Actinomiceto de proliferação lenta
Adquirido do solo
94
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o quadro clínico?
```
Evolução insidiosa e prolongada
Síndrome disabsortiva (Grave)
Esteatorreia
Febre
Artrite
Linfadenomegalia periférica
Endocardite subaguda (grave e causa mortalidade)
Achados neurológicos:
Miorritmia oculomastigatória (patognomônico)
```
95
DOENÇA DE WHIPPLE
Como se manifesta e evolui o quadro de artrite?
Poliartralgia OU Artrite migratória de grandes articulações periféricas
96
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o achado patognomônico?
Miorritmia Oculomastigatória
97
DOENÇA DE WHIPPLE
Quais os achado neurológicos?
Disfunção Cognitiva (Demência)
Alteração de Pares Cranianos
Miorritmia Oculomastigatória
98
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o exame mais importante na elucidação diagnóstica?
Biópsia de Delgado
Infiltração da mucosa (Macrófagos PAS-positivos trilamelares)
BAAR-Negativo
99
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o principal diagnóstico diferencial?
Aids com infecção intestinal por Complexo Micobacterium Avium (MAC)
Biópsia também com Macrófagos PAS-Positivos
Diferencial = BAAR-positivo
100
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual a principal complicação encontrada nesses paciantes?
Acometimento do SNC
40% dos portadores de doença intestinal têm acometimento simultâneo do SNC
Deve ser feita a pesquisa de rotina com PCR do LCR em todos os pacientes
101
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o tratamento preconizado?
ATBterapia com drogas que cruzam a barreira hematoencefálica por 2 semanas:
Ceftriaxona 1g IV 12/12h OU
Meropenem 1g IV 8/8h
SMTX-TMP 800/160mg VO 12/12h durante um ano
102
DOENÇA DE WHIPPLE
Qual o prognóstico da doença?
Bom se iniciado tratamento precocemente = Resposta dramática à ATBterapia.
Se não tratada é fatal.
103
DOENÇA DE WHIPPLE
Como é realizado o controle de cura?
Repetição semestral da biópsia de delgado + Pesquisa de Bactéria no LCR.
No mínimo um ano
104
GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA
Quais os achados laboratoriais?
Eosinofilia periférica
| Infiltração eosinofílica do trato gastrointestinal
105
GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA
Quais os possíveis padrões de acometimento intestinal e os correspondentes achados clínicos?
Muscular de estômago e Delgado = Obstrução Funcional;
Mucosa de Delgado = Má absorção;
Serosa dos intestinos = Ascite
106
GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA
Qual o tratamento preconizado?
Corticoterapia
107
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
Quais as patologias envolvidas com ressecção intestinal extensa podendo resultar nesta patologia?
Doença de Crohn
Trauma abdominal
Isquemia enteromesentérica
Ressecção > 40-50% do delgado
108
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
Qual o tratamento preconizado?
Antidiarreicos (Loperamida 2-4mg 2-3x/dia)
Octreotide (Análogos da Somatostatina)
IBP (devido à hipercloridria gástrica)
Se < 100-200cm de Jejuno = Nutrição Parenteral
109
Qual o principal fator de risco para o desenvolvimento de Doença Inflamatória Intestinal?
História Familiar Positiva (25% dos casos)
110
No que consiste, fisiopatológicamente falando, as doenças inflamatórias intestinais?
Um processo inflamatório crônico espontâneo direcionado contra os germes da microbiota fisiológica.
111
Quais as chamadas Doenças Inflamatórias Intestinais Idiopáticas?
Doença de Crohn
| Retocolite Ulcerativa
112
Quais os fatores estão associados a uma maior incidência?
História familiar positiva
Raça Branca
Países do Norte (EUA; Europa) >> Países do Sul (Latino-americanos; Africanos e Asiáticos)
Homens = RCU X Mulheres = DC
Idade: 15-40 anos (Mais importante) ou 50-80 anos
113
DOENÇA DE CROHN
Qual o marcador genético mais fortemente associado?
Gene NOD2/CARD15
114
Qual a relação entre as DII e o tabagismo?
Proteção contra RCU
Facilita desenvolvimento de DC
Está associado a doença refratária e pior evolução tanto na RCU (Podem precisar de Colectomia) como na DC (Pode haver recidiva após a ressecção cirúrgica).
115
Qual a relação entre intolerância à Lactose e as DII?
A presença de DII pode causar intolerância SECUNDÁRIA à Lactose (Diminuição da capacidade absortiva intestinal)
116
Existe aumento da incidência de Intolerância à Lactose e Síndrome do Intestino Irritável em pacientes com DII?
NÃO!!
117
Qual a relação do uso de AINEs com as DII?
Reagudização das DII
Surgimento de Doença Refratária
Coxibs (Inibidores da COX-2) são seguros em curto prazo
118
RETOCOLITE ULCERATIVA
Quais os princípios básicos da anatomopatologia dessa doença?
1. Exclusividade ao CÓLON;
2. Restrita à MUCOSA;
3. Progressão ascendente e uniforme
119
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual a extensão do acometimento colônico?
Proctite ou Proctossigmoidite = 40-50% dos casos
Reto até 15cm da linha denteada (Proctite)
Sigmoide até 30cm da linha denteada (Proctossig moidite)
Colite esquerda = 30-40% dos casos
Até a flexura esplênica
Pancolite = 20-30% dos casos
Além da flexura esplênica
120
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual a designação atribuída quando é acometido o cólon transverso? E se a lesão for além da flexura hepática?
Colite extensa = Acometimento de Cólon Transverso
Pancolite = Acometimento além da flexura Hepática
121
RETOCOLITE ULCERATIVA
É possível que haja acometimento do Íleo?
SIM
| Porém a Ileite de Refluxo deve ser considerada uma complicação de colite grave. RCU não lesa Íleo!!!
122
RETOCOLITE ULCERATIVA
O que é a ileite de refluxo?
Complicação da RCU
Inflamação superficial do Íleo
Causa: Refluxo de material tóxico do Cólon
123
RETOCOLITE ULCERATIVA
Quais os achados macroscópicos na mucosa colônica?
1. Desaparecimento do padrão vascular típico do cólon (Precoce)
2. Hiperemia, edema, friabilidade, erosões, ulcerações e exsudação de muco, pus ou sangue
3. Pseudopólipos (15-30% dos casos)
4. Palidez e atrofia de mucosa (aspecto tubular -crônicos-)
Há fácil distinção entre a região acometida e a região normal, com acometimento UNIFORME, CONTÍNUO e Sem áreas de mucosa saudável entremeadas.
124
RETOCOLITE ULCERATIVA
Pode haver acometimento de outras camadas além da mucosa?
SIM
Porém não por ação direta da doença mas sim por CONTIGUIDADE (Submucosa e Muscular da Mucosa)
Há risco de perfuração e Megacólon Tóxico
125
RETOCOLITE ULCERATIVA
Quais as alterações da doença de longa evolução associadas à musculatura colônica?
Perda de Haustrações
Espessamento da musculatura lisa (Cano de Chumbo)
126
RETOCOLITE ULCERATIVA
Quais os principais sintomas?
```
Diarreia Invasiva (Sangue, muco ou pus)
Dor abdominal
Febre
```
Os períodos sintomáticos são intercalados por períodos assintomáticos.
127
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual o quadro clínico mais frequentemente encontrado?
* Urgência crescente para defecar (Redução na complacência retal)
* Cólicas abdominais baixas
* Sangue (NECESSÁRIO) e muco nas fezes
* Evolução insidiosa (Diagnóstico frequentemente > 9 semanas de doença)
128
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual a anormalidade laboratorial mais encorntrada?
```
Anemia Ferropriva (Perda crônica de sangue)
Em acometimento extenso pode haver hipoalbuminamia (Exsudação com perda de proteínas))
```
129
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual o achado clínico mais característico e sem o qual o diagnóstico de RCU pode ser posto em xeque?
Sangue misturado às Fezes
130
DOENÇA DE CROHN
Qual a localização de acometimento do TGI?
Qualquer parte do TGI pode ser acometida
131
DOENÇA DE CROHN
Quais os princípios anatomopatológicos da apresentação da DC?
1. Acomete qualquer parte de TGI da boca ao ânus;
2. Acometimento heterogêneo (lesões salteadas)
* Trechos de mucosa doente intercalados por ilhas de mucosa normal.
3. Acometimento transmural das lesões
132
Em qual das DII é mais frequente o surgimento de complicações Gastrointestinais como Fístulas e Estenoses?
Doença de Crohn
133
DOENÇA DE CROHN
Qual a lesão primordial na fisiopatologia?
Úlceras Aftoides. Podem evoluir de 2 maneiras:
1. Extensão lateral linear (Aspecto em Pedras de Calçamento) - Áreas normais intercaladas por áreas doentes de mucosa;
2. Aprofundamento através das camadas da parede intestinal (Fistulização).
134
Qual das DII apresenta acometimento do Canal Anal?
Doença de Crohn
| *Achado exclusivo
135
DOENÇA DE CROHN
Qual o achado patognomônico na biópsia? Quais os diagnósticos diferenciais devem ser excluídos antes de firmar o diagnóstico de DC?
Granulomas não Caseosos
* Encontrados em até 30% dos casos
* Não ocorrem na RCU
Excluir outras afecções granulomatosas: Tuberculose, sarcoidose...
136
DOENÇA DE CROHN
Qual a topografia do TGI mais frequentemente acometida?
Porção distal do Íleo e Cólon Ascendente (Ileocolite)
| *70-75% dos casos
137
DOENÇA DE CROHN
Como podemos diferenciar a Colite de Crohn (10-20% dos casos) da RCU?
Na colite de Crohn não há acometimento do reto
| *50% dos casos
138
DOENÇA DE CROHN
Quais as três formas de apresentação mais frequentes, macroscópicamente falando?
Ileocolite;
Ileíte de Crohn;
Colite de Crohn.
139
DOENÇA DE CROHN
Quais achados cirúrgicos permitem identificar o segmento de alça acometido por DC?
* Invasão da serosa por tecido adiposo (fat wrapping);
| * Presença de pequenos nódulos esbranquiçados "Sementes de Milho" (Granulomas na Serosa)
140
DOENÇA DE CROHN
Qual o quadro clínico mais frequente?
* Diarreia crônica invasiva + dor abdominal
* Febre, anorexia e perda de peso
* Massa palpável em QID (Alça edemaciada ou abscesso intra-abdominal)
* Doença perianal
141
DOENÇA DE CROHN
Quais os sintomas das diferentes formas de apresentação (diferentes regiões do TGI acometidas)?
1. Colite de Crohn: Similar à RCU
2. Ileíte de Crohn: Síndrome Disabsortiva grave (associada a desnutrição e debilidade crônica)
3. DC Gaastroduodenal: Similar à DUP
142
Qual a diferença entre o sangramento GI de Crohn e da RCU?
DC: Sangue oculto positivo;
RCU: Sangramento macroscópico (Hematoquezia).
143
Quais as regiões com maior predomínio de dilatação em quadro de Megacólon Tóxico?
Cólon Transverso e Cólon Direito
144
Como podemos diagnosticar o Megacólon Tóxico?
1. Evidências radiográficas de distensão colônica (> 6cm);
2. Ao menos tês dos seguintes:
* * Febre > 38 ºC
* * FC > 120 bpm/min
* * Leucocitose com neutrofilia
* * Anemia
3. Além dos critérios acima (1 e 2) ao menos um:
* * Desidratação
* * Alteração do nível de consciência
* * Distúrbios Eletrolíticos
* * Hipotensão arterial
145
Quais as possíveis complicações em um quadro de Megacólon tóxico?
Perfuração e Peritonite Séptica
146
Qual a complicação mais importante de ser considerada em paciente com Colite Grave?
Megacólon Tóxico
147
Qual o limite tolerado para a resposta às medidas clínicas de tratamento do Megacólon Tóxico antes de considerar a abordagem cirúrgica?
12 a 24 horas
| *Se não houver resposta considerar colectomia de urgência
148
DOENÇA DE CROHN
Quais as fístulas mais comumente encontradas?
Enteroentéricas
Enterovesicais
Enterocutâneas
Fístulas e abscessos perianais
149
Qual das Doenças Inflamatórias Intestinais aumenta a chance de ocorrência de CA Colorretal?
RCU
* *Depende de dois fatores:
- ----Extensão do Acometimento da Mucosa
- ----Duração da Doença
150
Qual o exame deve ser realizado periodicamente após 8 anos de Doença Inflamatória Intestinal (DC e RCU) e qual a sua finalidade? Qual a periodicidade para sua realização?
Colonoscopia + biópsia de Cólon em toda a extensão do Cólon a cada 1 a 2 anos.
Rastreio de CA de cólon
151
RETOCOLITE ULCERATIVA
Durante o rastreio para CA de cólon qual deve ser a conduta diante de paciente com displasia epitelial em biópsia atual, sem tal achado em exames anteriores?
Repetir exame para confirmação.
Caso Displasia Epitelial confirmada está indicada a Colectomia
**O achado de displasia numa lesão nodular ou polipoide está fortemente associado à existência de Câncer concomitante.
152
Quais os pacientes que apresentam com maior frequência manifestações articulares entre os portadores de DII?
Acometimento do Cólon
153
Qual a correlação pode ser estabelecida entre as DII e artrite?
Oligoartrite periférica tem correlação com atividade de doença.
154
Qual o padrão de acometimento articular nas DII quando presente?
Variável (Periférico x Central; qualquer articulação)
* *Mais frequentemente Joelho, tornozelo e punho.
* *Caráter migratório.
155
Quais as manifestações se correlacionam com a intensidade da doença intestinal em caso de DII?
Eritema nodoso;
| Conjuntivite e Episclerite
156
Qual o exame de escolha para confirmação diagnóstica nas DII?
```
RCU = Retossigmoidoscopia + biópsia
DC = Ileocolonoscopia + biópsia
```
157
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual o padrão encontrado à retossigmoidoscopia?
Comprometimento uniforme e contínuo;
Perda do padrão vascular da mucosa, exsudatos, friabilidade, ulcerações, granulosidade;
Pseudopólipos (Doença de longa data).
158
DOENÇA DE CROHN
Qual o padrão encontrado à ileocolonoscopia?
Comprometimento salteado;
Úlceras aftosas (coalescentes = Pedras de Calçamento);
Histopatológico similar à RCU.
**Podem aparecer Granulomas não caseosos (patognomônicos)
159
RETOCOLITE ULCERATIVA
Quais os achados histopatológicos à biópsia?
Distorção das Criptas;
Infiltrado inflamatório mononuclear na lâmina própria;
Abscesso das criptas com acúmulo de neutrófilos no epitélio.
160
RETOCOLITE ULCERATIVA
Qual o marcador sorológico comumente encontrado nesses pacientes? Qual a sua correlação com a gravidade da doença?
p-ANCA -60 a 70% dos casos-.
PIOR PROGNÓSTICO:
Relaciona-se à pancolite, cirurgia precoce e evolução para colangite esclerosante.
161
DOENÇA DE CROHN
Qual o marcador sorológico associado a esta DII?
Anticorpos ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae) -60 a 70% dos casos-
162
Quais as principais drogas utilizadas no tratamento das DII?
1. Derivados do ácido 5-aminosalicílico (5-ASA);
2. Glicocorticódes;
3. Imunomoduladores;
4. Agentes biológicos
163
Qual a principal utilidade e intuito de utilização do Glicocorticoides no tratamento das DII?
Indução da remissão em DIIs moderadas a Graves, visando rápida melhora da inflamação.
* *Via IV: Casos mais graves:
* ***Mais usados metilprednisolona e hidrocortisona.
* *Via Oral
* ***Mais usado Budesonida (Grande efeito de 1ª Passagem, causa menos Efeitos Adversos)
* *Via retal: Doença colônica distal
* ***Enemas ou supositório de hidrocortisona
164
Quais os fatores de risco para Doença de Crohn Agressiva? Qual medida terapêutica deve ser prontamente adotada?
Idade jovem; Doença perianal; Doença estenosante; Necessidade de corticoterapia.
Deve ser considerado o inicio precoce de agentes biológicos.
165
Quais as recomendações dietéticas no paciente portador de Doença de Crohn?
Dieta balanceada sem restrições.
| **Dieta enteral -> Crianças com baixa ingesta oral e déficit de crescimento.
166
Qual o primeiro passo na definição da terapia farmacológica da Doença de Crohn?
Definir a Gravidade do Quadro:
1. Leve a moderado = Paciente tolera a VO e nao apresenta sinais de desidratação. Não ha inflamação sistêmica, hipersensibilidade abdominal, massas ou obstrução. Perda de peso < 10%.
2. Moderado a Grave = Há sinais de inflamação sistêmica (Febre), náuseas, vômitos, dor e hipersensibilidade abdominal. Perda ponderal > 10%. Também os pacientes com doença leve a moderada que não respondem ao tratamento inicial.
3. Grave a Fulminante = Toxemia (febre alta, prostração), vômitos persistentes, obstrução intestinal, Sinais de IP e franca caquexia além de apresentarem massa palpável abdominal. Também os pacientes que não respondem aos agentes anti-TNF.
167
Qual a abordagem terapêutica na Doença de Crohn Leve a Moderada?
Primeira linha = Derivados do 5-ASA:
* *Ileite = De liberação Ileal (Pentasa e Asacol)
* *Colite = Conjugados a radicais sulfa (Sulfassalazina e olsalazina)
Segunda linha = Antibióticos
* Metronidazol, ciprofloxacino ou rifamicina.
* *Nos pacientes que não toleram ou não respondem aos derivados do 5-ASA após 3-4 semanas de uso.
Terceira linha = Glicocorticóides
* Budesonida de liberação ileal.
* *Ausência de resposta ou intolerância à combinação de Derivados 5-ASA + Antibióticos.
168
Quais as drogas de primeira escolha na indução de remissão da Doença de Crohn Moderada a Grave?
Imunobiológicos
* *Preferência para os agentes anti-TNF.
* *Tem-se recomendado a associação de um imunomodulador sempre que possível.
* ***A terapia dupla é mais eficaz, conferindo uma menor sensibilização contra o agente anti-TNF.
* *Manutenção da terapia dupla por pelo menos 1 ano. Atingindo a remissão a terapia dupla deve ser mantida no tratamento crônico de manutenção.
