Doenças da pleura

Question 1

Pleura definição

Answer 1

Fina camada de células mesoteliais que recobre a parede torácica.

Composta por duas membranas: parietal e visceral

Question 2

Espaço pleural definição

Answer 2

espaço virtual entre as pleuras. Torna-se real na presença de ar ou líquido

Question 3

Classificação dos derrames pleurais

Answer 3

Gasoso = pneumotórax
Líquido = hidrotórax
Misto: hidropneumotórax, hemopneumotórax, piopneumotórax (pus e gás)

Question 4

Pneumotórax definição

Answer 4

presença de ar no espaço pleural por lesão do parênquima pulmonar ou da cavidade torácica (lesão de parede ou de parênquima)

Question 5

Pneumotórax classificação

Answer 5

Tamanho, etiologia ou fisiologia
Porcentagem de ar livre na cavidade (I-IV)
Hipertensivo ou não
Aberto (lesão da parede torácica) ou fechado (lesão do parênquima pulmonar)
Primário (doença pulmonar) ou secundário (infecção secundária)
Traumático penetrante ou não Iatrogênico
Pós-cirúrgico (toda abertura cirúrgica do tórax provoca pneumotórax)

Question 6

Pneumotórax manifestações clínicas

Answer 6

15% dos pacientes com pneumotórax espontâneo podem não procurar socorro médico por mais de uma semana após o episódio

Question 7

Pneumotórax espontâneo primário

Answer 7

formação de pequenas bolhas (blebs) no parênquima pulmonar (principalmente no ápice e na face mediastinal) que se rompem espontaneamente, como consequência a picos de pressão negativa intrapleural

Question 8

Pneumotórax epidemiologia

Answer 8

Mais comum em pessoas magras e altas, jovens (20-40 anos), homens (4-6H:1M), tabagismo, histórico familiar.

Incidência anual de 9 casos a cada 100.000 habitantes.

Pouco mais comum do lado direito; pneumotórax simultâneos bilaterais ocorrem em 10% dos pacientes.

Incidência familiar e antecedente familiar positivo são encontrados em cerca de 11% dos pacientes.

Ruptura de “blebs” ou vesículas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões. A incidência de “blebs” demonstráveis radiologicamente é aproximadamente de 15%
Incidência de 20 a 50% de recidiva do pneumotórax: 90% das recorrências ocorrem do mesmo lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o risco de recorrência aumenta para 60 a 80%

Question 9

Manifestações clínicas pneumotórax

Answer 9

Mais frequente: dor torácica e dispneia (ou apenas desconforto) → proporcional à quantidade de ar que extravasou para a cavidade e à reserva pulmonar do paciente (paciente mais idoso tem mais manifestações).

Menos frequente: ortopnéia, tosse seca ou hemoptise

Question 10

CONDUTA PNEUMOTÓRAX

Answer 10

1º episódio → drenagem
2º episódio em diante (índice de recorrência aumenta muito) → cirurgia (videotoracoscopia)

Question 11

Toracocentese de alívio

Answer 11

romper a pleura parietal com uma agulha para aliviar a pressão quando for pneumotórax hipertensivo (transformar um pneumotórax fechado em um aberto) - medida transitória até conseguir fazer a drenagem

Question 12

Drenagem pleural (obrigatória):

Answer 12

Paramentação adequada, anestesia loco-regional (xilocaína infiltrada na pele, subcutâneo e borda superior do arco costal). Dica: na hora de infiltrar a anestesia, puncionar a pleura e aspirar para ver se vem o que estamos procurando.

Local clássico: 4º a 6º EIC na linha axilar média (geralmente 4º ou 5º para evitar colocar o dreno na cavidade abdominal) - cuidado para não drenar abaixo do diafragma!

OBS. Até um tempo atrás, era comum drenar no 2º EIE, na linha média. Entretanto, só serve para hemotórax e é usado outro dreno. Hoje não se faz mais isso porque se tiver líquido, vai ter que drenar em outro local.

Melhor técnica: abrir a pele um EIC abaixo do espaço que você quer drenar, dissecar o subcutâneo até o EIC acima, e entrar na pleura com um kelly médio.

Posição adequada do dreno: posterior no tórax, voltado para o ápice
Dreno colocado em selo d’água (suficiente para cobrir a ponta do dreno!). Cuidado para não tampar o respiro!

Material utilizado: avental cirúrgico, campo cirúrgico, material para anestesia loco-regional, caixa de pequena cirurgia, kit de drenagem pleural, fio de sutura, luva, gazes, seringas, cateter de teflon, material para assepsia, material para curativo, água destilada para selo, frasco para colher material para exame

O paciente fica pelo menos 48h com o dreno

Question 13

Tratamento cirúrgico

Answer 13

9 a 20% dos casos

Indicações: fístula aérea maciça, fístula aérea que permanece por > 5 dias, pneumotórax recidivado a partir do 2º episódio, pneumotórax contralateral ou na presença de pneumotórax bilateral simultâneo e indicações específicas (secundárias a atividades profissionais - pilotos de aviação, mergulhadores; indivíduos que vivem em áreas remotas).

Técnica: toracoscopia ou vídeo-toracoscopia

Pode-se colocar uma aspiração negativa com régua de Takaoka 10 a 25 cm H2O em pacientes com fístula aérea (para que ela se feche)

Question 14

Hidrotórax definição

Answer 14

presença de líquido no espaço pleural

Question 15

Toracocentese indicação e local da punção

Answer 15

Indicação: RX com borramento do seio costofrênico > 10 mm

Local da punção: região mais baixa de deposição do líquido, que é localizado através da percussão ou RX

Question 16

Punção do líquido

Answer 16

análise laboratorial: pH, glicose, DHL, proteínas, pesquisa de BAAR e fungos, celularidade, cultura + ATB, citologia.

Pode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de USG (se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno).

Paciente sentado ou em pé, apoiado em uma superfície para abrir o EIC

Question 17

Exsudato

Answer 17

Relação proteína líquido pleural / proteínas plasmáticas > 0,5
DHL líquido pleural / DHL plasmático > 0,6
Redução do pH sanguíneo
Indica doença pleural: pneumonia bacteriana, parapneumônicos, neoplasias, TB, colagenoses, septicemia (empiema pleural), pancreatite, embolia pulmonar, parasitoses, drogas, actinomices, AIDS

Question 18

Transudato

Answer 18

Ausência de proteínas e DHL, pH normal e nível de glicose igual ao do sangue.

Relação proteína líquido pleural / proteínas plasmáticas < 0,5
DHL líquido pleural / DHL plasmático < 0,6.

Líquido de aspecto claro, baixa densidade, baixa celularidade e baixo teor proteico.

Indica manifestação pleural de doenças sistêmicas: IC, insuficiência renal, ascite por cirrose hepática, síndrome nefrótica, diálise peritoneal, atelectasia e obstrução de veia cava superior

Question 19

Biópsia pleural

Answer 19

A biópsia é da pleura parietal, procedimento que só pode ser feito com a presença de líquido no espaço pleural. Isso porque o líquido as separa, evitando que a biópsia produza um pneumotórax.

Análise anatomopatológica - direciona o diagnóstico

Question 20

Quilotórax definição

Answer 20

presença de quilo (linfa) na cavidade pleural

Question 21

Quilotórax características

Answer 21

Derrame pleural leitoso de alto teor lipídico (triglicérides)

Passagem do quilo para o espaço pleural por obstrução ou lesão do ducto torácico causadas por: tumores, traumas, iatrogenia por manobras cirúrgicas, câncer, idiopática.

Normalmente ocorre à direita

Question 22

Hemotórax definição

Answer 22

acúmulo de sangue no espaço pleural; mais comum no trauma

Question 23

Hemotórax características

Answer 23

Causado por lesão de parênquima pulmonar (mais comum), parede torácica (artérias intercostais e artérias torácicas internas), mediastino, vísceras abdominais.

O que diferencia o derrame pleural do hemotórax é a história clínica, uma vez que no RX a imagem é muito semelhante

Question 24

Tratamento hemotórax

Answer 24

Estabilização hemodinâmica + drenagem pleural (resolução de 85-90% dos casos).

Cirurgia: necessária em 10-15% dos casos

Indicação: débito do dreno > 20 mL/kg ou > 100 mL/h (ATLS fala em mais que 1500 mL, mas é feito com base em paciente médio de 70 Kg)

Quando há lesão de parênquima, os sangramentos são menores e param rapidamente (pressão pulmonar é baixa). Quando há lesão arterial, o sangramento é maior → abordagem cirúrgica

Question 25

Empiema pleural definição

Answer 25

presença de pus no espaço pleural

Question 26

Causa empiema pleural

Answer 26

pneumonias mal conduzidas, infecções de parede (por contiguidade), abscessos pulmonares, presença de corpo estranho, pós-operatório, infecções abdominais.

Agente etiológico: qualquer agente bacteriano pode causar empiema: pneumococo, estafilococo, anaeróbios, tuberculose

Question 27

Quadro clínico empiema pleural

Answer 27

pneumonia associada a derrame pleural, febre persistente, dispnéia, prostração, emagrecimento

Question 28

Tratamento

Answer 28

Empiema pleural agudo → drenagem pleural e antibioticoterapia

Question 29

Empiema pleural crônico

Answer 29

presença de lojas de abscessos separadas no espaço pleural e espessamento pleural, que dificulta a expansão pulmonar

Question 30

Drenagem aberta

Answer 30

o empiema é a única situação que não necessita de selo d’água na drenagem

Question 31

Decorticação pulmonar

Answer 31

retirada da pleura espessada para que o pulmão volte a se expandir (se só drenar, não vai descomprimir - precisa tirar a pleura - analogia casca de mexerica); é uma cirurgia grande

Question 32

Pleurostomia

Answer 32

em casos raros, em pacientes muito graves que não suportariam uma decorticação pulmonar. Consiste na remoção de fragmentos de arcos costais, com sutura da pele à pleura, mantendo a cavidade aberta durante o período necessário para a limpeza e drenagem adequada do espaço pleural → geralmente o paciente morre antes de precisar fechar; é uma cirurgia paliativa; caso precise fechar, é uma cirurgia plástica, com retalho