Doenças da pleura Flashcards
Pleura definição
Fina camada de células mesoteliais que recobre a parede torácica.
Composta por duas membranas: parietal e visceral
Espaço pleural definição
espaço virtual entre as pleuras. Torna-se real na presença de ar ou líquido
Classificação dos derrames pleurais
Gasoso = pneumotórax
Líquido = hidrotórax
Misto: hidropneumotórax, hemopneumotórax, piopneumotórax (pus e gás)
Pneumotórax definição
presença de ar no espaço pleural por lesão do parênquima pulmonar ou da cavidade torácica (lesão de parede ou de parênquima)
Pneumotórax classificação
Tamanho, etiologia ou fisiologia
Porcentagem de ar livre na cavidade (I-IV)
Hipertensivo ou não
Aberto (lesão da parede torácica) ou fechado (lesão do parênquima pulmonar)
Primário (doença pulmonar) ou secundário (infecção secundária)
Traumático penetrante ou não Iatrogênico
Pós-cirúrgico (toda abertura cirúrgica do tórax provoca pneumotórax)
Pneumotórax manifestações clínicas
15% dos pacientes com pneumotórax espontâneo podem não procurar socorro médico por mais de uma semana após o episódio
Pneumotórax espontâneo primário
formação de pequenas bolhas (blebs) no parênquima pulmonar (principalmente no ápice e na face mediastinal) que se rompem espontaneamente, como consequência a picos de pressão negativa intrapleural
Pneumotórax epidemiologia
Mais comum em pessoas magras e altas, jovens (20-40 anos), homens (4-6H:1M), tabagismo, histórico familiar.
Incidência anual de 9 casos a cada 100.000 habitantes.
Pouco mais comum do lado direito; pneumotórax simultâneos bilaterais ocorrem em 10% dos pacientes.
Incidência familiar e antecedente familiar positivo são encontrados em cerca de 11% dos pacientes.
Ruptura de “blebs” ou vesículas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões. A incidência de “blebs” demonstráveis radiologicamente é aproximadamente de 15%
Incidência de 20 a 50% de recidiva do pneumotórax: 90% das recorrências ocorrem do mesmo lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o risco de recorrência aumenta para 60 a 80%
Manifestações clínicas pneumotórax
Mais frequente: dor torácica e dispneia (ou apenas desconforto) → proporcional à quantidade de ar que extravasou para a cavidade e à reserva pulmonar do paciente (paciente mais idoso tem mais manifestações).
Menos frequente: ortopnéia, tosse seca ou hemoptise
CONDUTA PNEUMOTÓRAX
1º episódio → drenagem
2º episódio em diante (índice de recorrência aumenta muito) → cirurgia (videotoracoscopia)
Toracocentese de alívio
romper a pleura parietal com uma agulha para aliviar a pressão quando for pneumotórax hipertensivo (transformar um pneumotórax fechado em um aberto) - medida transitória até conseguir fazer a drenagem
Drenagem pleural (obrigatória):
Paramentação adequada, anestesia loco-regional (xilocaína infiltrada na pele, subcutâneo e borda superior do arco costal). Dica: na hora de infiltrar a anestesia, puncionar a pleura e aspirar para ver se vem o que estamos procurando.
Local clássico: 4º a 6º EIC na linha axilar média (geralmente 4º ou 5º para evitar colocar o dreno na cavidade abdominal) - cuidado para não drenar abaixo do diafragma!
OBS. Até um tempo atrás, era comum drenar no 2º EIE, na linha média. Entretanto, só serve para hemotórax e é usado outro dreno. Hoje não se faz mais isso porque se tiver líquido, vai ter que drenar em outro local.
Melhor técnica: abrir a pele um EIC abaixo do espaço que você quer drenar, dissecar o subcutâneo até o EIC acima, e entrar na pleura com um kelly médio.
Posição adequada do dreno: posterior no tórax, voltado para o ápice
Dreno colocado em selo d’água (suficiente para cobrir a ponta do dreno!). Cuidado para não tampar o respiro!
Material utilizado: avental cirúrgico, campo cirúrgico, material para anestesia loco-regional, caixa de pequena cirurgia, kit de drenagem pleural, fio de sutura, luva, gazes, seringas, cateter de teflon, material para assepsia, material para curativo, água destilada para selo, frasco para colher material para exame
O paciente fica pelo menos 48h com o dreno
Tratamento cirúrgico
9 a 20% dos casos
Indicações: fístula aérea maciça, fístula aérea que permanece por > 5 dias, pneumotórax recidivado a partir do 2º episódio, pneumotórax contralateral ou na presença de pneumotórax bilateral simultâneo e indicações específicas (secundárias a atividades profissionais - pilotos de aviação, mergulhadores; indivíduos que vivem em áreas remotas).
Técnica: toracoscopia ou vídeo-toracoscopia
Pode-se colocar uma aspiração negativa com régua de Takaoka 10 a 25 cm H2O em pacientes com fístula aérea (para que ela se feche)
Hidrotórax definição
presença de líquido no espaço pleural
Toracocentese indicação e local da punção
Indicação: RX com borramento do seio costofrênico > 10 mm
Local da punção: região mais baixa de deposição do líquido, que é localizado através da percussão ou RX
Punção do líquido
análise laboratorial: pH, glicose, DHL, proteínas, pesquisa de BAAR e fungos, celularidade, cultura + ATB, citologia.
Pode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de USG (se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno).
Paciente sentado ou em pé, apoiado em uma superfície para abrir o EIC
Exsudato
Relação proteína líquido pleural / proteínas plasmáticas > 0,5
DHL líquido pleural / DHL plasmático > 0,6
Redução do pH sanguíneo
Indica doença pleural: pneumonia bacteriana, parapneumônicos, neoplasias, TB, colagenoses, septicemia (empiema pleural), pancreatite, embolia pulmonar, parasitoses, drogas, actinomices, AIDS
Transudato
Ausência de proteínas e DHL, pH normal e nível de glicose igual ao do sangue.
Relação proteína líquido pleural / proteínas plasmáticas < 0,5
DHL líquido pleural / DHL plasmático < 0,6.
Líquido de aspecto claro, baixa densidade, baixa celularidade e baixo teor proteico.
Indica manifestação pleural de doenças sistêmicas: IC, insuficiência renal, ascite por cirrose hepática, síndrome nefrótica, diálise peritoneal, atelectasia e obstrução de veia cava superior
Biópsia pleural
A biópsia é da pleura parietal, procedimento que só pode ser feito com a presença de líquido no espaço pleural. Isso porque o líquido as separa, evitando que a biópsia produza um pneumotórax.
Análise anatomopatológica - direciona o diagnóstico
Quilotórax definição
presença de quilo (linfa) na cavidade pleural
Quilotórax características
Derrame pleural leitoso de alto teor lipídico (triglicérides)
Passagem do quilo para o espaço pleural por obstrução ou lesão do ducto torácico causadas por: tumores, traumas, iatrogenia por manobras cirúrgicas, câncer, idiopática.
Normalmente ocorre à direita
Hemotórax definição
acúmulo de sangue no espaço pleural; mais comum no trauma
Hemotórax características
Causado por lesão de parênquima pulmonar (mais comum), parede torácica (artérias intercostais e artérias torácicas internas), mediastino, vísceras abdominais.
O que diferencia o derrame pleural do hemotórax é a história clínica, uma vez que no RX a imagem é muito semelhante
Tratamento hemotórax
Estabilização hemodinâmica + drenagem pleural (resolução de 85-90% dos casos).
Cirurgia: necessária em 10-15% dos casos
Indicação: débito do dreno > 20 mL/kg ou > 100 mL/h (ATLS fala em mais que 1500 mL, mas é feito com base em paciente médio de 70 Kg)
Quando há lesão de parênquima, os sangramentos são menores e param rapidamente (pressão pulmonar é baixa). Quando há lesão arterial, o sangramento é maior → abordagem cirúrgica
Empiema pleural definição
presença de pus no espaço pleural
Causa empiema pleural
pneumonias mal conduzidas, infecções de parede (por contiguidade), abscessos pulmonares, presença de corpo estranho, pós-operatório, infecções abdominais.
Agente etiológico: qualquer agente bacteriano pode causar empiema: pneumococo, estafilococo, anaeróbios, tuberculose
Quadro clínico empiema pleural
pneumonia associada a derrame pleural, febre persistente, dispnéia, prostração, emagrecimento
Tratamento
Empiema pleural agudo → drenagem pleural e antibioticoterapia
Empiema pleural crônico
presença de lojas de abscessos separadas no espaço pleural e espessamento pleural, que dificulta a expansão pulmonar
Drenagem aberta
o empiema é a única situação que não necessita de selo d’água na drenagem
Decorticação pulmonar
retirada da pleura espessada para que o pulmão volte a se expandir (se só drenar, não vai descomprimir - precisa tirar a pleura - analogia casca de mexerica); é uma cirurgia grande
Pleurostomia
em casos raros, em pacientes muito graves que não suportariam uma decorticação pulmonar. Consiste na remoção de fragmentos de arcos costais, com sutura da pele à pleura, mantendo a cavidade aberta durante o período necessário para a limpeza e drenagem adequada do espaço pleural → geralmente o paciente morre antes de precisar fechar; é uma cirurgia paliativa; caso precise fechar, é uma cirurgia plástica, com retalho
