Doença Ulcerosa Peptica

Question 1

O que é ulcera?

Answer 1

Para se considerar úlcera, deve ultrapassar a muscular da mucosa, senão é considerada erosão. É uma descontinuidade que ultrapassa a muscular da mucosa.

Question 2

Tipo de ulcera mais comum

Answer 2

Duodenal
(pode ser gastrica ou duodenal, a mais comum é duodenal)

Question 3

Principais motivos para ulcera

Answer 3

H. pylori e AINE’S. Porem H. pylori é a maior causa.

Question 4

Epidemiologia:

Answer 4

Principal fator de risco H. Pylori

Pode levar a neoplasia

Higiene e condições socioeconômicas porque a infeccao por H.pylori é fecal/oral

Redução UP nas últimas décadas, principalmente a duodenal.

Question 5

H. Pylori
Epidemiologia

Answer 5

Incidência: 90% UD e 70% UG🡪 50% infectados🡪 1-5% úlcera

Incidência de UP em pacientes infectados pelo H.P: 1% ao ano (6-10 vezes maior que não infectados)

Tabagismo exacerba UP associada ao H.P

AINES: fator independente para UP Idosos maior risco de complicações devido comorbidades

Question 6

H. Pylori Caracteristicas

Answer 6

H. Pylori: bactéria gram negativa, espiralada, ou em bastão.

Bioquimicamente: bactéria catalase, oxidase e urease positiva

Urease, mobilidade e a habilidade para aderir epitélio gástrico, são fatores que permitem sua sobrevivência e proliferação no meio gástrico

Urease hidrolisa ureia e forma amônia 🡪 neutraliza a acidez gástrica e forma uma barreira protetora ao redor 🡪 permite penetração na mucosa gástrica. E com isso ela consegue sobreviver no meio gastrico

Urease: neutraliza a acidez gástrica e forma uma barreira protetora ao redor 🡪 permite penetração na mucosa gástrica🡪 multiplicação (forma uma pelicula que faz ela se proliferar sem que tenha danos)

Flagelos: favorecem penetração na barrira mucosa

Question 7

H. Pylori Patologia

Answer 7

Infecção aguda H.P: gastrite antral c/ gastrite ativa🡪 detroi cel. D 🡪 reduz somatostatina 🡪 aumenta cel. G🡪 hipercloridria🡪 Lesão antro🡪 duodeno🡪 duodenite🡪 UD Infecção crônica: HP espalha por todo estômago, destruindo a barreira de muco: Hipocloridria x acido normal

UD: H.Pylori🡪 Acometimento não atrófico 🡪 gastrite antral ativa🡪 destrói cel. D 🡪 reduz somatostatina🡪 aumenta cel. G🡪 hipercloridria🡪 Lesão antro🡪 duodeno🡪 duodenite🡪 UD

UG🡪 H.Pylori 🡪 pangastrite (espalha por todo estômago)🡪 inibição secreção acida🡪 inibição células parietais🡪 produção ácida normal ou reduzida!!

Toxinas produzidas H.Pylori🡪 citocinas 🡪 inflamação🡪 disfunção de fatores protetores

Desequilíbrio entre: Redução de fatores protetores (HCO3, regeneração epitelial e fluxo sanguíneo) Aumento de fatores agressivos (ac. cloridrico, pepsina, fatores ambientais)

Question 7

H. Pylori Patologia

Answer 7

Infecção aguda H.P: gastrite antral c/ gastrite ativa🡪 detroi cel. D 🡪 reduz somatostatina 🡪 aumenta cel. G🡪 hipercloridria🡪 Lesão antro🡪 duodeno🡪 duodenite🡪 UD Infecção crônica: HP espalha por todo estômago, destruindo a barreira de muco: Hipocloridria x acido normal

UD: H.Pylori🡪 Acometimento não atrófico 🡪 gastrite antral ativa🡪 destrói cel. D 🡪 reduz somatostatina🡪 aumenta cel. G🡪 hipercloridria🡪 Lesão antro🡪 duodeno🡪 duodenite🡪 UD

UG🡪 H.Pylori 🡪 pangastrite (espalha por todo estômago)🡪 inibição secreção acida🡪 inibição células parietais🡪 produção ácida normal ou reduzida!!

Toxinas produzidas H.Pylori🡪 citocinas 🡪 inflamação🡪 disfunção de fatores protetores

Desequilíbrio entre: Redução de fatores protetores (HCO3, regeneração epitelial e fluxo sanguíneo) Aumento de fatores agressivos (ac. cloridrico, pepsina, fatores ambientais)

Question 8

AINES

Answer 8

Aspirina é cada vez mais usada na prevenção de DCV

Uso aumenta com o envelhecimento da população 15-30% desenvolvem

UP Inibição🡪 reduz fatores de proteção :
COX 1: prostaglandinas constitutivas
COX 2: prostaglandinas inflamatórias

Estudos efeitos sinérgicos HP+ AINES: aumento o risco de UP e HD

Question 9

Outras causas
SD. Zollinger-Ellison

Answer 9

Tríade clínica:
hipersecreção de acido clorídrico
Hipergastrinemia
Doença ulcerosa péptica grave Tumor de células não beta das ilhotas pancreáticas (localização geralmente: cabeça pâncreas, parede duodenal ou linfonodos regionais)🡪 triângulo dos gastrinomas

Question 10

Outras causas
Ulceras stress

Answer 10

Úlceras por estresse: são lesões ulceradas da mucosa gástrica associadas a estresse fisiológico extremo

Fatores de risco maiores: Insuficiência respiratória (ventilação mecânica > 48 horas) Coagulopatia (INR > 1.5, Plaquetas < 50.000 e TTPA > 2.0)

Fatores de risco menores: Insuficiência hepática aguda ou crônica Insuficiência renal aguda ou crônica (terapia de substituição renal aumenta o risco); Disfunção de múltiplos órgãos (SOFA) Coma / Traumatismo crânio-encefálico grave (ECG < 9) Politrauma grave (ISS > 16) ou TRM Grandes queimados (SCQ > 20%) Altas doses de corticóides (> 250mg/dia de hidrocortisona ou equivalente)

Question 11

Outras causas gerais

Answer 11

Neoplasia (linfoma- adenocarcinoma)
Úlcera em boca anastomótica
Úlcera de Cameron (úlcera presente na mucosa herniada através do diafragma)
Causas específicas raras: Doença de Crohn, mastocitose sistêmica, gastroenterite eosinofílica, infecções (CMV, herpes…), idiopática

Question 12

Quadro clinico Ulcera

Answer 12

Oligossintomáticos: 20% aproximadamente são assintomáticos
Dispepsia; Diminuição ingesta alimentar ;Perda de peso; Vômitos; Hemorragia digestiva, anemia…

Question 13

Quadro clinico Ulcera Ritmicidade e periodicidade

Answer 13

UG: Epigastralgia que piora com a alimentação: geralmente após 30 minutos Comeu e sentiu dor,
UD: “Clocking”- despertar noturno com dor que é aliviada por ingestão de alimentos alcalinos.

Question 14

Localizacao Ulcera

Answer 14

Localização mais frequente: bulbo duodenal
UG: principal localização pequena curvatura (incisura angular)
Localização menos frequente: 2ª porção duodenal
associação gastrinoma, crohn ou isquemia

Question 15

Caracteristicas Ulcera

Answer 15

Úlcera geralmente > 5 mm (diferencia de erosões- profundidade).
Geralmente únicas (90%)
Avaliar: localização, tamanho, forma, número, profundidade, aspecto de base, margem, mucosa e pregas
Suspeita neoplásica: base irregular, proliferação mucosa
UG: biópsias: margens e fundo da lesão
corpo antro e incisura para pesquisa de h.pylori
UD: Baixo risco de malignidade, não há necessidade de biopsia 🡪 pesquisar H. P

Question 16

Classificacao de Sakita

Answer 16

A Classificação de Sakita é a mais fidedigna classificação endoscópica quanto ao ciclo evolutivo da úlcera e é dividida em três fases: A (ativa), H (healing ou em cicatrização) e S (scar ou cicatrizada). Cada uma dessas três fases é subdividida em duas, são elas: A1 e A2; H1 e H2; S1 e S2.

Question 17

Vigilancia e tratamento

Answer 17

Todos os pacientes com suspeita de UP: tratamento é com IBPS
UP:
Com H. Pylori positivo: tratamento do H. Pylori e controle da erradicação
AINES sem H. Pylori : suspender e iniciar IBP por 4-8 semanas 🡪 retirar álcool e tabaco
Outras causas: hipersecreção ácida, estado nutricional inadequado, isquemia trato gastrointestinal
UD: cicatriz em 4 sem, sem necessidade de EDA de controle
UG: EDA 8-12 semanas
Úlceras Refratárias:
Não cicatrizam após 8-12 semanas de tratamento
Fatores que não possibilitem a cicatrização🡪 má aderência ao tratamento do H. Pylori, uso AINES, tabaco, estado hipersecretor, comorbidades, Crohn, infecções diversas, neoplasias..

Question 18

Complicacoes

Answer 18

Sangramentos:
HDA 15-20%: complicação mais comum

Local maior volume de sangramento: parede posterior do bulbo duodenal
80-85% cessam espontaneamente
Principal causa de morte

Fadiga, anemia, Melena, hematêmese, Choque

Question 19

Cuidados das complicacoes

Answer 19

Manutenção hemodinâmica: cristaloide
IBP: 80mg em bolus EV 🡪 infusão contínua de 6mg/h a 8mg/h ou 40 mg 12/12h🡪 infusão por 72h🡪 após VO: omeprazol 80mg, pantoprazol 80mg, Lanzoprazol 60mg
EDA em até 24h
Eritromicina EV (250mg em bolus ou 3mg/kg em 30 min)🡪 30-90 min antes da EDA🡪 melhor esvaziamento gástrico, melhora avaliação
Aspecto úlcera: preditor risco ressangramento e mortalidade 🡪 classificação Forrest
Ressangramento🡪 nova EDA 🡪 após cirurgia

Question 20

Classificacao de Forrest Sangramento da EDA

Answer 20

I – Ativo
Forrest IA Em jato
Forrest IB “Babando”

II – Recente
Forrest IIA Coto vascular visível
Forrest IIB Coágulo recente
Forrest IIC Fundo hematínico

III – Sem sangramento
Forrest III Sem sinal de sangramento

Question 21

Terapias Endoscopicas

Answer 21

Método Injetável:
Tamponamento: volume
Salina comum, salina hipertônica e adrenalina diluída (efeito vasoconstritor 20min)
Adrenalina: 4 quadrantes da lesão e sua base 🡪 repetir até mucosa pálida e hemostasia alcançada

Método Térmico:
Aquecimento leva a coagulação: heater probe 4-5 pulsos (30 J) até 15-20 J/ pulso e gold probe🡪 coagulação de contato
Coagulação plasma de argônio: sem contato
Método mecânico:
Mesmo das cirurgias: oclusão direta do fluxo sanguíneo 🡪 diferentes clipes

Métodos combinados:
Adrenalina diluída prévia melhor visualização sitio de sangramento 🡪 segundo método (outras substâncias, clipes ou térmico)
Diminui taxa de ressangramento, cirurgias emergência e mortalidade
Complicações: perfuração, necrose mucosa🡪 raro, mas > que adrenalina pura

Question 22

Perfuracao

Answer 22

2-10%
Local mais acometido parede anterior do duodeno 60%
Caso UG: pequena curvatura antro mais comum
Suspeita não realizar EDA
Peritonite química e bactéria 🡪 emergência cirúrgica

Sintomas
Dor abdominal, inicio súbito, exacerbado pelo movimento
Irritação peritoneal
RX ortostático e lateral: pneumoperitonio
TC e US abdominal
Ressuscitação volêmica + Antibiótico + cirurgia

Question 23

Obstrucao

Answer 23

Menos comum
Úlcera pré-pilórica crônica, obstruindo a passagem
5% úlceras duodenais
História de doença ulcerosa de longa
Vômitos, perda de peso, desidratação
Exame radiológico contrastado: passagem de pouco ou nenhum bário para o duodendo – pode auxiliar diagnóstico🡪 REED

EDA: vê a deformidade e não consegue ultrapassar a obstrução em alguns casos

Question 24

A respeito da doença celíaca (DC), é correto afirmar:
a. Devido à baixa prevalência conhecida de doença celíaca em parentes de primeiro grau, não há indicação para triagem dessa doença nos familiares imediatos.

b. A tipificação negativa dos HLA-DQ2 e DQ8 exclui o diagnóstico de DC com confiança de 99%.

c. A biópsia da mucosa do bulbo e duodeno ou do jejuno proximal por endoscopia fica dispensada para diagnóstico nos pacientes com antitransglutaminase tecidual e antiendomísio positivos.

d. Quanto maior o tempo da doença, maior a incidência de adenocarcinoma de intestino delgado (razão de chance de 4) em relação ao restante da população não portadora de doença celíaca.

e. Alterações macroscópicas encontradas durante a realização de endoscopia digestiva alta em pacientes com sintomas típicos descartam a necessidade de realização de biópsias para estudo histológico.

Answer 24

Resposta B

Question 25

Sobre a infecção pelo Helicobacter Pylori, é correto afirmar que:
a. Em pacientes com úlcera duodenal ativa, o tratamento de erradicação da bactéria só deve ser realizado após cicatrização da úlcera com drogas atissecretoras.

b. Uso de inibidores da bomba de prótons pode estar relacionada a resultados falsos negativos no teste da urease.

c. A infecção predominantemente de corpo gástrico está relacionada a hipercloridria e desenvolvimento de úlcera duodenal.

d. Os exames sorológicos, por não serem invasivos, são considerados o método ideal para controle de cura após tratamento de erradicação da bactéria.

Answer 25

Resposta B

Question 26

A bactéria Helicobacter pylori associa-se diretamente, ao seguinte tipo de tumor gástrico:
a. Adenocarcinoma
b. Linfoma MALT

c. Tumor estromal (GIST)
d. Sarcoma

e. Tumor carcinoide

Answer 26

Resposta B

Question 27

Um homem de 45 anos com história de hemorragia digestiva por úlcera há 2 anos, tratado para helicobacter pylori com pantoprazol 40 mg (1 vez ao dia), claritromicina 500 mg (1 vez ao dia) e amoxicilina 1g (12/12h), por 14 dias, refere recidiva da dor epigástrica semelhante a anteriormente o tratamento. EDA pós-tratamento com úlcera ativa em bulbo e biopsias de antro com helicobacter pylori positivo. A principal explicação para a persistência deste é:
a. Falha do tratamento inicial, por doses incorretas
b. Reinfecção após erradicação da 1a infecção
c. Tratamento adequado, porém, por tempo incorreto
d. Biopsia falsa positiva

Answer 27

A

Question 28

Com relação a úlcera péptica e ao Helicobacter pylori, indique se são verdadeiras (V) ou falsas (F):
( ) um dos mecanismos ulcerogênicos do H. pylori parece ser a redução das células D antrais e dos níveis
séricos de somatostatina, que leva ao aumento dos níveis de séricos de gastrina pela desinibição das células
G.
( ) o H. pylori pode sobreviver apenas no epitélio gástrico
( ) a relação entre a infecção pelo H. pylori e o status socioeconômico da população está definitivamente
afastada
( ) a causa mais comum de úlcera péptica é a infecção pelo h. pylori

Answer 28

a. V, V, F, V

Question 29

Com relação ao paciente portador de úlcera gástrica, é correto afirmar que:
a. A maioria apresenta normo ou hipocloridria e necessita de biópsia da lesão.
b. A maioria é hipossecretora e não necessita de biópsia da lesão.
c. Possui fisiopatologia semelhante a úlcera duodenal.
d. A maioria é hipressecretora de ácido e a lesão se localiza no fundo gástrico.
e. Os portadores devem ser submetidos a tto cirúrgico.

Answer 29

A

Question 30

Na prática médica diária, a complicação das úlceras pépticas mais frequentemente observada,
consiste na ocorrência de:
a. Perfuração.
b. Hemorragia.

c. Fistulização.
d. Estenose.

Answer 30

B

Question 31

Sobre o tema helicobacter pylori, considere as seguintes afirmativas:
1. O helicobacter pylori é uma bactéria gram negativa, considerada carcinógeno.
2. A fase da vida em que há maior contaminação primária pelo helicobacter pylori (aquisição da bactéria pela
primeira vez) é a 3a idade, devido à institucionalização dos idosos.
3. Devido ao grande número de animais de estimação, atualmente os cães e gatos são a principal fonte de
reservatório e transmissão do h. pylori.4. A detecção de anticorpos IgA contra h. pylori demonstram a presença de infecção ativa.
Assinale a alternativa correta:
a) Somente a afirmativa 1 é verdadeira.
b) Somente a afirmativa 3 é verdadeira.
c) Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.

d) Somente as afirmativas 1,2 e 4 são verdadeiras.
e) As afirmativas 1,2,3 e 4 são verdadeiras.

Answer 31

A

Question 32

Sobre as úlceras pépticas, considere as seguintes afirmativas:
1. As úlceras pépticas são soluções de continuidade da mucosa que ultrapassam a muscular da mucosa e
atingem a submucosa.
2. As úlceras duodenais localizam-se preferencialmente na 1a porção do duodeno.
3. As úlceras gástricas localizam-se preferencialmente no antro gástrico.
4. Entre os sintomas, pode-se descrever a presença do clocking, que se refere ao fato de o paciente ser
despertado à noite pela dor.
Assinale a alternativa correta.
a) Somente a afirmativa 4 é verdadeira.
b) Somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras.
c) Somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras.

d) Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras.
e) As afirmativas 1,2,3 e 4 são verdadeiras.

Answer 32

E

Question 33

Ao avaliar paciente de 38 anos com queixa de dispepsia, foi solicitado endoscopia digestiva alta.
Assinale a alternativa correta quando à conduta a ser realizada nesse exame.
a) Se na endoscopia for diagnosticada uma lesão ulcerada com cerca de 1,2cm em parede posterior de bulbo
duodenal de aspecto péptico, realizam-se biópsias da lesão.

b) Observada na endoscopia presença de lesão ulcerada gástrica pouco elevada, com cerca de 1cm, realizam-
se biopsias de pelo menos 4 fragmentos da lesão.

c) Diagnosticada uma lesão ulcerada com cerca de 1,2cm em parede anterior de antro gástrico, realiza-se
apenas o teste de urease.
d) Caso o paciente tenha feito uso frequente de anti-inflamatórios e a endoscopia revelado lesão ulcerada
de aspecto péptico em antro gástrico, dispensa-se a investigação da presença de h. pylori.
e) Sendo observado lesão ulcerada com cerca de 4cm, em pequena curvatura de antro, com pontos de
hematina, não se realiza biópsia neste momento para evitar sangramento.

Answer 33

B

Question 34

Sobre o h. pylori, assinale a alternativa correta.
a) O estômago humano é o único reservatório reconhecido dessa bactéria.
b) A infecção pelo h. pylori ocorre principalmente após os 50 anos.
c) Sabe-se que a infecção por h. pylori é o principal fator contribuinte para o carcinoma espinocelular.
d) Populações com melhores condições socioeconômicas apresentam maior prevalência de infecção por h.
pylori.
e) Erosões gástricas encontradas na endoscopia digestiva alta são indícios fortes de infecção por h. pylori.

Answer 34

A

Question 35

N.N., 24 anos, estudante universitária, refere epigastralgia associada a plenitude prolongada pós-
prandial, há cerca de 1 ano. Sintomas são intermitentes e pioraram há 3 semanas. Nega relação com

alimento específico, nega emagrecimento ou vômitos. Sobre a investigação desse caso, assinale a
alternativa correta.
a) Como a paciente não apresenta marcadores de alarme, endoscopia digestiva alta está contraindicada.
b) Caso positivo para h. pylori em investigação complementar, está indicado tratamento do h. pylori.
c) Como não há relação dos sintomas com alimento específico, não está recomendado investigação de
doença celíaca ou intolerância à lactose.
d) Não há indicação de investigação de enteroparasitoses.
e) Deve-se evitar teste terapêutico neste caso, até a conclusão do diagnóstico.

Question 36

Sobre a investigação da infecção pelo h. pylori, assinale a alternativa correta.
a) Para controle da erradicação do h. pylori, é recomendado teste rápida de urease realizado em um
fragmento de biópsia endoscópica de antro e um fragmento de corpo gástrico.
b) Não é recomendado controle de erradicação do h. pylori.
c) O rastreamento de infecção pelo h. pylori deve ser realizado logo após o término do tratamento com
antibióticos.
d) Para pesquisa de h. pylori pelo teste rápido de urease na endoscopia, é recomendado um fragmento de
biópsia de corpo e um de antro.
e) A erradicação de h. pylori em pacientes com dispepsia funcional não é indicada.

Answer 36

D

Question 37

Paciente feminina, 35 anos, refere sensação de plenitude prolongada e dor epigástrica,
intermitente há 3 meses. Nega vômitos, disfagia ou emagrecimento. Sobre a condução desse caso, assinale
a alternativa correta.
a) A paciente apresenta sinais de alarme, está indicado investigação com endoscopia digestiva alta.
b) Teste terapêutico com antiácidos, nesse caso, apresentam melhor eficácia do que com inibidores de
bomba de prótons.
c) Caso essa paciente não responda ao teste terapêutico, está indicada a realização de endoscopia digestiva
alta.
d) Abordagem inicial com endoscopia digestiva alta tem indicação absoluta nesse caso para avaliação de
lesões estruturais e pesquisa de doença celíaca.
e) Se diagnosticada a presença de h. pylori, não há indicação de tratamento de erradicação.

Answer 37

C