Doença Renal Crônica

Question 1

DRC

Answer 1

TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (TFG)
- Um rim normal tem de 9-13cm.
- TFG: creatinina é uma substância produzida constantemente pelo musculo e eliminada totalmente pelo rim, não é reabsorvida.
- Clearance de creatinina: o quanto de creatinina é limpada pelo organismo. A TFG corresponde ao clearance de creatinina.
- Quanto maior a creatinina menor a TFG.
- TFG normal = 125 mL/min/1,73m
- Creatinina normal = 0,6-1,2
- Formas de calculo:
1. Cálculo de cockcroft-Gault: (140 - idade) x peso / creatinina x 72. Multiplica o resultado por 0,85 se for mulher. Cálculo a mão.
2. MDRD: software
3. CKD-EPI: software. Mais novas, mais especificas, melhor para calcular.

• Marcadores exógenos de TGF: insulina (padrão-ouro)

Funções do rim:
1. Volemia: controle de água e sal, RAAA.
2. Eletrólitos: joga fora o excesso.
3. Ácido-base: regula jogando fora ácidos.
4. Toxinas urêmicas (ureia e creatinina): joga fora as produzidas pelo metabolismo.
5. Produz eritropoetina: hormônio que regula o mecanismo hematológico.
6. Produz calcitriol: estimula o intestino a absorver cálcio e osso.

DEFINIÇÃO
- A DRC é uma anormalidade da estrutura ou função do rim presente por mais de 3 meses com implicações na saúde do indivíduo.
- TFG <60 (é esse valor mesmo! só creatinina sozinha é esse valor, se tem só albuminúria que ele ficaria no estágio 1 por exemplo) ou albuminúria >30 ou anormalidade estrutural, histológica ou de sedimento que cause repercussões.
- Todo paciente que já transplantou rim tem DRC.

QUADRO CLÍNICO
1. Dificuldade de excretar água: tendência a HAS, edema periférico e congestão pulmonar (edema agudo de pulmão hipertensivo).
2. Dificuldade de excretar eletrólitos: HIPERcalemia, HIPERfosfatemia, HIPOcalcemia (fósforo em excesso no sangue encontra o cálcio e faz fosfato de cálcio, depositando nos tecidos + não absorve no intestino pois não produz calcitriol), disnatremias.
3. Acidose metabólica: dificuldade de excretar H+
4. Deficiência de eritropoetina: anemia (principal mecanismo, mas tem outros tipos).
5. Baixo calcitriol: a hipocalcemia estimulará o paratormônio (PTH) para desmineralizar os ossos -> osteodistrofia renal, calcificação vascular e hiperparatireoidismo secundário (PTH maior que o valor de referência).
6. Acúmulo de toxinas urêmicas: náusea, vomito, inapetência, perda de peso, desnutrição, astenia, disfunção sexual, infertilidade, amenorreia, insônia, sonolência, neuropatia periférica, infecções, crise convulsiva, torpor, coma urêmico, sangramentos urêmicos e pericardite urêmica.

EF:
- Unhas meio-a-meio/ unhas de Lindsay: metade proximal mais esbranquiçada e a outra metade mais transparente.
- Neve urêmica: suor com excesso de ureia cristaliza.

ETIOLOGIAS
- HAS: principal causa nos subdesenvolvidos
- DM: predomina nos mais desenvolvidos e no mundo. Pode aumentar tamanho dos rins.
- Glomerulopatias crônicas
- Rins policísticos: aumenta rim.
- Doenças autoimunes, anemia falciforme, uropatia obstrutiva, sequela de lesão renal aguda, tubulopatias, doenças genéticas, infarto renal, nefrites intersticiais crônicas, nefropatia HIV (aumenta tamanho do rim).

DIAGNÓSTICO
- TFG: precisa da creatinina
- Sumário de urina/ microalbuminúria
- Exames complementares: guiado pela possível etiologia.

CLASSIFICAÇÃO
- Realizada a partir do cálculo da TFG e da quantificação da albumina (tabela).
- TFG:
G1: >90
G2: 60-89
G3a: 45-59
G3b: 30-44
G4: 15-29
G5: <15
- Relação albumina/creatinina na urina (albuminúria):
A1: <30mg de albumina por 1mg de creatinina.
A2: 30-300
A3: >300

TRATAMENTO

1. TRATAR DOENÇA DE BASE
   - Controle da glicemia: meta glicêmica rigorosa (hemoglobina glicada <7%, tolerando no máx 8% nos muito decaídos). Risco maior a hipoglicemia, pois meia-vida do medicamento hipoglicemiante é maior.

• Iniciar medicamentos que diminuem risco cardiovascular como os inibidores da SGLT2 - transportador de sódio e glicose no rim - promove glicosúria, fornece natriurese e realiza vasoconstrição da arteríola aferente do rim (chega menos sangue no rim e reduz a albuminúria (nefroproteção): Empaglifozina, Dapaglifozina e Canaglifozina. Pode usar em nefropatas que não tem diabetes também.
• Ajustar doses dos medicamentos para a TFG!! Contraindicada metformina de TFG <30 se não paciente faz acidose láctica nível mitocondrial.
• Controle da PA: meta terapêutica <130/80
  Como escolher os medicamentos de pressão?
  1. Se possui ALBUMINÚRIA < 30: pode utilizar qualquer medicamento de 1º linha (tiazídico, bloqueador do canal de cálcio, IECA ou BRA.
  2. Se possui ALBUMINÚRIA>30: utilizar IECA, pois reduz a albuminúria, é antiproteinúrica, efeito protetor no glomérulo (vasodilatação da eferente). Se o paciente tiver efeitos colaterais com essa medicação, BRA. EX: IECA: Captopril 25 e 50mg (50-100mg/dia, mas precisa tomar em muitas doses), Enalapril 5,10 e 20 (10-40mg/dia melhor pois menos doses), Ramipril, Benazepril. BRA: Losartana 50 e 100 (25-100mg), Valsartana, Olmesartana, Candesartana. Nunca associar IECA e BRA.

2. TRATAR COMPLICAÇÕES
   - DIURÉTICO DE ALÇA + DIETA HIPOSSÓDICA:
   
   • Trata edema e congestão pulmonar.
   • Furosemina 20-200mg/dose: possui comprimido de 40mg e ampola de 20mg, se tiver uma TFG mais acentuada utilizar maiores doses, podendo chegar a bolus de 200mg.
   • no máximo 2g/dia de sódio (5g de NaCl)

• SE HIPERCALEMIA: dieta hipocalêmica (evitar banana e laranja), diurético (tiazídico se a TFG > 30 e de alça de TSG <30), suspensão de drogas hipercalemiantes (IECA, BRA, é um efeito colateral que precisa tirar!).
• Na urgência, se falta da diálise pode fazer, ECG onda T proeminente, P achatada e alargamento de QRS. Conduta é Gluconato de cálcio intravenoso.
• SE HIPOCALCEMIA: controle do fósforo com carbonato de cálcio oral e prescrevendo calcitriol.
• SE HIPONATREMIA: restrição hídrica, organismo gera mecanismos de sede que fazem o indivíduo beber só a água necessária, não desidrata.
• SE ACIDOSE: bicarbonato de sódio, com alvo de bicarbonato >22.
  1. Bicarbonato de sódio em cápsula (melhor controle de quantidade que o pó): problema é que tem sódio na composição, pode causar risco de hipervolemia.
  2. Dieta: é melhor consumir na dieta (nutricionista).
  3. Citrato de sódio: é mais palatável e se transforma em bicarbonato no fígado.
• ANEMIA: falta de eritropoetina não vai até a medula produzir eritrócitos (ANEMIA NORMO NORMO HIPOPROLIFERATIVA). Mas a anemia da DRC é multifatorial (inflamação crônica, hepsidina aumentada diminui absorção de ferro, perda de sangue na fístula, tempo menor de vida da hemácia, deficiência nutricional), redução de vida da hemácia, perda sangue TGI, perde na fístula, deficiência nutricional, fibrose na medula óssea por hiperparatireoidismo.
  
  1. Analisar estoque de ferro: DOSAR FERRITINA E SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA.
     - Alvo de Hb: 10 a 12.
     - Se ferritina <100 ou IST <20%: reposição de ferro.
     - Se ferritina >100 + IST >20% + Hb <10: reposição de eritropoetina apenas até o alvo de 10-12. EC: trombose (AVCi) e aumento da PA.
     - Se ferritina >100 + IST >20% + Hb >10: não precisa de eritropoetina, já está no alvo.
• Suspender a reposição de ferro se ferritina >500 ou IST >30%.
• SE HIPERFOSFATEMIA: restrição de proteínas (dietas hipoproteica 900mg/dia), quelantes orais de fósforo no caso se a anterior não funcionar (CARBONATO DE CÁLCIO tem formulação junto a dieta, cloridrato de sevelâmer** melhor junto a refeição, ele não deixa absorver o fósforo da comida. Corrigir hipovitaminose D.
• HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO (ALTO TURN OVER ÓSSEO): se não excreta fósforo, acumula fósforo, produz menos vitamina D, cai nível de cálcio (hipocalcemia), não absorve da dieta, tireoide é sensível ao cálcio, PTH aumenta, reabsorve mais osso: fraturas, calcificação errônea (tumores) - ALTO REMODELAMENTO FAZ OSSO POROSO - OSTEÍTE FIBROSA CÍSTICA/ OSTEODISTROFINA RENAL-
• Tumores marrons nos ossos
• Crânio em sal e pimenta (áreas de reabsorção).
• Dor óssea, deformidade, fratura patológica, calcificação em cotovelo, vasos.
• Dosar: cálcio total, fósforo, PTH (alto) e fosfatase alcalina (alta).
  • Se estágio 4: PTH até 150
  • Se estágio 5: PTH entre 150 e 300

Você vai tratar quando passar desses valores, pois precisa de algum grau de hiperparatireodismo para manter a saúde óssea.

Tratar avaliando o cálcio e o fósforo:
- Se estiverem reduzidos REPOR CALCITRIOL, - Se estiverem elevados: prescrever CINACALCETE, mimetizador de cálcio, engana a paratireoide que é o cálcio e essa baixa produção de PTH (EC: hipocalcemia).

• Indicado paratireoidectomia nos casos em que o PTH >800 refratário ao tratamento clínico ou esses valores associados a clínica de dor óssea ou fratura patológica. Se retirar, existe a fome óssea, individuo absorve muito cálcio, fósforo e magnésio.
• SE OSTEOMALÁCIA/ OSSO ADINÂMICO (BAIXO TURN OVER ÓSSEO).
  PTH muito diminuído devido o calcitriol pode gerar osteíte fibrosa. Hipercalcemia e fosfatase alcalina baixa.
• DRC tem maior chance de ter osteomalácia, pois rim não elimina o alumínio (pode vir de antiácidos) ou de água contaminada da diálise ou por carência nutricional de vitamina D.
• SINTOMAS URÊMICOS: inapetência, náusea, vomito, perda de peso, prurido, xerose, neuropatia periférica -> não tem muitas medicações, melhor indicar diálise para o paciente, pois indicam doença renal crônica avançada.

3. DETER/ATENUAR A PROGRESSÃO DA DRC
   - Evitar drogas nefrotóxicas: AINES, anfotericina b, contraste iodado, anfotericina B, aminoglicosídeos.
   - Vacinação: COVID, influenza, pneumocócica.
   - Orientação nutricional: dieta hipossódica com nutricionista no máximo 2g/dia de sódio (5g de NaCl).
   - Atividade física
   - Abandonar tabagismo e etilismo
   - Redução da albuminúria.
4. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

DIÁLISE
- Indicações:
% Se tem dificuldade em controlar as complicações + TFG <15
% TFG <10

• Caráter emergencial para iniciar a diálise:
  
  • Hipercalemia refratária ao tratamento.
    - Acidose metabólica refratária ao tratamento.
    - Sintomas urêmicos graves: pericardite, sangramento ou encefalopatia.
    
    • Congestão pulmonar refratária ao tratamento clínico.
    • Não existe nível sérico de ureia ou creatinina ou valor de TFG que indique diálise emergencial.
• Hemodiálise (4L, 3h, 3x/semana): fístula arteriovenosa demora média de 30 dias para ser confeccionada (cirurgião vascular), dessa maneira é adicionado antes um cateter de diálise (sítio preferencial jugular interna direita -cateter fica reto na direção do AD, maior fluxo de sangue-, depois as femorais e só depois as subclávias, pois se ocorrer estenose ou trombose local o membro fica inviabilizado para a realização da fístula para hemodiálise.
  
  • Paciente pode sofrer instabilidade hemodinâmica durante a sessão (PCR, IAM, arritimias ventriculares). Vitaminas hidrossolúveis podem ser perdidas durante a hemodiálise.
  • Se aumentar o ultrafiltrado -> hipotensão
  • Diálise + frequente ou + prolongada -> melhora o ritmo cardíaco e reduz a massa ventricular esquerda, uma vez que nesses casos ocorre menor ativação dos sistemas de regulação neuro-hormonais e translocação de eletrólitos, poupando o coração.
• Diálise peritoneal: cateter fica localizado no abdome inferior e a máquina pode ser colocada no período noturno durante o sono (8h).

Obs: não há diferença de mortalidade entre hemodiálise a diálise peritoneal.

TRANSPLANTE RENAL
- Contraindicado nos casos de qualquer infecção ativa, cistocele, autismo.
- Pessoa não pode ser dependente de ninguém, precisa saber tomar os remédios.

OBS: Doença Renal Crônica em estado terminal (DRET) é quando a DRC do paciente apresenta taxa de filtração glomerular (TFG) < 15 mL/min/1,73m2 quando já tem indicação de iniciar diálise ou transplante renal, ou se o indivíduo já estiver em programa de diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal).

RETORNO NAS CONSULTAS
G1: em 6 meses
G2: em 5 meses
G3a
G3b: acompanhar com especialista, em 4 meses
G4: a cada 3 meses
G5: a cada 1 mês.

A principal causa de morte do portador de DRC são as doenças cardiovasculares.

Se o paciente não tem HAS ou DM, e pressao perto da normalidade melhor dar dapaglifozina doq enalapril.

Question 2

DIFERENÇA DRC e INJÚRIA RENAL AGUDA

Answer 2

Paciente tem uma creatinina ruim. Como saber se é crônica ou aguda?

1. TEM CREATININA PRÉVIA?
   - Comparar a quanto tempo isso vem alterado.
2. TEM ANEMIA OU DOENÇA OSSEA CONHECIDA?
   - Geralmente mais comum na doença renal crônica como anemia ou hiperparatireoidismo.
3. TEM USG DE APARELHO URINÁRIO?
   - Ultrassom normal tem diferenciação clara da medula (branca - hiperecogênica) para o córtex (preto - hipoecogênico). No rim acometido pela crônica não há diferenciação clara e o tamanho é menor que 9cm (normal 9-13).