DOENÇA OCULAR TIREOIDIANA

Question 1

Qual a incidência de doença ocular tireoidiana nos pacientes com Doença de Graves?

Answer 1

Em torno de 50% dos pacientes apresentam o acometimento ocular.

Question 2

Qual a fisiopatologia da neuropatia óptica na Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 2

Compressão do nervo óptico pelos músculos extraoculares alargados ao nível do ápice orbitário.

Question 3

Qual a causa mais comum de retração palpebral unilateral ou bilateral (simétrica ou assimétrica) e proptose ocular unilateral ou bilateral (simétrica ou assimétrica)?

Answer 3

Doença Ocular Tireoidiana!

Question 4

A doença ocular tireoidiana é mais e comum e mais leve em…

Answer 4

Mulheres jovens!

Question 5

A doença ocular tireoidiana é menos comum e mais grave em…

Answer 5

Homens velhos!

Question 6

Qual o grande fator de risco para desenvolver e/ou piorar a doença ocular tireoidiana?

Answer 6

Tabagismo! (Aumenta o risco em ate7 vezes).

Question 7

Que tipo de tratamento da Doença de Graves pode agravar a doença ocular tireoidiana?

Answer 7

Tratamento com iodo radioativo.

Question 8

Qual a relação existente entre o quadro clínico/laboratorial sistêmico e a doença ocular tireoidiana?

Answer 8

Não tem!

Podemos ter hipertireoidismo associado à doença ocular tireoidiana! (mais comum)
Podemos ter um paciente eutireoideo com doença ocular tireoidiana!
Podemos ter um paciente com hipotireoidismo (inclusive doença de Hashimoto) com doença ocular tireoidiana (menos comum)!

Question 9

Qual a fisiopatologia da doença ocular tireoidiana

Answer 9

Autoanticorpos específicos da doença contra antígenos comuns a órbita e a tireoide!

Question 10

Qual a célula alvo na doença ocular tireoidiana?

Answer 10

O fibroblasto!

Question 11

Caracterize a histopatologia da doença ocular tireoidiana

Answer 11

• Infiltrado inflamatório linfocitário
• Ativação dos fibroblastos
• Acúmulo de Glicosaminoglicanos
• Edema (acúmulo de água)
• IL-6 e Fator de crescimento relacionado à insulina (Alvos de tratamento de novas medicações).

Question 12

Caracterize os subtipos da doença ocular tireoidiana?

Answer 12

1) (2/3) Subtipo 1: Predomina a NEOADIPOGÊNESE - Mais comum na mulher jovem, melhor prognóstico.

2) (1/3) Subtipo 2: Predomina o acometimento MUSCULAR - Mais comum no homem velho, pior prognóstico.

Question 13

No exame de imagem, qual a diferença do acometimento muscular na doença ocular tireoidiana em relação ao acometimento no pseudotumor orbitário?

Answer 13

O Acometimento do tendão do músculo!
Acometido no Pseudotumor Orbitário
Poupado na Doença Ocular tireoidiana.

Question 14

Qual a característica do acometimento muscular da doença ocular tireoidiana?

Answer 14

Alargamento múscular
Tendão poupado
Ordem de acometimento: RI > RM > RS > RL.

Question 15

Qual a “Tétrade” que caracteriza a clínica do paciente com doença ocular tireoidiana?

Answer 15

Em ordem de frequência:
1. Retração palpebral (90%)
2. Exoftalmia (60%)
3. Restrição Muscular (50%)
4. Neuropatia óptica compressiva (5%)

*Números aproximados

Question 16

Caracterize clinicamente a ceratoconjuntivite limbar superior em pacientes com Doença Ocular Tireoidiana (DOT).

Answer 16

• Ceratoconjuntivite na região do limbo superior que cora bem com rosa bengala ou lisamina verde
• Conjuntivocálase (excesso de conjuntiva)
• Reação papilar na conjuntiva tarsal superior
• Ceratite filamentar (incomum na doença causada por lentes de contato).

Question 17

Qual a relação da ceratoconjuntivite limbar superior com a doença ocular tireoidiana (DOT)?

Answer 17

• 3% dos pacientes com DOT desenvolvem essa ceratopatia
• 50% das ceratoconjuntivites limbares superiores cursam com -quadros de alteração nos hormônios tireoidianos
• A população acometida mais comumente é a mesma (mulheres adultas).

Question 18

Além da doença ocular tireoidiana, qual outra situação pode ocasionar a ceratoconjuntivite limbar superior?

Answer 18

Uso de Lentes de Contato!

Obs: nesses casos a ceratite filamentar associada é incomum…

Question 19

O que é fundamental avaliar em um paciente com ceratoconjuntivite limbar superior?

Answer 19

Função Tireoidiana!
(50% dos casos tem alguma alteração tireoidiana)

Question 20

Qual é o sinal mais comum da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 20

Retração Palpebral (90%).

Question 21

Qual a fisiopatologia da retração palpebral na Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 21

• Hiperfunção do músculo de Müller!
  O excesso de hormônios tireoidianos causa hiperestimulação do sistema nervoso simpático. O M. de Müller tem a função de elevar a pálpebra superior em 1-2mm e é inervado pelo simpático, logo, teremos uma hiperfunção dele.

Question 22

Cite 3 sinais estáticos e 1 sinal dinâmico observados em pacientes com retração palpebral.

Answer 22

ESTÁTICO
- ​Sinal de Dalrymple - Retração Palpebral
- Sinal de Kocher - Olhar assustado
- Scleral Show - Esclera da região limbar superior visível

DINÂMICO
- Sinal de Von-Graefe - na infraversão, observamos a esclera superior em decorrência de um atraso no movimento da pálpebra superior em acompanhar o globo ocular.

Question 23

Qual a incidência da exoftalmia na Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 23

Acomete cerca de 60% dos pacientes. É a principal causa de proptose ocular uni/bilateral simétrica ou assimétrica.

Question 24

Segundo o CBO, quais valores na exoftalmometria me fazem pensar em proptose ocular?

Answer 24

Acima de 23 mm ou uma assimetria de 2 mm ou mais entre os olhos.

Question 25

Quais as características do exoftalmômetro de Hertel e Naugle?

Answer 25

Ambos oferecem qualidade na medida das proptoses oculares, medidas confiáveis e reprodutíveis. São aparelhos mais caros e difíceis de se usar em crianças.

• Hertel apoia na borda lateral da órbita.
• Naugle apoia no frontal e no maxilar.

Question 26

Quais as características do exoftalmômetro de Luedde?

Answer 26

Aparelho mais simples, barato e que fornece medidas menos reprodutíveis. Permite examinar mais facilmente as crianças.

Question 27

Caracterize a miopatia restritiva na Doença Ocular Tireoidiana

Answer 27

• Cerca de 50% dos pacientes
• Ordem de acometimento: RI > RM > RS > RL
• A inflamação recorrente causa fibrose e restrição!
• Observe na imagem que o olho esquerdo não consegue elevar em virtude do acometimento do músculo reto inferior esquerdo.

Question 28

Qual o músculo mais acometido e o menos acometido na Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 28

• O mais acometido: Músculo Reto Inferior
• O menos acometido: Músculo Reto Lateral
• Olhou um caso com somente o reto lateral acometido? Muito cuidado! Dificilmente é Doença Ocular Tireoidiana!

Question 29

O que é o sinal de Braley?

Answer 29

Elevação da pressão intraocular (PIO) em 6 ou mais mmhg quando o olho se move na direção da limitação do movimento em relação a PIO na posição primária do olhar.

Question 30

Quais os critérios diagnósticos para Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 30

Preencher pelo menos 2 dos 3 a seguir:
- Clínica - retração palpebral e/ou exoftalmia e/ou miopatia restritiva e/ou neuropatia óptica compressiva
- Laboratório - Trab, Anti-TPO, Anti-TBG, alterações hormonais na tireóide
- Imagem - evidenciar acometimento muscular e/ou neoadipogênese em exames de imagem (USG, TC ou RNM).

Question 31

Quais são os sinais de atividade da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 31

Pense em inflamação (Dor, Hiperemia e Edema)!
- Dor ocular à movimentação ou espontânea
- Hiperemia da conjuntiva ou das pálpebras
- Edema da conjuntiva ou das pálpebras
- Atenção para o achado de inflamação da carúncula
- Piora na exoftalmometria (2mm ou mais)
- Piora da miopatia restritiva (8° ou mais na excursão)
- Piora da visão (1 linha ou mais no snellen).

Question 32

A Doença Ocular Tireoidiana possui duas fases, quais são elas e qual a implicação no tratamento?

Answer 32

1. Fase de Atividade
   Ocorre geralmente nos primeiros 2 anos de doença. Caracterizada pelos achados inflamatórios. Quanto mais cedo o médico tratar o paciente, menores serão as sequelas da doença.
2. Fase Sequelar
   Predominam as sequelas, a retração palpebral, exoftalmia e estrabismo restritivo. A correção das sequelas se faz por meios cirúrgicos.

Question 33

Cite algumas condutas gerais para os pacientes com Doença Ocular Tireoidiana

Answer 33

• PARAR O TABAGISMO!
• Reduzir o consumo de sal na dieta (melhora o edema periorbitário)
• Dieta rica em selênio (controverso… alguns estudos mostraram benefícios nos pacientes com dieta pobre nesse nutriente)
• Elevar a cabeceira da cama (reduz o edema periorbitário matinal)
• Controlar a doença sistêmica.
• Se for usar iodo radioativo, CUIDADO! Controle a inflamação antes, a tendência é que haja uma piora da DOT.

Question 34

Quais medidas não medicamentosas podem reduzir o edema orbitário dos pacientes com Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 34

• Elevar a cabeceira da cama
• Reduzir a ingesta de sal.

Question 35

Quais medidas terapêuticas podemos lançar mao na fase ativa da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 35

1. CORTICOTERAPIA SISTÊMICA (PRINCIPAL)
   - Dose imunossupressora VO ou em casos de maior urgência (neuropatia óptica compressiva) Pulsoterapia com metilprednisolona EV.
2. RADIOTERAPIA
   Efeitos do tratamento são mais tardios (6 semanas) e até 40% dos pacientes não respondem bem. Fora isso, temos as complicações relacionadas a radiação dos tecidos.
3. TOCILIZUMAB
   Inibidor da IL-6. Tem mostrado benefícios nos pacientes com DOT.
4. TEPROTUMUMAB
   Inibidor do receptor do fator de crescimento relacionado a insulina (IGRF-1). Tem se mostrado uma medicação muito promissora!
5. DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA
   Na fase ativa, reservamos a descompressão para situações de urgência que não estão respondendo às medicações. Por exemplo: neuropatia compressiva que continua a piorar apesar das medidas terapêuticas ou exposição corneana grave pela exoftalmia levando a ulcerações na córnea.

Question 36

Qual o mecanismo de ação do Tocilizumab utilizado no tratamento da fase ativa da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 36

Inibidor da Interleucina-6.

Question 37

Qual o mecanismo de ação do Teprotumumab? (medicação que tem despontado como uma das grandes descobertas no tratamento da Doença Ocular Tireoidiana)

Answer 37

Inibidor do receptor para o fator de crescimento relacionado a insulina (IGF1R).

Question 38

Quando se indica a Descompressão Orbitária na fase ativa da doença ocular tireoidiana?

Answer 38

• Neuropatia óptica compressiva que não responde ao tratamento clínico
• Exoftalmia grave com exposição corneana e suas complicações (úlcera de córnea de difícil tratamento p.ex).

Question 39

Como tratar a exoftalmia da fase sequelar da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 39

Descompressão Orbitária!!

• Componente muscular importante? Descompressão óssea
• Componente de neoadipogênese importante? Remoção de gordura orbitária.

Question 40

Quais paredes podem ser descomprimidas na cirurgia de descompressão orbitária? Qual parede deve-se evitar descomprimir?

Answer 40

• Pode-se atuar com tranquilidade na parede lateral, parede medial e assoalho.
• Deve-se ter muito cuidado com o teto, pois a penetração acidental irá de encontro ao lobo frontal do cérebro que repousa na fossa anterior do crânio.

Question 41

Qual a ordem de tratamento das sequelas da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 41

• Tratar a Exoftalmia
• Tratar o estrabismo restritivo
• Tratar a retração palpebral!

Question 42

Qual a forma de tratamento da retração palpebral da fase sequelar da Doença Ocular Tireoidiana?

Answer 42

De maneira bem simples, estamos diante de uma hiperatividade dos “retratores das pálpebras”.
Podemos fazer a Müllerectomia ou Desinserção do MEPS ou Botox.

Question 43

No tratamento do estrabismo restritivo da Doença Ocular Tireoidiana que tipo de técnica não deve ser utilizada?

Answer 43

Como estamos diante de uma situação em que temos de enfraquecer o músculo restrito, não podemos lançar mão de ressecções musculares (cirurgia que fortalece o músculo)!