Doença de Parkinson

Question 1

Tremor na DPI

• características

Answer 1

• Frequência moderada (4-6Hz)
• Predomínio distal (rolar da pílula)
• Pode acometer pernas, região cefálica, lábios, queixo e mandíbula (menos frequentemente pescoço)
• Componente postural com latência

Question 2

Perda de reflexos posturais (quedas)

• Tempo de doença:
  • DPI
  • PSP
  • AMS

Answer 2

• 8-10 anos
• 02 anos
• 05 anos

Question 3

Alterações posturais DPI

Answer 3

• mão estriatal (desvio ulnar do punho, com flexão das MTF e extensão das IF)
• dedo estriado (extensão do hálux e flexão dos outros dedos)
• camptocormia (flexão extrema da coluna vertebral que piora na deambulação e melhora em decúbito dorsal)

Question 4

Sintomas não motores DPI

Answer 4

• Constipação (acometimento SN entérico)
• Dor no ombro (rigidez e movimento reduzido)
• Relacionados a distonia
• Urgência urinária, noctúria (disfunção autonômica, hiperreflexia detrussora)
• Hipotensão ortostática (mais leve em relação a AMS)
• TCSR

Question 5

DPI com demência

• Critério
• Incidência com o passar do tempo de doença
• Conduta sob ponto de vista farmacológico

Answer 5

• atende aos critérios de DPI durante pelo menos 01 ano antes do início da demência
• após 20 anos de doença, 80% dos pacientes
• Pode-se introduzir donepezila em caso de declínio cognitivo documentado
  Pode-se reduzir medicações em caso de manifestações neuropsiquiátricas (amantadina, entacapone, selegelina. Habitualmente, mantem-se a levodopa)
  Pode-se utilizar antipsicótico atípico (quetiapina ou clozapina em dose baixa) a noite, se necessário

Question 6

DPI

• Característica patológica

Answer 6

Alfa-sinucleinopatia

• presença de corpos de Lewy (inclusões citoplasmáticas neuronais cercadas de halo claro)

Question 7

DP familiar

• proteína: gene associado, padrão de herança, faixa etária de início

• Alfa-sinucleina
• Parkin (uma ubiquitina 3 ligase)
• Leucina rica em quinases repetidas 2

Answer 7

• PARK1 (anormalidades no tráfego de vesículas sinápticas). Autossômico dominante, inicio precoce

• PARK2 - autossômico recessivo, início juvenil

• LRRK2 e PARK 8 - autossômico dominante

Question 8

Tratamento : classe de medicamentos

• Farmacos, usos e efeitos adversos mais comuns

• Agonistas dopaminérgicos

Answer 8

• Pramipexol (0,125) , ropinirole (0,25mg), rotigotine (patch transdérmico)
• Usados 3x/dia, exceto o patch e aqueles ER
• Boa opção para pacientes com sintomas moderados-graves, <65 anos
• impulsos pré-morbidos, sedação (“sleep atacks” em altas doses e pacientes de risco), edema de MMII
  Pouco tolerados em pacientes idosos e com declínio cognitivo
• Não suspender abruptamente pelo risco de síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia

Question 9

Tratamento : classe de medicamentos

• Farmacos, usos e efeitos adversos mais comuns

• Inibidores da COMT (catecol-O-metiltransferase)

Answer 9

• Entacapone
• Boa indicação para Wearing-off
• administrados concomitantemente a levodopa -> aumentam em cerca de 30% a levodopa biodisponível
• Aumenta discinesias, sintomas neuropsiquiátricos, outros efeitos colaterais dopaminergicos

Question 10

Estimulação cerebral profunda (ECP)

• Efeitos
• Indicações e porcentagem dos pacientes com DPI que tem indicação cirúrgica
• Topografias

Answer 10

• sintomas responsivos a levodopa (tremor, bradicinesia, rigidez) - sem efeito em congelamento, quedas e sintomas axiais
• Boa resposta mensurável a levodopa, mas que com o tempo tem menos beneficio ou efeitos colaterais –> complicação motora refratária, tremor refratário, intolerância medicamentosa.
• habitualmente entre 8 - 12 anos de doença
• cerca de 15% tem indicação cirurgica
• núcleo sub-talâmico e GPi (uni ou bilateral)
  *núcleo ventral intermediário (alvo no TE) pode ser tentado em formas tremor dominante

Question 11

DAT-SCAN (Dopamine Transporter Single-Photon Emission CT)
ou SPECT com Trodat ou PET com fluorDopa

• Indicação clínica

Answer 11

DAT-SCAN não está disponível no Br. SPECT com TRODAT é o método mais disponível !

• Diferenciar tremor essencial de tremor parkinsoniano

Question 12

Início de Tratamento
- Farmacos, usos, posologia e efeitos adversos mais comuns

• Inibidores da MAO-B

Answer 12

• Selegelina (5mg 12/12) rasagilina (1mg), safinamida (50mg). Aumento gradual. Pode ser administrado com alimento.
• Selegelina: não utilizar dose noturna devido a insônia. Evitar doses mais altas que 10mg
• Safinamida é usualmente utilizada como terapia adjunta para flutuações motoras
• (Impede a degradação da dopamina)
• Efeito anti-parkinsoniano modesto. Boa opção para início em pacientes com sintomas leves e não debilitantes
• Náuseas, cefaleia, confusão mental, alucinações.
  Quedas, insônia e discinesias também já foram relatados
• Atentar para interações raras com tricíclicos e ISRS

Question 13

Complicações motoras associadas a terapia com levodopa

• Exemplos
• Porcentagem dos pacientes e tempo habitualmente entre o início da terapia e o desenvolvimento de sintomas

Answer 13

• Discinesias, flutuações (wearing-off, atrasos para o início do efeito
• 50% dos pacientes, após 2 anos de doença

Question 14

Tratamento : classe de medicamentos

• Farmacos, usos e efeitos adversos mais comuns

• Levodopa

Answer 14

• Pode-se utilizar em qualquer faixa etária, habitualmente em quadros moderados-graves
• Iniciar levodopa BD 100/25 (0,5cp 3x/d)
• Não existe “dose teto”, mas doses acima de 1500mg/dia caracterizam parkinsonismo refratário (bradicinesia e rigidez)

Evitar com refeições muito proteicas, distribuir conforme necessidade, evitar doses após 20h (exceto se muito sintoma noturno)

• Cefaleia, náuseas, discinesias, flutuações motoras

Question 15

Tratamento Inicial
- Usos, posologia e efeitos adversos mais comuns

• Amantadina em monoterapia

Answer 15

• 100mg 2-3x/d. Doses maiores não tem evidência de benefício.
• formulação de liberação prolongada 100mg/d+
• Efeito anti-parkinsoniano modesto, porém com maior tolerabilidade.
• particularmente com tremor proeminente
• efeito anti-discinético !
• efeito transitório (após 1-2 anos)
• Boa opção para início de tratamento em pacientes com sintomas leves e não debilitantes
• Efeitos colaterais: Livedo reticular e edema MMII (raramente severos, limitantes), confusão, alucinações, pesadelos (infrequentes).

Question 16

Formulações de levodopa

• Necessidade do inibidor de decarboxilase periférica

Answer 16

• Impedir a conversão da levodopa em dopamina na periferia (antes de cruzar a barreira hemato-encefálica), prevenindo efeitos colaterais da medicação (náuseas, vômitos, hipotensão ortostática)

Question 17

Parkinsonismo medicamentoso

• Alto potencial
• Médio potencial

Answer 17

1) Flunarizina/cinarizina, neurolépticos

2) Anlodipino

Question 18

• Conceitos:

1) Tremor refratário

2) Parkinsonismo refratário

Answer 18

• Ausência de melhora do quadro de tremor, mesmo após doses >600mg levodopa/d
• Ausência de resposta mesmo com doses de levodopa >1500mg/d (principalmente bradicinesia e rigidez)

Question 19

Taxa de resposta a levodopa em PK atípico

Answer 19

• 50% das AMS
• 20% das PSP
• habitualmente é transitório

Question 20

Epidemiologia da DPI - Fatores de risco

1) Fatores de risco para desenvolvimento (ordem decrescente de importância)

Answer 20

1) Exposição a pesticidas, história de TCE prévio, moradores rurais, uso de b-bloqueadores, agricultores

Question 21

Na prática:

–> Agonista dopaminérgico

Answer 21

• Pramipexol: iniciar 0,125 8/8 - dobrar a dose a cada semana.
  4,5mg/dia é dose máxima pela diretriz do MS (habitualmente tem bons resultados com 4mg/dia).
• Rotigotina: Adesivo transdermico. Iniciar 4mg/dia. Aumentar 2mg/dia semanalmente até o resultado desejado.
  Dose máxima: 8mg/24h. Doses mais altas já foram investigadas (12-16mg/dia).

Efeitos colaterais: sonolência (ataques de sono - dose dependente), compulsão por jogos, pornografia, abuso (principalmente em jovens com predisposição).
Hipotensão ortostática, edema periférico, hiperidrose…

Question 22

Na prática:

–> I-MAOB

Answer 22

• Selegelina - usada a cada 12 horas (5mg 12/12). Tem metanfetamina na composição (não usar a noite), evitar doses acima de 10mg/dia
• Rasagelina - dose única diária, iniciar 1mg pela manhã. Pode demorar 2-6 semanas para iniciar o efeito !

** Considerar retirar a selegelina em fases avançadas da doença - efeito antiparkinsoniano modesto, pode piorar discinesia

Question 23

DPI - Epidemiologia

• Proporção M:H
• Faixa etária

Answer 23

1) 1:1.5 (ligeira predileção pelo sexo masculino)

2) 75% acomete pacientes >65 anos (sintomas motores)
- 10% inicia antes dos 50 anos
- DP clássica = início acima de 50-60 anos
- DP precoce = início antes dos 40 anos
- DP juvenil = início abaixo de 21 anos

Question 24

Sintomas bradicinesia
+
Manobra de avaliação e critérios

Answer 24

1) Micrografia (pode-se pedir para escrever uma frase repetidas vezes)

2) Hipomimia

3) Hipofonia

4) Redução da frequência de piscamento

5) Redução do balanço passivo dos braços

6) Marcha em pequenos passos

-> Finger Tap: fazer durante 10 vezes ou 20 segundos !

Question 25

Tremor DPI vs Tremor Essencial 1) Relação com o movimento 2) Frequência 3) Lateralidade 4) Predominância em quais regiões 5) Amplitude 6) História familiar 7) Resposta a terapêutica

Answer 25

1) Repouso / prono-supinação VS ação / flexão-extensão 2) Média (4-7Hz) VS Alta (8-12Hz) 3) Unilateral -> bilateral assimétrico VS bilateral 4) Mãos e mento VS mãos, cabeça e voz 5) Média/grande VS fina 6) Positiva VS negativa 7) Levodopa VS betabloqueador/alcool

Question 26

Avaliação de Rigidez 1) Manobra de sensibilização 2) Graduação

Answer 26

1) Manobra de Froment 2) Graduação: R1- Apenas com froment R2- Sem Froment, fácil R3- Sem Froment, difícil R4- Amplitude incompleta

Question 27

Avaliação Instabilidade postural Teste utilizado e graduação dos achados

Answer 27

1) Pull test Grau: 0 -> 1 a 2 passos 1 -> 3 a 5 passos 2 -> + que 5 passos e recupera 3 -> + que 5 passos e vai cair 4 -> queda espontânea

Question 28

Critérios Diagnósticos DPI (critérios MDS 2015) 1) Mudança em relação a critérios prévios 2) Critérios de SUPORTE 3) Definição diagnóstica

Answer 28

1) Valorização de sintomas não motores 2) SUPORTE: - Resposta dramática a Levodopa - Presença de discinesia induzida por levodopa - Tremor de repouso no membro - Hiposmia ou Denervação simpática na cintilografia com MIBG 3) Nº de sinais de alerta menor que o de sinais de suporte = DPI provável - Se 2 ou mais sinais de suporte + nenhum sinal de alerta = DPI estabelecida - Se 3 ou mais sinais de alerta = buscar outro diagnóstico

Question 29

Critérios Diagnósticos DPI (critérios MDS 2015) 1) Critérios de ALARME

Answer 29

1) ALARME: - Marcha incapacitante nos primeiros 5 anos - Ausência de progressão da doença em 5 anos - Disfunção bulbar nos primeiros 5 anos - Disfunção autonômica grave em 5 anos - Disfunção respiratória inspiratória (estridor) - Quedas nos primeiros 3 anos - Posturas distônicas nos primeiros 10 anos - Ausência de sintomas não-motores em 5 anos - Disfunção piramidal patológica e inexplicável - Simetria de achados motores ** Na presença de 3 ou mais sinais de alerta --> buscar outro diagnóstico !

Question 30

Critérios Diagnósticos DPI (critérios MDS 2015) 1) Critérios de EXCLUSÃO:

Answer 30

1) EXCLUSÃO: - Anormalidades cerebelares inequívocas - Paralisia supranuclear do olhar para BAIXO - Diagnóstico de DFTvc ou APP dentro de 5a - Sintomas restritos às pernas por mais de 3a - Tratamento com droga depletora de dopamina - Ausência de resposta a levodopa (>1000mg/dia) - Perda sensorial cortical - Neuroimagem funcional normal - Outra justificativa plausível para os sintomas

Question 31

Estudo do Nigrossomo-1 - Topografia e formato normal da estrutura - Sequência de RM utilizada para avaliação - Valor diagnóstico

Answer 31

1) Mesencéfalo, "cauda da andorinha" 2) 3T SWI/T2* 3) A ausência : Ses. e Espec. ~90% para síndromes parkinsonianas neurodegenerativas

Question 32

Estudo da Neuromelanina - Topografia e formato normal da estrutura - Sequência de RM utilizada para avaliação - Valor diagnóstico

Answer 32

1) Aparência esbranquiçada dos neurônios adrenérgicos do locus ceruleus e nos neurônios dopaminérgicos da SN 2) T1 FAST SPIN ECHO 3) Sens. e espec. ~80% para parkinsonismo neurodegenerativo

Question 33

Dopamine Transporter single-photon emission CT (DAT-SCAN) - Achado e valor diagnóstico - Indicações:

Answer 33

- No Br utilizamos o SPECT com TRODAT, ou PET com fluor-DOPA (inferiores ao mpetodo mais estudado (DAT-SCAN) - Apagamento/hipocaptação em núcleos da base --> Indicações: Diferenciar tremor parkinsoniano de TE, Avaliar PK segundário, avaliação pré-cirúrgica de DBS, Reforço diagnóstico (neuroimagem funcional normal é critério de exclusão para DPI !)

Question 34

US da substância negra - Problemas - Achados

Answer 34

- Examinador dependente ! - Acima de 90% dos pacientes apresentam HIPERecogenicidade da substância negra

Question 35

Cistilografia Miocárdica com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 1) Achados 2) Valor diagnóstico

Answer 35

1) Denervação simpática cardíaca 2) Alta especificidade ! É critério de suporte para DPI

Question 36

Medicações causadoras de PK medicamentoso: - Características clínicas:

Answer 36

1) Antipsicóticos (exceto quetiapina e clozapina) 2) Antivertiginosos (flunarizina e cinarizina) 3) Antieméticos (metoclopramida e bromoprida) 4) Valproato de sódio 5) Carbonato de lítio 6) Outras medicações --> Instalação rápida, predomínio rigido-acinético, pode ser simétrico. Biomarcadores negativos para PK neurodegenerativo.

Question 37

Avaliação de fascies em parkinsonismo 1) Achados sugestivos de PSP

Answer 37

1) Distonia do queixo, fascies do espanto (hiperativação frontal) e sinal do prócero