Doença de Parkinson Flashcards
Tremor na DPI
• características
- Frequência moderada (4-6Hz)
- Predomínio distal (rolar da pílula)
- Pode acometer pernas, região cefálica, lábios, queixo e mandíbula (menos frequentemente pescoço)
- Componente postural com latência
Perda de reflexos posturais (quedas)
- Tempo de doença:
• DPI
• PSP
• AMS
• 8-10 anos
• 02 anos
• 05 anos
Alterações posturais DPI
- mão estriatal (desvio ulnar do punho, com flexão das MTF e extensão das IF)
- dedo estriado (extensão do hálux e flexão dos outros dedos)
- camptocormia (flexão extrema da coluna vertebral que piora na deambulação e melhora em decúbito dorsal)
Sintomas não motores DPI
- Constipação (acometimento SN entérico)
- Dor no ombro (rigidez e movimento reduzido)
- Relacionados a distonia
- Urgência urinária, noctúria (disfunção autonômica, hiperreflexia detrussora)
- Hipotensão ortostática (mais leve em relação a AMS)
- TCSR
DPI com demência
- Critério
- Incidência com o passar do tempo de doença
- Conduta sob ponto de vista farmacológico
- atende aos critérios de DPI durante pelo menos 01 ano antes do início da demência
- após 20 anos de doença, 80% dos pacientes
- Pode-se introduzir donepezila em caso de declínio cognitivo documentado
Pode-se reduzir medicações em caso de manifestações neuropsiquiátricas (amantadina, entacapone, selegelina. Habitualmente, mantem-se a levodopa)
Pode-se utilizar antipsicótico atípico (quetiapina ou clozapina em dose baixa) a noite, se necessário
DPI
- Característica patológica
Alfa-sinucleinopatia
- presença de corpos de Lewy (inclusões citoplasmáticas neuronais cercadas de halo claro)
DP familiar
- proteína: gene associado, padrão de herança, faixa etária de início
• Alfa-sinucleina
• Parkin (uma ubiquitina 3 ligase)
• Leucina rica em quinases repetidas 2
• PARK1 (anormalidades no tráfego de vesículas sinápticas). Autossômico dominante, inicio precoce
• PARK2 - autossômico recessivo, início juvenil
• LRRK2 e PARK 8 - autossômico dominante
Tratamento : classe de medicamentos
- Farmacos, usos e efeitos adversos mais comuns
• Agonistas dopaminérgicos
- Pramipexol (0,125) , ropinirole (0,25mg), rotigotine (patch transdérmico)
- Usados 3x/dia, exceto o patch e aqueles ER
- Boa opção para pacientes com sintomas moderados-graves, <65 anos
- impulsos pré-morbidos, sedação (“sleep atacks” em altas doses e pacientes de risco), edema de MMII
Pouco tolerados em pacientes idosos e com declínio cognitivo - Não suspender abruptamente pelo risco de síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia
Tratamento : classe de medicamentos
- Farmacos, usos e efeitos adversos mais comuns
• Inibidores da COMT (catecol-O-metiltransferase)
- Entacapone
- Boa indicação para Wearing-off
- administrados concomitantemente a levodopa -> aumentam em cerca de 30% a levodopa biodisponível
- Aumenta discinesias, sintomas neuropsiquiátricos, outros efeitos colaterais dopaminergicos
Estimulação cerebral profunda (ECP)
- Efeitos
- Indicações e porcentagem dos pacientes com DPI que tem indicação cirúrgica
- Topografias
- sintomas responsivos a levodopa (tremor, bradicinesia, rigidez) - sem efeito em congelamento, quedas e sintomas axiais
- Boa resposta mensurável a levodopa, mas que com o tempo tem menos beneficio ou efeitos colaterais –> complicação motora refratária, tremor refratário, intolerância medicamentosa.
- habitualmente entre 8 - 12 anos de doença
- cerca de 15% tem indicação cirurgica
- núcleo sub-talâmico e GPi (uni ou bilateral)
*núcleo ventral intermediário (alvo no TE) pode ser tentado em formas tremor dominante
DAT-SCAN (Dopamine Transporter Single-Photon Emission CT)
ou SPECT com Trodat ou PET com fluorDopa
- Indicação clínica
DAT-SCAN não está disponível no Br. SPECT com TRODAT é o método mais disponível !
- Diferenciar tremor essencial de tremor parkinsoniano
Início de Tratamento
- Farmacos, usos, posologia e efeitos adversos mais comuns
• Inibidores da MAO-B
- Selegelina (5mg 12/12) rasagilina (1mg), safinamida (50mg). Aumento gradual. Pode ser administrado com alimento.
- Selegelina: não utilizar dose noturna devido a insônia. Evitar doses mais altas que 10mg
- Safinamida é usualmente utilizada como terapia adjunta para flutuações motoras
- (Impede a degradação da dopamina)
- Efeito anti-parkinsoniano modesto. Boa opção para início em pacientes com sintomas leves e não debilitantes
- Náuseas, cefaleia, confusão mental, alucinações.
Quedas, insônia e discinesias também já foram relatados - Atentar para interações raras com tricíclicos e ISRS
Complicações motoras associadas a terapia com levodopa
- Exemplos
- Porcentagem dos pacientes e tempo habitualmente entre o início da terapia e o desenvolvimento de sintomas
- Discinesias, flutuações (wearing-off, atrasos para o início do efeito
- 50% dos pacientes, após 2 anos de doença
Tratamento : classe de medicamentos
- Farmacos, usos e efeitos adversos mais comuns
• Levodopa
- Pode-se utilizar em qualquer faixa etária, habitualmente em quadros moderados-graves
- Iniciar levodopa BD 100/25 (0,5cp 3x/d)
- Não existe “dose teto”, mas doses acima de 1500mg/dia caracterizam parkinsonismo refratário (bradicinesia e rigidez)
Evitar com refeições muito proteicas, distribuir conforme necessidade, evitar doses após 20h (exceto se muito sintoma noturno)
- Cefaleia, náuseas, discinesias, flutuações motoras
Tratamento Inicial
- Usos, posologia e efeitos adversos mais comuns
• Amantadina em monoterapia
- 100mg 2-3x/d. Doses maiores não tem evidência de benefício.
- formulação de liberação prolongada 100mg/d+
- Efeito anti-parkinsoniano modesto, porém com maior tolerabilidade.
- particularmente com tremor proeminente
- efeito anti-discinético !
- efeito transitório (após 1-2 anos)
- Boa opção para início de tratamento em pacientes com sintomas leves e não debilitantes
- Efeitos colaterais: Livedo reticular e edema MMII (raramente severos, limitantes), confusão, alucinações, pesadelos (infrequentes).
Formulações de levodopa
- Necessidade do inibidor de decarboxilase periférica
- Impedir a conversão da levodopa em dopamina na periferia (antes de cruzar a barreira hemato-encefálica), prevenindo efeitos colaterais da medicação (náuseas, vômitos, hipotensão ortostática)
Parkinsonismo medicamentoso
- Alto potencial
- Médio potencial
1) Flunarizina/cinarizina, neurolépticos
2) Anlodipino
- Conceitos:
1) Tremor refratário
2) Parkinsonismo refratário
- Ausência de melhora do quadro de tremor, mesmo após doses >600mg levodopa/d
- Ausência de resposta mesmo com doses de levodopa >1500mg/d (principalmente bradicinesia e rigidez)
Taxa de resposta a levodopa em PK atípico
- 50% das AMS
- 20% das PSP
- habitualmente é transitório
Epidemiologia da DPI - Fatores de risco
1) Fatores de risco para desenvolvimento (ordem decrescente de importância)
1) Exposição a pesticidas, história de TCE prévio, moradores rurais, uso de b-bloqueadores, agricultores
Na prática:
–> Agonista dopaminérgico
- Pramipexol: iniciar 0,125 8/8 - dobrar a dose a cada semana.
4,5mg/dia é dose máxima pela diretriz do MS (habitualmente tem bons resultados com 4mg/dia). - Rotigotina: Adesivo transdermico. Iniciar 4mg/dia. Aumentar 2mg/dia semanalmente até o resultado desejado.
Dose máxima: 8mg/24h. Doses mais altas já foram investigadas (12-16mg/dia).
Efeitos colaterais: sonolência (ataques de sono - dose dependente), compulsão por jogos, pornografia, abuso (principalmente em jovens com predisposição).
Hipotensão ortostática, edema periférico, hiperidrose…
Na prática:
–> I-MAOB
- Selegelina - usada a cada 12 horas (5mg 12/12). Tem metanfetamina na composição (não usar a noite), evitar doses acima de 10mg/dia
- Rasagelina - dose única diária, iniciar 1mg pela manhã. Pode demorar 2-6 semanas para iniciar o efeito !
** Considerar retirar a selegelina em fases avançadas da doença - efeito antiparkinsoniano modesto, pode piorar discinesia
DPI - Epidemiologia
- Proporção M:H
- Faixa etária
1) 1:1.5 (ligeira predileção pelo sexo masculino)
2) 75% acomete pacientes >65 anos (sintomas motores)
- 10% inicia antes dos 50 anos
- DP clássica = início acima de 50-60 anos
- DP precoce = início antes dos 40 anos
- DP juvenil = início abaixo de 21 anos
Sintomas bradicinesia
+
Manobra de avaliação e critérios
1) Micrografia (pode-se pedir para escrever uma frase repetidas vezes)
2) Hipomimia
3) Hipofonia
4) Redução da frequência de piscamento
5) Redução do balanço passivo dos braços
6) Marcha em pequenos passos
-> Finger Tap: fazer durante 10 vezes ou 20 segundos !
Tremor DPI vs Tremor Essencial
1) Relação com o movimento
2) Frequência
3) Lateralidade
4) Predominância em quais regiões
5) Amplitude
6) História familiar
7) Resposta a terapêutica
1) Repouso / prono-supinação VS ação / flexão-extensão
2) Média (4-7Hz) VS Alta (8-12Hz)
3) Unilateral -> bilateral assimétrico VS bilateral
4) Mãos e mento VS mãos, cabeça e voz
5) Média/grande VS fina
6) Positiva VS negativa
7) Levodopa VS betabloqueador/alcool
Avaliação de Rigidez
1) Manobra de sensibilização
2) Graduação
1) Manobra de Froment
2) Graduação:
R1- Apenas com froment
R2- Sem Froment, fácil
R3- Sem Froment, difícil
R4- Amplitude incompleta
Avaliação Instabilidade postural
Teste utilizado e graduação dos achados
1) Pull test
Grau:
0 -> 1 a 2 passos
1 -> 3 a 5 passos
2 -> + que 5 passos e recupera
3 -> + que 5 passos e vai cair
4 -> queda espontânea
Critérios Diagnósticos DPI
(critérios MDS 2015)
1) Mudança em relação a critérios prévios
2) Critérios de SUPORTE
3) Definição diagnóstica
1) Valorização de sintomas não motores
2) SUPORTE:
- Resposta dramática a Levodopa
- Presença de discinesia induzida por levodopa
- Tremor de repouso no membro
- Hiposmia ou Denervação simpática na cintilografia com MIBG
3) Nº de sinais de alerta menor que o de sinais de suporte = DPI provável
- Se 2 ou mais sinais de suporte + nenhum sinal de alerta = DPI estabelecida
- Se 3 ou mais sinais de alerta = buscar outro diagnóstico
Critérios Diagnósticos DPI
(critérios MDS 2015)
1) Critérios de ALARME
1) ALARME:
- Marcha incapacitante nos primeiros 5 anos
- Ausência de progressão da doença em 5 anos
- Disfunção bulbar nos primeiros 5 anos
- Disfunção autonômica grave em 5 anos
- Disfunção respiratória inspiratória (estridor)
- Quedas nos primeiros 3 anos
- Posturas distônicas nos primeiros 10 anos
- Ausência de sintomas não-motores em 5 anos
- Disfunção piramidal patológica e inexplicável
- Simetria de achados motores
** Na presença de 3 ou mais sinais de alerta –> buscar outro diagnóstico !
Critérios Diagnósticos DPI
(critérios MDS 2015)
1) Critérios de EXCLUSÃO:
1) EXCLUSÃO:
- Anormalidades cerebelares inequívocas
- Paralisia supranuclear do olhar para BAIXO
- Diagnóstico de DFTvc ou APP dentro de 5a
- Sintomas restritos às pernas por mais de 3a
- Tratamento com droga depletora de dopamina
- Ausência de resposta a levodopa (>1000mg/dia)
- Perda sensorial cortical
- Neuroimagem funcional normal
- Outra justificativa plausível para os sintomas
Estudo do Nigrossomo-1
- Topografia e formato normal da estrutura
- Sequência de RM utilizada para avaliação
- Valor diagnóstico
1) Mesencéfalo, “cauda da andorinha”
2) 3T SWI/T2*
3) A ausência :
Ses. e Espec. ~90% para síndromes parkinsonianas neurodegenerativas
Estudo da Neuromelanina
- Topografia e formato normal da estrutura
- Sequência de RM utilizada para avaliação
- Valor diagnóstico
1) Aparência esbranquiçada dos neurônios adrenérgicos do locus ceruleus e nos neurônios dopaminérgicos da SN
2) T1 FAST SPIN ECHO
3) Sens. e espec. ~80% para parkinsonismo neurodegenerativo
Dopamine Transporter single-photon emission CT (DAT-SCAN)
- Achado e valor diagnóstico
- Indicações:
- No Br utilizamos o SPECT com TRODAT, ou PET com fluor-DOPA (inferiores ao mpetodo mais estudado (DAT-SCAN)
- Apagamento/hipocaptação em núcleos da base
–> Indicações: Diferenciar tremor parkinsoniano de TE, Avaliar PK segundário, avaliação pré-cirúrgica de DBS, Reforço diagnóstico (neuroimagem funcional normal é critério de exclusão para DPI !)
US da substância negra
- Problemas
- Achados
- Examinador dependente !
- Acima de 90% dos pacientes apresentam HIPERecogenicidade da substância negra
Cistilografia Miocárdica com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
1) Achados
2) Valor diagnóstico
1) Denervação simpática cardíaca
2) Alta especificidade !
É critério de suporte para DPI
Medicações causadoras de PK medicamentoso:
- Características clínicas:
1) Antipsicóticos (exceto quetiapina e clozapina)
2) Antivertiginosos (flunarizina e cinarizina)
3) Antieméticos (metoclopramida e bromoprida)
4) Valproato de sódio
5) Carbonato de lítio
6) Outras medicações
–> Instalação rápida, predomínio rigido-acinético, pode ser simétrico. Biomarcadores negativos para PK neurodegenerativo.
Avaliação de fascies em parkinsonismo
1) Achados sugestivos de PSP
1) Distonia do queixo, fascies do espanto (hiperativação frontal) e sinal do prócero
