Doença das vias biliares

Question 1

Qual a delimitação do triângulo de Calot? E o que temos dentro dele?

Answer 1

Limitado superiormente pela borda hepática, limite lateral ducto cístico e limite medial ducto hepático comum – dentro do triângulo temos a artéria cística que é responsável pela irrigação da vesícula, então se fizer uma colecistectomia você tem que definir o triângulo de calot
 Borda hepática + Ductos Císticos e hepático comum

Question 2

Quais são os tipos e definições da doença calculosa biliar?

Answer 2

• Colelitíase: calculo dentro da vesícula (independente do numero) Vez ou outra esse calculo pode impactar causando dor (cólica biliar). Se o calculo ficar mais tempo impactado, mais de 6 horas, pode gerar inflamação levando a colicistite
• Colecistite: inflamação na vesícula biliar
• Coledocolitíase: O Calculo está na via biliar principal, uma das marcas é a presença de icterícia.
• Colangite: bile que gera infecção
• Pancreatite: quando obstrui o ducto pancreático principal

Question 3

Quais os tipos de cálculos biliar?

Answer 3

• Calculo amarelo: produzido dentro da vesícula
 Não pigmentado
 Calculo de colesterol
 Mais comum
• Calculo preto: produzido dentro da vesícula
• Calculo castanho: produzido dentro da via biliar principal – coledocolitiase primaria só pode ser ele, porque ele é o formado na via biliar principal

Question 4

Qual clinica de colelitiase?

Answer 4

• Clínica:
 Assintomático
 Cólica biliar (15%) – Dura no máximo 6 horas  Depois de uma libação alimentar mais gordurosa pode em vez de balançar e voltar para o fundo ficar impactado no infundíbulo, então a vesícula fica tentando contrair para vencer essa obstrução, como ela faz uma concentração mais espasmódica ele sente dor, que é a cólica biliar. É uma dor que dura no máximo 6 horas, se passar disso não vai ser mais cólica biliar, vai ser colecistite
 + NADA

Question 5

Como é feito o diagnóstico de colelitiase?

Answer 5

• Diagnóstico:

 USG DE ABDOMEN: hiperecoico + sombra acústica

Question 6

Qual tratamento de colelitiase?

Answer 6

• Tratamento
 Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) – padrão ouro

Assintomático: NÃO 
	Operar se: 
	Vesícula em porcelana (calcificação da parede);
	 Calculo> 2,5 – 3,0 cm; 
	Anemia hemolítica; 
	Pólipo; 
	Vesícula dupla 

Sintomático: SIM
 NÃO operar se:
 Elevado risco cirúrgico
 Recusa do paciente

Question 7

Qual clinica de colecistite aguda?

Answer 7

• Clínica:
 Dor abdominal > 6h + febre + MURPHY (é a interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico)
 Sem icterícia

Question 8

Qual laboratório e como é feito o diagnóstico de colecistite?

Answer 8

•	Laboratório 
	Leucocitose + Bilirrubinas “NORMAIS”
•	Diagnóstico 
	USG DE ABDOME: se a vesícula está inflamada a parede se apresenta edemaciada, espessada 
	Cálculo impactado 
	Parede espessada (> 3mm)
	“Murphy” sonográfico 
	PADRÃO OURO: CINTILOGRAFIA BILIAR 
	Ausência de contraste na vesícula biliar (se não volta contraste, não volta bile, logo vesícula está obstruída)

Question 9

Qual tratamento de colecistite?

Answer 9

• Tratamento
 Medidas gerais + ATB (E.coli, Klebsiella, Enterococo)
 Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72 horas – 1 semana)
 Casos graves (sem condições de cirurgia): Colecistostomia percutânea (é a punção da vesícula, resolvendo momentaneamente o quadro inflamatório infeccioso até ter teto para operar)

Question 10

Quais complicações de colecistite?

Answer 10

• Complicações

Perfuração
 Livre: Peritonite (Febre alta, leucocitose aumentada): Cirurgia de urgência (pode fazer videolaparoscopia, se o paciente não tiver instabilidade hemodinâmica)
 Localizada: Bloqueada (abcesso); avaliar colecistostomia
 Fístula: íleo biliar  Tríade de Rigler: cálculo ectópico + pneumobilia + obstrução de delgado (calculo impactado no íleo distal, levando um caso de obstrução intestinal)

Colecistite enfisematosa 
	Paciente mais grave, idoso, diabético 
	Presença de gás na parede da vesícula 
	1% dos casos; idoso; DM
	Gás na parede da vesícula (Clostridium)

Question 11

O que é sindrome de Mirizzi?

Answer 11

• Obstrução do hepático comum por calculo no infundíbulo ou no próprio ducto cístico
• COLECISTE + ICTERÍCIA
• CLASSIFICAÇÃO:
 I: sem fistula
 II, III e IV: com fistula biliobiliar:
II: até 1/3 do ducto
III: até 2/3 do ducto
IV: toda a circunferência
• Pode ter icterícia (obstrução extrínseca do ducto hepático comum)
• Geralmente se faz cirurgia aberta porque é difícil dissecar por vídeo

Question 12

O que é colecistite alitiásica?

Answer 12

• Não tem calculo gerando a obstrução
• Colecistite acalculosa 5-10%: pacientes graves (CTI), jejum, NPT
Obs: na NPT a vesícula pode ter estase porque como não come a vesícula não fica contraindo
• Clínica: CALCULOSA
• Febre + leucocitose no CTI = USG
• Tratamento = calculosa
 Colecistectomia ou colecistostomia

Question 13

Qual clinica de coledocolitíase?

Answer 13

• Clínica:
 Paciente pode ser assintomático
 ICTERICIA FLUTUANTE
 VESÍCULA NÃO PALPÁVEL

Question 14

Como é feito o diagnóstico de coledocolitíase?

Answer 14

• Diagnóstico
 USG: 1º passo
 CONFIRMA: CPRE, COLÂNGIO RN  Se você tem muito certeza que é coledocolitiase você faz CPRE, se tiver um risco moderado faz colângio RN
 Em toda colelitíase, avaliar o risco de coledocolitíase

Question 15

Como investigar coledocolitiase na colecistite?

Answer 15

RISCO CARACTERÍSTICAS CONDUTA
ALTO
Icterícia flutuante
USG: calculo no colédoco CPRE

MÉDIO 	
Colédoco >= 5 mm e sem cálculo +2: 
-	Aumento de bilirrubina 
-	Aumento de fosfatase alcalina 
-	Aumento de transaminases 
-	Pancreatite/colangite 	Colângio RM (se vier positiva ai sim você faz CPRE)

BAIXO
Risco médio + colédoco < 5 mm
Colângio per-op

MUITO BAIXO
Nenhum dos fatores
CVL (colecistectomia vídeo laparoscópica)

Question 16

Qual tratamento de coledocolitíase?

Answer 16

• Tratamento: SEMPRE
 CPRE: papilotomia endoscópica – Se descoberto no pré-operatório (é o ideal)
 Exploração cirúrgica (vídeo ou aberta): se descoberto no per-operatório (não pode ficar sem fazer nada, então se descobrir na hora tem que abordar do mesmo jeito)
Obs: sempre que você manuaseia a via biliar tem risco de estenose, por isso sempre usar dreno de Kerh depois
 Derivação bileo- digestiva: cálculos intra-hepáticos, múltiplos cálculos (mais de 6), colédoco > 2 cm; calculo primário do colédoco

Question 17

Qual clinica e tratamento de colangite?

Answer 17

• NÃO GRAVE: Tríade de CHARCOT – febre com calafrio + icterícia + dor abdominal  indica que o problema ainda está localizado
 Tratamento: ATB + drenagem biliar ELETIVA
• GRAVE (supurativa): PENTA DE REYNOLDS – TRÍADE DE CHARCOT + Hipotensão + Depressão do SNC  indica que o problema transcende a vesícula biliar
 Tratamento: ATB + drenagem biliar IMEDIATA

Question 18

Qual clinica dos tumores periampulares? Qual tratamento?

Answer 18

• Clínica:
 Icterícia PROGRESSIVA (colúria, acolia, prurido)  para diferenciar da coledocolitiase, lembre-se que na colédoco a icterícia é flutuante e em tumores periampulares a icterícia vai se intensificando
 Vesícula de Courvoisier (palpável e indolor)  indicativo de tumor periampular
*** CA ampola (Papila): períodos de atenuação da icterícia + melena  o tumor vai necrosando a ponta então ocorre desobstrução temporária, ai quando cai ameniza a icterícia (isso é exceção)
• Tratamento
 Curativo (raro): Cirurgia de Whipple

Question 19

O que é o tumor de klatskin?

Answer 19

• Colangiocarcinoma peri-hilar - câncer no hilo hepático (junção do ducto hepático direito e esquerdo) – localização mais comum do colangiocarcinoma

Question 20

Qual clinica do tumor de klatskin? Como é a USG?

Answer 20

• Clínica:
 Icterícia PROGRESSIVA
 VESICULA IMPALPÁVEL

• USG:
 Vesícula MURCHA + dilatação de via biliar intra-hepática

Question 21

Qual a classificação de Bismuth?

Answer 21

•	Classificação de Bismuth: 
	Tipo 1: hepático comum
	Tipo 2: junção dos hepáticos 
	Tipo 3A: hepático direito 
	Tipo 3B: hepático esquerdo 
	Tipo 4: ambos os hepáticos

Question 22

Qual tumor hepático mais comum? Como é a imagem dele?

Answer 22

Hemangioma

Captação arterial periférica

Question 23

Qual tumor hepático bastante associado com ACO? Qual sua imagem?

Answer 23

Adenoma hepático

- Heterogênea; Captação arterial