Documentation 1 et 2 Flashcards
C’est quoi la documentation
C’est une stratégie de communication essentielle à la pratique infirmière. Elle comprend des données pertinentes sur la personne, sur les décisions et les interventions cliniques.
Accès au dossier
L’infirmière ne peut communiquer de l’information médical à son client, car cela ne fait pas partie de son champ de compétences et pourrait être poursuivi en justice
Tout usager de 14 ans plus a droit accès à son dossier
Même si le dossier est au nom du client, il demeure sous la garde de l’établissement, aucun original ou exemplaire unique ne peut être retiré d’un dossier.
Raison d’être du dossier
Communication: description de l’évaluation clinique et des soins prodigués par tous les intervenants du domaine de la santé impliqué dans la situation globale de la personne
Continuité des soins: Suivi de l’évaluation initiale et en cours d’évolution de la condition clinique de la personne
Amélioration continue de la qualité des soins: Reflet de la qualité des soins prodigués et du respect des normes de pratique professionnelle. Les renseignements indiqués doivent mettre en évidence les éléments à la base des décisions cliniques.
Documents juridiques: Obligation légale pour les établissement de santé de tenir un dossier pour chaque personne et, pour tous les intervenants impliqués d’y faire des entrées. Documentation pertinentes complète et précise qui constitue la meilleur protection en cas de litige
Formation et recherche: Ressource éducative pour les étudiants en soins infirmiers et d’autre disciplines afin de comprendre la situation de la personne et de développer leur jugement clinique. Utilité statistique ou dans le cadre d’une recherche structurée.
Tenu de dossier de qualité
Pour assurer des soins de santé de qualité, le dossier doit présenter 6 caractéristiques importantes
Informations pertinentes: Se poser les questions suivante pour déterminer la pertinence des inscriptions au dossier. Qui doit-ont écrire, qu’est-ce qui est observé,
