Diversos

Question 1

73 year old woman with local recurrent basal cell carcinoma on her right lower side of her nose, ECOG 1, without disease evidence and tumor is not amenable for surgery. What is the next treatment?

Answer 1

Sonidegib.
Upregulation of the hedgehog (Hh) signaling pathway is responsible for tumor growth in more than 90% of sporadic basal cell carcinoma. Vismodegib and sonidegib are two FDA-approved, high-efficacy, synthetic selective smoothened (SMO) inhibitors that downregulate activated Hh pathways. Neoadjuvant sonidegib offers the opportunity for organ preservative surgery and is the most appropriate next step in this case. There are no prospective clinical trials in the literature that support the use of anti-CTLA4 agent ipilimumab for locally advanced basal cell carcinoma. Anti-PD-1 agent cemiplimab is FDA approved for treatment of basal cell carcinoma that recurs after surgery or radiation therapy and failed first-line Hh inhibitor

Question 2

56 year old man receiving adjuvant anti PD1 treatment of BRAF V600E-mutated, stage IIIC cutaneous melanoma of the left thigh (T4B N1a M0). After four weekly treatment of nivolumab, he shows recurrent disease adjacent to the site of previous sentinel lymph node surgery. Biopsy confirmed melanoma metastases. No distant evidence of metastases. The patient underwent left inguinal lymph node dissection with signs of extranodal extension. Which of the following should you recommend now?

Answer 2

External radiation therapy to the left groin region, followed by BRAF-directed treatment for 1 year
Tumor recurrence during anti PD1 treatment suggests tumor resistance to anti PD 1 agents. Options include BRAF directed therapy or anti CTLA 4 antibody for 1 year.

Question 3

69 year old man with history of squamous cell carcinoma (SCC) in neck mass. The skin lesion is resected and he receives chemotherapy concurrent with radiotion. He has progressive disease at the same site with numerous new pulmonary lesions. What the next step?

Answer 3

Cemiplimab is the first FDA-approved anti-PD1 agent to treat patients with metastatic or locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma who are not candidates for curative surgery or curative radiation therapy. This approval was based on results of a phase 1/2 clinical trial that demonstrated a high proportion of objective and durable responses and an acceptable toxicity profile. Pembrolizumab is also FDA approved for cutaneous squamous cell carcinoma for the same indication

Question 4

Famílias com melanoma cutâneo ou uveal, mesotelioma e carcinoma de células renais. Lembrar de mutação em qual gene?

Answer 4

BAP1

Question 5

Melanoma em mucosa - lembrar de mutação em qual gene?

Answer 5

KIT

Question 6

Paciente com melanoma pT2aN1aM0 (IIIA) com LND clinicamente negativo, porém com linfonodo sentinela com foco de melanoma metastático de 0,2 mm. Qual a conduta? Há indicação de adjuvância?

Answer 6

Pacientes com tumor a partir de T1b tem indicação de BLS. Se sentinela positivo, seguimento com USG e avaliar indicação de adjuvância.
KN 054 (pembro 1 ano) e COMBI D (dabra e trame 1 ano) não incluíram estágio IIIA (acometimento linfonodal < 1 mm)
Pacientes com IIIA e acometimento linfonodal < 3 mm apresentam prognóstico semelhante ao IB (com sobrevida de 94%)

Question 7

Paciente 75 anos, com transplante hepático há 15 anos em uso de sirolimus e prednisona, com CEC de pele metastático para pleura. Qual a melhor conduta terapêutica? O que fazer com a imunossupressão?

Answer 7

Quimioterapia com carboplatina e paclitaxel.
Discutir com equipe de transplante redução da imunossupressão, provavelmente não seria possível suspender por completo.
Imunoterapia deve ser evitada pelo risco de rejeição

Question 8

53 year old man wiht metastic melanoma to the lungs. His melanoma had a BRAF V600E mutation. He had progressive disease with ipilimumab and nivolumab. His treatment was then switched to dabrafenib and trametinib with decrease of sites of metastases. One week later, he presented decreased visual acuity for serous retinal detachment.
He was advised to hold treatmento and his visual symptoms resolved entirely in one week. The OCT showing improment of the detachment. Which of the following should you do now?

Answer 8

Retinal detachments are a known adverse effect of MEK inhibitors, and generally do not cause irreversible loss of vision or serious eye damage. If retinal detachment improves within three weeks after therapy interruption, trametinib may be resumed at either the same or lower dose. If it does not improve within three weeks after therapy interruption, trametinib dose may be reduced or permanently discontinued. There would be no indication to discontinue dabrafenib, as BRAF inhibitors are unlikely to cause this symptom.

Question 9

Única imunoterapia que necessita de pré medicação com acetaminofeno e antihistaminico?

Answer 9

Avelumabe

Question 10

A combinação de ipi/nivo vs nivolumabe no cenário de adjuvância de melanoma estágio IIIB-D ou IV (ressecado), resultou em ganhos em SLR?

Answer 10

Não, o estudo CM 915 que avaliou essa comparação foi negativo

Question 11

Indicações de radioterapia adjuvante no carcinoma de células de Merkel

Answer 11

Tumor > 1 cm
Invasão linfovascular
Margens positivas
Margem < 1 cm
Localização em cabeça e pescoço
Estado de imunossupressão

Question 12

Paciente com melanoma BRAF V600E mutado em uso de dabrafenibe e trametinibe procura atendimento médico por febre de 39 graus. O que fazer?

Answer 12

Pirexia (T > 38,5 graus) é o evento adverso mais frequente da combinação. Deve descartar causas infecciosas. A pausa da medicação geralmente leva a melhora, podendo retomar o tratamento com dose completa em casos G1/2.

Question 13

Paciente com melanoma metastático para pulmão, fígado e SNC sintomático, realizada ressecção cirúrgica da lesão em SNC com margens positivas e mutação em BRAF V600E. Qual o próximo passo?

Answer 13

Radioterapia esterotáxica em SNC.
Associação de inibidores de BRAF e MEK aumentam toxicidade da radioterapia e devem ser avaliados posteriormente.

Question 14

Paciente com melanoma EC III com linfonodo clinicamente negativo, mas com sentinela positivo. Quais as 2 condutas necessárias?

Answer 14

Seguimento com USG regular
Adjuvância com anti PD1
- EC III A*-D - pembrolizumabe
- EC IIIB-D e IV ressecado - nivolumabe
- BRAF mutado - EC III - dabra e trame são opções - definir por perfil de toxicidade

*IIIA - > 1 mm de acometimento linfonodal

Question 15

Paciente com melanoma EC IIA (T2bN0) ressecado, evoluindo com metastáse em trânsito isolada tardia. Qual a conduta?

Answer 15

Ressecção da lesão e nivolumabe adjuvante 1 ano

Question 16

Paciente com melanoma IIA ressecado - qual o próximo passo?

Answer 16

Vigilância ativa com história, exame físico incluindo dermatológico e avaliação das cadeias linfonodais

Question 17

Casos na mesma família de melanoma e câncer de pâncreas. Qual mutação germinativa?

Answer 17

CDKN2A

Question 18

Exames de estadiamento para melanoma estágios in situ até IIa

Answer 18

exame clínico/ dermatológico - considerar USG da cadeia de drenagem

Question 19

Exames de estadiamento para melonoma EC IIb-IIId

Answer 19

TC TA + P ou FP a depender do sítio primário (considerar RM crânio para III C-D)

Question 20

Margem de ressecção para melanoma

Answer 20

In situ – 0,5 cm
Breslow < 1 mm – 1 cm
Breslow entre 1 e 2 mm – 1 a 2 cm
Breslow > 2 mm - 2 cm

Question 21

Quando pesquisar linfonodo sentinela no melanoma?

Answer 21

(a partir de pT1b)
Breslow > 0,8 a 1,0 mm
Breslow < 0,8 a 1,0 mm se Clark IV, presença de atividade mitótica, ulceração ou regressão extensa

Question 22

Quando indicar linfadenectomia regional em melanoma?

Answer 22

Se linfonodo clinicamente positivo (EC III) + adjuvância

Question 23

Existe papel para RDT adjuvante em linfonodos regionais em melanoma?

Answer 23

RDT adjuvante deve ser considerada em alguns casos de maior alto risco para recidiva local como múltiplos linfonodo acometidos, extravasamento extracapsular, entre outros (ANZMTG 01.02 trial). RT adjuvante não tem impacto em SG. Entretanto, houve significativa redução do risco de recidiva local
Atualmente não indicado com avançado da terapia adjuvante

Question 24

Quando indicar adjuvância no EC II de melanoma?

Answer 24

IIB - T3b (2,1-4 mm com ulceração) ou T4a (> 4 mm sem ulceração) N0/ IIC - T4b (> 4 mm com ulceração) N0 -7% dos casos de melanoma pelo SEER
A sobrevida do IIB e IIC é pior que IIIA e IIIB

Question 25

Quais opções para adjuvância em EC II de alto risco em melanoma?

Answer 25

Anti PD 1 por 1 ano - nivolumabe ou pembrolizumabe

Question 26

Em qual cenário foi testado o tratamento neoadjuvante em melanoma e com qual agente?

Answer 26

EC III
Pembrolizumabe 3 ciclos neo seguido por 15 ciclos adjuvante com superioridade em relação ao regime adjuvante

Question 27

No tratamento de 1ª linha do melanoma em pacientes BRAF mutado, qual melhor opção?

Answer 27

Nivolumabe + ipilimumabe
Estudo DREAMseq encontrou que iniciar pela combinação de IO/IO versus iBRAF/MEK foi associado a maior SG em 2 anos, com maior duração de resposta

Question 28

Quais opções de imunoterapia em 1ª linha para melanoma?

Answer 28

Nivo/ipi
Nivo/ relatlimabe (anti LAG 3)
Pembro ou nivo em monoterapia em pacientes com contraindicações ou perda de performance

Question 29

Paciente com melanoma com metástases em SNC assintomáticas e pequeno volume. Qual a melhor opção atual?

Answer 29

ipi/nivo - boas taxas de controle intra e extracraniano

Question 30

Paciente com melanoma com metástases em SNC sintomáticas e 1-3 lesões ou maior 3 cm. Qual a melhor opção atual?

Answer 30

Discutir controle local com NCR ou SBRT

Question 31

Paciente com melanoma uveal metastático com mutação em HLA A*02 positivo - qual 1ª linha? Qual mecanismo?

Answer 31

Tebendafusp
Proteína de fusão biespecífica redirecionada de células T HLA A*02:01 usando um receptor de alta afinidade direcionado à glicoproteína 100 (gp100). Uma vez ligado à gp100-HLA, o tebentafusp recruta células T policlonais através da ligação CD3 e libera citocinas e mediadores citolíticos

Question 32

CBC metastático ou irressecável - qual tratamento sistêmico e via?

Answer 32

A via do hedgehog (PTCH, SMO) é constitucionalmente ativa no CBC
Os inibidores do HH - Vismodegibe/ Sonidegibe - demonstraram eficácia em 2 estudos de fase II, não controlados por placebo e TRO > 50%
SG com vismodegibe 33,4 meses e SG com sonidegibe não atingida
Eventos adversos - Espasmos musculares (49-64%), alopecia (46-62%), disgeusia (38-54%), perda de peso (27-33%)

Question 33

CEC de pele metastático ou irressecável, qual opção de tratamento em 1ª linha?

Answer 33

Opção de 1ª linha para CEC metastático - Cemiplimabe - Pembrolizumabe