Distúrbios motores primários do esôfago Flashcards
Acalásia: definição, incidência e faixa etária
“Não relaxamento”, distúrbio motor primário mais comum do esôfago, 25-60 anos.
3 características principais da acalásia
Déficit de relaxamento fisiológico do EEI, graus variados de hipertonia do EEI (até tônus nomal), substituição total da peristalse normal dor corpo esofagiano por contrações anormais (fraca na clássica ou vigorosa).
Fisiopatologia da acalásia
Degeneração de plexo de Auerbach (responsável pela coordenação motora do esôfago), interneurônios inibitórios (secretam NO) e NR colinérgico (avançado).
Sintomas de acalasia
Disfunção do EEI e do corpo obstrui passagem: disfagia de condução para sólido e líquido por meses ou anos, sintomas de regurgitação (1/3, +deita), sensação de plenitude retroesternal e broncoaspiração (pneumonia, abcesso pulmonar, bronquiectasias), perda de peso leve/moderada. Halitose em avançados.
Quando suspeita de acalasia
Disfagia + perda de peso por meses ou anos, + regurgitação e tosse crônica.
Sintomas menos frequentes da acalasia
Odinofagia e cólica esofagiana, mas apenas no início
Relação da acalasia com CA
Lesão pré-maligna. Carcinoma escamoso + comum (1-10% em 15-25 anos), por irritação da mucosa. Induz metaplasia e posterior neoplasia.
Exames possíveis para diagnóstico de acalasia
Rx, esofagografia baritada e esofagomanometria (padrão ouro)
Alterações radiológicas da acalasia
Ausência de bolha gástrica, massa mediastínica tubular ao lado da aorta, nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta.
Alterações da esofagografia baritada na acalasia
Dilatação do corpo esofágico (megaesófago), estreitamento em “bico de pássaro” na topografia do EEI, atraso no esvaziamento esofagiano, contrações esofagianas não peristálticas
Classificação por esofagografia da acalasia
Classificação de Rezende, criada para estadiar o megaesôfago
Classificação de Rezende estágio I
Forma anectásica: Esôfago calibre normal (até 4cm), com peq retenção de contraste.
Classificação de Rezende estágio II
Esôfago discinético: 4-7cm, franca retenção de contraste (megaesôfago leve).
Classificação de Rezende estágio III
Esôfago francamente dilatado (megaesôfago clássico, 7-10cm), atividade motora reduzida e grande retenção contraste
Classificação de Rezende estágio IV
Dolicomegaesôfago: maior que 10cm ou tortuoso
Indicação e achados da esofagomanometria na acalasia
Quando radiográficos normais ou inconclusivos. Achados: não relaxamento do EEI em resposta à deglutição, graus variados de hipertonia do EEI e aperistalse
RGE e acalasia
RGE fala contra acalasia
EDA na acalasia
Confirma dilatação; esofagite irritativa (mas não de refluxo) pode ser detectada
DD para acalasia
Carcinoma estenosante distal (pseudoacalasia) e estenose péptica. Sempre fazer biópsia do esófago distal e cárdia para excluir condição maligna.
O que é acalasia primária e secundária e causas
1º é idiopática, 2º principal é doença de Chagas, ou amiloidose, sarcoidose e gastroenterite eosinofílica.
Fisiopatologia de Esofagopatia Chagásica (“mal do engasgo”) e quando pensar
Invasão do plexo mioentérico pelo Trypanosoma cruzi, disfunção do relaxamento do EEI e peristalse. + mascu, mesmo quadro da idiopática e resultado de exames. Pensa em acalasia no interior de MG.
Como faz diagnóstico de Esofagopatia Chagásica
ELISA (método de escolha) ou reação de Machado-Guerreiro
Tratamento da acalasia leve/moderada
É paliativo, não normaliza contratilidade. Nitrato (sublingual) antes da refeição e antagonista de cálcio (10mg nifedipina VO 6/6h) reduz pressão EEI.
Tratamento imediato de acalasia e paciente com alto risco cirúrgico
Injeção intramural e circunferencial de toxina botulínica (inibe NR excitatório parassimpático – colinérgico), mas dura 3-6 meses.
Tratamento da acalasia em graves ou refratários
Métodos intervencionistas: dilatação pneumática (por balão, satisfatório em 60-85%) e miotomia de Heller
Problemas da dilatação pneumática na acalasia
Perfuração esofágica 2-6%, recidiva dos sintomas 50%, RGE ocorre em 2%
No que consiste miotomia de Heller
Secção das camadas longitudinal e circular das musc lisa do esôfago distal, estende 1-2cm abaixo da cárdia (inclui todas fibras do EEI; aumenta risco de RGE – 20%), assim + fundoplicatura (sucesso 70-90%).
Acesso tradicional da miotomia de Heller
Toracotomia esquerda ou CMI (laparoscopia - escolha)
Tratamento recomendado para megaesôfago avançado (grau IV)
Esofagectomia, pois evita Ca
No que consiste a técnica de miotomia endoscópica no tratamento de acalasia
Peq incisão na mucosa esofágica, dissecação da submucosa até chegar no EEI, e secção das fibras musculares circunferenciais por dentro da parede. Menos invasivo, 80-90% de sucesso.
O que é Espasmo Esofagiano Difuso (EED)?
Distúrbio da motilidade esofágica de etiologia neurogênica com intensas contrações não propulsivas fásicas, + 2/3 inferiores do esôfago. Incomum. Pode evoluir para acalasia.
Histopatologia do EED e diferença com acalasia
Degeneração nos axônios de NR inibitórios do plexo de Auerbach. Na acalasia era nos corpos celulares.
Sintomas de EED
Cólica esofagiana + disfagia para líquidos e sólidos. Dor irradia para costas, lados do tórax, braços e mandíbula. + repouso, mas pode na deglutição, emocional e AF. Às vezes indistinguível de angina pectoris
Espasmos esofagianos podem ter dor sem disfagia?
É incomum, mas pode. Assemelha mais a angina
EED x RGE
Deve diferenciar sintomas, pois podem coexistir ou o RGE pode desencadear o EED.
Epidemiologia de EED
+ fem, distúrbios psicossomáticos associados. Ansiedade e depressão presente em 80%
Quais exames para diagnóstico de EED
Esofagograma Baritado e esofagomanometria
Alterações no esofagograma baritado na EED
“Esôfago em saca-rolha” ou “contas de rosário”. Múltiplas peq ondulações na parede, saculações e pseudodivertículos. Idoso assintomático pode ter o mesmo achado (presbiesôfago).
Alterações da esofagomanometria na EED
Melhor exame para avaliação. Contrações prolongadas (>2,5s) de grande amplitude (>120mmHg) e repetitivas nos 2/3 inferiores. Necessário >30% e <100% das contrações dessa forma.
Condições clínicas com mesmo resultado de esofagomanometria na EED
DM, esofagopatia de esclerodermia, amiloidose e esofagite de refluxo. Precisa excluir todas para firmar EED.
EED pode ser normal no exame, o que fazer para induzir espasmos
Ingerir alimento sólido, distensão esofágica por balão, perfusão ácida intraluminal (ácido clorídrico), edrofônio (IV 80mg/kg), betanecol (vagomimético).
EED x doença coronariana
Sempre descartar doença coronariana em dor retroesternal
Drogas para tratamento da EED e esclarecimento da dor
Nitratos (nitroglicerina sublingual, dinitrato de isossorbida), antagonista de cálcio e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina). Esclarecimento tem efeito terapêutico.
Tratamento EED refratário
Dilatação endoscópica com balão (risco de perfuração esofágica) e injeção local de toxina botulínica.
Indicação de cirurgia de miotomia estendida ou esofagectomia para EED
Perda ponderal intensa ou dor intratável.
Tratamento de EED + RGE
IBP, cirurgia antirrefluxo pode ser indicada para restituir a competência do EEI, melhorando os 2. Evitar alimentos gatilho. No geral, acompanhamento clínico é suficiente.
EED + REG, indicação de cirurgia
Incapacitantes e refratários ou divertículos de pulsão no esôfago torácico; faz esofagomiotomia longitudinal por toracotomia lateral esquerda ou videotoracoscopia (melhor).
Para alguns autores, há a dismotilidade esofagiana, do que constitui?
Acalasia (hipertonicidade esofagiana EEI), e espasmo difuso (contrações vigorosas e descoordenadas).
O que é “Esôfago em Quebra-Nozes”?
Variante do EED, contração generalizada do esôfago, com manometria de 180 mmHg.
O que é “Esôfago hipertensivo”?
Variante da acalasia. EEI hipertônico, mas mantém relaxamento fisiológico pós-deglutição.
Característica do distúrbio esofágico na esclerodermia
EEI incompetente + contrações aperistálticas fracas por atrofia e fibrose da musc lisa nos 2/3 inferiores.
