Disritmias - Fibrilhação auricular Flashcards
Em repouso, o potencial de membrana das cardiomiócitos é…
Negativo
O potencial de membrana do cardiomiócito depende de duas coisas. Quais?
Bomba de Na+/K+
Gradiente de [] de K+
Como funciona a bomba de Na+/K+?
Expolia 3 moléculas de Na+ e promove a entrada de 2 K+
Como funciona o grandiente de [K+]?
A [K+] é superior dentro da célula, o que favorece a saída de K+
O que acontece na fase 0 do PA?
Um estímulo promove a abertura dos canais de Na+ e, assim, uma despolarização rápida
O que acontece na fase 1 do PA?
Por saída de K+, vai haver uma repolarização rápida
O que acontece na fase 2 do PA?
Há entrada de Ca2+ e saída de K+, o que origina uma fase de Plateau
O que acontece na fase 3 do PA?
A saída de K+ ultrapassa a entrada de Ca2+ e dá-se a repolarização da célula
O que acontece na fase 4 do PA?
Fase de repouso
As células pacemaker têm um limiar de despolarização menos negativo do que o resto dos cardiomiócitos. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro. (-50mV vs -80mV)
As células pacemaker têm uma característica única. Qual?
Automacidade
A despolarização das células pacemakers dá-se pelos canais de … enquanto a dos cardiomiócitos se dá pelos canais de …
Ca2+; Na+
O nódulo sinusal tem uma despolarização mais … na fase 4 do PA, quando comparado com o NAV, sendo nomeado de pacemaker …
Rápida; primário
Qual a característica principal do NAV?
Condução decremental - promove um atraso do estímulo que vai das aurículas para os ventrículos
As anomalias na formação do impulso podem dividir-se em … e …
As anomalias na propagação do impulso dão-se por fenómenos de …
Automacidade aumentada; atividade deflagrada; reentrada.
Qual o mecanismo mais frequente de taquidisritmias (supraventriculares e ventriculares)?
Mecanismo de reentrada
Os anti-arritmicos de classe I bloqueiam …, fazendo com que …
Canais de Na+; lentifiquem a fase 0/atrasem a condução
Os anti-arritmicos de classe II bloqueiam …
Recetores beta
Os anti-arritmicos de classe III bloqueiam …
Canais de K+
Os anti-arritmicos de classe IV bloqueiam …
Canais de Ca2+
Todos os anti-arritmicos têm risco de ser …
Pró-arritmicos
Quais são os únicos anti-arritmicos que revelaram reduzir a mortalidade?
Beta bloqueantes
Quanto mais rápida a FC, maior a eficácia dos anti-arritmicos de classe I. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Os anti-arritmicos classe I só podem ser usados em doentes sem …
Patologia cardiaca estrutural!!! P.e. cicatrizes de enfarte, IC, doença coronária.
Os mais usados dentro dos anti-arritmicos classe I são da subclasse …
Quais são?
IC; Flecainida e propafenona
Quais os mais usados da classe Ia?
Quinidina e procainamida
Indicação da quinidina?
Síndrome de Brugada (sexo masculino, bloqueio de ramo direito com supra-ST)
Quais os mais usados da classe Ib?
Lidocaína e mexiletina
Indicação principal da lidocaína?
Tempestades arritmicas
Flecainida e propafenona podem dar, como RAM, alterações …., pelo que carecem de …
Hematológicas (leucopénia, trombocitopenia, anemia)
Vigilância laboratorial
Qual o mecanismo dos anti-arritmicos classe II?
São beta bloqueantes, ou seja, inibem a ativição simpática da condução e da automacidade cardíaca. Diminuem a FC e a condução AV
Efeitos colaterais dos Beta bloqueantes. Qual o mais comum?
O mais comum é a bradicardia. Outros são hipotensão, exacerbação de doença vascular periférica
Quais os anti-arritmicos mais usados da classe II?
Propanolol e metoprolol
Qual o mecanismo dos anti-arritmicos classe III?
Prolongam a repolarização por atearem ao nível dos canais de K+
Quais os anti-arritmicos classe III mais usados?
Amiodarona e sotalol
A amiodarona só tem efeitos de classe III dos anti-arritmicos. Verdadeiro ou falso?
Falso. A amiodarona tem efeitos de todas as classes de anti-arritmicos.
A amiodarona é um ÚNICO anti-arritmico que pode ser usado em doentes com …
Doença cardíaca estrutural e IC.
RAM da amiodarona
Hiper/hipotiroidismo, hepatotoxicidade, neuropatia ótica. Avaliação laboratorial!
Qual o mecanismo dos anti-arritmicos classe IV?
São bloqueadores dos canais de Ca2+ - diminuem a condução AV, a automacidade e a contratilidade.
Quais os anti-arritmicos classe IV mais usados?
Verapamil e diltiazem
Evitar anti-arritmicos classe IV em doentes com …
IC com fração de ejeção diminuída e WPW.
Qual o mecanismo de ação da adenosina?
Quando é usada?
A adenosina faz um bloqueio AV transitório.
Usado nas taquicardias supraventriculares e no flutter (não terapêutico, só ajuda o diagnóstico)
Quando uma TSV tem reentrada que depende do NAV, o que lhe acontece se damos adenosina?
Termina, porque ela bloqueia os circuitos que passam no NAV.
Qual o mecanismo da digoxina?
Qual a utilidade?
Principal preocupação?
A digoxina inibe a ATPase Na+/K+, inibindo a saída de Na+ da célula. Acumula-se Na+, e o trocador de Na+/Ca2+ manda o Na+ para fora e coloca Ca2+ dentro da célula, aumentando a contractilidade -> IONOTRÓPICO POSITIVO.
É usada para controlo de frequência.
A principal preocupação é a janela terapêutica estreita que carece de constante monitorização.
Para além dos fármacos, quais são as outras abordagens estratégicas?
Cardioversão, desfibrilhação e ablação
Quando usar cardioversão?
Taquicardias ventriculares e supraventriculares organizadas
A cardioversão tem de ser efetuada com …
Sincronização com QRS
Qual o risco da não sincronização na cardioversão?
R on T, que pode originar uma Torsade de Pointes
Quando usar disfibrilhação?
Fibrilhação ventricular, sem sincronização com QRS. Pode ser interno ou externo
Quando usar ablação?
Arritmias focais ou reentradas. Flutter típico, TRNAV e taquis com via acessória.
O que são TSV?
Taquiarritmias que têm origem ou dependem da condução pela aurícula ou NAV para os ventrículos. Têm QRS estreitos.
Quais são as TSV?
FA, FLA, TRNAV e TRAV
Quais os fatores associados a maior frequência de FA?
HTA, IC, DAC, valvulopatia, obesidade, DM, e DRC
Qual a arritmia com impacto clinico + significativo?
FA
A FA aumenta o risco de …
AVC, IC e mortalidade
Qual o mecanismo da FA?
Ritmo auricular caótico por ativação contínua e variável das aurículas. Contrações auriculares incompletas e ineficazes, estase sanguínea e formação de trombas, embolia e AVC.
Fatores precipitantes da FA?
Hipertiroidismo, EAM, intoxicação alcoólica, TEP, status pós-cirurgia cardíaca
Definição de FA de novo
1º episódio conhecido
Definição de FA paroxística
Duração ≤ 7 dias (autolimitada ou cardiovertida)
Definição de FA persistente
≥ 7 dias, mesmo que cardiovertida
Definição de FA permanente
Aceite pelo médico e pelo doente, controlo de ritmo deixa de ser tentado
Qual a apresentação clínica da FA?
Assintomáticos
Sintomas mais comuns: cansaço, intolerância ao esforço, palpitações e dispneia.
Apresentação grave: síncope, AVC/AIT, exacerbação de IC
Escala modificada EHRA para apresentação clínica da FA
1 - ausentes
2a - ligeiros - sintomas não afetam a vida diária
2b - moderados
3 - graves - sintomas condicionam a vida diária
4 - incapacitantes
Exames necessários para o diagnóstico de FA
ECG 12 dev (ausência de ondas P, RR irregular) ou Holter ou registador de eventos
Tem que ter documentação de pelo menos 30s de duração.
Outros mcdts a requisitar na FA?
Avaliação analítica (pep. natriurético pode estar elevado)
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (faz parte da avaliação inicial obrigatória!!!)
Ecocardiograma transesofágico - bom para detetar trombos na auricular esquerda e apêndice auricular
O tratamento da FA divide-se em controlo de …, controlo de …, e controlo das …
Ritmo, frequência, comorbilidades
Que fármacos fazem parte do controlo de frequência da FA?
Qual deles a 1ª linha?
Beta-bloqueantes, BCC não dihidropiridinicos, digoxina e amiodarona.
Beta-bloqueantes.
Qual o mecanismo do controlo de frequência?
Na FA, há resposta ventricular rápida, diminui o volume de ejeção, o DC e aumenta a necessidade de O2 -> sintomas de isquémia. Daí a necessidade de controlar a frequência.
Qual o efeito dos BCC não DHP no controlo de FC na FA?
Eles têm efeito ionotrópico negativo
Em que doentes com FA não se pode dar BCC não DHP?
Doentes com IC FE reduzida e IC descompensada.
Doentes que já façam beta bloqueantes, não devem tomar os dois em conjunto porque ambos têm efeito ionotrópico negativo.
Qual a utilidade da digoxina no controlo de FC na FA?
Em que doentes se usa este fármaco?
A digoxina tem efeito ionotrópico positivo mas cronotrópico negativo, ou seja, diminui a FC aumenta a contractilidade. Daí ser a 1ª linha na IC descompensada.
Em que casos se usa a amiodarona no controlo de FC na FA?
Doentes críticos, IC descompensada
Qual o valor de bpm no controlo de FC na FA?
< 110 bpm
Algoritmo de abordagem da FC no episódio agudo de FA?
Saber de há IC FE reduzida descompensada. Se sim -> dose pequena de beta-bloqueante e depois digoxina ou logo digoxina. Se não -> beta-bloqueante ou BCC NDHP, se não resultar -> adicionar digoxina
Algoritmo de abordagem da FC a longo prazo da FA?
Saber de há IC FE reduzida descompensada. Se sim -> beta-bloqueante titulado até à dose máxima ou digoxina, se não chegar adicionar o outro. Se não -> beta-bloqueante, BCC NDHP ou digoxina.
Quais são as estratégias de controlo de ritmo na FA?
Fármacos anti-arritmicos, cardioversão (elétrica ou farmacológica) e ablação por catéter
Em termos de mortalidade, o controlo de ritmo é mais eficaz do que o controlo de FC na FA. Verdadeiro ou falso?
Falso. São equivalentes.
O controlo de ritmo é mais eficaz do que o controlo de FC no que toca ao controlo de sintomas/melhoria da qualidade de vida?
Sim! É a única vantagem do controlo de ritmo vs controlo de frequência.
Quais são os fatores que favorecem a estratégica de controlo de ritmo?
Jovem, 1º episódio, cardiomiopatia induzida por taquicardia, poucas comorbilidades, FA por evento temporário, volume auricular esquerdo normal e preferência do doente.
Numa estratégia de controlo de ritmo agudo, se o doente estiver hemodinamicamente instável (angor, IC, hipotensão e choque), o que fazemos?
Cardioversão elétrica
Se o doente estiver hemodinamicamente estável, o que fazemos?
Cardioversão elétrica ou farmacológica com amiodarona
O pré-tratamento com anti-arritmicos (amiodarona) na cardioversão elétrica na FA não melhora a eficácia desta técnica. Verdadeiro ou falso?
Falso. Dar amiodarona antes da cardioversão elétrica melhor a sua eficácia.
Choque inicial de elevada energia diminui o número de choques necessários?
Sim.
Em que doentes se aplica a ablação por catéter no controlo de ritmo da FA? Qual a principal técnica?
Doentes refratários à terapêutica médica.
Isolamento das veias pulmonares
Qual é o algoritmo da abordagem de controlo de ritmo da FA aguda?
Saber se está hemodinamicamente estável ou não. Se não -> cardioversão elétrica. Se não, depende da escolha do doente: pode fazer cardioversão elétrica eletiva ou cardioversão farmacológica. Para esta última, temos que saber se tem doença cardíaca estrutural ou não. Se sim -> Amiodarona. Se não -> flecainida ou propafenona.
Qual o principal efeito adverso da amiodarona no ECG? Que medidas tomar? Quando descontinuar?
Prolongamento do QT. Temos de monitorar com ECG e descontinuar se QT > 500ms.
Quais os efeitos adversos de órgão da amiodarona?
Temos de fazer vigilância?
Toxicidade hepática, renal e tiroideia.
Sim.
Qual o aspeto a ter em consideração quando damos flecainida ou propafenona para controlo de ritmo na FA?
Que medidas tomar?
Pode promover a condução 1:1 FLA (se a frequência auricular for 300 a ventricular também vai ser).
Temos de associar um bloqueado do NAV como um BCC ou beta bloqueante.
Qual é o algoritmo da abordagem de controlo de ritmo da FA a longo prazo?
Saber se há doença cardíaca estrutural. Se sim -> amiodarona ou ablação. Se não -> flecainida ou propafenona ou ablação.
Um dos principais fatores precipitantes de FA que tem de ser controlado.
SAOS.
O rastreio de FA não está indicado nos doentes com HTA. Verdadeiro ou falso?
Falso, é uma recomendação de classe IB.
O rastreio oportunístico de FA não está indicado em doentes com SAOS. Verdadeiro ou falso?
Falso.
Qual é a classificação para avaliar o risco trombótico na FA?
Score CHA2DS2-VASc.
Quais são os parâmetros da classificação CHA2DS2-VASc?
A partir de quantos pontos é recomendada a anti-coagulação?
IC - 1p HTA - 1p ≥ 75 anos - 2p DM - 1p AVC/AIT - 2p D. vascular - 1p Idade 65-74 anos - 1p Sexo feminino - 1p
Se ≥ 3p na mulher ou ≥ 2p no homem.
Qual é a classificação para avaliar o risco hemorrágico na FA?
Mais pontos nesta classificação contra-indicam a anti-coagulação?
HTA não controlada - 1p
Alt da função hepática ou renal - 1p cada
AVC - 1p
Predisposição ou história de hemorragia - 1p
INR lábil - 1p
≥ 65 anos - 1p
Alcoolismo/ drogas ou fármacos que aumentem o risco de hemorragia - 1p
NÃO
Sobre anticoagulação em contexto de cardioversão na FA, quando ocorre o risco máximo de AVC?
No momento da conversão a ritmo sinusal, por expulsão do trombo.
Quer a FA tenha mais ou menos de 48h, é necessário fazer anti-coagulação antes da cardioversão. Verdadeiro ou falso?
Falso, se a FA tiver menos de 48h ainda não houve tempo para se formar trombo, não é preciso fazer anti-coagulantes.
Que medidas tomar antes da cardioversão quando a FA tem mais de 48h?
Anti-coagulação oral ou, se for urgente, fazer ecocardiograma transesofágico para ver se há trombo no apêndice auricular.
Se o CHA2DS2-VASc for baixo, após a cardioversão não é preciso fazer anti-coagulação. Verdadeiro ou falso?
Falso. Todos os doentes têm de fazer anti-coagulação durante 4 semanas, independentemente do CHA2DS2-VASc, por causa do stunning auricular. (a auricula por ficar atordoada, têm mais tendência para formar trombos). Só depois das 4 semanas é que depende do CHA2DS2-VASc!
Quais os fármacos de preferência para a anti-coagulação?
Novos anticoagulantes orais - dabigatrano, rivaroxabano, apixabano e edoxabano.
Os NOAC são inferiores à varfarina na FA e necessitam de constante monitorização. Verdadeiro ou falso?
Falso. Eles não são inferiores à varfarina e não necessitam de monitorização.
Em que casos é que os NOAC estão contra-indicados?
O que se faz nesses casos?
Prótese valvular mecânica, estendes mitral moderada-grave, cirrose hepática.
Nestes casos fazemos varfarina.
A aspirina está indicada na FA para redução do risco de AVC. Verdadeiro ou falso?
Falso. A aspirina não tem indicação na FA.
