Dislipidemias Flashcards
La decisión de tratar farmacológicamente las dislipidemias depende en gran parte:
Del riesgo cardiovascular elevado que representan. Por ello, se crearon lineamientos que proporcionan niveles objetivos de colesterol LDL, en base al riesgo de morir a 10 años por enfermedad aterosclerótica.
El tratamiento no farmacológico de las dislipidemias implica:
Cambios en el estilo de vida, como:
- Reducción en la ingesta de grasas saturadas y colesterol.
- Aumento de actividad física.
- Reducción de peso.
- Evitar consumo de tabaco.
- Reducción del estrés.
En conjunto, pueden disminuir hasta un 25% del colesterol total, según adherencia y bases metabólicas.
Si el enfoque no farmacológico es insuficiente para normalizar los niveles de lípidos, se debe iniciar:
El tratamiento farmacológico, ya sea, con alguna de las siguientes clases o grupos de agentes para la modificación del metabolismo de los lípidos:
- Inhibidores de la síntesis del colesterol o ESTATINAS: Gran eficacia para reducir morbimortalidad cardiovascular.
- Inhibidores de la absorción del colesterol.
- Secuestradores de ácidos biliares.
- Fibratos.
- Niacinas.
Estos últimos son utilizados como tratamientos adyuvantes a las estatinas, aunque, pueden ser fármacos de elección para pacientes con causas específicas.
También, existen tratamientos nuevos para tratar enfermedades raras e individuos con respuesta inadecuada al manejo médico máximo con los fármacos mencionados anteriormente: INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN DE VLDL y de PCSK9.
Entre los inhibidores de la síntesis de colesterol o estatinas, se encuentran:
Fluvastatina, Rosuvastatina, Atorvastatina, Pitavastatina, Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina y Cevistatina.
El mecanismo de acción de las estatinas consisten en:
Inhibir de modo competitivo a la actividad de la HMG-CoA reductasa, que es la enzima limitante de la tasa de síntesis del colesterol hepática. De esta forma, disminuye transitoriamente y modestamente la concentración del colesterol celular (reducción de la síntesis de melavonato), activando una cascada de señalización que activa la proteína de unión al elemento regulador de esteroles 2 (SREBP2).
SREBP2 es un factor de transcripción que aumenta la expresión del gen que codifica para el receptor LDL (70% en hepatocitos), incrementando su síntesis, y por ende, la captura del colesterol LDL plasmático, y en consecuencia, la disminución de su concentración plasmática.
Las estatinas son útiles en la prevención:
- Primaria: En aquellos individuos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluso en pacientes con niveles de colesterol promedio o bajo lo normal.
- Secundaria: En pacientes con antecedentes de ECV como IAM, previniendo la mortalidad significativamente después del evento.
Las estatinas producen como efecto:
- Reducción de hasta un 60% del colesterol LDL.
- Aumento de hasta un 10% del colesterol HDL.
- Reducción de los niveles de triglicéridos hasta un 40%: Debido a una reducción de la síntesis de VLDL y aumento de la eliminación de lipoproteínas remanentes en el hígado.
Todo esto, dependiendo de los paramétros farmacocinéticos y la potencia de la estatina utilizada.
Está demostrado que con la dosis inicial de estatinas se produce:
El mayor efecto en la reducción del colesterol LDL, cuando se duplica la dosis sólo aumenta un 6% el efecto (regla de los seis).
Las estatinas presentan efectos pleiotrópicos, como:
- Reducción de la inflamación: Disminuyen los reactantes de fase aguda o proteínas plasmáticas que aumentan durante el estado inflamatorio e intervienen en la estabilización de las placas ateroscleróticas.
- Reversión de la disfunción endotelial: Se mejora la respuesta vasodilatadora endotelial al NO, ayudando a prevenir la isquemia.
- Reducción de la trombosis: Disminuye la activación de protrombina y la síntesis del factor tisular.
- Mejoría en estabilidad de placas ateroscleróticas: La capa fibrosa que cubre la placa rica en lípidos se hace más gruesa, disminuyendo la infiltración macrófaga, lo que inhibe la proliferación del músculo liso vascular.
El tratamiento de primera línea para niveles de LDL aumentados son:
Las estatinas.
La estatina más potente es:
Rosuvastatina, seguida de Atorvastatina.
La menos potente es Fluvastatina.
Estas diferencias radican en los distintos metabolismos por el citocromo P450.
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) de las estatinas corresponden a:
1) Miopatía: Trastorno muscular.
2) Mialgia: Dolor muscular con elevación de niveles plasmáticos de creatina cinasa (CK, marcador de daño muscular).
3) Miositis.
4) Rabdomiólisis: Niveles de CK > 10 límite superior asociado a insuficiencia renal.
También pueden generar cefalea, rash, hipersensibilidad (raro), alteraciones gastrointestinales, y:
- Aumento de enzimas hepáticas (ALT y AST): Con aumento de bilirrubina generan hepatotoxicidad.
La mayoría de los efectos adversos aparecen a altas dosis de estatinas.
Cuando una estatina es insuficiente para bajar el LDL por si sóla, se puede:
Combinar con otros agentes farmacológicos como:
- Secuestrador de ácido biliar.
- Inhibidor de la absorción de colesterol.
No se recomienda combinar con niacina ni con fibratos debido al aumento en el riesgo de efectos adversos como miopatía.
El uso de estatinas con gemfibrozilo (fibrato) está contraidicado debido a que:
El gemfibrozilo inhibe el transporte de estatinas al hígado y su glucuronidación, disminuyendo la eliminación de la estatina. Por ende, se elevan sus concentraciones plasmáticas a niveles de alto riesgo de rabdiomiólisis.
Esto no ocurre con otros fibratos como fenofibrato o ciprofibrato.
Los inhibidores de la secreción de VLDL son:
- Lomitapida: Se utiliza en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota. Inhibe la transferencia de lípidos al unirse con MTP.
- Mipomersen: Une apoB100 a mARN, reduciendo los niveles de apoB.
