DIP: HIV e outros conceitos Flashcards
Escala qSOFA
(3)
Utilizada para avaliar sepse
1. PAS < 100mmHg
2. FR > 22irpm
3. Glasgow < 15
(2 ou + é alterado)
além disso, lembre-se de ver os sinais e sintomas clínicos
Madarose
(o que sugere? o que procurar?)
Madarose = perda de cílios/sobrancelhas
- sugere hanseníase
- portanto, procura-se por manchas hipocrômicas
Granulomas
(5)
(possíveis etiliogias)
PLECT
Paracoccidiodomicose
Leishmaniose
Esporotricose
Cromomicose
Tuberculose cutânea
Artropatia de Charcot
(conceito e principais causas)
Neuroartropia que cursa com deformidade progressivas de tornozelo e pé
1. DM
2. hanseníase
Sinal de Argyll-Robertson
(conceito)
Perda do reflexo fotomotor + conservação do reflexo de acomodação
Sinal de Argyll-Robertson
(sugere?)
Tabes dorsalis
(complicação de neurossífilis)
CID do HIV
CID B24
Objetivo do tratamento para HIV
- manter a carga viral indetectável
- melhorar o status imunológico
CURA CLÍNICA (pct. com a doença crônica, mas não a transmite)
A AIDS é uma perda do ______
equilíbrio imunológico (relação CD4/CD8, que idealmente deve ser próxima de 1)
Características do vírus HIV
(3)
- retrovírus (transcriptase reversa)
- genoma de RNA
- Família Retroviridae e Gênero Lentivirus
Grupo e subtipo mais prevalente no mundo de HIV
Grupo M do subtipo C
Grupo e subtipo mais prevalente no Brasil e EUA de HIV
Grupo M do subtipo B
Ciclo do vírus HIV
(entrada do vírus na célula)
Aderência da gp120 e gp41 (proteínas de envelope) aos correceptores CXCR4 e CCR5, gerando internalização do vírus no linfócito TCD4
Ciclo do vírus HIV
(após entrada no linfócito TCD4)
- Transcriptase reversa transforma RNA viral em DNA
- Integrase une o DNA viral ao da célula hospedeira
- Proteínas virais são então formadas e maturadas por intermédio das proteases)
Fase de infecção aguda por HIV
- 3-6 semanas após a infecção
- 1º pico de viremia
- síndrome retroviral aguda ou mononucleose like
- testes sorológicos ainda negativados (repetir em 30 dias)
Síndrome mononucleose like
(sinais e sintomas)
(7)
- febre
- astenia
- linfadenopatia (principalmente cervical)
- rash cutâneo em tronco
- exantemas
- mialgias
- faringite
É AUTOLIMITADA
pode haver esplenomegalia, sintomas digestivos e úlceras orais
Fase de latência clínica do HIV
- após a fase aguda
- LTCD4+ permanece > 350/mm³
- paciente não sente nada (~10 anos)
- NÃO HÁ LATÊNCIA VIRAL (o indivíduo é transmissor)
- pode haver infecção respiratória
- pode haver linfadenopatia persistente, anemia normocítica e normocrômica, leucopenia, plaquetopenia
Caracterização da AIDS
(3)
- LTCD4 < 200/mm³
- 2º pico de viremia
- doenças oportunistas
Diagnóstico de HIV pelos métodos sorológicos/imunológicos
(4)
- detecção de anticorpos anti-HIV
- detecção do antígeno p24
- pesquisa de ácido nucleico (RNA viral ou DNA pró-viral)
- cultura
Métodos sorlógicos para diagnóstico de HIV
(3)
- ELISA (imunoensaios de triagem)
- testes rápidos
- testes complementares (Western-Blot. imunoblot e imunoblot rápido)
Métodos sorlógicos para diagnóstico de HIV
(3)
- ELISA (imunoensaios de triagem)
- testes rápidos
- testes complementares (Western-Blot. imunoblot e imunoblot rápido)
Ensaios enzimáticos de 1º geração para HIV
1ª geração (IgG): tempo para reativação/janela imunológica de 35 a 45 dias
Ensaio enzimático de 2º geração para HIV
2ª geração (IgG): 25 a 35 dias
Ensaio enzimático de 3º geração para HIV
3ª geração (IgG e IgM): 20 a 30 dias
Ensaio enzimático de 4º geração para HIV
4ª geração (IgG, IgM e Agp24): 15 a 20 dias
Teste de Western-Blot
- IgG e IgM
- tempo para reativação de 35 a 50 dias (indeterminado)
- tempo para reativação de 45 a 60 dias (positivo)
Teste de decteção viral direta para HIV
- detecta o RNA viral
- teste de carga viral (50 cópias/mL): janela imunológica de 10 a 15 dias
- teste ultra sensível (5 cópias/mL): janela imunológica de 5 dias
Como se dá o esquema de testes diagnósticos para HIV
Realização de 2 testes:
triagem + complementar
(aumenta o VPP)
HIV
Controladores de elite
(conceito)
pessoas soro-positivas para HIV, que não realizam o tratamento, pórem que:
1. nº de cópias no sangue abaixo do detectável
2. níveis estáveis de LTCD4+
(devem iniciar TARV por conta de risco de contaminação)
Fluxograma de testagens para HIV
Classificação da infecção pelo HIV
Definição de Aids no Brasil
Uso da PEP
Risco de contágio
(3)
HBV: 10-30%
HCV: 1-2%
HIV: 0,3%
PEP
Materiais bilógicos com risco de transmissão
(5)
- sangue e outros materiais contendo sangue
- sêmen
- fluidos vaginais
- líquidos de serosas (peritoneal. pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular
- leite materno
PEP
Tempo decorrido entre exposição e atendimento
Iniciar o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite 72 horas.
Exames a solicitar para uso da PEP
Teste rápido para pessoa-fonte e pessoa exposta!!
Indicação de PEP
Teste rápido para pessoa exposta +
PEP não indicada
- deve ser feito acompanhamento clínico
Teste rápido para pessoa exposta - ou desconhecido
(2)
Avaliar status da pessoa-fonte
1. negativo: PEP não indicada
2. positiva ou desconhecido: PEP indicada
Esquema antirretroviral da PEP
Tenofovir (TDF) +
Lamivudina (3TC) +
Dolutegravir (DTG),
por 28 dias
Prescrição de PrEP
Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC) - comprimido de doses fixas combinadas (300/200 mg), 1x ao dia, uso contínuo
Eficácia da PrEP
↓ risco de infecção de mais de 90%.
- Efeito após 7 dias para relação anal
- 20 dias para relação vaginal.
Indicações de PrEP
(4)
Grupos prioritários para uso da PrEP
(5)
Principais doenças relacionadas ao HIV
CD4 > 350-500
Doenças comuns
Principais doenças relacionadas ao HIV
CD4 < 350
Doença oportunistas (infecções e neoplasias)
Correlação CD4 x Doenças oportunistas
LTCD4 > 500
(5)
- Síndrome retroviral aguda
- candidíase vaginal
- linfadenopatia generalizada persistente (LGP)
- síndrome de Guillain-Barré
- miopatia e
meningite asséptica.
Correlação CD4 x Doenças oportunistas
(LTCD4 500-200)
(4)
Imunossupressão LEVE
1. Candidíase orofaríngea
2. TB pulmonar
3. sarcoma de Kaposi
4. herpes-zóster
Correlação CD4 x Doenças oportunistas
(LTCD4 200-100)
(4)
Imunosupressão MODERADA
1. Pneumocistose
2. TB miliar/extrapulmonar
3. LEMP (vírus JC)
4. histoplasmose e coccidioidomicose
disseminadas
Correlação CD4 x Doenças oportunistas
(LTCD4 100-50)
(7)
Imunossupressão GRAVE
1. Criptosporidiose crônica
2. Criptococose meníngea
3. herpes simples disseminado
4. microsporidiose
5. esofagite por Candida
6. isosporíase
7. neurotoxoplasmose
Correlação CD4 x Doença oportunista
(LTCD4 < 50)
Imunossupressão GRAVÍSSIMA
- Citomegalovirose disseminada (pode aparecer com CD4 < 100/mm3)
- micobacteriose atípica disseminada (complexo M. avium)
- linfoma do SNC
Vírus do Herpes-zoster
HHV-3 ( herpes vírus humano 3) ou vírus varicela zóster
também é o agente tiológico da catapora
Herpes-Zóster
(5)
(características gerais)
- evolução benigna e autolimitada
- lesões vescio-bolhosas e crostas
- geralmente atinge um dedrmátomo lombar ou torácico específico
- dor intensa (“do choque elétrico”) e variável
- pode haver neuralgia pós-herpética
Tratamento do Herpes-Zóster
Aciclovir
(casos graves: via IV - aciclovir ou foscarnet)
Agente etiológico do Sarcoma de Kaposi
KSHV, o herpes vírus 8 (HHV-8)
Sarcoma de Kaposi
(4)
(características gerais)
- neoplaisa angiorpoliferativa multifocal (agressiva)
- atinge região mucocutânea, TGI, pulmão e linfonodo
- LTCD4 200 - 500/mm³
- pode aparecer mesmo sem imunossupressão
Sintomas do sarcoma de Kaposi
- Pulmão: quadro arrastado dispneia e tosse não produtiva
- Pulmão: infiltrados nodulares, adenopatia e derrame pleural
- TGI: hematêmese ou melena
Tratamento para Sarcoma de Kaposi
(5)
- Geralmente local com irradiação, vinbastina e crioterapia
- recomposição do sistema imune com interferon
- quimioterapia (grande nº de lesões e acometimento visceral)
- radioterapia
- Iniciar TARV precoce
Agente etiológico de pneumocistose
Pneumocystis jiroveci
(fungo saprófita de via aérea)
Sintomas de pneumocistose
(4)
- febre
- fadiga
- tosse seca
- dispnéia aos esforços
(sua instalação é insidiosa, que vai de semanas a poucos meses)
Pneumocistose
(o que causa no pulmão?)
Pneumonia intra-alveolar com hipóxia importante, uma infecção atípica que pode evoluir com:
- ↓ abrupta da saturação de O2
Laboratório e gasometria na pneumocistose
(4)
- PaO2 < 60mmHg IRpA tipo I
- ↑ LDH (desidrogenase lática) (> 90% dos casos)
- Leucopenia com linfopenia
- CD4 < 200/mm³
(A PCP é praticamente descartada para não imunossuprimidos!)
RX de tórax na pneumocistose
RX: Infiltrados intersticiais bilaterais bibasais que surgem no hilo e descem para base, poupando o ápice
TC: atenuação em vidro fosco irregular ou nodular
(sensibilidade de 100% da TC. TC negativa descarta a hipótese de PCP)
Tratamento de Pneumocistose
Cotrimoxazol (TMS)
- sulfametoxazol + trimetropim (SMX-TMP)
- de 6 a 8h, por 21 dias
- (comprimido: SMX 400mg/TMP 80mg (Bacfar®, Bactrim®, Infectrin®)
- efeitos colaterais: vômitos, trombocitopenia e alterações hepáticas
Profilaxia primária para PCP
(conceito)
Visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável:
- CD4 < 200
- candidíase oral ou
- febre de origem indeterminada há mais de 2 semanas
Profilaxia secundária para PCP
Tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido: SEMPRE DEVE SER FEITA
Esquema de profilaxias primária e secundária para PCP
- Sulfametoxazol 800mg + trimetoprima 160mg
- Se LT CD4 entre 200 e 100/mm3, fazer 3 vezes por semana
- Se LT CD4 < 100/mm3 (risco de toxoplasmose), fazer diariamente
- Alternativas: dapsona, pentamidina.
Manter profilaxia até CD4 > 200/mm3 por mais de 3 meses!
Agente etiológico da Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
Vírus JC
(papovavírus adquirido na adolescência)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
(conceito)
- Infecção de oligodendrócitos e astrócitos
- CD4 < 200/mm3
- Doença insidiosa, com comprometimento do sistema límbico.
Sintomas de Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
(4)
- alteração do estado mental
- ataxia
- distúrbios na fala, visão e marcha
- hemiparesia
Diagnóstico de LEMP
(3)
- pesquisa do vírus no LCR (inespecífico)
- RM
- biópsia cerebral - PCR
Agente etiológico da meningite criptocócica
Fungo Cryptococcus neoformans
- adquirido, geralmente, da inalação de esporos presentes em fezes de aves (pode ser via oral também)
Sinais e sintomas de meningite criptocócica
(4)
Evolução lenta, com febre, cefaleia e letargia
- Cefaleia intensa
- náuseas e vômitos
- confusão mental
- Sinais meníngeos clássicos (rigidez de nuca) nem sempre estão presentes.
(CD4 < 100/mm3)
Achados no LCR de meningite criptocócisa
(6)
- possui aspecto não inflamatório
- predomínio linfomononuclear (LMN), com 4 linfócitos/mm³
- Proteína ↑ e glicose ↓
- Exame direto por coloração com tinta da China (75-85%)
- Antígeno criptocócico (95%)
- Cultura fúngica (> 95%)
TC/RM em meningite criptocócica
Microcalcificações miliares
Tratamento para meningite criptocócica
Alternativa:
Anfotericina B (+ flucitosina) para indução
Fluconazol para manutenção
Todo paciente com HIV e sinais neurológicos focais e rebaixamento do nível de consciência deve, até segunda ordem, ser tratado para ______________
Neurotoxoplasmose!!
(Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico por 6 semanas)
Neurotoxoplasmose
- CD4 < 100/mm³
- rebaixamento do nível de consciência
- sinais neurológicos focais
- Sintomas: encefalite, com letargia, coma, incoordenação e cefaleia
RM de neurotoxoplasmose
(faz efeito de massa, cuidado com HIC!!)
Tratamento para neurotoxoplasmose
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico por 6 semanas
(se sem melhora em 2 semanas: biópsia cerebral)
Profilaxia primária para neurotoxoplasmose em pacientes com HIV
Se sorologia positiva para T. gondii e CD4 < 100/mm3
- Sulfametoxazol + Trimetoprima, diariamente
Profilaxia secundária para neurotoxoplasmose em paciente com HIV
Sulfadiazina + Pirimetamina (também eficaz contra Pneumocystis)
Até CD4 > 200/mm3 por 3 meses (primária) ou por 6 meses (secundária)
Agente etiológico da Citomegalovirose
HCMV, o citomegalovírus humano ou herpes-vírus humano 5 (HHV-5)
Agente etiológico da Citomegalovirose
HCMV, o citomegalovírus humano ou herpes-vírus humano 5 (HHV-5)
Citomegalovirose no paciente com HIV
(status imunológico/ sintomas(2)/ diagnóstico)
- CD4 < 50/mm³
- Retinite
- Manifestações digestivas
- diagnóstico histopatológico: visualização das inclusões virais
Tratamento da Citomegalovirose (CMV)
- Ganciclovir (EV): manutenção 5 vezes por semana, por tempo indeterminado
-
Valganciclovir (VO): manutenção por tempo indeterminado. Importante
nefrotoxicidade
Tratamento da AIDS
Terapia HAART, cuja TARV age na fase de REPLICAÇÃO viral
HIV
Classes farmacológicas dos ARVs
- (1) Inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos:
Análogos de nucleosídeos (ITRN) Análogos de nucleotídeos (ITRNt)
- (2) Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos ITRNN
- (3) Inibidores da protease (IP)
- (4) Inibidores de fusão
- (5) Inibidores de entrada (CCR5)
- (6) Inibidores de integrase
Esquema de TARV
TRÊS ARVs (coquetel de 2 comprimidos)
- DOIS ITRN/ITRNt +
- outra classe de ARVs (ITRNN, IP/r ou INI)
Esquema preferencial da HAART no Brasil
Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Dolutegravir (DTG)
Lamivudina (3TC)
(dose/efeito (2)/efeitos colaterais)
- inibidor da transciptase reversa
- dose de 300mg/dia
- ↓ potente
- ↓ a barreira genética
- raros efeitos adversos: lipodistrofia, nefrotoxicidade em jovens, osteopenia em mulheres
*lipodistrofia (mais comum no AZT)
Tenofovir
(dose/como tomar?/ sintomas(4))
- inibidor da transcriptase reversa
- 300mg/dia
- deve ser ingerido com alimentos! HORÁRIO FIXO
- pode haver no início do trat.: cefaleia, diarreia, flatulência e náuseas
Se o paciente tem hepatite B, deve tomar o
Tenofovir (TDF) ou a alafenamida (TAF)
Efeitos adversos do Tenofovir (TDF)
(3)
- Nefrotoxicidade!!! (se não tolerar, substituir por Zidovudina (AZT))
- Osteopenia
- reativação do HBV se retirado (o medicamento mantém a latência)
Dolutegravir
(dose/como tomar?)
- inibidor da integrase
- 50mg/dia
- adm. junto a refeição mais volumosa (almoço)
- alta barreira genética
HIV
Esquema alternativo coinfecção TB-HIV
TDF/3TC + Efavirenz (EFV)
EFV é um ITRNN
HIV
Esquema alternativo para gestantes
TDF/3TC + Raltegravir (RAL)
RAL é um INI
Interações do dolutegravir
(5)
- antiepilépticos (fenobarbital, carbamazepina)
- rifampicina - do esquema RIPE para tuberculose (a dose do medicamento deve ser dobrada)
- metformina (se usada a formulação XR, esse efeito não é observado significativamente)
- IBPs (dar preferência ao pantoprazol) e antiácidos
- suplementos contendo ferro ou cálcio (podem quelar a molécula)
HIV
Síndrome inflamatória de reconstituição imune
(4)
- ocorre quando a TARV é iniciada em pcts. com imunodeficiência avançada
- recuperação imunológica leva à resposta inflamatória contra doenças anteriormente subclínicas
- 4 a 8 semanas após o início da TARV
- piora paradoxal
(não é considerada falha de tratamento!) (corticoide em casos graves)
Principais reservatórios na latência viral
(6)
- tecido linfóide
- rim
- mesentério
- SNC
- TGI
- gônadas
Falha terapêutica da TARV
(3)
Parâmetro: falha virológica
1. carga viral ≥ 200 cópias/mL em duas medidas consecutivas (intervalo de 4 semanas)
2. carga viral > 1000 cópias/mL após seis meses de uso regular de TARV
3. detecção da carga viral nos indivíduos que a mantinham indetectável na vigência de tratamento
Carga viral em que paciente não transmite HIV
Abaixo de 200 cópias/mL
Carga viral em que paciente não transmite HIV
Abaixo de 200 cópias/mL
Carga viral indetectável no HIV
Abaixo de 50 cópias/mL
