Diarreia Infecciosa Aguda

Question 1

Sobre diarreias infecciosa aguda, a morbimortalidade é maior em quais faixas etárias

Answer 1

Idosos e crianças (extremo de idade)

Question 2

Qual é a definição de diarreia

Answer 2

Aumento da frequência e/ou mudança da consistência das fezes para o lado líquida. A diarreia também é considerada o aumento do peso diário das fezes (>200g/dia)

Question 3

Quais são as principais causas de diarreia

Answer 3

As infecções de natureza bacteriana e viral, sendo que no Brasil, é mais da natureza bacteriana e nos países desenvolvidos, é mais a causa viral

Question 4

O que precisa para ter uma diarreia infecciosa

Answer 4

É necessário que tenha a ingestão oral e inoculação do TGI com o microorganismo e, ou de suas toxinas e que esse mesmo consiga vencer as barreiras de proteção do TGI

Question 5

Quais são as barreiras de proteção do TGI que impede a sobrevivência de um microrganismo

Answer 5

ACIDEZ GÁSTRICA: pacientes com hipocloridria ou acloridria ou os gastrectomizados tem uma falha nessa produção de ácido gástrico que é extremamente deletório para a maioria dos patógenos.

MOTILIDADE INTESTINAL: pacientes war tem neuropatia entérica como os diabéticos ou pacientes com esclerodermia tem uma falha na motilidade intestinal, uma vez que esse mecanismo é importante para impedir a adesão do microorganismo à mucosa intestinal.

IMUNIDADE E TECIDO LINFOIDE INTESTINAL: pacientes com AIDS, ou os que tem uma gamaglobulinopatia são suscetíveis a infecção por microorganismos. No paciente com AIDS, a infecção por microorganismos como CMV é bastante facilitada, já pacientes principalmente crianças com hipogamaglobulemia A, costumam ter infecções de repetição como giardíase.

Question 6

Explique sobre a fisiologia da unidade vilo-cripta

Answer 6

A absorção de água é feita de forma passiva, carregada em conjunto com outra molécula como sódio, glicose ou algum aminoácido. Fazemos absorção de 2 a 3L de água por dia no ID.

Sobre a absorção de sódio, temos 2 mecanismos:
1. Mecanismo de co-transporte Na e Cl: esse canal está nas pontas das vilosidades e faz o transporte de sódio e cloro para o meio intracelular, já nas criptas, temos a presença de um canal secretora de cloro, que faz a secreção de cloro para a luz intestinal, mantendo o equilíbrio. ESSE MECANISMO É AFETADO NAS DIARREIAS INFECCIOSAS AGUDAS

2. Mecanismo de co-transporte sódio-glicose-aminoácidos: Na diarreia infecciosa aguda, esse transportador está PRESERVADO. Por isso, nos casos de DIA, damos água misturado com sal, açúcar e algum aminoácido e potássio como forma de reidratar o paciente.

Question 7

Quais são as classificações de Diarreia

Answer 7

Temos: diarreia secretora ou não-inflamatória e diarreia invasiva ou inflamatória

Question 8

Explique sobre a Diarreia secretora ou não inflamatória

Answer 8

É causado por patígenos que só atinge a mucosa e principalmente a parte superficial. Acontece no ID onde fazemos a maior quantidade de absorção de nutrientes e água. Os principais patógenos são vibrio cólera, E.coli enterotoxigênica, Cryptosporidum, giardia, intoxicação alimentar por toxinas de C.perfringes, B.cereus e S.aureus.

No caso de E.coli, tem a produçã de toxinas termolábeis que → atuam na adenilciclase→ aumentam AMPc (molécula com efeito negativo ou inibitório) que →causam o bloqueio do canal que faz o co-transporte de Na e Cl na borda em escova do ID.
Já as toxinas termoestáveis atuam no guanilciclase e → aumentam GMPc (molécula inibitória) que→ aumentam a secreção de CL para a luz intestinal.
Ou seja, a ação está na unidade vilo-cripta com só um mecanismo de absorção dos íons prejudicado. Com isso, há maiores quantidades de Na e Cl na luz intestinal e consequentemente o acúmulo de água, fazendo com qua as fezes do paciente saiam de forma aquosa. Esse paciente perde muito volume de água e está em risco de desidratação e choque hipovolêmico. As fezes só são aquosas ou em aspecto de água de arroz, SEM SANGUE, PÚS OU MUCO, uma vez que não houve lesão da mucosa (epitélio). Geralmente, não há sinais de inflamação

Question 9

Explique a diarreia invasiva ou inflamatória

Answer 9

Essa diarreia costuma acontecer no íleo terminal e no colon, onde a bactéria invade e causa ulceração da mucosa. Esse ato causa inflamação local, exsudação de muco, pus e sangue para luz intestinal. A perda de íons é menor porém o paciente corre um risco grande de ter sepses. Os principais patógenos são Yersinia, Salmonella, Shigella, E.histolytica, CMV e Clostridium difficile em pacientes com doença inflamatória intestinal. O paciente tem risco de desenvolver o megacólon

Question 10

Diferença entre diarreia inflamatória e não inflamatória

Answer 10

Diarreia secretora Diarreia inflamatória
Acontece no ID Acontece no íleo terminal e no colon
Evacuações menos frequentes Evacuações mais frequentes
Grande volume Pequeno volume
Aquosa sem pus, muco ou sangue Pode conter muco, pus ou sangue
Proctite e febre ausentes Proctite e febre presente
Dor de baixo ventre e na FIE Dor periumbilical difusa
Náuseas e vômitos presentes Náuseas e vômitos ausentes
Desidratação presente Desidratação ausente
Perda de eletrólitos maciço Pouca perda de eletrólitos
Leucócitos fecais ausentes Leucócitos fecais presentes
Calprotectina fecal normal Calprotectina elevada

Question 11

Para a avaliação diagnóstica e tratamento específico, é necessário fazer 4 julgamento crítico no caso do paciente. Quais são:

Answer 11

Duração da diarreia
Ambiente epidemiológico (onde adquiriu a infecção)
Gravidade da doença
competência do sistema imune do hospedeiro

Question 12

como avaliar a gravidade da diarreia

Answer 12

Anamnese: número de evacuações; aspecto das fezes; sintomas associadas; sintomas de desidratação (oligúria, sede, tonteira, cefaleia, adinamia, fadiga e confusão mental em idosos).

Exame físico: procure sinais de toxemia ou bacteremia (calafrios, prostração, fácies apáticas e hipo ou hipertermia; define o estado de hidratação do paciente (exame da mucosa, turgor cutâneo, hipotensão onde a PA cai 20 e a FC sobe 20), xerostomia, depressão das fontanelas na criança. Faz o exame do abdomê, procurando sinais de peritonite e alteração dos ruídos hidroaéreos.

Question 13

Quais são as causas de alteração do ruído hidroaéreo na diarreia

Answer 13

1. Distúrbio hidroeletrolítico pode casuar baixo nível de potássio que leva um íleo paralítico por falência na contração muscular
2. Uma intensa inflamação com transmigração de bactérias e entrerotoxinas que leva um reflexo da redução do trânsito intestina.
3. Obstrução intestinal

Question 14

Sobre a duração de diarreias, aquelas que duram mais de 7 dias é por conta do que

Answer 14

Por conta de patógenos virulento, ou seja, com fatores de virulência que proporciona a sobrevivência do patógenos mesmo recebendo ataques do nosso sistema imune, Também pode ser por conta de uma parasitose intestinal

Question 15

Em relação a competência imunológica do paciente quais são as doenças ou condições que mostram a incompetência das barreiras de protecção do paciente

Answer 15

Deficiência de IgA: risco de giardíase recorrente
Acloridia ou os gastrectomizados: Salmonella e risco de estrongiloidiase
Transplantes: CMV
AIDS: Cryptosporidium, CMV, etc
Anemia falciforme: Salmonelose
Paciente institucionalizado: Clostridium difficile

Question 16

Quais são as indicações para testes diagnósticos em diarreia

Answer 16

Imunosupressão
Duração >7dias
Toxicidade clínica (sinais de toxemia)
Depleção de volume significativa
Dor abdominal intensa
Diarreia inflamatória
Disenteria
Febre alta

Question 17

Quais são os testes e são indicações

Answer 17

Pesquisa de leucócitos fecais ou Calprotectina: para esclarecer se é inflamatório ou não. Se tiver sangue, parte do princípio que é inflamatório.

Coprocultura: quando pensar em Shigella ou Salmonella: quando mais cedo o exame é feito, maior a chance de detectar o microorganismo.

Exame parasitológico das fezes: diarreia maior que 7 dias, pense protozoário

Pesquisa de toxinas A e B de C.difficile: caso de uso de ATB ou hospitalização, quimioterapia ou doença inflamatória intestinal de base

Retossigmoidoscopia com biópsias; caso de suspeita de proctite por DSTs

Question 18

Qual é o manejo de diarreias

Answer 18

Hidratação de preferência oral e só em casos específicos que faz a venosa

Oreintação dietética

Antidiareicos

Antibióticos: em alguns casos específicos

Question 19

Quais são as dietas para evitar durante o episódio de diarreias

Answer 19

Café (inibe fosfodiesterase, enzima que degrada AMPc, levando acúmulo de AMPc e aumento de secreção

Álcool: inibe a motilidade intestinal

Alimento rico em fibras: aumenta o trânsito intestinal, além de ser osmoticamente ativo

Lactose: a lactase é uma enzima superficial e assim, é o primeiro de ser destruída e o última de ser restaurado nas diarreias, ingerindo alimentos com lactose pode levar uma intolerância transitória à lactose, e lactose na luz intestinal é uma molécula osmoticamente ativo

Frutas em excesso: Tem um limiar para absorver a frutose, acima disso, frutose é meramente uma molécula osmoticamente ativo, atraindo mais água e eletrólitos à luz intestinal

Question 20

Quais anti-diarreicos são utilizados

Answer 20

Racecadotril (Tiorfan ®) 100mg 2-3 vezes por dia por 3 dias. Inibe a encefalinase uma enzima que aumenta AMPc. Então atua só na secreção e não na motilidade. Indicado para diarreias inflamatórias e secretoras

Derivados de opioids como defenoxilato e Loperamida: Diminui a motilidade e assim, não é indicado para diarreias inflamatórias porque impede a eliminação do patógeno. Também atravessa a barreira hematoencefálica

Acetato- , Sulfato-, Gluconato- de ZInco: usado em países subdesenvolvidos. 20mg por dias por 2 semanas. ele diminui o débito fecal, duração de diarreia, é seguro e de baixo custo.

Question 21

Quais são os antibióticos utilizados em casos de diarreia

Answer 21

ATB são indicados em casos de shigelose, vibrio cólera, E.coli, Salmonelose com manifestações extra intestinal. Esses agentes são todos gram - e assim o melhor medicamento é Ciprofloxacino 500mg a cada 12h ou Levofloxacino 750mg por dia. O uso é por 5-7 dias. A segunda opção é sulfa+ trimetoprim porem essa já tem resistência

No caso de parasitose, deve se usar os derivados imidazólicos como metronidazol, albendazol, tinidazol, etc
No caso de colite pseudomembranosa, deve se usar vancomicina, uma vez que essa bactéria é altamente resistente.

Question 22

Explique sobre diarreia infecciosa viral (rotavirus)

Answer 22

Rotavírus, é a principal cause de diarreia de natureza viral em criança de 6 -24 meses. A criança manifesta com vômito súbito e intenso, diarreia aquosa, desidratação, febre e SINTOMAS RESPIRATÓRIAS.
Lembre de VACINAR a criança para diminuir essas incidências
Dura de 5-7 dias, pode fazer a ELISA e antígeno viral e tratar com: hidratação oral ou venosa e anti-emético

Question 23

Explique sobre diarreia infecciosa viral (norovírus)

Answer 23

Principal causa de DIA nos adultos. Manifesta-e com náuseas, vômitos, cólicas e diarreia. Dura de 12-48h e deve se tratar com hidaratação oral ou venosa dependendo das outras situações ao redor do paciente. Desidratação acontece porém raro e mais nos extremos de idade.

Question 24

Explique sobre a colite pseudomembranosa

Answer 24

A doença é causada por Clostridium difficile, anaeróbio, gram +. A transmissão é pela via fecal-oral.
Tem portadores assintomáticos isso porque temos uma microbiota intestinal que vive em equilíbrio ou seja, quanto mais bactérias saudáveis que possuem, menor a chance de proliferação de C.difficile.
O problema começa quando a pessoa fica hospitalizado, ou faz uso de quimioterápicos ou uso de ATB de amplo espectro. Isso causa uma depleção da microbiota saudável, deixando a C.difficile a proliferar, uma vez que é uma bactéria que pode esporular para sobreviver as condições adversas. O mecanismo é por produção de toxinas A e B sendo que a A destrói a citoesqueleto do enterócitos, levando morte celular, abrindo a junção intercelular, isso leva ulceração da mucosa e assim, há inflamação com neutrófilo e outras células inflamatórias. A toxina B entra nos neutrófilo e causa apoptose com isso tem presistência da inflamação que leva a formação de placas brancas-amareladas, cheio de pús na vista endoscópica. Causa uma diarreia inflamatória.
Se não for tratada, pode causar uma megacolon tóxico e risco de ruptura, choque séptico e morte.
Se fazer a confirmação atráves de pesquisa das toxinas A e B. O tratamento deve ser feito com medicamento como metronidazol para casos moderados e leve, já vancomicina para os casos graves e recorrentes. VIA ORAL!!!

Em casos de várias recidivas, pode ser feito um transplante fecal