Diarreia aguda

Question 1

Sobre a diarreia aguda inflamatória séc. a EHEC:
Como ocorre a transmissão?
Quais doenças são causadas por esse patógeno?

Answer 1

Carnes malcozidas e sucos de frutas

Colite hemorrágica e síndrome hemolítico-urêmica

Question 2

Qual a fisiopatologia e o quadro clínico da colite hemorrágica?

Answer 2

A bactéria se adere a mucosa intestinal e produz toxinas

Diarreia sanguinolenta, dor abdominal e febre discreta

Question 3

Sobre a SHU: 
Quando ocorre? 
A quê está associada? 
É primeira causa de quê? 
Quadro clínico? 
Diagnóstico?

Answer 3

5-13 dias após contágio pela EHEC
Surtos diarreicos em escolas e creches
IRA em crianças < 4 anos
Tríade - anemia hemolítica, IRA oligúrica e trombocitopenia
Diagnóstico por exames complementares - hemograma e função renal

Question 4

Sobre a diarreia aguda inflamatória séc. a Salmonella: 
Transmissão? 
Em quanto tempo gera os sintomas? 
Quadro clínico? 
Regressão dos sintomas?

Answer 4

Alimentos de origem animal, como leite e ovos
Gastroenterite aguda (náuseas, vômitos e diarreia que inicia como aquosa e evolui para invasiva com sangue, muco ou pus), dor abdominal e febre elevada (38-39°) 
Sintomas regridem de 3-7 dias, mas pode cronificar

Question 5

Como e quando realizamos o diagnóstico da Salmonella através de exames complementares?

Answer 5

Devemos realizar exames complementares em casos mais graves, que apresentam sinais de alarme.
O diagnóstico é feito pela coprocultura, que deve ter duas amostras positivas + presença de hemácias e leucócitos polimorfonucleares

Question 6

Sobre a diarreia aguda inflamatória séc. a Shigella:
Transmissão?
Característica da bactéria?
Prognóstico?

Answer 6

Alimentos (vegetais crus) ou contato interpessoal
Alta infectividade - resistem a ação do HCl e um pequeno número de cepas podem causar uma infecção grave
Extremamente capaz de complicar - paciente pode desenvolver um megacólon intestinal, desidratação ou alteração do nível de consciência

Question 7

Quais são as fases da diarreia aguda inflamatória séc. a Shigella?

Answer 7

Incubação 1-4 dias
Diarreia aquosa inicial
Disenteria - sangue, muco, tenesmo e cólicas
Fase pós-infecciosa

Question 8

Sobre a diarreia aguda inflamatória séc. a Campylobacter:
Transmissão?
Pacientes mais comuns?
Incubação?

Answer 8

Alimentos (aves cruas) e água contaminados
Crianças e jovens, mas pode acometer qualquer faixa etária
1-7 dias

Question 9

Qual o quadro clínico da da diarreia aguda inflamatória séc. a Campylobacter? Com que doença podemos confundir e porquê?

Answer 9

Febre de 2-3 dias, dor abdominal e sangue nas fezes
O quadro pode ser confundido com apendicite (pseudoapendicite - invadem a mucosa do íleo terminal e do cólon proximal, causando dor abdominal intensa sensível a palpação)

Question 10

Sobre a diarreia aguda inflamatória séc. ao C. difficile:
Transmissão?
Pacientes mais comuns?
Fisiopatologia?

Answer 10

Ingestão dos esporos - colonização do cólon
Profissionais de saúde e pacientes hospitalizados (20% dos pacientes hospitalizados por > 7 dias são contaminados)
Paciente hospitalizado costuma estar em uso de ATB (destrói a flora intestinal), o esporo coloniza o cólon e produz toxinas, que atraem neutrófilos, gerando o quadro de colite pseudomembranosa

Question 11

Quais as características da colite pseudomembranosa? (4)

Answer 11

Diarreia 4-9 dias após início do uso de ATB
Até 20 evacuações/dia
Sangue não visível
Paciente pode apresentar febre, dor abdominal e leucocitose (hemograma)

Question 12

Como realizamos o diagnóstico de colite pseudomembranosa pelo C. difficile?

Answer 12

> 3 episódios de diarreia/dia a partir de 2 dias + pesquisa da toxina do C. difficile

Question 13

Sobre a diarreia aguda inflamatória séc. a Entamoeba histolytica:
Transmissão?
Incubação e observação importante sobre esse tempo?

Answer 13

Ingestão de cistos na água, alimentos ou mãos contaminadas com fezes
2-4 semanas
Pode ficar muito tempo no organismo sem gerar sintomas, pois só gera sintomas quando invade a mucosa intestinal, gerando a colite amebiana

Question 14

Qual o quadro clínico da colite amebiana? Quando devemos realizar exames complementares e quais são esses?

Answer 14

Diarreia com sangue e muco, dor abdominal baixa (hipogástrio) e perda ponderal
Em casos de sinais de alarme
Parasitológico de fezes + pesquisa de antígenos

Question 15

Sobre a abordagem da diarreia aguda inflamatória: o que é importante saber na identificação?

Answer 15

Faixa etária: crianças (pensar em EHEC ou Campylobacter) e idoso (sinal de alarme)
Ocupação: viajante (Salmonella, Shigella ou Campylobacter)

Question 16

Sobre a abordagem da diarreia aguda inflamatória: o que é importante saber na HMA?

Answer 16

Volume, frequência (> 6 episódios é sinal de alarme e > 20 pensar em C. difficile), tenesmo e achados (iniciou como aquosa e evoluiu para achados - Salmonella e Shigella)
Sintomas associados: febre (discreta - EHEC, 38-39 - Salmonella, 2-3d - Campylobacter), dor abdominal (baixa - ameba), náuseas e vômitos (Salmonella) e perda ponderal (ameba)
Sinais de desidratação: urina escura e hipotensão ortostática
Exposições potenciais: viagens ou alimentação.

Question 17

Sobre a abordagem da diarreia aguda inflamatória: o que é importante saber nos antecedentes pessoais?

Answer 17

Uso recente de ATB e internação recente - indica C. difficile
Imunocomprometidos (sinal de alarme)
Instituição asilar - C difficile

Question 18

Sobre a abordagem da diarreia aguda inflamatória: o que é importante verificar no exame físico geral?

Answer 18

Sinais de hipovolemia - mucosas ressecadas, turgor da pele reduzido, taquicardia/taquipneia e alteração do estado mental

Question 19

Sobre a abordagem da diarreia aguda inflamatória: o que é importante verificar no exame físico do abdome?

Answer 19

Dor abdominal a palpação que parece com apendicite - Campylobacter

Question 20

Quais exames complementares podemos pedir para diarreia inflamatória aguda? Devemos pedir quando suspeitarmos de quais patógenos?

Answer 20

Coprocultura - EHEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter
Pesquisa de toxina do C. difficile - pedir principalmente em pacientes com uso de ATB ou internamento recente
Parasitológico de fezes e pesquisa de antígenos fecais - ameba

Question 21

Quais são as características da diarreia aguda não inflamatória? (8)

Answer 21

Maior volume
Menor frequência
Sem tenesmo
Aquosa + restos alimentares
Dor abdominal alta
Febre*
Muco, pus e sangue* 
Mais brandas e costumam ser autolimitadas

Question 22

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a vírus:

Caracterize o quadro clínico

Answer 22

Diarreia frequentemente acompanhada de vômitos e dor abdominal (gastroenterite)
Febre em menos da metade dos casos
Sintomas inespecíficos: anorexia, mal-estar e dor no corpo
Sintomas neurológicos e respiratórios específicos - rotavírus (não são comuns)
Diarreias mais severas são mais comuns no rotavírus do que no norovírus

Question 23

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a vírus:

Devemos nos atentar para que pacientes?

Answer 23

Infecta todas as idades, mas principalmente criança (rotavírus tem uma predilação maior)
Viajantes (norovírus tem predilação maior)
Rotavírus - pensar mais em crianças pequenas e não vacinados
Norovírus - pensar mais em crianças maiores ou adultos

Question 24

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a vírus:

Quais são as características da transmissão?

Answer 24

Via fecal-oral: partículas virais provenientes do intestino que se exteriorizam pelos vômitos e fezes, podendo contaminar pelo contato direto pela boca ou pelo consumo de alimentos/água contaminados.
São vírus resistentes a temperatura e agentes químicos - pequenos inóculos já são capazes de infectar
Causam surtos frequentemente - creches (rotavírus), cruzeiros (norovírus) e hospitais (rota e noro)
Em regiões de clima temperado, há picos nos meses mais frios, enquanto em clima tropical, a transmissão é constante.

Question 25

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a vírus: Qual o tempo de incubação?

Answer 25

24-48h

Question 26

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a protozoários: caracterize o quadro clínico da giardíase

Answer 26

Giárdia - diarreia (pode ter esteatorreia ou muco), maior duração (chega até 2 semanas e 16% dos casos cronificam), perda de peso mais acentuada, dor abdominal e sintomas inespecíficos (distensão abdominal, flatulências)

Question 27

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a protozoários: caracterize o quadro clínico da criptosporidíase

Answer 27

Diarreia sem esteatorreia e sem muco, maior duração, dor abdominal e sintomas inespecíficos

Question 28

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a protozoários:
Devemos nos atentar para que pacientes?

Answer 28

Pode infectar todas as idades, mas as populações de risco são: imunocomprometidos (criptosporídio é oportunista e pode causar quadros mais graves e acometimento extraintestinal), crianças, pessoas com contato com crianças e viajantes

Question 29

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a protozoários: caracterize a transmissão

Answer 29

Via fecal-oral - tem sua sobrevivência ligada a água, logo, sua forma mais comum de transmissão é através de água contaminada, mas também pode ter transmissão por alimentos e contato pessoa-pessoa

Question 30

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a protozoários: qual o tempo de incubação?

Answer 30

Giárdia: 7-14 dias

Criptosporídio - 7-10 dias

Question 31

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias produtoras de enterotoxinas: caracterize o quadro clínico

Answer 31

ETEC - diarreia e dor abdominal, pode apresentar sintomas inespecíficos (mal estar, anorexia), febre baixa e vômitos (raros)
Cólera: diarreia com intensidade variável, pode levar a uma desidratação grave e pode ter dor abdominal e vômitos

Question 32

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias produtoras de enterotoxinas: devemos nos atentar para quais pacientes?

Answer 32

ETEC - causa mais comum de diarreia do viajante e não é comum fora desse contexto
Cólera - suspeitar quando paciente tiver feito viagens para lugares endêmicos ou quando houver uma possível epidemia

Question 33

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias produtoras de enterotoxinas: caracterize a transmissão e o tempo de incubação

Answer 33

Via fecal-oral
ETEC - principalmente água e alimentos, contato mais raramente
Cólera - sobrevivência dependente da água, porém melhor transmitida por alimentos
8-72h

Question 34

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias com toxinas pré-formadas: caracterize o quadro clínico

Answer 34

S. aureus - vômitos e dor abdominal, diarreia (menos frequente, porém severa), febre (infrequente), sintomas inespecíficos associados a desidratação, quadro curto
C. perfringens - diarreia e dor abdominal, vômitos (infrequentes), febre (infrequente), sintomas inespecíficos associados a desidratação e quadro curto

Question 35

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias com toxinas pré-formadas: devemos nos atentar para que pacientes?

Answer 35

Nenhum, pois pode ocorrer em qualquer paciente! Entretanto, quando ocorre em restaurantes revela um pior controle sanitário e quando ocorre em casa revela um menor nível educacional

Question 36

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias com toxinas pré-formadas: caracterize a transmissão

Answer 36

Consumo de alimentos contaminados, principalmente carnes, vegetais, ovos e laticínios
Esses patógenos são muito frequentes nos ambientes, logo, os alimentos entrarão em contato - se eles não forem esfriados ou esquentados, os patógenos se multiplicam e liberam as toxinas, que são termoestáveis
Não transmite de pessoa para pessoa
Está relacionada com má higiene, ocorrendo mais em restaurantes e refeitórios

Question 37

Sobre a diarreia aguda não inflamatória séc. a bactérias com toxinas pré-formadas: qual o tempo de incubação?

Answer 37

S. aureus - 1-8h

C. perfringens 8-24h

Question 38

Sobre a abordagem da diarreia aguda não inflamatória: o que devemos nos atentar na identificação?

Answer 38

Crianças - pensar em rotavírus (crianças menores principalmente) ou em protozoários e norovírus
Viagem recente - pensar em ETEC, mas também no norovírus, protozoários ou rotavírus
Contato com crianças - pensar em etiologia viral ou por protozoários

Question 39

Sobre a abordagem da diarreia aguda não inflamatória: o que devemos nos atentar na QP?

Answer 39

Passou de 2 dias - menos provável de ser causado por bactéria com toxinas pré-formadas
Passou de 1 semana - pensar em diarreias por protozoários ou na cólera, caso hajam as condições para suspeitar dela

Question 40

Sobre a abordagem da diarreia aguda não inflamatória: o que devemos nos atentar na HMA? (11)

Answer 40

Volume alto - se for muito alto, pensar nas bactérias formadoras de enterotoxinas, rotavírus complicado ou cólera
Frequência baixa
Tenesmo ausente
Achados: restos alimentares, esteatorreia ou muco (pensar em giárdia)
Febre - diminui suspeita por protozoários
Vômitos - pensar em norovírus, rotavírus ou S. aureus
Perda ponderal (+ marcante na giárdia)
Sinais de desidratação - urina escura e hipotensão ortostática
Exposições potenciais + ambiente (surtos sugerem etiologia viral)
Tempo de incubação - curto (toxinas pré-formadas), mediano (ETEC e cólera + vírus) ou longo (protozoários)

Question 41

Sobre a abordagem da diarreia aguda não inflamatória: o que devemos nos atentar nos antecedentes pessoais e hábitos de vida?

Answer 41

AP - imunocomprometidos são relevantes para o diagnóstico de criptosporídio
HV - condições de moradia e sexo anal (maior risco de infecção por patógenos com transmissão fecal-oral)

Question 42

Sobre a abordagem da diarreia aguda não inflamatória: o que devemos avaliar no exame físico geral?

Answer 42

Sinais de hipovolemia - turgor da pele reduzido, mucosas ressecadas, taquicardia/taquipneia, alteração do estado mental.

Question 43

Sobre a conduta da diarreia aguda:
Quando devemos ter uma abordagem mais cuidadosa?
Como são a maioria das diarreias agudas?

Answer 43

Atentar para diarreia inflamatória ou com sinais de alarme

A maioria das diarreias é leve e autolimitada, logo, não é necessário usar medicação, nem descobrir o patógeno

Question 44

Quais são os possíveis achados no exame de sangue de um paciente com diarreia aguda?

Answer 44

Hemograma - grau de leucocitose, desvio à esquerda (presença de bastões) ou plaquetopenia (SHU)
Função renal - IRA pré-renal
Eletrólitos - distúrbios eletrolíticos

Question 45

Qual o principal tratamento que faremos em pacientes com diarreia?

Answer 45

HIDRATAÇÃO!

Question 46

Sobre o grau de desidratação A: o que significa e quais são os sinais?

Answer 46

Paciente está sem desidratação 
Estado geral - bem, alerta
Olhos - normais
Lágrimas - presentes
Sede - bebe normal, sem sede
Sinal da prega - desaparece rápido
Pulso - cheio

Question 47

Sobre o grau de desidratação A: como é o plano de hidratação?

Answer 47

Via oral, em casa
Ingestão hídrica através de líquidos caseiros ou soluções de reidratação oral, sendo que o paciente deve beber o máximo de água que aguentar após cada evacuação 
Manter alimentação normal 
Repor zingo (20mg/dia)
Atentar para sinais de piora

Question 48

Quais são os sinais de piora do paciente com grau desidratação A? (7) E qual deve ser a conduta?

Answer 48

Piora da diarreia, sangue nas fezes, vômitos repetidos, febre, muita sede, diminuição da diurese e recusa dos alimentos
Procurar unidade de saúde

Question 49

Sobre o grau de desidratação B: o que significa e quais são os sinais?

Answer 49

Paciente com desidratação
Estado geral - irritado, intranquilo
Olhos - fundos
Lágrimas - ausentes
Sede - sedento, bebe rápido
Sinal da prega - desaparece lentamente
Pulso - fraco, rápido

Question 50

Sobre o grau de desidratação B: como é o plano de hidratação?

Answer 50

Via oral na unidade de saúde
Administrar solução de reidratação oral sob supervisão médica (50-100mL/kg por 4-6h)
Suspender dieta durante reidratação oral
Reavaliar constantemente: melhorou - plano A, tá igual - gastróclise ou SNG, piorou - plano C

Question 51

Sobre o grau de desidratação C: o que significa e quais são os sinais?

Answer 51

Paciente com desidratação grave 
Estado geral - comatoso, hipotônico
Olhos - muito fundos e secos
Lágrimas - ausentes 
Sede - bebe mal ou não é capaz
Sinal da prega - desaparece muito lentamente 
Pulso - muito fraco ou ausente

Question 52

Sobre o grau de desidratação C: por que via deve ser realizada a desidratação, onde deve ser feita e quais são as fases?

Answer 52

Via endovenosa na unidade de saúde

Fase de expansão (1) e fase de manutenção e reposição (2)

Question 53

Caracterize a fase de expansão do plano C de hidratação

Answer 53

< 5 anos: administrar 20mL/kg de SF a 0,9% durante 30min - reavaliar sinais clínicos e repetir conduta até criança estar hidratada
> 5 anos: administrar 30mL/kg de SF a 0,9% durante 30min + 70mL/kg de ringer lactato ou solução polieletrolítica durante 2h30min

Question 54

Caracterize a fase de manutenção do plano C de hidratação

Answer 54

Soro glicosado a 5% e SF a 0,9% na proporção de 4:1
Pacientes até 10kg - 100mL/kg
Pacientes 10-20kg - 1000mL + 50mL/kg de peso que exceder os 10kg
Pacientes > 20kg - 1500mL e 20mL/kg de peso que exceder os 20kg

Question 55

Caracterize a fase de reposição do plano C de hidratação

Answer 55

Soro glicosado a 5% + SF a 0,9% na proporção de 1:1 no volume de 50mL/kg
Reavaliar paciente constantemente

Question 56

O que devemos repor e como realizar no plano C de hidratação?

Answer 56

Potássio, pois os pacientes estão susceptíveis a hipocalemia
Repor com KCl a 10% na proporção de 2mL para cada 100mL na fase de manutenção

Question 57

Qual deve ser a nossa conduta após realizarmos o plano C de hidratação no paciente?

Answer 57

Observar paciente por pelo menos 6h
Paciente já consegue ingerir água? Oferecer líquido e manter acesso venoso
Paciente está hidratado e consegue beber água suficiente?
Mandar pra casa

Question 58

Sobre o uso de ATB para o tratamento da diarreia aguda:
Porque não devemos utilizar sempre?
Qual classe devemos utilizar?

Answer 58

Uso controverso - induz resistência bacteriana, erradica a flora intestinal e tem custo elevado
Classe das quinolonas (ciprofloxacino)

Question 59

Quem merece ATB pro tratamento de diarreia aguda?

Answer 59

Pacientes com:

1) Disenteria
2) Doença grave (febre, diarreia > 6 dias e desidratação grave)
3) Fatores de risco que aumentam o risco de complicação (idade > 70 anos, imunossupressão, doença cardíaca)

Question 60

Quais ATB devemos utilizar de acordo com o patógeno causador da diarreia aguda?

Answer 60

Shigella (maioria dos casos) - ciprofloxacino 500mg 12/12h durante 3-5 dias, como segunda opção temos ceftriaxone
Giardíase, amebíase ou clostridium - metronidazol
Cólera - doxicilina (em crianças, azitromicina)

Question 61

Quando não podemos usar ATB de jeito nenhum na diarreia aguda e porque?

Answer 61

Quando for causado por EHEC, pois pode precipitar a formação de toxinas e causar uma SHU

Question 62

Sobre o uso de antidiarreico:
Quando utilizar?
Quando não utilizar?
Qual utilizar?

Answer 62

Não é mandatório, mas pode-se utilizar em casos de diarreia importante, afebril e não sanguinolenta
Não usar em pacientes com disenteria ou em crianças
Loperamida (IMOSEC)

Question 63

Qual o fluxo da conduta para diarreia aguda?

Answer 63

Paciente tem sinal de alarme?
Não - iniciar hidratação com plano A, B ou C a depender do exame físico
Sim - realizar exames complementares, iniciar hidratação e verificar necessidade de ATB