Abordagem sindrômica e exames complementares Flashcards
Qual a definição de diarreia?
Eliminação de fezes amolecidas com aumento do número de evacuações diárias (>3x/dia) e aumento da massa fecal (>200g/dia)
Qual o mecanismo fisiopatológico da diarreia?
Desregulação do mecanismo de absorção e secreção intestinal, podendo ser causada pela diminuição da absorção ou aumento da secreção.
O TGI é dividido em intestinos delgado e grosso. Quais substâncias são absorvidas por eles?
Intestino delgado: nutrientes, água e eletrólitos
Intestino grosso: água e eletrólitos
Como a diarreia é classificada?
Tempo: aguda (até 2 semanas), persistente (entre 2-4 semanas) e crônica (após 4 semanas)
Localização: alta ou baixa
Mecanismo: osmótica, secretória, inflamatória, disabsortiva e funcional
Caracterize as diarreias alta e baixa
Alta: grande volume, baixa frequência, ausência de tenesmo, pode ter restos alimentares.
Baixa: menor volume, alta frequência (>10x/dia), tenesmo, pode ter muco, sangue e/ou pus (disenteria)
Como funciona a diarreia osmótica?
Presença de soluto no lúmen que não é absorvido pelos enterócitos - aumento do poder osmótico do lúmen
Como funciona a diarreia secretória?
Presença de toxinas (bactérias, drogas ou neoplasias) que estimulam a secreção de água e íons pelos enterócitos
Como funciona a diarreia inflamatória?
Processo inflamatório dos enterócitos, que não conseguem desempenhar seu papel, levando a um problema na absorção de substâncias. Pode haver produção de citocinas que levam a produção de muco, pus ou outras substâncias
Como funciona a diarreia disabsortiva?
Mecanismo semelhante ao da diarreia osmótica, só que o problema é na absorção de lipídios
Como funciona a diarreia funcional?
Hipermotilidade intestinal - os enterócitos não tem tempo de absorver as substâncias
Como as diarreias agudas são subdivididas?
Diarreia inflamatória e diarreia não inflamatória
Caracterize a diarreia aguda inflamatória
Necessita investigação mais precisa
Diarreia baixa
Presença de muco, pus e/ou sangue (disenteria)
Febre
Caracterize a diarreia aguda não inflamatória
Costumam ser autoresolutivas
Diarreia alta
Ausência de disenteria e febre*
Quais são as etiologias da diarreia aguda inflamatória?
Viral - CMV
Protozoários - Entamoeba hystolitica
Bactérias produtoras de citotoxinas - EHEC e C. difficile
Bactérias invasoras de mucosa - Shigella/Salmonella, EIEC e Campylobacter
Quais são as etiologias da diarreia aguda não inflamatória?
Viral - rotavírus e norovírus
Protozoários - Giardia lamblia e criptosporídio
Bactérias produtoras de enterotoxinas - ETEC e cólera
Bactérias com enterotoxinas pré-formadas - S. aureus e C. perfringens
Sobre a abordagem da diarreia aguda: o que é importante saber na identificação?
Faixa etária - crianças (rotavírus) e idoso > 70 anos (sinal de alarme)
Ocupação - viagens constantes (ETEC ou Salmonella)
Sobre a abordagem da diarreia aguda: o que é importante saber na HMA?
Volume, frequência, tenesmo e achados
Sintomas associados - febre (principalmente > 38,5) e dor abdominal (sinais de alarme) + náuseas e vômitos.
Sinais de desidratação - urina escura ou hipotensão ortostática
Exposições potenciais - residência, hobbies, viagem recente, animais e histórico alimentar
Sobre a abordagem da diarreia aguda: o que é importante saber no interrogatório sistemático?
Geral - perda de peso (quadro + crônico ou diarreia muito intensa)
Sinais de infecção - taquipneia ou mialgia
Sintomas renais - oligúria (síndrome hemolítico-urêmica)
Sobre a abordagem da diarreia aguda: o que é importante saber nos antecedentes pessoais?
Uso recente de ATB
Pacientes imunocomprometidos
Patologia crônica que possa levantar suspeita de uma diarreia crônica associada
Sobre a abordagem da diarreia aguda: o que é importante verificar no exame físico geral?
Sinais de hipovolemia - mucosas ressecadas, turgor da pele diminuído, taquicardia e taquipneia, hipotensão postural e alteração do estado mental
Sobre a abordagem da diarreia aguda: o que é importante verificar no exame físico do abdome?
Inspeção: distensão/rigidez abdominal
Ausculta: RHA diminuídos (indica peritonite)
Percussão: dor ou macicez (indica obstrução)
Palpação: sensibilidade rebote (indica peritonite)
Porque é importante realizarmos o exame físico do abdome em pacientes com diarreia?
Para verificar sinais indicativos de complicações, o que indica necessidade de hospitalização ou possíveis diagnósticos diferenciais.
O que os sinais de alarme indicam?
Maior probabilidade de etiologia inflamatória, logo, indica necessidade de solicitar exames complementares
Quais são os sinais de alarme?
\+ 7 dias de duração \+ 6 episódios por dia \+ 38,5° C de febre \+ Hospitalização Dor abdominal Desidratação Idoso > 70 anos Imunocomprometidos Elementos anormais nas fezes (disenteria) E ATB
Como as diarreias crônicas se subdividem? Cite exemplos
Osmótica - intolerância a lactose, uso de laxativos
Secretória - síndrome carcinoide, síndrome do cólera pancreático
Inflamatória - DII (doença de Crohn e retocolite ulcerativa)
Disabsortiva - doença celíaca, parasitoses
Funcional - síndrome do intestino irritável
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante saber na identificação?
Faixa etária - criança (suspeitar de doença celíaca ou parasitose)
Ocupação - trabalhador rural (suspeitar de parasitose)
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante saber na HMA?
Origem: súbita ou insidiosa
Paliação: cessa com o jejum ou não (diarreia noturna?)
Qualidade: alta ou baixa, presença de esteatorreia
Sintomas associados: febre, distensão abdominal, náuseas e vômitos, dor abdominal.
Tempo: contínua ou intermitente
Caracterize as parasitoses
Início súbito ou insidioso
Alta, esteatorreia
Dor abdominal
Contínua
Caracterize a doença celíaca
Início insidioso Melhora com jejum Alta, esteatorreia Distensão abdominal Contínua
Caracteriza a DII
Insidiosa Não melhora com o jejum Pode ser alta ou baixa, pode ter esteatorreia (principalmente se for alta) Febre Intermitente
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante saber no interrogatório sistemático?
Geral - perda de peso/anorexia (suspeitar de DII, doença celíaca ou parasitoses)
Pele - manifestações dermatológicas (suspeitar de DII, doença celíaca ou parasitoses)
AP Respiratório - tosse seca, sibilância (suspeitar de parasitoses)
Osteoarticular - artrite (suspeitar de DII)
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante perguntar nos antecedentes pessoais?
Uso de medicamentos e doenças prévias
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante perguntar nos antecedentes familiares?
Alguém da família tem DII ou doença celíaca?
Alguém da família está com o quadro semelhante? Sugere parasitose
HF de CA colorretal? Diagnóstico diferencial de diarreia
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante perguntar nos hábitos de vida?
Realizou viagem recente para locais com recursos limitados?
Perguntar sobre condições de moradia (saneamento básico, rede de esgoto e água filtrada).
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante verificar no exame físico geral?
Mucosas hipocrômicas - sugerem parasitose (principalmente estrongiloidíase) ou doença celíaca (anemia megaloblástica devido a deficiência de vit B12)
Perda de peso
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante verificar no exame físico da pele?
Dermatite herpetiforme - manifestação da doença celíaca na pele
Eritema nodoso/pioderma gangrenoso - característico de doença de Crohn
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante verificar no exame físico do abdome?
Massa palpável - suspeita de DII
Sobre a abordagem da diarreia crônica: o que é importante verificar no exame retal?
Doença perianal (quadro inflamatório na região proximal ao ânus) - sugere doença de Crohn
Quando devemos solicitar exames complementares na diarreia aguda?
Quando sinais de alarme estiverem presentes.
Quais exames podemos solicitar na diarreia aguda?
Hemograma - leucopenia (indica infecção mais grave) e plaquetopenia (indica SHU)
Bioquímica sérica - avaliar perda de eletrólitos (sódio e potássio) e monitorizar função renal (ureia e creatinina)
Exames de fezes - coprocultura, pesquisa da toxina do C. difficile, parasitológico de fezes e antígenos fecais
Sobre a coprocultura: O que é? Busca por quais patógenos? Quando solicitar? Como interpretar o exame? Como coletar? Como solicitar?
Exame bacteriológico de fezes
Busca pelas bactérias enteropatogênicas (E. coli e suas variações, Salmonella, Shigella e Campylobacter)
Solicitar quando tiver sinais de alarme
Positiva ou negativa + bactéria encontrada
Coletar em apenas 1 amostra ou swab retal em crianças
Coprocultura + bactéria (caso haja suspeita específica
Sobre a pesquisa de toxinas do C. difficile:
Quando solicitar?
Como coletar?
Como solicitar?
Internamento e/ou uso de ATB de amplo espectro recente (clindamicina, cefalosporina e quinolonas - mais relacionados com a colite pseudomembranosa)
Coletar em 1 amostra
Pesquisa de toxinas do Clostridium difficile
Sobre o parasitológico de fezes: Busca por quais parasitas? Qual método devemos utilizar? Como coletar? Como solicitar? Como interpretar o exame?
Protozoários - ameba e giárdia
Helmintos - Ascaris lumbricoides, Ancilostoma duodenale e Strongyloides stercolaris
Baerman
3 amostras em dias alternados
Parasitológico de fezes em 3 amostras com Baerman
Positivo (descrição qualitativa) ou negativo.
Sobre a pesquisa de antígenos fecais: Busca por quais patógenos? Quais os métodos utilizados? Quando devo solicitar? Como solicitar?
Ameba e giárdia
Western-Blot, imunoflorescência e ELISA (mais utilizado)
Solicitar quando o parasitológico de fezes der negativo mas a suspeita ainda for forte
Pesquisa de antígenos fecais + especificar o agente
Quando devemos solicitar exames na diarreia crônica?
Sempre!
Quais exames podemos solicitar na diarreia crônica?
Hemograma
Bioquímica sérica - função renal e eletrólitos
Exames específicos - parasitológico de fezes, antígenos fecais, lactoferrina fecal, teste de gordura fecal, colonoscopia, IgA anti-TTG, biópsia duodenojejunal
Sobre a lactoferrina fecal: O que é? Quando solicitar? Como coletar? Como solicitar?
Glicoproteína que está presente nos neutrófilos - é um marcados de ativação leucocitária, especialmente de neutrófilos
Solicitar quando houver suspeita de diarreia inflamatória
1 amostra
Lactoferrina fecal
Sobre o teste de gordura fecal: quais são e para quê servem?
Quantitativo e qualitativo
Utilizados para definir as diarreias disabsortivas
Como funciona o teste quantitativo de gordura fecal?
Paciente deve realizar dieta rica em gordura (100g/dia) por 5 dias, sendo que do 3-5º dia colhe-se fezes para quantificar a gordura presente - a quantidade normal é 7g/24h, se passar de 13g/24h já considera-se como esteatorreia
Obs) Não é capaz de estabelecer a causa
Obs2) Não se pode realizar teste com menos de 200g/dia de fezes
Como funciona o teste qualitativo de gordura fecal?
Comprova a disabsorção de gordura e é realizado através da análise microscópica das fezes com o corante SUDAM. É realizado em 2 etapas antes de colocar o corante:
1) Colocar 2 gotas de ácido etílico para pesquisar por triglicerídeos (doença pancreática)
2) Colocar 2 gotas de ácido acético para pesquisar por ácidos graxos livres (doença no delgado)
É mais solicitado por ser rápido, barato e de fácil execução
Sobre a IgA anti-TTG:
O que é?
Explique a conduta a partir dos possíveis resultados do teste
Exame sorológico para triagem de doença celíaca - existem diversos anticorpos relacionados, mas esse é o mais sensível e específico
Caso o teste venha positivo, solicitar biópsia duodeno-jejunal para comprovar
Caso o teste venha negativo, mas a suspeita continue grande, pedir IgA total
Entretanto, existem pacientes com deficiência seletiva de IgA, então devemos solicitar o IgG anti-DGP
Sobre a biópsia duodeno-jejunal: Para que serve? Como e onde deve ser realizada? Quais são os achados macroscópicos e microscópicos? Qual observação devemos lembrar?
Exame padrão ouro para doença celíaca
Realizada através de EDA e a biópsia deve ser feita na mucosa duodenal proximal ao bulbo e após a ampola de Vater
Achados macro: atrofia e aplainamento de dobras mucosas e vilosidades
Achados micro: infiltração linfocítica no epitélio e lâmina própria, atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas
As alterações não são patognomônicas, mas são muito sugestivas - devemos unir a clínica com o resultado do exame para realizar o diagnóstico
Quais as funções da colonoscopia? Cite exemplos
Possui funções de rastreio, diagnóstico e terapêutico
Exemplos: utilizada para rastreio de câncer de cólon e para o diagnóstico de DII (realizada através de biópsia)
Quando a colonoscopia deve ser realizada para rastro de CA de cólon?
A partir dos 50 anos e repetir a cada 10 anos
Caso paciente tenha história de PAF, realizar a partir dos 12 anos e repetir a cada ano
Caso paciente tenha HF de 1º grau de CA de cólon antes dos 60 anos, realizar aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do parente, repetir de 3-5 anos.
Quais as características encontradas na colonoscopia das DII?
Retocolite ulcerativa (acomete o cólon e somente a mucosa) - padrão uniforme e contínuo + perda no padrão vascular da mucosa, exsudato e ulcerações Doença de Crohn (pode acometer todo TGI) - lesões com aspecto salteado e úlceras aftosas.
