Diabetes Mellitus tipo 2 - GES Flashcards
¿Complicaciones crónicas de la DM2?
1) Nivel Microangiopatico
- Retinopatia Diabetica
- Nefropatia Diabetica
- Neuropatia Diabetica
2) Nivel Macroangiopatico (Arteriopatias)
- Cardiopatia Isquemica
- ACV
- Enfermedad Vascular Periferica
¿Cual es el principal problema con el dx de la DM2?
Que al ser una enfermedad muy poco sintomatica, generalmente se pesquisa con examenes de laboratorios solicitados por otra causa (Hallazgo).
Esto perjudica a los pacientes que no saben de su condición, estando sin tratamiento por tiempos prolongados. Por lo anterior, es que muchas veces al momento del dx, ya presentan complicaciones crónicas irreversibles.
Cuando debemos sospechar DM2 (Población de alto riesgo)
- TODO sujeto mayor de 45 años
- Menores de 45 años con sobrepeso (IMC ≥ 25) con uno o mas de los siguientes factores de riesgo:
A) Pariente de primer grado diabético (Padres, hermanos)
B) Mujer con antecedente de hijos macrosómicos (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional
C) Sedentarismo
D) Hipertensos ( ≥ 140/90 mmHg)
E) Colesterol HDL ≤ 35 mg/dl y/o Trigliceridos ≥ 250 mg/dl
F) Examen previo con intolerancia a la glucosa
G) Estados de insulino resistencia. (Sd de ovario poliquistico, acantosis nigricans, acrocordones)
H) Historia de enfermedad cardiovascular
¿Como se debe realizar el Tamizaje de DM2 y con que periodicidad?
No hay evidencia, solo opinion de expertos (Tipo C)
Tamizage:
1) Pacientes mayores de 45 años asintomaticos
2) Pacientes menores de 45 años con: Sobrepeso, obesidad o algún factor de riesgo.
Cuando Repetir el examen:
1) Glicemia es < 100 mg/dl repetir examen cada 3 años.
2) Glicemia en ayunas es ≥ 100 mg/dl y < 126 mg/dl, hacer PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa oral)
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 2
SON 4
El dx se realiza en cualquiera de estas situaciones:
1) Glicemia al azar ≥ 200 mg/dl, en pacientes con síntomas clásicos de diabetes (Polidipsia, poliuria, polifagia y perdida de peso).
2) Glicemia en ayuno ≥ 126 mg/dl. (Confirmar con otra glicemia ≥ 126 mg/dl otro dia diferente).
3) Glicemia ≥ 200 mg/dl, 2 horas después de una carga oral de 75 gr de glucosa disuelta en 250 cc agua fria (PTGO).
4) HbA1c ≥ 6,5 % (NO se ocupa en chile).
- Ayuno = Periodo sin ingesta calorica de al menos 8 horas.
- La glicemia plasmatica para el dx, debe ser de sangre venosa determinada en laboratorio. (Capilar solo sirve para el control).
- El HbA1c debe estar estandarizado segun el NGSP, como en chile no se aplica universalmente, no se puede utilizar este metodo. Solo tiene utilidad para el control y seguimiento.
Condiciones para realizar una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO).
1) Actividades alimenticias y físicas normales, al menos 3 dias previo al examen.
2) Suspensión de drogas hiperglicemiantes (corticoides o tiazidas)
3) Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen
4) No efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios dx de diabetes con glicemia en ayuna (≥ 126 mg/dl).
Criterios para dx de prediabetes
1) Glicemia en ayunos entre 100-126 mg/dl (en 2 dias diferentes).
2) Intolerancia a la glucosa oral (IGO)
- Glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post TGO entre 140-199 mg/dl
Como se puede retardar el desarrollo de la diabetes
1) Cambios en el estilo de vida
- Reduccion del peso entre un 5-7%
- 150 minutos de actividad fisica moderada por semana
2) En pacientes que no se logra normalizar la glicemia con las medidas anteriores y en pacientes obsesos (IMC ≥ 35) menores de 60 años. –> Agregar METFORMINA.
Evaluación inicial del paciente con dx de DM2
1) Investigar la existencia de complicaciones crónicas y la etapa en que estas se encuentran. (Daño de organo blanco: Retina, Riñón, Nervios perifericos y corazon)
2) Descartar enfermedades asociadas o concomitantes.
3) Conocer el estado nutricional del paciente
4) Determinar el grado de control metabolico previo y el actual.
5) Establecer objetivos terapeuticos a corto y mediano plazo. (evaluar contexto psicosocial que puedan perjudicar el tto)
6) EXAMENES:
- Glicemia en ayunas o post prandial
- Hemoglobina A1c
- Perfil lipidico (Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos)
- Creatinina serica (estimar la VFG, según formula)
- Orina completa (Glucosa, cetonas, proteínas y sedimento)
* Microalbuminuria (pacientes sin proteinuria)
6) PROPONER PLAN DE MANEJO:
- Educar al paciente
- Apoyo psicologico (según necesidad)
- Tratamiento NO farmacologico
- Tratamiento Farmacologico
- Derivaciones según sea necesario.
Riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos
a) La morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares es 2 a 5 veces mas alta en personas diabéticas que no diabéticas.
b) 2/3 de los diabéticos fallecen por patologias cardiovasculares.
c) Se asocia a la duración de la diabetes, control glicemico, presencia de enfermedad renal, etc.
d) Si hay compromiso renal con microalbuminuria, la mortalidad cardiovascular aumenta al doble o triple. Si hay proteinuria la mortalidad cardiovascular aumenta entre 5-8 veces. (Respecto al que no tiene elevación de la albumina)
e) Se recomienda utilizar las tablas de riesgo cardiovascular para la población chilena, que nos habla del riesgo de presentar un evento Cardiovascular en un periodo de tiempo determinado (10 años).
Que pacientes diabéticos se consideran de muy alto riesgo Cardiovascular (En estos pacientes no se debe aplicar la tabla de RCV, pk son inmediatamente de muy alto riesgo)
1) Antecedentes de enfermedad cardiovascular previa:
- Angina
- IAM
- Angioplastia
- Bypass coronario
- Crisis isquemica transitoria
- ACV
- Enfermedad vascular periferica
2) Sin antecedentes de ECV, pero con:
- Colesterol total > 280 mg/dl
- Colesterol LDL ≥ 190 mg/dl
- Relación Col-total/Col-HDL > 8
3) Pacientes con una enfermedad lipidica genetica:
- Hipercolesterolemia familiar
- Defecto familiar ApoB
- Dislipidemia familiar combinada
4) Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente:
- PAS ≥ 160-170 y/o PAS ≥100-105
5) Pacientes con nefropatia diabetica u otra enfermedad renal.
* Como regla general la diabeti aumenta mucho e RCV, equivalente a envejecer 15 años. Solo por le echo de tenerla.
Definición de nefropatia diabetica clinica
Se define como una excreción de albumina mayor o igual a 300 mg/dia, lo que equivale a una razón de albumina/creatinina ≥ 300 mg/g (miligramo de albumina por gramo de crea urinaria).
Niveles optimos de los factores de riesgo mayores en personas con diabetes
1) Colesterol Total: < 150 mg/dl
2) Colesterol LDL: < 100 mg/dl
3) Colesterol HDL: > 40 mg/dl
4) Razon Colesterol total/Colesterol HDL: < 4.5
5) Triglicéridos: < 150 mg/dl
6) Presión arterial (personas con diabetes o enfermedad cardiovascular)
- Sistolica: < 130 mmHg
- Diastolica: < 80 mmHg
7) HbA1c: < 7%
Retinopatía diabética
- Complicación microvascular mas frecuente
- Causa mas frecuente de perdida de vision por una causa evitable, en personas de edad productiva.
- Entre el 6-39% tendrán retinopatía al momento del dx (4-8% con riesgo de perdida de la vision)
- La gravedad de esta, depende de la duracion de la diabetes
Factores asociados en el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética
1) Duración de la diabetes
2) Mal control glicemico
3) Presión arterial elevada
4) Microalbuminuria y proteinuria
5) Dislipidemia
6) Embarazo
7) Anemia
Como y cada cuanto se debe hacer el tamizaje de retinopatia diabetica
1) Realizar tamizaje en TODO paciente con reciente dx de DM
2) El tamizaje debe ser realizado por oftalmólogo a travéz de un fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lampara de hendidura.
3) Repetir tamizaje al menos cada 2 años en persona sin retinopatía. (considerar intervalos mas cortos según numero y gravedad de otros factores de riesgo).
Nefropatia diabetica (generalidades)
1) El 20 a 30% de las personas con DM2 tiene daño renal al momento del dx.
2) En chile es la principal causa de ERC.
3) Siempre buscar en pacientes con dx reciente de DM2, a travez de presencia de PROTEINURIA como marcador de daño renal y la determinación de FUNCION RENAL.
Examen de orina completo en paciente con dx reciente de DM2
Busca detectar la presencia de proteinuria (sd Nefrotico)
1) Si es POSITIVA: Debe confirmarse con la medición de la RAC (razón proteínas/creatinina) en una muestra aislada de orina matinal. Si la RAC ≥ 0,3 se debe derivar a nefrólogo.
* Tanto la proteinuria como la creatinuria deben ser expresadas en las mismas unidades, ej: mg/dl.
2) Si es NEGATIVA: Se debe determinar la presencia de microalbuminuria. (se considera microalbuminuria a la excreción sostenida de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg/dia.)
A) Microalbuminuria < 30 mg/g –> Control en un año
B) 300 mg/g > Microalbuminuria ≥ 30 mg/g –> Calcular RAC. Y confirmar nefropatia incipiente con otra prueba en 6 meses.
Tratamiento indicado, en pacientes con confirmación de Nefropatia incipiente o nefropatia diabetica.
Se debe iniciar IECA o ARA II, independiente de su nivel de presión arterial.
Definición sd de pie diabetico
Ulceración, infección y/o gangrena del pie; asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica.
Consecuencia de una hiperglicemia sostenida que desencadenan:
-Alteraciones neuropaticas (70% de las úlceras diabéticas)
-Isquemia (15% de los casos)
-Alteraciones neuro-isquemicas (15% de los casos)
- Teniendo predisposición a sufrir infecciones y lesiones ulcerativas.
- Al menos el 15% de los diabéticos presentara ulceraciones en el pie durante su vida.
Pie diabetico - Tipo de lesiones y ubicaciones
Pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras, llegando a ulceraciones activas, tanto, de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y uñas.
Prevención del Pie Diabetico (Pacientes con dx de DM”)
1) Inspección y examen periódico de los pies
- Se debe examinar al menos 1 vez por año.
- Pacientes de mayor riesgo, debe ser examinados con mayor frecuencia.
- La ausencia de sintomas no descarta la patologia.
- Se deben examinar los pies con el paciente en decubito y de pie, en búsqueda de alguna alteración. (ulcera principalmente) También se deben examinar los zapatos y calcetines.
2) Identificación del pie con riesgo de ulceración
- Durante el examen de los pies, se debe incluir una evaluación estandarizada y clasificación del riesgo de ulceración del pie, para asi, definir los cuidados y el manejo.
3) Educación de los pacientes, su familia y equipo de salud
- Se debe enseñar a los pacientes a ser capaces de identificar situaciones de riesgo para sus pies. (autoexaminarse)
- Se busca mejorar la destreza en procedimientos tales como cortarse las uñas.
- La educación es fundamental para mantener controlada la aparición de esta complicación.
4) Calzado apropiado
- La principal causa de ulceración es el uso de un calzado inapropiado.
- Este debe adaptarse a las alteraciones biomecanicas y deformidades de los pies.
- Pacientes con perdida de la sensibilidad protectora pueden usar calzado comun, siempre que este: se adapte bien su pie, sea de horma ancha, no puntiagudo ni tacos altos.
- Pacientes con neuropatia y/o isquemia, el calzado no debe ser ni muy apretado ni muy suelto y su interior debe ser 1-2 cm mas largo que el pie. El ancho interno debe ser del ancho que hay en las articulaciones metatarsofalangicas y su altura la suficiente que permita mover los ortejos.
- La evaluación del calzado se debe realizar al final del dia, cuando se vera si hay algún enrojecimiento o lesion que indique sobrecarga en alguna region del pie.
Pacientes de alto riesgo de ulceración o amputación
1) Tener antecedentes de amputación en los pies
2) Antecedentes de ulceración o úlcera actual
3) Deformidades de los pies
- Dedos en martillo o en garra
- Prominencias óseas
4) Indicios visuales de neuropatía:
- Piel seca
- Callosidades
- Engrosamiento de las uñas y/u onicomicosis
5) Signos de neuropatía periferica
- Callosidades plantares
- Perdida de sensibilidad medida con monofilamento de 10g o biotensiómetro
6) Sintomas o signos de enfermedad arterial periferica:
- Claudicación intermitente
- Dolor de reposo
- Ausencia de pulsos pedio o tibial posterior
7) Otros factores a considerar
- Duración de la DM > 10 años
- Mal control metabolico (Hemoglobinas glicosiladas > 7%)
- Sexo masculino
- Retinopatia diabetica
- Neuropatia diabetica
- Educación deficiente sobre la patologia
- Tabaquismo y condiciones sociales de deprivación (como vivir solo y dificultad de acceso al sistema de salud)
*Existe “VALORACION DEL RIESGO DE ULCERACION O AMPUTACION DEL PIE EN EL PACIENTE DIABETICO”, el cual es el instrumento que dispone el ministerio de salud para objetivar el riesgo. (Anexo a la guia minsal de DM)
Tratamiento de las úlceras en el nivel primario de atención
CURACION AVANZADA O NO TRADICIONAL
Utiliza el arrastre mecánico con suero fisiológico y deja como cobertura un apósito bioactivo, interactivo o mixto (3ra generación).
*La curación tradicional utiliza antiséptico y deja como cobertura una gasa estéril (apósito pasivo).
