Diabetes Mellitus(intro) Flashcards
¿Qué es diabetes mellitus?
Se refiere a un grupo de trastornos metabólicos
comunes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.
Factores que contribuyen a la hiperglucemia
*reducción de la secreción de insulina
*disminución de la utilización de glucosa
*Aumento de la producción de glucosa.
Factores de riesgo de Diabetes mellitus tipo 2
*Antecedentes familiares de diabetes progenitor o hermano
*obesidad IMC > 25Kg/mt2
*inactividad física habitual
*Raza o etnicidad: afroestadounidense, hispanoestadounidense
* prediabetico: IFG o IGT previamente identificados
*antecedentes de Diabetes gestacional o nacimiento de un niño
que pesa>4kg
*HTA >= 140/90 mmHg
*HDL <= 35mg/100ml o Trigliceridos>= 250mg/100 ml o ambos
* Sind de ovario poliquistico o acantosis nigricans
*Antecedentes de enfermedad vascular
Screening en DM
*Evaluar a todas las personas
mayores de 45 años cada 3 años
*Evaluar a las personas a una edad más temprana si tienen sobrepeso.
*Aunque una serie de marcadores inmunológicos para la DM tipo 1 están disponibles se desaconseja su uso rutinario fuera de un ensayo clínico,
Criterios para screening de diabtetes o prediabetes en adultos asintomáticos
GUIAS ADA 2023
1.BMI ≥ 25kg/m2 que tenga uno o más de los siguientes factores:
-Familiar de primer grado con diabetes
-Etnia/raza de alto riesgo: Africano, americano, latino…
-Historia de enfermedad cardiovascular
-Hipertensión (≥140/90 o en tx para HTA)
-HDL colesterol <35 mg/dL y/o triglicéridos >250 mg/dL
-Síndrome de ovario poliquístico
-Inactividad física
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina(obesidad severa, acantosis nigricans)
- Personas con prediabetes (A1C ≥5.7%, Intolerancia a la glucosa(IGT), alteración de la glicemia en ayunas (IFG))
3.Las personas que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional deben hacerse examenes cada 3 años al menos. - Para las demás personas las pruebas deben comenzar a los 35 años.
- Si los resultados son normales, las pruebas deben realizarse al menos cada 3 años.
- Personas con VIH
Clasificación de la diabetes mellitus
Diabetes tipo I: Destrucción inmunitaria de cel beta y lleva a
deficiencia absoluta de insulina
Diabetes tipo 2: Pérdida progresiva de producción de insulina por la cel beta y resistencia a la insulina
Diabetes gestacional: Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer Trimestre de embarazo sin diagnóstico de diabetes
antes de la gestación.
Otros tipos de diabetes: Síndromes monogénicos de diabetes: neonatal y diabetes del adulto de comienzo en la juventud [MODY])
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Fármacos
Biosíntesis de la insulina
Insulina madura y Péptido C
*se almacenan juntos
*se segregan simultáneamente desde los gránulos secretorios de las células beta.
El péptido C
* menos sensible a la degradación hepática que la
insulina
* marcador útil de la secreción de insulina
* permite diferenciar la insulina de origen endógeno y
exógeno en el estudio de la hipoglucemia
Amilina
* Las células beta pancreáticas cosecretan polipéptido amiloide de los islotes (IAPP) o amilina,
un péptido de 37 aminoácidos, junto con insulina.
* Es el componente principal de las fibrillas de amiloide que se encuentran en los islotes de los
pacientes con diabetes tipo 2 y, a veces, se usa un análogo para tratar la DM tipo 1 y tipo 2.
Modelo temporal
para el desarrollo de diabetes
tipo 1
Estadió 1.Desarrollo de dos o más autoanticuerpos contra las células de los islotes, normoglucemia.
Estadío 2. Continuación de la autoinmunidad y el desarrollo de disglucemia.
Estadío 3. Desarrollo de hiperglucemia que supera
los criterios diagnósticos para el diagnóstico de diabetes.
FACTORES AMBIENTALES
RELACIONADOS CON EL
DESARROLLO DE DM TIPO
1
- Virus: Virus coxsackie, rubeola
- Exposición precoz a
proteínas de la leche de
vaca: - Nitrosureas: Quimioterapia:
carmustina, lomustina
Diferencias entre diabetes tipo I y tipo II
Diabetes tipo 1
* Edad <35 años
* IMC más bajo (<25 kg/m2)
* pérdida de peso
involuntaria
* cetoacidosis y glucosa
>360mg/Dl
* Bajos niveles de insulina y
péptido C
* Detección de
autoanticuerpos contra
la insulina
* Descarboxilasa del
ácido glutámico (GAD)
* el antígeno de los
islotes 2 o el transportador 8 de zinc.
Diabetes tipo 2
Algunos DM-2 presentan
Cetoacidosis Diabética,
Niveles de insulina y
péptido C normales o elevados.
Cuadro clínico Diabetes Mellitus
En la DM-1 los síntomas pueden aparecer de forma súbita y consisten,
esencialmente, en:
a) Poliuria.
b) Polidipsia.
c) Polifagia.
d) Pérdida de peso.
e) Trastornos visuales.
f) Cansancio (astenia).
Los síntomas de la DM-2 pueden ser semejantes a los de la diabetes tipo 1 pero menos intensos; en consecuencia, la enfermedad se diagnostica
habitualmente cuando ya tiene varios años de evolución y han
aparecido complicaciones. La DM-2 no presenta tendencia a la acidosis, a diferencia de la DM-1.
Los síntomas de la diabetes gestacional suelen ser más leves aún que en la DM-2, de manera que la enfermedad suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque la paciente refiera síntomas.
Criterios para diagnostico de prediabetes. ADA 2023
Glucosa plasmática en ayunas* (GPA) de 100 a 125 mg/dl (5.6 hasta 6.9 mmol/L).
Hemoglobina glicosilada A1c* (HbA1c) de 5.7 % a 6.4 %.
Curva de tolerancia oral a la glucosa* (CTOG: entre 140 a 199 mg/dl (7.8 a 11 mmol/l) 2 horas después de una carga de 75 g de glucosa)
Criterios para diagnostico de diabetes. ADA 2023
GPA ≥126 mg/dl (sin ingesta de alimentos sólidos o líquidos con excepción de agua en las últimas 8 horas previas al estudio).
HbA1c ≥ 6.5% (usar método estandarizado y realizar en ausencia de factores que afectan la exactitud de la HbA1c).
Glicemia 2 hrs post CTOG ≥200 mg/dl.
GP al azar ≥200 mg/dl (se podrá hacer a cualquier hora del día, sin tener en cuenta el intervalo desde la última comida, asociado a síntomas clásicos de hiperglicemia: polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso).
FACTORES QUE AFECTAN LA GLICACIÓN DE LA
HEMOGLOBINA INDEPENDIENTEMENTE DE LA GLUCEMIA.
- Hemodiálisis
- Embarazo
- Tratamiento del VIH,
- Edad, raza / etnia,
- Antecedentes genéticos y
- Anemia
- Hemoglobinopatías
Correlación hemoglobina glicosilada-glucosa en ayunas
HbA1c (%) Glucosa Plasmática
promedio (mg/dl)
5 97 (76-120)
6 126 (100-152)
7 154 (123-185)
8 183 (147-217)
9 212 (170-249)
10 240 (193-282)
11 269 (217-314)
12 298(240-347)
Confirmación del diagnostico diabetes
❑Diagnóstico clínico: crisis hiperglicémica y/o síntomas de hiperglicemia más Glucosa al azar de 200 mg/dl
❑Si no están las manifestaciones se requiere dos pruebas anormales de una misma muestra o
muestras separadas.
Ejemplo:
* A1C de 7,0% y un resultado repetido es de 6,8% , entonces se confirma el diagnóstico de
diabetes.
* Si dos pruebas diferentes están por arriba del umbral(como A1C y Glucosa en ayunas), se confirma el diagnóstico.
FENÓMENO DE ALBA O FENÓMENO DE DAWN
Aumento progresivo de glicemia entre las 3:00 am y 8:00 am , secundaria al pico nocturno de
secreción de hormona del crecimiento que induce resistencia insulínica hepática y
periférica.
FENOMENO SOMOGY
Hiperglicemia matutina secundaria a hipoglicemia nocturna, no reconocida por el
paciente. La hiperglicemia se debe a la acción de las hormonas de contraregulación , que aumentan la producción hepática de glucosa y
provocan insulinoresistencia.
Prevención de DM tipo 2
Impiden o retrasan el inicio de la
enfermedad en Px con
intolerancia a la glucosa.
*Modificaciones del modo de vida
*dieta y
*ejercicio durante 30 min/día
cinco veces a la semana
*agentes farmacológicos
*Acarbosa
*Metformina
*tiazolidinadiona
Modificaciones del estilo de vida:
*Perdida de peso 7% peso
corporal
*Actividad fisica regular 150
min/sem
*Estrategias dieteticas.
*Reducción de calorias y grasas
*Fibra dietetica de 14 gr/1000
Kcal y alimentos que
contengan granos enteros
*Se recomienda alimentos
bajos en azúcar y ricos en fibra
Objetivos del tx de la diabetes
- Eliminar síntomas
- ↓ o eliminar
complicaciones de micro - macroangiopatía a largo plazo.
- Permitir modo de vida
tan normal en lo posible.
LA DESAPARICIÓN DE LOS SINTOMAS DE DIABETES NO SIGNIFICA NORMALIZACIÓN DE LA GLUCOSA
* Síntomas de diabetes suelen resolverse cuando glucosa plasmática < 200 mg/100 ml
Metas de la HbA1C de la American Diabetes Association
(ADA) 2023
Meta HbA1c (%) < 7 (por ejemplo
6.5%) es aceptable si no produce
hipoglicemia
Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8%) pueden ser apropiados para pacientes con una expectativa de vida
limitada o donde los daños del tratamiento son mayores que los beneficios.
Metas control al no contar con hemoglobina glicosilada
ALAD 2019 (en Paciente DM-2)
No especifica
American Diabetes Association ADA 2023
▪ Glucosa en ayunas 80-130 mg/dl
▪ Glucosa 2 horas postprandial < 180 mg/dl
International Diabetes Federation 2017
* Glucosa en ayunas < 110 mg/dL
* Glucosa posprandial <180 mg / dL
* Valores de glucosa entre 54-70 mg/dl alertan riesgo de hipoglicemia, se debe
ajustar dosis.
* Evitar glucosas < 54 mg/dl
Objetivos glucemia recomendados en adultos con diabetes.
Tratado de Medicina Interna Goldman-Cecil 26 ed. 2021
Adultas no gestantes:
[ ] de glucosa en ayunas: 80-130 mg/dl
[ ] Glucosa posprandial: <180 mg/dL
HBA1C: <7%
Diabetes gestacional:
[ ] de glucosa en ayunas: ≤ 95 mg/dL
[ ] Glucosa posprandial: <140 mg/dl (1 h después de las comidas) o <120 mg/dl (2 horas después de las comidas).
Prediabetes gestacional
[ ] de glucosa en ayunas: <95mg/dl
[ ] Glucosa posprandial: <140 mg/dl (1 h después de la comida) o < 120 mg/dl (2 horas después de las comidas).
HBA1c: 6-6.5%
Metas en el manejo integral del paciente con diabetes.
CONSENSO 2010 Documento de posición de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología
Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2
Glucemia en ayunas 70-120 mg/dl
Glucemia postprandial <140 mg/dl
HbA1c <7%
LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl en enfermedad cardiovascular)
HDL(mujeres y varones) >40 mg/dl
Triglicéridos: <150 mg/dl
Microalbuminuria (RAC)* <30 mg/g creatinina
Microalbuminuria en orina de 24 hrs <30 mg/dl
Presión arterial ≤130/80 mm/Hg
IMC >19 <25 kg/m2
Circunferencia de cintura ≤88 cm en mujeres/ ≤94 cm en hombres
Inicio y modificación de las dosis de metformina segun el nivel de glucosa al inicio
*prediabético
-Delgado: 250 mg/dia
-obeso 500 mg fraccionado
126-150 mg: 500 mg al día
151-200: 850 mg (fraccionado)
201- 250 850 1 am ½ pm
>251
Preferible
terapia
combinada
En monoterapia 850 mg BID
Terapia combinada: Metformina
850/glibenclamida 5mg una tableta al día
Aumentos de Metformina en controles posteriores
Respetar la dosis máxima
permitida de Metformina (2500 mg)
Nivel de Glucosa
110-150: aumentar 425-500 mg metformina
151-199: aumentar 500-850 mg metformina
>200 mg: aumentar 1000 mg
Contraindicaciones Metformina
- Creatinina > 1.5 mg/dl en hombres
y > 1.4 en mujeres, - Estudios radiológicos con medios
de contraste - ICC o enf pulmonar grave
- pacientes hospitalizados
- acidosis
Seguimiento pacientes con DM2
El médico tratante de la consulta externa solicitará la HbA1c y/o GAP, para evaluar la
eficacia terapéutica del tratamiento en el paciente con DMT2 cada 3 meses. Se
recomienda mantener niveles de HbA1c en los objetivos terapéuticos individualizados
en pacientes con DMT2, y/o cifras objetivo de glucemia plasmática de ayuno entre 80
a 130 mg/dl para reducir el riesgo de Infarto de Miocardio y complicaciones
microvasculares. (ADA,2017c; Imra, 2013; Stratton,2000)
Seguimiento general px con DM (Normas)
El médico en el primer nivel de atención deberá identificar Enfermedad Renal
Crónica por medio de un examen general de orina (microalbuminuria) desde el
momento del diagnóstico y deberá repetirlo anualmente.
El médico en el primer nivel de atención deberá realizar el examen de los pies por
lo menos una vez al año.
Inspección
Evaluación de pulsos de miembros inferiores.
Prueba de la pérdida de sensación protectora utilizando 10gr de
monofilamento más uno de (ver Tabla 4):
- Vibracion utilizando diapasón de 128 hertz
- Sensación de pinchazo
- Reflejo deTobillo
Inicio y modificación de dosis de glibenclamida
Glucosa al inicio Inicio
Glibenclamida
monoterapia
terapia
126-140 mg 2.5 mg /día
141-200 5 mg /día
201- 250 5 mg am y 2.5 mg pm
>251 Preferible terapia combinada
En monoterapia 5 mg BID
