Diabetes Mellitus Flashcards
Definición diabetes
Grupo de enfermedades metabólicas que comparten el fenotipo de hiperglicemia
Cuales son los factores que contribuyen a la hiperglicemia?
- Reducción de la secreción de insulina (DM1 > DM2)
- Reducción de la utilización de glucosa –> RI: como hay menor acción de insulina, hay menos activación de los GLUT y por ende menos glucosa entra a las células (DM2 > DM1)
- Aumento en la producción de la glucosa debido a una sobreproducción de glucagón, que genera aumento de la gluconeogénesis hepática (DM2 > DM1)
En el mecanismo de hiperglicemia, se ven afectadas las células productoras de insulina o de glucagón?
Ambas
Epidemiología
- Prevalencia de DM va en aumento
- Última encuesta nacional: 12,3% prevalencia de DM
- Chile es 2do país de LATAM con mayor prevalencia
- Más frecuente en mujeres, a mayor edad, y en personas con menor nivel educacional / socioeconómico
- Complicaciones de DM:
- 1 de cada 3 px tienen alterada la función renal
- 8% presentan úlceras en EEII
- 5,6& tienen retinopatía diabetica
Factores de riesgo para DM
- Mayor edad
- Ser mujer
- Antecedentes familiares de 1er grado
- Bajo nivel educacional / socioeconómico
- Mayor sedentarismo
- Mayor obesidad central
- HTA
Cuales son las células del páncreas endocrino? que secreta cada una?
- Células alfa –> secretan glucagón
- Células beta –> secretan insulina
- Células delta –> secretan somatostatina
Que contiene el gránulo maduro de la célula beta?
- 90 a 95% de insulina madura + péptico C
- 5 a 10% de proinsulina
Como ocurre la secreción de insulina?
- Preproinsulina –> 3 cadenas peptídicas (A, B y C) + secuencia señal
- Proinsulina –> cuando la preproinsulina pierde la secuencia señal
- Insulina –> ante estímulos que inducen la producción de insulina, la proinsulina pierde la cadena de péptido C y se transforma en insulina
ósea la insulina –> formado por 2 cadenas peptídicas (A + B)
De qué puede ser útil el péptido C?
Es una forma indirecta de medir la cantidad de insulina que tiene el paciente, ya que cuando se secreta insulina se bota un peptido C.
Es útil usarlo ante sospecha de DM1
Cómo funciona la secreción de insulina (fisiológicamente)?
- Secreción basal de insulina –> se secreta insulina constantemente a lo largo del día
- Depende de la demanda de glucosa de los órganos
- Secreción de insulina postprandial –> se secreta después de comer
- Depende de la glucosa ingerida
- Es bifásica –> hay 2 peaks:
1) Primer peak –> ocurre 10 min después de comer y es el más grande. Corresponde a la secreción de insulina ya formada desde los gránulos
2) Segundo peak –> ocurre a los 30 min. Corresponde a la secreción de proinsulina de reserva
Cuales son los potenciados que regulan la secreción de insulina por glucosa?
- Nutrientes –> aminoácidos, cetoacidose y TG
- Incretinas –> GLP1 y GIP
- Hormona del crecimiento (GH)
- Sistema colinérgico
**Todas estas cosas PROMUEVEN la secreción de insulina
Cuales son los inhibidores que regulan la secreción de insulina por glucosa?
- Somatostatina y adrenalina
- Sistema adrenérgico –> por esto los px graves en quienes se activa el sistema adrenérgico tienden a caer en hiperglicemia
**Todas estas cosas INHIBEN la secreción de insulina
Como funciona el receptor de insulina y cual es su acción?
Cuando la insulina se une al receptor, este se autofosforila y activa una cascada de proteínas (por ej IRS-1) –> la acción final es la translocacion de GLUT4 hacia la membrana, permitiendo la entrada de glucosa a la célula
Que pasa con el receptor de insulina cuando hay RI?
Hay un problema en la fosforilación del receptor, por lo que no se exteriorizan los GLUT 4 –> hiperglicemia
Que tipo de hormona es la insulina?
Hormona anabólica que es hipoglicemiante
Cuales son los efectos de la insulina en relación a la glucosa?
- Aumenta la utilización de glucosa
- Aumenta la síntesis de glicógeno
- Disminuye la glicogenólisis
- Disminuye la neoglucogénesis
Cuales son los efectos de la insulina en relación a los lípidos?
- Aumenta la síntesis de lípidos
- Disminuye la lipólisis en el tejido adiposo
- Inhibe la cetogénesis
Cuales son los efectos de la insulina en relación a la proteína?
Aumenta la síntesis de proteínas
Que tipo de hormona es el glucagón?
Hormona catabólica que es hiperglicemiante
Que cosas son inhibidores de la síntesis de glucagon?
- Insulina
- GLP1
- GIP
Que cosas son potenciadores de la síntesis de glucagón?
- Sistema colinérgico
- Sistema adrenérgico
Cuales son los efectos del glucagón en relación a la glucosa?
- Aumenta la neoglucogénesis
- Aumenta la glucogenólisis
Cuales son los efectos del glucagón en relación a los lípidos?
- Aumenta la lipólisis
- Inhibe la síntesis de neolípidos
- Aumenta la cetogénesis hepática
Cuales son los efectos del glucagón en relación a las proteínas?
Aumenta la movilización de AA desde el músculo para ser usados en la neoglucogénesis
Puede haber cetoacidosis en presencia de insulina?
NOOOOOOO
Clasificación de la diabetes
- DM1
- DM2
- Diabetes gestacional
- Tipos específicos:
- Monogénicas –> MODY y LADA
- Enf páncreas exocrino
- Diabetes inducida por drogas –> corticoides, TARV
Incidencia DM1
5 a 10% de los casos totales de DM
Fisiopatologia DM1
Destrucción de las células beta del páncreas por un proceso principalmente autoinmune, mediado por linfocitos T
Todas las personas con anticuerpos de DM1 desarrollan la enfermedad?
NOO –> debe haber un GATILLANTE, el cual tiene que ver con el ambiente:
- Virus
- Ag alimentarios
- Obesidad
- Niveles de vit D
- Microbiota
A que edad es el debut de DM1?
- 50% de los casos –> debut antes de los 15 años
- El resto de los casos debuta entre los 25 - 30 años
- Un debut en paciente mayor a 30 años se sospecha LADA
Como es la incidencia de DM1 según la historia familiar?
Paciente con:
- Sin antecedente familiar –> 0,4%
- Un padre con DM1 –> 6 - 11%
- Hermanos con DM1 –> 5%
- Gemelo identico con DM1 –> 65%
Como es el control metabolico en pacientes con DM1?
- En niños y adolescentes –> muy mal control
- En adultos –> mejor control, pero de todas formas solo el 21% logra HbA1c menor a 7%
**El control metabolico mejora a mayor edad
Cuales son los anticuerpos anti células beta?
- Ac anti insulina (IAA)
- Ac anti glutamic acid descarboxilasa (GAD 65)
**Estos 2 primeros son los principales.
Otros:
- Ac anti tirosina fosfatasas (IA2 e IA2b)
- Ac anti transportador de Zn (Zn T8)
Los anticuerpos anti células beta se usan como screening? por que?
NO –> solo hay que pedirlos frente a clinica que haga sospechar DM1, porque NO todos los px con anticuerpos positivos tiene la enfermedad, ya que la activación de esta depende de un gatillante
En que otros casos se suelen pedir los anticuerpos anti células beta?
En edades intermedias para diferenciar DM1 de DM2 precoz
Como es el progreso de la DM1? los sintomas se manifiestan de inmediato?
NO ES DE INMEDIATO –> se van destruyendo las células beta paulatinamente en el tiempo, y recién cuando haya pérdida de más del 40% de las células se comenzaran a ver hiperglicemias
Como se manifiesta una pérdida de células beta mayor al 40%?
Van a haber hiperglicemias aisladas, principalmente ante evidentes cargas de glucosa EV o estrés.
- Glicemias generalmente normales
- Pacientes asintomáticos
En que consiste el TTO de la DM1?
En un esquema de insulina intensificado:
insulina basal + insulina rápida en bolos pre comida según ingesta de CHO y glicemia
Como se manifiesta una pérdida de células beta mayor al 80%?
Aqui recien aparece la clínica clásica de la DM1
- La insulina es insuficiente para suprimir la producción hepatica de glucosa
- Hay menor captación periférica de glucosa
- Hay glucosuria y diuresis osmotica
- Mayor lipolisis, cetogenesis y proteolisis muscular
Cuantos gramos de CHO metabólica 1 unidad de insulina?
15 gramos
En que consiste la bomba de insulina subcutánea?
Es un TTO disponible para DM1, que consiste en una bomba subcutánea que inyecta insulina programadamente según las comidas.
Ademas, algunas traen un sensor de glicemia continuo, y según eso la bomba por si sola va inyectando insulina cuando sea necesario
En cuanto puede mejorar el control metabolico la bomba de insulina?
Mejora la HbA1c en 0,5 a 1%
Incidencia DM2
90 a 95% de los px con DM
Desde cuanto tiempo iniciada la hiperglicemia se diagnostica la DM2?
Aprox 5 años
Factores de riesgo para DM2
- Genética –> es más fuerte que en DM1
- Ambiente –> edad, obesidad, sedentarismo
Con respecto a la fisiopatologia de la DM2, qué es lo primero que ocurre? que efectos tiene?
Resistencia a la insulina –> no se puede usar la insulina a nivel periférico:
- Músculo: menor fosforilacion de ISR4 –> menor translocacion de GLUT4
- Hígado: mayor neoglucogenesis –> facilitada x mayor concentración de AG libres y mayor concentración de glucagon
- Adiposo: menos captación de glucosa y mayor lipolisis
- Endotelio: menor vasodilatación y menor oferta de glucosa a los respectivos tejidos
Con respecto a la fisiopatologia de la DM2, qué ocurre después de la RI? por qué pasa?
Disfuncion de ls células beta (ocurre tardíamente). Causas:
- Hiperinsulinemia crónica: constantemente se está secretando mucha insulina para intentar normalizar las hiperglicemias –> al secretar tanto, las células beta se agotan
- Glucotoxicidad y lipotoxicidad: aumenta el estrés oxidativo dentro de las células beta –> apoptosis
Que es el octeto ominoso de la DM2?
Es la fisiopatologia de la DM2, donde hay 8 órganos involucrados:
1. Células beta –> secreción de insulina alterada
2. Células alfa –> secreción de glucagon alterada
3. Intestino –> menor secreción de incretinas
4. Lipólisis aumentada –> lipotoxicidad en páncreas –> hiperglicemia
5. Riñón –> aumento de la reabsorción de glucosa
6. Musculo –> menor captación de glucosa
7. Cerebro –> disminuyen los NT que generan saciedad
8. Hígado –> aumento de la gluconeogenesis x mayor glucagon
Por que a nivel de riñón está aumentada la reabsorción de glucosa en la DM2?
Porque en los px diabeticos aumenta la saturación de los SGLT2 desde 180 a 240 mg/dl –> esto implica que hasta 240 mg/dl la glucosa se va a reabsorber toda en vez de eliminarse por la orina
Según la ADA, a que pacientes hay que hacerles screening de DM2?
- Px (cualquier edad) con sobrepeso u obesidad + al menos 1 factor de riesgo, que son:
- Familiares de 1er grado con DM2
- Latinos
- Historia de enfermedad CV
- HTA
- HDL menor a 35
- TG mayor a 250
- Mujer con SOP
- Sedentarismo
- Evidencia de RI - Pacientes con prediabetes –> HbA1c mayor o igual a 5,7%
- Mujer con diabetes gestacional en algun embarazo
- Pacientes de 35 o más años sin ningún factor de riesgo
- Chequeo cada 3 años en px sin riesgo con exámenes normales
- Pacientes con VIH debido a TARV
Criterios diagnosticos DM2
- HbA1c mayor o igual a 6,5%
- Glicemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl
- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl durante la PTGO, tras carga de 75g de glucosa oral
- Glicemia aislada mayor o igual a 200 mg/dl + sintomatología de hiperglicemia (las 4 P)
Los criterios dx de DM2 requieren confirmación? como?
Si –> los criterios 1, 2 y 3 requieren confirmación para hacer el dx de DM2.
¿Como? –> se tiene que tener además otro criterio, o cumplir el mismo criterio en 2 veces distintas
Que consideración hay que tener con respecto a la HbA1c?
Que debe ser desarrollada mediante el método científico NGSP y estandarizada según estudio DCCT.
Cuando el lab entregue el resultado, debe salir que la muestra fue analizada mediante estos métodos
Que situaciones pueden hacer que varíe el valor de la HbA1c?
- Px en hemodialisis
- Embarazadas
- Px con VIH
- Px con hemoglobinopatias
Es util la HbA1c en diabetes gestacional?
NO
Criterios diagnosticos para pre diabetes
- Glicemia en ayuna entre 100 y 125 mg/dl
- Glicemia entre 140 - 199 mg/dl a las 2 horas en una PTGO
- HbA1c entre 5,7 y 6,4%
Cuando se sestea y diagnostica la diabetes gestacional?
En el 2do trimestre del embarazo, entre la semana 24 a 28.
**En el 1er trimestre si hay criterios dx, se asume que es una diabetes o RI propia de la px
Criterios dx para diabetes gestacional según MINSAL
- Glicemia en ayuna mayor o igual a 100 mg/dl
- Glicemia mayor o igual a 140 mg/dl 2 horas post PTGO
Cuales son las diabetes monogéncias? cual es su incidencia?
- Mody 2 y Mody 3
- Menos del 5% de todos los px con DM
Cual es la edad de comienzo de las diabetes monogéncias?
Menos de 25 años
Fisiopatologia diabetes monogénicas
- Son causadas por herencia autosómica dominante –> alta transmisibilidad genética
- Está afectada la secreción de insulina
- NO son autoinmune, por lo que los AC siempre están negativos
- Tienen lenta evolucion –> generalmente nunca requieren insulina
Cuales son los criterios para sospechar una diabetes monogénica?
- Dx de DM hecho hace mínimo 6 meses
- Historia familiar fuerte de DM (3 generaciones)
- Hiperglicemias de ayuno leves (100 - 150 mg/dl), en px jóvenes y no obesos
- AC negativos
- Ausencia de clínica de DM2
Características de la diabetes Mody 3
- Mutacion del gen HNF-1 alfa, el cual activa la transcripción de insulina –> por ende, hay menor secreción de insulina
- Es la más frecuente
- Hiperglicemias más severas que en Mody 2
- Dx diferencial de DM1
- Buena respuesta a sulfonilureas
Características de la diabetes Mody 2
- Mutacion en la glucokinasa –> genera alteración en la sensibilidad a glucosa –> menor secreción de insulina gatillada x glucosa
- Dx diferencial de DM2
- Buen pronostico, generalmente no requieren TTO
Que es la LADA?
- DM autoinmune lentamente progresiva
- Tiene la misma FP que la DM –> autoinmunidad + ambiente
- Aparece en ox mayores a 30 anisé
- AC positivos, papalmente anti GAD-65
- No se requiere insulina por mínimo 6 meses post dx
