Diabetes Flashcards
INSULINA:
- Se libera de las células beta del páncreas
- Controla los niveles plasmáticos de la glucosa
- Permite la entrada de glucosa a las células
- Es la gran reguladora del metabolismo
Principal estímulo para la secreción de insulina:
Aumento de la glucosa sérica
Tejidos predominantes insulina:
- Hígado → hepatocitos
- Tejido muscular → miocitos
- Tejido adiposo → adipocitos
Dos tejidos muy importantes del cuerpo que pueden meter la glucosa a las células sin necesidad de transportadores:
-
Células beta
- siempre tienen transportadores, la mayoría son GLUT2 (ya están expresados en la membrana)
- GLUT2 → se pueden expresar tras un estímulo de insulina, pero no necesariamente
- GLUT4 → dependientes de insulina
-
Neuronas
- no requiere insulina para meter glucosa a las células
- la glucosa puede pasar facilmente a la neurona
¿Qué hace la glucosa para favorecer la liberación de insulina?
Llega glucosa a la célula beta → ⬆️ATP intracelular (glucolisis, ciclo de krebs)→ cierra canales de K+ → despolarización → se abren los canales de calcio → se acumula mucho calcio intracelular → salen los gránulos secretores de insulina.
Receptores de insulina:
- Receptores tipos de tirosin-cinasa
- Tienen que llegar unos dímeros para poderlos activar.
Tipo de transportador GLUT que es principalmente dependiente de insulina:
GLUT 4
DM2 comienza con la aparición de resistencia a la insulina:
Múltiples factores (dieta inadecuada, obesidad, sedentario, factores genéticos y epigenéticos) → exposición crónica a la insulina → ⬆️ degradación y ⬇️ síntesis → reducción de los receptores → menor sensibilidad de los tejidos a la insulina → RESISTENCIA A LA INSULINA.
Consecuencias de la resistencia a los efectos de la insulina
- Cuerpo interpreta que falta energía (disminución de glucosa intracelular por señalización inadecuada de insulina).
Cuando no se utiliza toda la glucosa, empiezan estos procesos principalmente:
- Hígado → gluconeogénesis
- Tejido adiposo → lipólisis
- Músculo → catabolismo proteico
*Px pierden peso*
- Células b pancreáticas se “esfuerzan” por mantener ⬆️secreción de insulina.
- Eventualmente fallarán y serán incapaces de producir y liberar insulina.
- En realidad la alta morbimortalidad en DM2 es consecuencia del incremento crónico de la glucosa y sus derivados.
Sintomatología clásica diabetes:
-
Poliuria: Excreción muy abundante de orina
- Cuando glucosa sobrepasa los niveles de
375 miligramos(umbral) → se libera por la orina- Se filtra y no se reabsorbe
- Al filtrar glucosa → jala agua
- Cuando glucosa sobrepasa los niveles de
-
Polidipsia: Necesidad exagerada y urgente de beber
- Secundario a la poliuria y por hiperosmolaridad
-
Polifagia
- Retroalimentación positiva y se perpetua la enfermedad
-
Pérdida de peso
- Px que tiene mucho tiempo con diabetes → catabolismo
Terapia farmacológica
Diabetes
Fármacos que hacen a los tejidos más sensibles a la insulina:
- Biagunidas
- Tiazolidinedionas
Fármacos que aumentan la secreción de insulina:
- Secretagogos: Sulfonilureas y Glinidas
- Incretinas: Miméticos de las incretinas e Inhibidores de DPP4
Fármacos que afectan la absorción o excreción de glucosa:
- Absorción: Acarbosa
- Excreción: terminan con gliflozina
Terapia con insulina
Diabetes
- Insulina de acción rápida
- Insulina de acción corta
- Insulina de acción intermedia
- Insulina de acción lenta
SENSIBILIZADORES A LA INSULINA:
- Biagunidas: Metformina
- Tiazolidinedionas (glitazonas): Pioglitazona, Rosiglitazona
Biagunidas: Metformina
MoA
⬆️actividad de la AMPK →
⬇️gluconegogénesis (a nivel hepático) ⬆️sensibilidad a la insulina, permitiendo entrada de glucosa (a nivel muscular, +ejercicio → mayor efecto).
Si no hace ejercicio: ⬆️estimula B oxidación de ácidos grasos ⬇️absorción intestinal de glucosa
AMPK: Es la protein cinasa activada por ATP.
Biagunidas: Metformina
Indicaciones generales
🥇Fármacos de 1ra elección en DM2.
Practicamente todos los px → más beneficio en obesos. ⬇️progresión y mortalidad.
Biagunidas: Metformina
ADME
Alimentos retrasan y disminuyen absorción.
Efecto máximo 4h, duración 24h.
No se metaboliza, se excreta sin cambios
Biagunidas: Metformina
EA
-
Gastrointestinales (10 al 30%):
- Anorexia
- Sabor metálico
- Dispepsia
- Flatulencia
- Dolor abdominal
- Náuseas
- Vómito
- Diarrea
- Pérdida de peso
-
Efecto sobre
vitamina B12:- Disminuye su absorción entre 20 y 30%
- Niveles muy altos de glucosa → afectan vitamina B12
- daño en los axones de fibras nerviosas en todo el cuerpo (de mielinización)
- B12 se encuentra más en origen animal, se absorbe lento la vitB12 → SIEMPRE DAR
-
Muy raras:
-
Acidosis láctica
- Pero aumenta riesgo en CKD y enfermedad hepática grave (no se debe usar en estos px).
-
Acidosis láctica
Biagunidas: Metformina
Consideraciones
- Presentaciones de liberación inmediata: 500 a 1000mg BID. Máximo 2500
- la mayoría inmediata
- 500-1000 de preferencia
- 2500 más EA
- 750 es una buena dosis de inicio
- Presentaciones de liberación sostenida: 500 a 1000 mg QD. Máx 2,000
- más caro
Biagunidas: Metformina
¿qué incremente la toxicidad de metformina?
🚨 Etanol incrementa la toxicidad de la metformina.
No se debe tomar con alcohol, no produce efecto antabus, pero si tiene un riesgo alto de producir intoxicación y acidosis láctica.
Biagunidas: Metformina
Múltiples combinaciones:
- Sulfonilureas
- Tiazolidinedionas
- Inhibidores de la DPP4
- Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA
MoA
Agonistas del PPAR-Y → ⬆️sensibilidad a la insulina ⬆️cantidad de GLUT 4, permitiendo entrada de glucosa (sobretodo a músculo y tejido adiposo).
Estimula diferenciación de adipocitos, aumenta captación de ácidos grasos (⬆️tejido adiposo).
PPAR → Receptor activador de proliferador de peroxixomas
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA
Indicaciones generales
No son de primera elección por EA. Mejoran perfil lipídico. ¿Px con dislipidemia?
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA
ADME
Sustratos de CYP3A4 y 2C9 → interacciones medicamentosas. Eficacia máxima tarda de 4 a 6 semanas.
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA
EA
- Edema (⬆️volumen plasmático) → riesgo en ICC
- ⬆️peso corporal → 2 a 4kg en el primer año
- ⬆️adiposidad central
- Pueden
- ⬇️densidad ósea → ⬆️riesgo de fracturas
- ⬆️riesgo cardiovascular (Rosiglitazona)
- mujeres con menopausia de preferencia no usarlos.
- Muy raras:
- Edema muscular
- ⬆️riesgo de cáncer vesical (Pioglitazona)
- únicamente a nivel preclínico, no se ha encontrado nada con humanos.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
SECRETAGOGOS:
- Sulfonilureas: Glibenclamida, Glimepirida, Glipizida, Glicazida
- Glinidas: Repaglinida, Nateglinida
INCRETINAS:
- Miméticos de las incretinas: Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida
- Inhibidores de DPP4: Sitagliptina, Alogliptina, Linagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS
Fármacos
GLIBENCLAMIDA
GLIMEPIRIDA
GLIPIZIDA
GLICLAZIDA
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS
MoA
Inhibidores de los canales de K+ en células B pancreáticas → ⬆️liberación de insulina, ⬇️secreción de glucagón
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS
Indicaciones generales
Se pueden usar como monoterapia.
🥇Suelen ser primer fármaco que se agrega a la metformina.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS
ADME
Metabolismo hepático total → interacción con múltiples fármacos (poca relevancia).
Puede ocurrir efecto disulfiram (antabus) con alcohol → NO se combinan con alcohol. Px se puede embriagar fácilmente si los consume y crudas más pesadas.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS
EA
-
HIPOGLUCEMIA→ más frecuente- 🥇insulina y 🥈las sulfonilureas (secretagogos)
- metformina no tiene riesgo de hipoglucemia, es seguro
- Exantemas → 3% de los px
- Gastrointestinales → náusea, vómito y colestasis
- Aumento de peso. Rubor, cefaleas, visión borrosa, etc.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS
Consideraciones:
-
Glibenclamida: Inicio 2.5 a 5 mg QD, ajustar dosis cada 7 días. Máximo 20mg QD, dividir en 2 tomas.
- Ir aumentando por semana la dosis si es que no hay efecto (de 2.5 en 2.5).
EA HIPOGLUCEMIA
Fármacos que lo causan?
🥇insulina y 🥈las sulfonilureas (secretagogos)
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: GLINIDAS
Fármacos
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: GLINIDAS
MoA
Mismo que sulfonilureas (inhiben canales de K+), pero de acción rápida y duración más corta
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: GLINIDAS
Indicaciones generales
Mantenimiento de glucemia posprandial, particularmente útiles en px que no tienen horas fijas de comida.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: GLINIDAS
ADME
Rápida absorción, efecto máximo 1h
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: GLINIDAS
EA
- Hipoglucemia
- Prurito y urticaria
- Gastrointestinales: nauseas, vómitos, cefaleas
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- SECRETAGOGOS: GLINIDAS
Consideraciones
- Tomar 30min antes de la comida
- 0.5 a 2mg BID, TID, QID
- Relativamente costoso. 30 tabletas > $500 → Son más caros de sulfonilureas
INCRETINAS
¿Qué hacen?
- 🥇Favorecen (estimulan) la actividad de las células beta → Estimulan la liberación de insulina.
- 🥈Inhiben la liberación de glucagón
- Suprimen el apetito
- Disminuyen el vaciamento gástrico
GLP-1: Incretina más utilizada
DPP4: Proteasa que degrada a la GLP-1
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS
Fármacos
EXENATIDA
LIRAGLUTIDA
LIXISENATIDA
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS
MoA
Análogos de GLP-1
→ ⬆️liberación de insulina, ⬇️secreción de glucagón.
Retraso de vaciamento gástrico.
Reducción del apetito.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS
Indicaciones generales
Coadyuvante de hipoglucemiantes orales.
Mejora efecto producido por metformina, tiazolidinedionas y sulfonilureas.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS
ADME
Administración subcutánea (parenteral) → abdomen, espalda baja, piernas, brazos.
Exenatida: Vida media corta (BID).
Liraglutida y lixisenatida: Vida media larga (QP).
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS
EA
- Náuseas leves a moderadas (40%)
- Riesgo de pancreatitis
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS
Consideraciones
- Costosos
- más de $3,000 al mes
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
Semaglutide: GLP-1 agonista
Semaglutida de liberación prolongada
En 2017 se aprobaron → se aplica una vez a la semana la inyección.
por que era un problema que era parenteral
En 2019 se aprovo la administración oral de semaglutida.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: INHIBIDORES DE LA DPP4
Fármacos:
SITAGLIPTINA
ALOGLIPTINA
LINAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: INHIBIDORES DE LA DPP4
MoA
Inhibidores de la DPP4 → ⬆️concentración y vida media de GLP-1.
Agonismo funcional: Se inhibe al inhibidor.
Inhibidores de la DDP4: Inhiben a la enzima que degrada a las incretinas.
Las incretinas estimulan la liberación de insulina e inhiben la liberación de glucagón → controlan los niveles de glucosa en sangre.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: INHIBIDORES DE LA DPP4
Indicaciones generales
Coadyuvante de hipoglucemiantes orales.
Buen perfil de EA, se usan en px ancianos o frágiles.
Se pueden usar en monoterapia → no les va muy bien, mejor en combinación.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: INHIBIDORES DE LA DPP4
ADME
Administración vía oral.
Saxagliptina es sustrato de CYP3A4
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: INHIBIDORES DE LA DPP4
EA
-
Alteraciones GI
- náuseas, vómitos
-
Flu-like symptoms
- dolor de garganta, cuerpo cortado, ojos llorosos
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
- INCRETINAS: INHIBIDORES DE LA DPP4
Consideraciones:
Relativamente costosos: más de $1,000 al mes
FÁRMACOS QUE AFECTAN LA ABSORCIÓN O EXCRECIÓN DE GLUCOSA:
Fármacos:
ABSORCIÓN:
- Inhibidor de la alfa glucosidasa: Arcabosa y Miglitol (eua).
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
ABSORCIÓN:
- Inhibidor de la alfa glucosidasa: Arcabosa y Miglitol (eua).
MoA
Inhibidor de la a glucosidasa en el epitelio intestinal (encargada de romper oligosacáridos y disacáridos). → ⬇️tasa de absorción de glucosa
Si no hay alfa glucosidada → los oligosacaridos y discaridos no se pueden absorber → más lenta la tasa de absorción de glucosa.
Incrementa la secreción de glucosa en heces fecales (se absorbe menos).
ABSORCIÓN:
- Inhibidor de la alfa glucosidasa: Arcabosa y Miglitol (eua).
Indicaciones generales
Coadyuvante de hipoglucemiantes orales (no como monoterapia).
ABSORCIÓN:
- Inhibidor de la alfa glucosidasa: Arcabosa y Miglitol (eua).
ADME
No se absorbe, siempre se queda en tubo digestivo.
ABSORCIÓN:
- Inhibidor de la alfa glucosidasa: Arcabosa y Miglitol (eua).
EA
Fármaco seguro, pero causa múltiples molestias gastrointestinales (mala absorción, distensión abdominal, flatulencia, diarrea)
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
Fármacos
Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
MoA
Inhiben al cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) → ⬆️excreción de glucosa
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
Indicaciones generales
Coadyuvante de hipoglucemiantes orales.
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
ADME
No se metaboliza por CYP → no hay casi interacciones, útil para px con problemas hepáticos.
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
EA
- ⬆️infecciones urinarias y genitales por hongos (más cándida) y bacterias.
- más en mujeres
- infecciones sobre todo cuando ya lleva mucho tiempo con el medicamento
- px diagnosticados recientes con diabetes y que no está comprometido el sistema inmunológico → no
- ⬇️volumen por diuresis osmótica
- px tiene que mantenerse hidratado
- La canagliflozina y la dapagliflozina se han asociado a casos de lesión renal aguda.
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
Consideraciones
Más de $1000 al mes
EXCRECIÓN:
- Gliflozinas: Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa
—— Canagliflozina, Empagliflozina, Dapagliflozina
¿Cuándo se puede utilizar?
🚨 Utilizarlo en las primeras etapas de la enfermedad.
El px tiene que tener función renal, si no, no va a funcionar.
- Arriba de una tasa de filtración glomerular >60 → si se puede administrar.
- 45-60 → mejor se evita
- <45 → no se les da
- Insuficiencia renal crónica: <15
SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER-2 (SGLT2)
🚨 MEDICAMENTO QUE BAJA EL ÁCIDO ÚRICO
- Px con gota o hiperuricemia
- Diabetes y gota → excelente opción
TERAPIA CON INSULINA
Indicaciones generales
- Todos los px con diabetes tipo I
- Px con diabetes tipo II que no se controlaron con dosis máximas de 2 o > hipoglucemiantes orales.
- Px diabético con A1C > 10%, glucosa sérica > 300mg / dl o muy sintomático.
- Durante los ingresos hospitalarios
- En las complicaciones agudas: px que no puede ver, que el riñón ya no les funciona.
TERAPIA CON INSULINA
Ingresos hospitalarios más comunes:
- Cetoacidosis diabética
- Hiperglucemia hiperosmolar
INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA
Nombres:
- Aspart
- Lispro
- Glulisina
INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA
ADME
Inicio de acción: 10-20 min
Máximo: 40-90 min
Duración: 3-5 h
INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA
Indicaciones:
Para antes de la comida
INSULINAS DE ACCIÓN CORTA
Nombres:
Regular
INSULINAS DE ACCIÓN CORTA
ADME
Inicio de acción: 30-60 min
Máximo: 2-5 h
Duración: 5-8 h
INSULINAS DE ACCIÓN CORTA
Indicaciones:
IV en complicaciones u hospitalizados
INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA
Nombre:
NPH
INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA
ADME:
Inicio de acción: 1-2h
Máximo: 4-12 h
Duración: 18-24 h
INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA
Indicaciones:
Insulina basal para la mayoría de los px
INSULINAS DE ACCIÓN LENTA
Nombres:
- Glargina
- Detemir
- Deglutec
INSULINAS DE ACCIÓN LENTA
ADME
Inicio de acción: 1-2 h
Máximo: NA
Duración: 20 - 24h
INSULINAS DE ACCIÓN LENTA
Indicaciones
Insulina basal
EA INSULINA
- 🥇
**HIPOGLUCEMIA** - Reacciones locales inflamatorias
¿CUÁL INSULINA DAR?
- Intermedia (NPH) → insulina basal
- es de cajón, está en todos los hospitales
- Rápida (Aspart y Lispro) → para antes de las comidas
Dosis insulina:
⚠️ Requerimientos basales de insulina es de **0.3 a 1 UI/kg/día**.
- Dependiendo de dosis se divide durante el día
- Se inicia con NPH + hipoglucemiante oral
- Se continua con NPH o de acción lenta + de acción rápida
Insulina
no se ha logrado:
Insulina por VO → por las quimiocinas del estomágo se destruye.
Puede ocurrir efecto disulfiram (antabus) con alcohol → NO se combinan con alcohol. Px se puede embriagar fácilmente si los consume y crudas más pesadas.
Secretagogos –> Sulfanilureas
