Diabète Flashcards
Quels sont les principaux signes et symptômes associés au diabète mellitus?
- Polyurie (due à la diurèse osmotique)
- Polydipsie (due à l’osmolarité augmentée et à la polyurie)
- Perte de poids (déplétion de l’eau et catabolisme des triglycérides et des protéines)
- Hyperphagie
- Fatigue
- Faiblesse (catabolisme musculaire et hypokaliémie)
- Vision trouble (due à l’osmoralité augmentée au niveau de la rétine)
- Étourdissements
- Hypotension orthostatique (par déshydratation et polyurie)
- Déplétion électrolytique
- Infections superficielles
- Cicatrisation lente
Quels sont les principaux signes et symptômes de l’acidocétose diabétique?
Apparition aiguë de :
Symptômes:
- No/Vo (par accumulation de cétones)
- Douleur abdominale sévère
- Polyurie et polydipsie
- Dyspnée
- Haleine fruitée (actéone volatile)
Signes:
- Tachycardie
- Déshydratation, hypovolémie, hypotension, choc
- Tachypnée, respiration de Kussmaul (compensation respiratoire de l’acidose/détresse respiratoire)
- Diminution de l’état de conscience (léthargie jusqu’à coma) via dépression du SNC par acidose et hyperosmolarité plasmatique
Quels sont les principaux signes et symptômes de l’état hyperosmolaire?
Présentation fréquente: personne âgée avec histoire récente de polyurie, perte de poids, diminution de l’alimentation et confusion mentale
Premièrement:
- Faiblesse
- Polyurie, polydipsie
- Perte de poids sur plusieurs semaines
Deuxièmement:
- Déshydratation, hypotension
- Tachycardie, choc
- Altération de l’état de conscience
*Il n’y aura pas de No/Vo, douleur abdo et respiration de Kussmaul comme dans l’acidocétose diabétique
Quels sont les principaux signes et symptômes de l’hypoglycémie?
Triade de Whipple:
1. Symptômes classiques de l’hypoglycémie
2. Glycémie basse (< 4 mmol/L pour les patients traités avec insuline ou sécrétagogues, < 2,8 = sévère)
3. Soulagement rapide des symptômes par l’administration de glucose
Symptômes neuroglycopéniques (manque de glucose):
- Changements comportementaux
- Confusion
- Fatigue, pâleur
- Convulsions cloniques
- Perte de conscience, coma, mort si sévère/prolongée
- Déficit neurologique focal transitoire commun
- Arythmies cardiaques
Symptômes autonomiques:
- Palpitations
- Tremblements
- Anxiété
- Diaphorèse
- Faim
- Parasthésies
Quelles sont les complications aigues du diabète?
- Acidocétose diabétique
- État hyperglycémique hyperosmolaire (SHH)
Quelles sont les complications chroniques du diabète et leur classification?
Microvasculaires:
- Rétinopathie
- Néphropathie
- Neuropathie
Macrovasculaires:
- Maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS)
- Maladie artérielle périphérique (MAP)/artériopathie des membres inférieurs
- AVC
Non-vasculaires:
- Gastroparésie
- Changements dermatologiques
- Infections
- Cataractes
- Glaucome
- Perte auditive
Quelles sont les manifestations cliniques de la rétinopathie diabétique?
- Cause #1 de cécité entre 20-74 ans
- Les diabétiques ont 25x plus de chances de devenir aveugles (DM1++: 25% après 5 ans, 100% après 20 ans; DM2: 25% au Dx, 60% après 20 ans)
- Apparaît généralement dans la fin de la première décennie ou au début de la deuxième
Forme non-proliférante:
- Ischémie rétinienne par augmentation de la perméabilité vasculaire (fuite de protéines, lipides et globules rouges dans la rétine), perte de péricytes rétiniens, altérations dans le flux sanguin rétinien, anomalies de la microvasculature
- Modification du calibre des veines
- Microanévrysmes vasculaires rétiniens
- Exsudats cotonneux
- Hémorragies rétiniennes
- Oedème maculaire
- Peut évoluer vers la forme proliférante
Forme proliférante:
L’ischémie rétinienne due à l’occlusion microvasculaire des vaisseaux provoque l’apparition de nouveaux vaisseaux sanguin plus fragiles près du nerf optique et/ou de la macula (néovascularisation). Ces nouveaux vaisseaux peuvent rupturer facilement et provoquer une hémorragie du vitrée, un décollement de la rétine, de la fibrose, de l’oedème et une cécité.
Quelles sont les manifestations cliniques de la néphropathie diabétique?
- Augmentation du débit de filtration glomérulaire (créatinine basse)
- Hypertrophie rénale
- Lésions histologiques rénales
- Albuminurie (protéinurie)
- Insuffisance rénale chronique
Quelles sont les manifestations cliniques de la neuropathie diabétique?
Polyneuropathie distale symétrique:
- Atteinte bilatérale symétrique en gants et chaussettes
- Paresthésies, hyperesthésies
- Fourmillements, engourdissements, brûlements
- Douleurs typiquement aux membres inférieurs, + au repos et pire la nuit
- Diminution de la sensibilité, de la proprioception et de la pallesthésie
- Hyporéflexie (aréflexie a/n achilléen)
- Peut entraîner une ulcération neuropathique du pied (la dénervation entraîne des changements biomécaniques dans le pied et diminue la sensation de douleur)
Neuropathie autonomique:
- Inhabilité à ressentir l’hypoglycémie
- Hypotension orthostatique
- Tachycardie
- Gastroparésie, altération de la motilité GI
- Atonie vésicale et complications de rétention urinaire
- Dysfonction sexuelle
- Hyperhidrose (membres supérieurs) et anhidrose (membres inférieurs) : sécheresse cutanée + ulcères
Décrire l’anatomie du pancréas
Glande amphicrine: à la fois exocrine et endocrine
Portion exocrine (95%):
- Acini
- Sécrète des enzymes digestives et le suc pancréatique
Portion endocrine (5):
- Îlots de Langerhans
- Cellules alpha (glucagon), cellules bêta (insuline et amyline), cellules delta (somatostatine), cellules F (peptide inhibiteur pancréatique)
Décrire l’immunologie et la pathophysiologie du diabète de type 1.
Auto-immunité contre les cellules bêta du pancréas: déficience totale ou quasi-totale en insuline.
Les individus atteint ont, à partir de la naissance, une prédisposition génétique de la région HLA, c’est-à-dire des gènes qui codent pour les complexes majeurs d’histocompatibilité. Le processus auto-immun est déclenché souvent en jeune âge par un événement immunologique qui augmente la demande en insuline (ex: infection, puberté). Il y a une réaction d’hypersensibilité de type IV. Les cellules dendritiques présentent des antigènes aux lymphocytes T dans les ganglions lymphatiques via HLA, ce qui activent les LT. Les cellules des îlots présentent des antigènes sur CMH-1 et les LT DC8+ cytotoxiques s’y lient. Ils libèrent des perforines et granzymes qui détruisent les cellules bêta. S’en suit une réaction immunitaire médiée par l’immunité (LT CD8+, autoanticorps) dirigée vers le soi. Il y a une atrophie des îlots et une diminution graduelle de production d’insuline. Les manifestations cliniques apparaissent lorsque 70-80% des cellules bêta sont détruites.
Après la présentation clinique initiale, il y a une phase lune de miel ou la glycémie se contrôle avec des doses modestes d’insuline. Vient ensuite une déficience en insuline où il faut absolument introduire l’insuline exogène pour éviter la cétose.
Quels sont les marqueurs immunologiques du DM1?
- Anticorps anti-GAD
- Insuline
- IA-2/ICA-512
- ZnT-8
Des tests pour des anti-GAD-65 et pour l’insuline sont disponibles.
Quelle est l’importance de la génétique dans le diabète de type 1 et 2?
DM1:
- Génétique contribue à 6-7%
- Plupart des DM1 n’ont pas de membre de la famille atteint
DM2:
- Beaucoup plus que DM1
- Génétique contribue à environ 60%
Quelle est l’épidémiologie du diabète de type 2 (ethnicité, sexe, âge, etc.)?
90% de tous les cas de diabète
Ethnicité:
- Afro-Américains
- Hispano-Américains
- Autochtones
- Américains originaires d’Asie ou des îles du Pacifique
Âge:
- 40 ans+ (prévalence augmente avec l’âge)
Facteurs de risque:
- ATCD familiaux
- Âge élevé
- Obésité (80% des DM2 sont obèses)
- Sédentarité
- ATCD de pré-diabète
- Présence de dommages associés aux complications
- Ethnie à risque
- ATCD de diabète gestionnel ou bébé macrosome
- HTA
- Cholestérol-HDL < 35 mg/dL ou triglycérides > 250 mg/dL
- Présence de maladies associées (PCOS, acanthosis nigricans, pancréatite, goutte, stéatose non alcoolique, apnée du sommeil, fibrose kystique)
Décrire la pathophyisologie du diabète de type 2.
Plusieurs mécanismes: sécrétion inadéquate d’insuline, résistance à l’insuline, production excessive de glucose par le foie, métabolisme lipidique anormal et inflammation systémique de bas grade.
Phénomène de résistance à l’insuline:
Diminution de la capacité de l’insuline à augmenter l’absorption du glucose par GLUT4 au niveau des tissus cibles périphériques (foie, muscles squelettiques, tissus adipeux) à cause de l’accumulation des triglycérides dans le muscle des personnes obèses. L’obésité viscérale provoque donc une résistance à l’insuline:
- L’augmentation des adipocytes augmente la production d’acides gras libres. Les acides gras libres altèrent l’utilisation du glucose dans le muscle squelettique, augmente la production de glucose par le foie et altèrent la fonction des cellules bêta. Les produits des adipocytes/adipokines causent également un état inflammatoire.
Initialement, il y a une augmentation compensatoire de la sécrétion d’insuline. À long terme, secondairement à l’hyperinsulinisme, des défauts dans la réponse compensatrice des cellules bêta apparaissent:
- Défaut génétique limitant la compensation
- Diminution des récepteurs à l’insuline et une activité réduite des kinases
- Dépôts amyloïdes dans les îlots
- Glucotoxicité = effets délétères d’une hyperglycémie chronique sur la fonction de la cellule β et sa capacité insulinosécrétoire
- Lipotoxicité: augmentation des acides gras et génération ROS
- Inflammation
Décrire les mécanismes de sécrétion, de régulation et les effets biologiques de l’insuline et du glucagon.
Décrire le mécanisme d’action des récepteurs de l’insuline et la régulation des voies métaboliques par l’insuline.
Décrire les mécanismes de contrôle de la glycémie incluant les hormones de la contre-régulation.
Quelles sont les différentes voies aboutissant à la production de glucose?
- Sucres dans l’alimentation
- Néoglucogenèse
- Glycogénolyse
Décrire le processus de la cétogenèse.
La cétogenèse est activée lorsque les réserves énergétiques sont faibles (insuffisance en glucides). Elle se déroule dans la matrice mitochondriale des hépatocytes.
L’énergie doit être obtenue par β-oxydation des acides gras. En raison du niveau élevé d’acétyl-CoA dans la cellule qui résulte de la β-oxydation, le complexe PDH (pyruvate déshydrogénase) est inhibé alors que la pyruvate carboxylase est activée (génère de l’oxaloacétate à partir du pyruvate qui lui provient de réactions cataboliques). Ainsi, l’oxaloacétate produit entrera dans la gluconéogenèse plutôt que dans le cycle de Krebs, ce dernier étant également inhibé par les niveaux élevés de NADH résultant de la β-oxydation des acides gras.
L’excès d’acétyl-CoA, ne pouvant pas être oxydé par Krebs à cause de l’insuffisance d’oxaloacétate dans cette voie, est donc redirigé vers la cétogenèse. Celle-ci se produit en état de jeûne chez l’humain ou lorsque le glucose ne peut entrer dans les cellules (diabète et cétose).
MÉCANISME:
1) 2 acétyl-CoA sont condensés en acétoacétyl-CoA par l’acétyl-CoA acétyltransférase (acétoacétyl-CoA thiolase), réaction réversible
2) L’hydroxyméthylglutaryl-CoA synthase (HMG-CoA synthase) condense un 3e acétyl-CoA pour former le HMG-CoA
3) Grâce à l’HMG-CoA lyase, une molécule d’acétoacétate est formée, libérant en même temps une molécule d’acétyl-CoA
4) La β-hydroxybutyrate déshydrogénase (réversible) transformera l’acétoacétate en β-hydroxybutyrate. L’acétoacétate peut aussi être décarboxylé facilement et non-enzymatiquement en acétone et CO2.
L’acétoacétate et le β-hydroxybutyrate sont libérés dans le sang par le foie (l’acétone et le CO2 sont volatiles). Ils seront transportés (pas besoin de l’albumine car solubles) aux organes cibles où ils seront transformés en acétyl-CoA par les réactions successives de:
○ β-hydroxybutyrate déshydrogénase
○ 3-cétoacyl-CoA transférase
○ Acétyl-CoA acétyltransférase (thiolase)
Quelle est la pathophysiologie de l’acidocétose?
Dans un état hyperglycémique avec déficit en insuline, les cellules ne sont pas capable d’absorber le glucose. Les réserves énergétiques deviennent faibles (insuffisance en glucides).
Dans ces conditions, le cycle de Krebs est ralenti dans le foie car ses substrats, principalement l’oxaloacétate, sont utilisés par une autre voie, la néoglucogenèse, de sorte que leur concentration cellulaire diminue. En même temps, il y a une augmentation de la lipolyse et de la bêta oxydation des acides gras qui produit un excès d’acétyl-CoA, lequel ne peut donc pas entrer dans le cycle de Krebs (par manque d’oxaloacétate dans cette voie). L’acétyl-CoA ira alors rejoindre la voie de la cétogenèse en tant que substrat pour former des corps cétoniques, une autre forme d’énergie qui pourra être distribuée via le sang aux tissus cibles en manque (muscle squelettique, coeur, cerveau, rein).
Lorsqu’une trop grande quantité de corps cétoniques sont produits par manque de glucose, il n’y a pas assez de bicarbonate physiologique pour neutraliser le surplus d’acide ce qui cause une acidocétose.
Décrire le processus d’utilisation normal du glucose.
- Glycolyse (conversion du glucose en pyruvate pour aller dans Krebs après)
- Entreposage dans le foie sous forme de glycogène (lorsqu’on a pas besoin d’énergie)
