Derrame Pleural + Pneumotorax + Drenagem Flashcards
Drenagem de Tórax
- Quais tipos de dreno?
- Como varia de acordo com calibre?
1.
-Tubular
-Pigtail
- -Fino calibre: <20Fr
-Grosso calibre: >20Fr
Drenagem de Tórax
- Pigtail
a) quais vantagens?
b) qual tamanho mais usado?
a) menos invasivo, traumatico
b) 14Fr
Drenagem torácica
- Qual única indicação bem estabelecida de dreno grosso (>28Fr)?
- Quando vai drenar, para onde direciona o dreno se for:
a) líquido?
b) ar?
- Fistula aéreo muito grande.
- a) para baixo (inferior)
b) apical (superior), lateral e posterior
Derrame Pleural
- No geral, quais são os 4 grandes diagnósticos de um Derrame Pleural?
a) diferencie-os de acordo com a integridade da pleura
b) qual principal exame para diferenciar?
1) Pleura sadia: Transudatos (ICC, Sd nefrótica, hepatopatia)
Pleura doente
2) Empiema
3) Neoplasia
4) Tuberculose
b) Toracocentese.
Drenagem Pleural
- Após drenar, quais opções para montar o sistema?
- Quando indica sistema de aspiração?
- -Selo D`água
-Válvula de Heimlich - Escape aéreo prolongado + cavidade residual é a principal indicação
Espaço Pleural
- Quais são as 2 pleuras? Explique
- Quanto é a produção de Liquido no espaço pleural por dia?
a) quanto que fica desse líquido na pleura de verdade?
- -Visceral: contato com pulmão
-Parietal: contato com parede torácica - 750ml-1000ml por dia
a) 40-60ml fica para lubrificação
Espaço Pleural
- Como funciona a fisiopatologia de um derrame transudato?
- Queda da pressão oncótica ou aumento da P hidrostática no sangue OU aumento da P oncótica intrapleural.
Espaço Pleural
- Explique como é a Pressão do espaço pleural normalmente? Faça uma correlação clinica com Pneumotórax em traumas.
a) o que ocorre com essa P na inspiração e na expiração?
- É negativa (-5cmH20 normalmente) -> por isso em ferimentos em que há quebra do espaço pleural forma PNTX.
a)
- Inspiração: P pleural torna-se mais negativa;
- Expiração: P torna-se menos negativa, mas não torna-se positiva
Espaço Pleural
- Explique uma situação em que a P pleural pode ficar POSITIVA ou menos negativa que -5cmH20.
a) cite causas para isso.
- Escape aéreo -> fístula, dreno torácico não está bem posicionado.
Espaço Pleural
- Explique como funciona a drenagem torácica com selo d’agua em relação as pressões.
- Selo d’agua faz uma pressão negativa que é mais negativa do que a P intrapleural. Quando expira o delta fica maior e é o momento em que mais drena.
Derrame Pleural - Radiografia
- Qual principal sinal? Quando ele aparece?
a) serve para qual tipo de DP?
b) cite outros sinais que podem aparecer para casos com menor Volume
- Parábola de Damoiseau -> somente em paciente em pé - RX em PA
a) serve para DP livre >200ml quando faz RX em pé
b)
- Líquido no Seio costrofênico (exame em Perfil)
Derrame Pleural - USG
- Como observa DP em USG?
a) cite uma aplicação e compare sua sensibilidade com RX?
- Vê líquido bem preto com reforço acústico posterior + sinal da água viva (gelly fish signal)
a)
- mais sensível que RX para DP
- aumenta muito o sucesso da Toracocentese e diminui iatrogenias.
Toracocentese
- Descreva o posicionamento do paciente mais usado
- Descreva o procedimento e local de punção
- Paciente sentado com braços cruzados e inclinado pra frente
- 2 espaços intercostas abaixo da escápula
-Punciona borda superior da costela.
Toracocentese
I. Alem de coletar liquido para exame, qual conduta adicional? Por que?
II. Cite as principais complicações do procedimento e quando ocorre cada uma.
I. Punção de alívio -> acaba tratando boa parte dos DP.
II.
-Hemotórax: lesão do feixe vasculo-nervoso porque puncionou a borda inferior da costela
-Edema de reexpansão: quando tira líquido demais (>1,5L normalmente, deve-se parar se paciente tiver sintomas).
-Perfuração de fígado ou Baço
-DP complicado/Empiema: contaminação da cavidade pleural
Derrame Pleural
- Como diferencia Transudatos e Exsudatos por critérios?
a) geralmente como é a disposição do DP transudato?
- Critérios de Light: qualquer achado define exsudato.
Prot pleural/prot serica >0.5
DHL pleura / DHL sérico >0.6
DHL pleura > 2/3 da ref do sangue
a) Bilateral e simétrico.
DP
- Transudato precisa puncionar para Dx?
a) quando decide puncionar?
- não
a) para alívio de sintomas.
DERRAME PLEURAL
Cite as principais causas de Transudato.
Principais: ICC (principalmente esquerda) e Cirrose hepática
Menos comuns: hipoalbuminemia, Sd nefrótica, diálise peritoneal, Hipotireoidismo, Estenose mitral.
DERRAME PLEURAL
Ao drenar um DP, qual cuidado tem que ter durante a retirada do líquido?
a) quais sinais?
Evitar excesso de volume -> Edema de Reexpansão
a) tosse, dor torácica, dispneia, sintomas vagais.
Derrame Pleural
Em provas, qual Diagnóstico principal se DP em paciente:
a) velho, tabagista?
b) jovem, presidiário ou imunossuprimido?
c) jovem, sem nenhuma característica de risco?
a) Cancer de pulmão
b) TB
c) neoplasias hematológicas.
Derrame Pleural
- Exsudatos:
a) nos exsudatos, quais principais exames para cada um dos 3 principais diagnósticos?
a) Citologia Oncótica FUNDAMENTAL!!!
-Empiema: neutrofílico
-TB/Neo: linfocíticos, diferencia pela citologia oncótica, ADA (>35), bacterioscopia, história do paciente
Exsudatos:
b) o que é DP complicado?
c) se HD de Neoplasia, qual exame Dx?
b) pH<7,2 ; glicose <40, DHL >1000
c) Biópsia de pleura => Videotoracoscopia
Derrame Pleural
- Exsudato neutrofílico: qual definição?
a) quais as classificações possíveis dentro desse grupo?
- > 50% de neutrófilos.
a)
-DP não complicado
-DP complicada
- Empiema,
Exsudato Neutrofílico
b) Como fecha diagnóstico de DP complicado e empiema?
c) qual conduta em DP complicado e empiema?
Empiema: bacterioscopia positiva E/OU Pûs visualizado na drenagem/punção.
b)
#Complicado: pH<7,2 , Glicose <40, DHL>1000.
c) Esvaziamento do Derrame (dreno ou toracocentese) + ATB.
Exsudato Neutrofílico
- Na teoria, qual melhor exame pra dizer se é DP complicado ou não?
E na prática?
- pH do liquido colhido em gasometria heparinizada (avaliado na hora)-> se pH < 7,2 ja diz que é complicado.
-Na vida, glicose.
Exsudato Neutrofílico
- Tratamento:
A) DP complicado?
B) Empiema fase 1 ?
C) Empiema fase 2 ?
D) Empiema fase 3 ?/
5.
A) toracocentese ou dreno + ATB
B) ATB
C) Esvacuaro líquido -> toracocentese, dreno ou cirurgia + atb
d) Dreno ou mais provavelmente cirurgia + atb
Se for crônico é toracostomia, se for agudo é toracoscopia
Exsudato Neutrofílico
- Drenagem de tórax:
a) quais drenos possíveis? qual situação em que um é melhor que o outro?
b) como monta o sistema?
a) tubular ou pigtail, não muda prognostico, exceto em COVID.
b) alguns tipos
-Selo d’agua: 3-5cm de água
-Valvula de Heimlich
Exsudato Neutrofílico
- Drenagem de tórax:
c) qual opção quando está drenando muito?
d) qual opção quando escape aéreo muito grande ou prolongado?
c) colocar 2o frasco (1o so pra acumular e 2o com selo d’agua)
d) aspiração contínua - tubo dentro do frasco fica pro ambiente.
Derrame Pleural
- Quais são as fases de um DP complicado? Explique o mecanismo.
- -Fase 1: liquido estéril, exsudativo, livre, 1-2 semanas.
-Fase 2 (Fibrino-purulenta): bactérias, pûs, loculações, 2-3 semanas
-Fase 3 (organizada): crônico, organizado, pleura espessada e encarcera o Derrame
DP Complicado
Sobre a fase 1, explique:
a) tempo de história
b) achados de imagem (usg, rx de tórax e tc)
c) conduta terapêutica
a) até 2 semanas de história
b)
-USG - líquido hipoecogênico, sinal de água viva;
-RX: menisco, líquido móvel
-TC: líquido em parede posterior (paciente deitado)
c) esvaziamento pleural (toracocentese ou dreno) + ATB
DP Complicado
Sobre a fase 2, explique:
a) tempo de história
b) achados de imagem (usg, rx de tórax e tc)
c) conduta terapêutica
a) 2-3 semanas
b)
-USG: hipoecogênico, pode ter loculações, não é móvel
-RX: não é móvel, sem sinal do Menisco
-TC: pleura um pouco espessada
c) Videotoracoscopia (com deloculação = aspirar e quebrar traves).
DP Complicado
Sobre a fase 3, explique:
a) tempo de história
b) achados de imagem (usg, rx de tórax e tc)
c) conduta terapêutica
a) 3-4 semanas.
b)
-RX: líquidonão móvel
-USG: Hipoecogênico, não móvel
-TC: pleura espessada, torax encurtado, EIC menores;
c) Decorticação ou Toracostomia (incisão grande e deixa aberto).
Exsudato Neutrofílico
Quando é possível pensar em tirar o dreno de tórax em Empiema/DP complicado?
Melhora clinica + drenagem <50ml/dia
Exsudato Linfocitico
- Qual definição?
- Quais as principais causas?
A) cite epidemiologia de cada um
1 mais de 50% de linfócitos.
- -TB: jovem, HIV, presidiário
-Neoplasia: idoso, tabagista,
Exsudato Linfocítico
B) qual principal exame para diferenciar essas 2 causas (TB e Neoplasia)?
C) esse exame sempre exclui neoplasia?
D) Qula exame fazer se tiver suspeitando de tb pela bioquimica?
B) TB: ADA elevado (>35).
C) não, tem que ser ADA baixo + epidemiologia
D) Biópsia por agulha (cope)
Exsudato Linfocítico
- Cite outras causas.
- ADA só aumenta na TB?
- -Artrite Reumatoide
-Pós op de Torax: pode causar linfocitose - Não, aumenta em empiema, neoplasia.
Exsudato Linfocítico
- Qual exame inicial para fechar Neoplasia?
A) qual sua sensibilidade? Exclui neoplasia?
- Citologia oncótica do liquido: sensibilidade só 60%, não exclui neoplasia.
Exsudato linfocítico
- Se houver suspeita de Neoplasia e citologia oncótica negativa, qual conduta?
- E se a suspeita for de TB? Por que há essa diferença em relação a Neoplasia?
a) qual achado da Bx tipica?
- VATS com Biopsia da pleura vendo diretamente a lesão.
- Bx as cegas -> diferente porque TB acomete a pleura difusamente.
a) achados granulomatosos -> não acha o bacilo. Se achar é empiema Tuberculoso.
Exsudato linfocítico
- Quando há Derrame Pleural neoplásico, qual principal HD?
a) qual Neoplasia primaria da pleura? Qual epidemiologia relacionada?
- Acometimento secundário: pulmonar, hematologico.
a) Mesotelioma -> exposição da Asbesto.
Exsudato linfocítico
- b) qual aspecto mais comum do líquido pleural de neoplasia?
c) Qual conduta investigativa se Idoso com Exsudato Linfocítico?
9,
b) sanguinolento.
c) Bx por VATS
Exsudato Linfocítico
- Qual HD principal se TC com espessamento da pleura mediastinal?
- DP neoplásico
Exsudato Linfocítico
- DP por TB obrigatoriamente fica em isolamento respiratório?
a) é comum DP em TB pulmonar? Quando isso normalmente acontece?
- Não, se for só acometimento pleural não precisa de isolamento.
a) Não -> geralmente quando tem DP é doença sobreposta com DP parapneumônico, e não por TB na pleura também.
Exsudato linfocítico
- Quando há acometimento neoplásico secundário da pleura, quais as opções de tratamento se houver DP?
- não há tto curativo para acometimento 2ario na pleura - opções:
-Pleurodese: química ou mecânica
-Dreno de longa permanência
-Toracocentese de repetição
Exsudato Linfocítico:
a) quais informações importantes para decidir entre cada uma das opções (Pleurodese, Dreno de longa permanência e Toracocentese intermitente)?
-Já tratou a doença?
-Sintomático?
-Recidivante?
-Pulmão é capaz de expandir totalmente na caixa torácica?
-KPS >70?
-Como ficou pulmão apos toracocentese?
Exsudato linfocítico
Pleurodese:
a) o que é
b) qual objetivo e qual a taxa de sucesso?
a) processo de gerar inflamação pleural e ocasionar aderência entre pleural visceral e mediastinal visando CONTROLE DE SINTOMAS.
b) Objetivo: evitar recidiva = sucesso de 809%
Exsudato linfocítico
Pleurodese:
c) quais tipos?
d) quando opta por pleurectomia?
c)
-Química: talco, tetraciclina, bleomicina, iodo
-Mecânica: Pleurectomia, abrasão pleural, Dreno de longa permanência (inflama a pleura).
d) somente se neoplasia primária da pleura: Mesotelioma (asbesto).
Exsudato linfocítico
I. Qual Contra-indicação a pleurodese química?
II. Quais ECs de pleurodese?
I. Expansão pulmonar <50-60% (quando há dificuldade e expansão ou há cavidade residual por algum procedimento - lobectomia por exemplo).
II. IRA, Febre, dor torácica
Exsudato Linfocítico
III. Se pleurodese CI, qual opção? Qual problema?
IV. Quando opta por toracocentese de repetição?
III. Dreno de longa permanência -> não tem no SUS.
IV. Paciente com sobrevida muito curta, processo ativo de morte.
Quilotórax
- Qual fisiopatologia e principal estrutura afetada, citando sua localização.
a) Acometimento do Ducto torácico:
-posição: origem em L2 e termina no pescoço (veia subclávia esquerda), cruza da D para E em T4-T5.
Quilotórax
Ducto Torácico
- Ducto torácico:
a) o que transporta?
b) Qual região do corpo não é drenada por ele diretamente?
c) Qual problema da lesão desse ducto?
a) Quilo: gordura, proteinas, vitaminas, linfócitos, imunoglobulinas
b) MSD e Região superior do HTX D.
c) Desidratação, desnutrição, DHE, imunossupressão, coagulopatia.
Quilotórax
a) Por que Quilotórax não costuma infectar o Líquido pleutal? Explique
b) isso significa que paciente com Quilotórax não tem infecções? Explique.
a) Por que o Líquido pleural fica cheio de linfócitos e Igs.
b) Não -> paciente fica imunossuprimido e pode ter outras infecções (ITU, PNM etc).
Quilotórax
I. Quais são as causas mais comuns?
II. Quais as principais causas de morte em Quilotórax?
I.
-Iatrogênica -> Cx torácica, Esofagectomia, CVC no lado Esquerdo.
-Linfoma, principalmente de acometimento mediastinal.
Demais: Cirrose Hepática, Ascite Quilosa que sobe para o Tórax
II.
-Desnutrição severa
-Sepse
Derrame Pleural
Quilotórax
I. qual aspecto do líquido?
II. características do líquido pleural?
I. desde branco até amarelo-citrino
II. Triglicérides, colesterol baixo, presença de quilomicróns, Igs, linfócitos.
Quilotórax
I. Como faz Diagnóstico?
II. Cite um dx diferencial.
I. Dosagem de TG >110 no líquido pleural; Quilomícrons +++ (raro ter exame).
II. Pseudoquilotórax: associado a artrite reumatoide => TG baixo, Colesterol >200.
Quilotórax
Qual conduta inicial usada para tratamento?
Inicial:
-Jejum -> depois Dieta hipogordurosa (TG de cadeias media
-DHE
-Vigiar infecção sistêmica
-Drenagem: se sintomas respiratórios
=> Tratar causa de base.
Quilotórax
I. Quais condutas se doença refratária ao tratamento inicial?
-> Cite uma situação em que já se imagina que vai precisar de uma conduta mais agressiva.
->Se drenagem Muito grande (>1L/dia) ou refratário ao tratamento clinico = Intervenção:
-ligadura de Ducto torácico
-Embolização do ducto
-Pleurodese
Pneumotórax
I. O que é?
II. Qual a diferença para um encarceramento pulmonar (cavidade pleural residual)
I. Ar no espaço pleural que resulta em colapso pulmonar e impede a sua expansão fisiológica.
II. Encarceramento: cavidade pleural residual quando a devido a alguma doença o pulmão não consegue se expandir
-> Não adianta drenar porque o pulmão não vai expandir.
Pneumotórax
I. Explique a relação entre Pressão intrapleural e P atmosférica no pneumotórax.
Pneumotórax: P intrapleural fica mais próxima da P atmosférica devido a entrada de ar.
obs: Pntx hipertensivo a P intrapleural > P atmosférica
Pneumotórax
Como classifica em relação
a) gravidade?
b) causas?
a)
-Pntx simples
-Pntx Aberto
-Pntx Hipertensivo: instabilidade hemodinâmica
b)
Primário e 2ário
Pneumotórax Hipertensivo
I. Quando suspeita?
II. Qual conduta?
I. Instabilidade hemodinâmica, Estase Jugular e Redução de MV em algum lado.
-> Não faz RX -> Dx é Clinico
II. Punção em 5o ou 2o EIC -> Drenagem em 5o EIC.
Pneumotórax Espontâneo Primário
I. Qual FR/biotipo?
II. O que vê numa TC de pulmão normalmente?
I. Jovem, longilíneo, homem
II. Blebs em lobo superior.
Pneumotórax Espontâneo Primário
III. Quais informações para definir conduta?
III.
-Quantos episódios prévios?
-Profissão?
-Onde mora?
-Uni ou bilateral?
Pneumotórax Espontâneo Primário
IV. Qual conduta no episódio agudo? Qual alternativa?
V. Quando decide fazer tratamento definitivo?
IV. Drenagem ou observacional, dependente dos sintomas e estabilidade.
V.
-2 ou + episodios previos
-PNTX bilateral
-Profissão de risco (mergulhador, aviador)
-Dificuldade de acesso ao hospital
Pneumotórax Espontâneo Primário
VI. Quais opções de tratamento definitivo quando indicado?
-Segmentectomia apical (tira região com blebs)
+
-Pleurectomia ou Pleurodese química
Pneumotórax 2ário
I. Quais são as principais causas?
I. Doenças pulmonares:
-neoplasia;
-doenças císticas pulmonares;
Pneumotórax 2ário
III. Além do tratamento agudo (Drenagem), quais opções de tratamento definitivo?
-Pleurodese
-Bulectomia (tira bolha) + pleurodese
-Tx pulmonar
Pneumotórax 2ário
Mulher, jovem, com quadro de Hidropneumotórax recorrente desde os 14 anos, qual causa mais provável?
a) como trata?
Pneumotórax Catamenial (endometrioma em cavidade pleural + fenestrações diafragmáticas)
a) tratamento de endometriose
-> cx em último caso.
Abecesso pulmonar
- Mais comum em quais lobos?
- Como é o tratamento?
a) Quando opera?
- Lobo inferior
2.Maioria de tratamento clínico -> ceftriaxona + clindamicina
a) Refratariedade ao tto, abcesso maior que 6 cm
