Derrame Pleural + Pneumotorax + Drenagem Flashcards
1
Q
Drenagem de Tórax
- Quais tipos de dreno?
- Como varia de acordo com calibre?
A
1.
-Tubular
-Pigtail
- -Fino calibre: <20Fr
-Grosso calibre: >20Fr
2
Q
Drenagem de Tórax
- Pigtail
a) quais vantagens?
b) qual tamanho mais usado?
A
a) menos invasivo, traumatico
b) 14Fr
3
Q
Drenagem torácica
- Qual única indicação bem estabelecida de dreno grosso (>28Fr)?
- Quando vai drenar, para onde direciona o dreno se for:
a) líquido?
b) ar?
A
- Fistula aéreo muito grande.
- a) para baixo (inferior)
b) apical (superior), lateral e posterior
4
Q
Derrame Pleural
- No geral, quais são os 4 grandes diagnósticos de um Derrame Pleural?
a) diferencie-os de acordo com a integridade da pleura
b) qual principal exame para diferenciar?
A
1) Pleura sadia: Transudatos (ICC, Sd nefrótica, hepatopatia)
Pleura doente
2) Empiema
3) Neoplasia
4) Tuberculose
b) Toracocentese.
5
Q
Drenagem Pleural
- Após drenar, quais opções para montar o sistema?
- Quando indica sistema de aspiração?
A
- -Selo D`água
-Válvula de Heimlich - Escape aéreo prolongado + cavidade residual é a principal indicação
6
Q
Espaço Pleural
- Quais são as 2 pleuras? Explique
- Quanto é a produção de Liquido no espaço pleural por dia?
a) quanto que fica desse líquido na pleura de verdade?
A
- -Visceral: contato com pulmão
-Parietal: contato com parede torácica - 750ml-1000ml por dia
a) 40-60ml fica para lubrificação
7
Q
Espaço Pleural
- Como funciona a fisiopatologia de um derrame transudato?
A
- Queda da pressão oncótica ou aumento da P hidrostática no sangue OU aumento da P oncótica intrapleural.
8
Q
Espaço Pleural
- Explique como é a Pressão do espaço pleural normalmente? Faça uma correlação clinica com Pneumotórax em traumas.
a) o que ocorre com essa P na inspiração e na expiração?
A
- É negativa (-5cmH20 normalmente) -> por isso em ferimentos em que há quebra do espaço pleural forma PNTX.
a)
- Inspiração: P pleural torna-se mais negativa;
- Expiração: P torna-se menos negativa, mas não torna-se positiva
9
Q
Espaço Pleural
- Explique uma situação em que a P pleural pode ficar POSITIVA ou menos negativa que -5cmH20.
a) cite causas para isso.
A
- Escape aéreo -> fístula, dreno torácico não está bem posicionado.
10
Q
Espaço Pleural
- Explique como funciona a drenagem torácica com selo d’agua em relação as pressões.
A
- Selo d’agua faz uma pressão negativa que é mais negativa do que a P intrapleural. Quando expira o delta fica maior e é o momento em que mais drena.
11
Q
Derrame Pleural - Radiografia
- Qual principal sinal? Quando ele aparece?
a) serve para qual tipo de DP?
b) cite outros sinais que podem aparecer para casos com menor Volume
A
- Parábola de Damoiseau -> somente em paciente em pé - RX em PA
a) serve para DP livre >200ml quando faz RX em pé
b)
- Líquido no Seio costrofênico (exame em Perfil)
12
Q
Derrame Pleural - USG
- Como observa DP em USG?
a) cite uma aplicação e compare sua sensibilidade com RX?
A
- Vê líquido bem preto com reforço acústico posterior + sinal da água viva (gelly fish signal)
a)
- mais sensível que RX para DP
- aumenta muito o sucesso da Toracocentese e diminui iatrogenias.
13
Q
Toracocentese
- Descreva o posicionamento do paciente mais usado
- Descreva o procedimento e local de punção
A
- Paciente sentado com braços cruzados e inclinado pra frente
- 2 espaços intercostas abaixo da escápula
-Punciona borda superior da costela.
14
Q
Toracocentese
I. Alem de coletar liquido para exame, qual conduta adicional? Por que?
II. Cite as principais complicações do procedimento e quando ocorre cada uma.
A
I. Punção de alívio -> acaba tratando boa parte dos DP.
II.
-Hemotórax: lesão do feixe vasculo-nervoso porque puncionou a borda inferior da costela
-Edema de reexpansão: quando tira líquido demais (>1,5L normalmente, deve-se parar se paciente tiver sintomas).
-Perfuração de fígado ou Baço
-DP complicado/Empiema: contaminação da cavidade pleural
15
Q
Derrame Pleural
- Como diferencia Transudatos e Exsudatos por critérios?
a) geralmente como é a disposição do DP transudato?
A
- Critérios de Light: qualquer achado define exsudato.
Prot pleural/prot serica >0.5
DHL pleura / DHL sérico >0.6
DHL pleura > 2/3 da ref do sangue
a) Bilateral e simétrico.
16
Q
DP
- Transudato precisa puncionar para Dx?
a) quando decide puncionar?
A
- não
a) para alívio de sintomas.
17
Q
DERRAME PLEURAL
Cite as principais causas de Transudato.
A
Principais: ICC (principalmente esquerda) e Cirrose hepática
Menos comuns: hipoalbuminemia, Sd nefrótica, diálise peritoneal, Hipotireoidismo, Estenose mitral.
18
Q
DERRAME PLEURAL
Ao drenar um DP, qual cuidado tem que ter durante a retirada do líquido?
a) quais sinais?
A
Evitar excesso de volume -> Edema de Reexpansão
a) tosse, dor torácica, dispneia, sintomas vagais.
19
Q
Derrame Pleural
Em provas, qual Diagnóstico principal se DP em paciente:
a) velho, tabagista?
b) jovem, presidiário ou imunossuprimido?
c) jovem, sem nenhuma característica de risco?
A
a) Cancer de pulmão
b) TB
c) neoplasias hematológicas.
20
Q
Derrame Pleural
- Exsudatos:
a) nos exsudatos, quais principais exames para cada um dos 3 principais diagnósticos?
A
a) Citologia Oncótica FUNDAMENTAL!!!
-Empiema: neutrofílico
-TB/Neo: linfocíticos, diferencia pela citologia oncótica, ADA (>35), bacterioscopia, história do paciente
21
Q
Exsudatos:
b) o que é DP complicado?
c) se HD de Neoplasia, qual exame Dx?
A
b) pH<7,2 ; glicose <40, DHL >1000
c) Biópsia de pleura => Videotoracoscopia
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Q
Derrame Pleural
- Exsudato neutrofílico: qual definição?
a) quais as classificações possíveis dentro desse grupo?
A
- > 50% de neutrófilos.
a)
-DP não complicado
-DP complicada
- Empiema,
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Q
Exsudato Neutrofílico
b) Como fecha diagnóstico de DP complicado e empiema?
c) qual conduta em DP complicado e empiema?
A
Empiema: bacterioscopia positiva E/OU Pûs visualizado na drenagem/punção.
b)
#Complicado: pH<7,2 , Glicose <40, DHL>1000.
c) Esvaziamento do Derrame (dreno ou toracocentese) + ATB.
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Q
Exsudato Neutrofílico
- Na teoria, qual melhor exame pra dizer se é DP complicado ou não?
E na prática?
A
- pH do liquido colhido em gasometria heparinizada (avaliado na hora)-> se pH < 7,2 ja diz que é complicado.
-Na vida, glicose.
25
Exsudato Neutrofílico
5. Tratamento:
A) DP complicado?
B) Empiema fase 1 ?
C) Empiema fase 2 ?
D) Empiema fase 3 ?/
5.
A) toracocentese ou dreno + ATB
B) ATB
C) Esvacuaro líquido -> toracocentese, dreno ou cirurgia + atb
d) Dreno ou mais provavelmente cirurgia + atb
Se for crônico é toracostomia, se for agudo é toracoscopia
26
Exsudato Neutrofílico
6. Drenagem de tórax:
a) quais drenos possíveis? qual situação em que um é melhor que o outro?
b) como monta o sistema?
a) tubular ou pigtail, não muda prognostico, exceto em COVID.
b) alguns tipos
-Selo d’agua: 3-5cm de água
-Valvula de Heimlich
27
Exsudato Neutrofílico
6. Drenagem de tórax:
c) qual opção quando está drenando muito?
d) qual opção quando escape aéreo muito grande ou prolongado?
c) colocar 2o frasco (1o so pra acumular e 2o com selo d’agua)
d) aspiração contínua - tubo dentro do frasco fica pro ambiente.
28
Derrame Pleural
7. Quais são as fases de um DP complicado? Explique o mecanismo.
7.
-Fase 1: liquido estéril, exsudativo, livre, 1-2 semanas.
-Fase 2 (Fibrino-purulenta): bactérias, pûs, loculações, 2-3 semanas
-Fase 3 (organizada): crônico, organizado, pleura espessada e encarcera o Derrame
29
DP Complicado
Sobre a fase 1, explique:
a) tempo de história
b) achados de imagem (usg, rx de tórax e tc)
c) conduta terapêutica
a) até 2 semanas de história
b)
-USG - líquido hipoecogênico, sinal de água viva;
-RX: menisco, líquido móvel
-TC: líquido em parede posterior (paciente deitado)
c) esvaziamento pleural (toracocentese ou dreno) + ATB
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DP Complicado
Sobre a fase 2, explique:
a) tempo de história
b) achados de imagem (usg, rx de tórax e tc)
c) conduta terapêutica
a) 2-3 semanas
b)
-USG: hipoecogênico, pode ter loculações, não é móvel
-RX: não é móvel, sem sinal do Menisco
-TC: pleura um pouco espessada
c) Videotoracoscopia (com deloculação = aspirar e quebrar traves).
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DP Complicado
Sobre a fase 3, explique:
a) tempo de história
b) achados de imagem (usg, rx de tórax e tc)
c) conduta terapêutica
a) 3-4 semanas.
b)
-RX: líquidonão móvel
-USG: Hipoecogênico, não móvel
-TC: pleura espessada, torax encurtado, EIC menores;
c) Decorticação ou Toracostomia (incisão grande e deixa aberto).
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Exsudato Neutrofílico
Quando é possível pensar em tirar o dreno de tórax em Empiema/DP complicado?
Melhora clinica + drenagem <50ml/dia
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Exsudato Linfocitico
1. Qual definição?
2. Quais as principais causas?
A) cite epidemiologia de cada um
1 mais de 50% de linfócitos.
2.
-TB: jovem, HIV, presidiário
-Neoplasia: idoso, tabagista,
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Exsudato Linfocítico
B) qual principal exame para diferenciar essas 2 causas (TB e Neoplasia)?
C) esse exame sempre exclui neoplasia?
D) Qula exame fazer se tiver suspeitando de tb pela bioquimica?
B) TB: ADA elevado (>35).
C) não, tem que ser ADA baixo + epidemiologia
D) Biópsia por agulha (cope)
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Exsudato Linfocítico
4. Cite outras causas.
5. ADA só aumenta na TB?
4.
-Artrite Reumatoide
-Pós op de Torax: pode causar linfocitose
5. Não, aumenta em empiema, neoplasia.
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Exsudato Linfocítico
6. Qual exame inicial para fechar Neoplasia?
A) qual sua sensibilidade? Exclui neoplasia?
6. Citologia oncótica do liquido: sensibilidade só 60%, não exclui neoplasia.
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Exsudato linfocítico
7. Se houver suspeita de Neoplasia e citologia oncótica negativa, qual conduta?
8. E se a suspeita for de TB? Por que há essa diferença em relação a Neoplasia?
a) qual achado da Bx tipica?
7. VATS com Biopsia da pleura vendo diretamente a lesão.
8. Bx as cegas -> diferente porque TB acomete a pleura difusamente.
a) achados granulomatosos -> não acha o bacilo. Se achar é empiema Tuberculoso.
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Exsudato linfocítico
9. Quando há Derrame Pleural neoplásico, qual principal HD?
a) qual Neoplasia primaria da pleura? Qual epidemiologia relacionada?
9. Acometimento secundário: pulmonar, hematologico.
a) Mesotelioma -> exposição da Asbesto.
39
Exsudato linfocítico
9.
b) qual aspecto mais comum do líquido pleural de neoplasia?
c) Qual conduta investigativa se Idoso com Exsudato Linfocítico?
9,
b) sanguinolento.
c) Bx por VATS
40
Exsudato Linfocítico
10. Qual HD principal se TC com espessamento da pleura mediastinal?
10. DP neoplásico
41
Exsudato Linfocítico
11. DP por TB obrigatoriamente fica em isolamento respiratório?
a) é comum DP em TB pulmonar? Quando isso normalmente acontece?
11. Não, se for só acometimento pleural não precisa de isolamento.
a) Não -> geralmente quando tem DP é doença sobreposta com DP parapneumônico, e não por TB na pleura também.
42
Exsudato linfocítico
11. Quando há acometimento neoplásico secundário da pleura, quais as opções de tratamento se houver DP?
11. não há tto curativo para acometimento 2ario na pleura - opções:
-Pleurodese: química ou mecânica
-Dreno de longa permanência
-Toracocentese de repetição
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Exsudato Linfocítico:
a) quais informações importantes para decidir entre cada uma das opções (Pleurodese, Dreno de longa permanência e Toracocentese intermitente)?
-Já tratou a doença?
-Sintomático?
-Recidivante?
-Pulmão é capaz de expandir totalmente na caixa torácica?
-KPS >70?
-Como ficou pulmão apos toracocentese?
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Exsudato linfocítico
Pleurodese:
a) o que é
b) qual objetivo e qual a taxa de sucesso?
a) processo de gerar inflamação pleural e ocasionar aderência entre pleural visceral e mediastinal visando CONTROLE DE SINTOMAS.
b) Objetivo: evitar recidiva = sucesso de 809%
45
Exsudato linfocítico
Pleurodese:
c) quais tipos?
d) quando opta por pleurectomia?
c)
-Química: talco, tetraciclina, bleomicina, iodo
-Mecânica: Pleurectomia, abrasão pleural, Dreno de longa permanência (inflama a pleura).
d) somente se neoplasia primária da pleura: Mesotelioma (asbesto).
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Exsudato linfocítico
I. Qual Contra-indicação a pleurodese química?
II. Quais ECs de pleurodese?
I. Expansão pulmonar <50-60% (quando há dificuldade e expansão ou há cavidade residual por algum procedimento - lobectomia por exemplo).
II. IRA, Febre, dor torácica
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Exsudato Linfocítico
III. Se pleurodese CI, qual opção? Qual problema?
IV. Quando opta por toracocentese de repetição?
III. Dreno de longa permanência -> não tem no SUS.
IV. Paciente com sobrevida muito curta, processo ativo de morte.
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Quilotórax
1. Qual fisiopatologia e principal estrutura afetada, citando sua localização.
a) Acometimento do Ducto torácico:
-posição: origem em L2 e termina no pescoço (veia subclávia esquerda), cruza da D para E em T4-T5.
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Quilotórax
Ducto Torácico
2. Ducto torácico:
a) o que transporta?
b) Qual região do corpo não é drenada por ele diretamente?
c) Qual problema da lesão desse ducto?
a) Quilo: gordura, proteinas, vitaminas, linfócitos, imunoglobulinas
b) MSD e Região superior do HTX D.
c) Desidratação, desnutrição, DHE, imunossupressão, coagulopatia.
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Quilotórax
a) Por que Quilotórax não costuma infectar o Líquido pleutal? Explique
b) isso significa que paciente com Quilotórax não tem infecções? Explique.
a) Por que o Líquido pleural fica cheio de linfócitos e Igs.
b) Não -> paciente fica imunossuprimido e pode ter outras infecções (ITU, PNM etc).
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Quilotórax
I. Quais são as causas mais comuns?
II. Quais as principais causas de morte em Quilotórax?
I.
-Iatrogênica -> Cx torácica, Esofagectomia, CVC no lado Esquerdo.
-Linfoma, principalmente de acometimento mediastinal.
Demais: Cirrose Hepática, Ascite Quilosa que sobe para o Tórax
II.
-Desnutrição severa
-Sepse
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Derrame Pleural
Quilotórax
I. qual aspecto do líquido?
II. características do líquido pleural?
I. desde branco até amarelo-citrino
II. Triglicérides, colesterol baixo, presença de quilomicróns, Igs, linfócitos.
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Quilotórax
I. Como faz Diagnóstico?
II. Cite um dx diferencial.
I. Dosagem de TG >110 no líquido pleural; Quilomícrons +++ (raro ter exame).
II. Pseudoquilotórax: associado a artrite reumatoide => TG baixo, Colesterol >200.
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Quilotórax
Qual conduta inicial usada para tratamento?
#Inicial:
-Jejum -> depois Dieta hipogordurosa (TG de cadeias media
-DHE
-Vigiar infecção sistêmica
-Drenagem: se sintomas respiratórios
=> Tratar causa de base.
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Quilotórax
I. Quais condutas se doença refratária ao tratamento inicial?
-> Cite uma situação em que já se imagina que vai precisar de uma conduta mais agressiva.
->Se drenagem Muito grande (>1L/dia) ou refratário ao tratamento clinico = Intervenção:
-ligadura de Ducto torácico
-Embolização do ducto
-Pleurodese
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Pneumotórax
I. O que é?
II. Qual a diferença para um encarceramento pulmonar (cavidade pleural residual)
I. Ar no espaço pleural que resulta em colapso pulmonar e impede a sua expansão fisiológica.
II. Encarceramento: cavidade pleural residual quando a devido a alguma doença o pulmão não consegue se expandir
-> Não adianta drenar porque o pulmão não vai expandir.
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Pneumotórax
I. Explique a relação entre Pressão intrapleural e P atmosférica no pneumotórax.
Pneumotórax: P intrapleural fica mais próxima da P atmosférica devido a entrada de ar.
obs: Pntx hipertensivo a P intrapleural > P atmosférica
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Pneumotórax
Como classifica em relação
a) gravidade?
b) causas?
a)
-Pntx simples
-Pntx Aberto
-Pntx Hipertensivo: instabilidade hemodinâmica
b)
Primário e 2ário
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Pneumotórax Hipertensivo
I. Quando suspeita?
II. Qual conduta?
I. Instabilidade hemodinâmica, Estase Jugular e Redução de MV em algum lado.
-> Não faz RX -> Dx é Clinico
II. Punção em 5o ou 2o EIC -> Drenagem em 5o EIC.
60
Pneumotórax Espontâneo Primário
I. Qual FR/biotipo?
II. O que vê numa TC de pulmão normalmente?
I. Jovem, longilíneo, homem
II. Blebs em lobo superior.
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Pneumotórax Espontâneo Primário
III. Quais informações para definir conduta?
III.
-Quantos episódios prévios?
-Profissão?
-Onde mora?
-Uni ou bilateral?
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Pneumotórax Espontâneo Primário
IV. Qual conduta no episódio agudo? Qual alternativa?
V. Quando decide fazer tratamento definitivo?
IV. Drenagem ou observacional, dependente dos sintomas e estabilidade.
V.
-2 ou + episodios previos
-PNTX bilateral
-Profissão de risco (mergulhador, aviador)
-Dificuldade de acesso ao hospital
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Pneumotórax Espontâneo Primário
VI. Quais opções de tratamento definitivo quando indicado?
-Segmentectomia apical (tira região com blebs)
+
-Pleurectomia ou Pleurodese química
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Pneumotórax 2ário
I. Quais são as principais causas?
I. Doenças pulmonares:
-neoplasia;
-doenças císticas pulmonares;
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Pneumotórax 2ário
III. Além do tratamento agudo (Drenagem), quais opções de tratamento definitivo?
-Pleurodese
-Bulectomia (tira bolha) + pleurodese
-Tx pulmonar
66
Pneumotórax 2ário
Mulher, jovem, com quadro de Hidropneumotórax recorrente desde os 14 anos, qual causa mais provável?
a) como trata?
Pneumotórax Catamenial (endometrioma em cavidade pleural + fenestrações diafragmáticas)
a) tratamento de endometriose
-> cx em último caso.
67
Abecesso pulmonar
1. Mais comum em quais lobos?
2. Como é o tratamento?
a) Quando opera?
1. Lobo inferior
2.Maioria de tratamento clínico -> ceftriaxona + clindamicina
a) Refratariedade ao tto, abcesso maior que 6 cm
