Derrame Pleural Flashcards
Definição de derrame pleural.
Acúmulo de líquido entre as pleuras visceral e parietal.
A proximidade entre as duas pleuras se mantém pela pressão negativa (pressão pleural). E o mínimo de líquido nesse espaço é fisiológico, para manter o deslizamento entre os dois folhetos.
Quais os principais aspectos macroscópicos e suas etiologias do derrame pleural?
- Líquido amarelo claro (citrino): tuberculose, doenças do colágeno, IC, neoplasias (apesar do mais comum de ser encontrado é o padrão hemorrágico).
- Empiema: predomínio de pus. Pneumonia, tuberculose, fungos.
- Hemorrágico: praticamente sanguinolento. Hemotórax maciço decorrente de trauma.
- Sero-hemático: predomina o sangue misturado com o soro. Acidentes de punção, traumas pequenos, neoplasia, embolia pulmonar (por evolução do infarto pulmonar), ruptura de aneurisma de aorta, pancreatite e tuberculose.
Qual fisiopatologia do derrame pleural?
- Aumento da pressão hidrostática dos vasos pleurais (IC).
- Diminuição da pressão coloidosmótica dos vasos pleurais (síndrome nefrótica, insuficiência hepática - produz menos albumina).
- Acúmulo de líquido no peritônio (casos de ascites volumosas como na cirrose hepática).
- Aumento da permeabilidade capilar pleural (estado inflamatório, neoplasias).
- Redução da drenagem linfática pleural (linfomas).
- Redução da pressão no espaço pleural.
Quais os achados clínicos do derrame pleural na anamnese?
Perguntas que devem ser feitas:
Paciente está sendo tratado por pneumonia?Cardiopatia (IC)? Contato com tuberculose? É hepatopata (cirrose > ascite volumosa)? Já tratou algum câncer?
Queixa de dispneia: há diminuição da complacência da caixa torácica, desvio contralateral do mediastino, diminuição do volume pulmonar ipsilateral e estímulo dos reflexos pulmonares (tosse) e da parede torácica.
Queixa de dor torácica: envolvimento da pleural parietal, arcos costais e estruturas intercostais. Melhora com a piora do derrame, pois há maior afastamento dos dois folhetos pleurais (dor melhorou: piora ou melhora do quadro? Conferir com os outros achados).
Quais os achados clínicos do derrame pleural no exame físico?
Expansibilidade diminuída, ausência de frêmito toracovocal, submacicez ou macicez à percussão, MV diminuído ou abolido, pode haver egofonia (ausculta vocal de som anasalado e metálico, similar ao de uma cabra).
Quais síndromes podem ser diagnósticos diferenciais com o derrame pleural?
- Síndrome pleurítica: dor torácica, expansibilidade diminuída, FTV diminuído, submacicez e atrito pleural.
- Síndrome de consolidação pulmonar: expansibilidade diminuída, FTV aumentado, macicez, estertores crepitantes, broncofonia aumentada (ressonância vocal), pode ter pectorilóquia (nitidez da ressonância vocal) e MV abolido.
- Síndrome de derrame pleural: dor, dispneia, expansibilidade diminuída, FTV abolido, macicez e MV abolido.
Quais exames complementares para o derrame pleural?
Exames de imagem: radiografia de tórax (mais acessível), ultrassonografia (útil para definir a altura do líquido para a toracocentese e em casos de derrame pleural septado), tomografia computadorizada (principalmente na dúvida da etiologia; neoplasia, embolia pulmonar, derrame parapneumônico, DPOC).
Exames laboratoriais: hemograma, bioquímica, coagulograma e outros direcionados para a doença de base.
Qual procedimento que pode ser feito em casos de derrame pleural?
Toracocentese (de alívio - quando em desconforto respiratório - ou diagnóstica). Não deve ser feita sempre: depende do volume e etiologia do derrame.
Ideal para análise do líquido pleural e diferenciar transudato de exsudato: pH, bioquímica (glicose, proteína, LDH), citometria, gram, cultura para germes inespecíficos, pesquisa de BAAR, cultura para BK, dosagem de ADA (adenosina deaminase; produto do metabolismo de neutrófilos e macrófagos), provas de atividade reumática, citologia para pesquisa de células neoplásicas.
Contraindicações para toracocentese: infecções de pele (celulite), coagulopatia (plaquetopenia, INR aumentado, TAP baixo).
Transudato é caracterizado pela baixa quantidade proteínas. O exsudato é um líquido com alto teor de proteínas séricas e leucócitos.
Quais as incidências e os achados na radiografia de tórax?
PA, perfil e Laurell (feito o decúbito lateral com raios horizontais; importante para afirmar se o derrame é livre ou septado; garante segurança quando a espessura do nível do líquido for >1cm).
- Imagem densa e homogênea com densidade de partes moles, obliterando o seio costofrênico ipsilateral.
- Sinal do menisco/ parábola de Damoiseau: convexidade superior, similar a uma canoa.
- Desvio do mediastino para o lado oposto da lesão.
Na história de trauma, procurar fraturas, corpo estranho e sinais de pneumotórax.
Derrame pleural maciço: pensar no diagnóstico diferencial de hemitórax opaco (atelectasia) e observar o desvio do mediastino em relação à lesão. Não adianta fazer Laurell por ser muito volumoso.
O que são os critérios de Light e quais são eles? Quais outras dosagens podem ser usadas?
São características bioquímicas do líquido que diferenciam o exsudato do transudato e auxiliam na etiologia. São critérios: a relação entre a proteína do líquido pleural/ proteína total sérica, a relação entre a LDH (enzima desidrogenase láctica; importante no metabolismo anaeróbio da glicose) do líquido pleural/ LDH sérica e o DLH no líquido pleural ser > 2/3 do limite superior da normalidade no soro.
Para ser exsudato, basta a presença de um dos critérios. Para transudato, é necessário ter todos os critérios.
Outras dosagens no líquido pleural que podem ser usadas, mas ainda estão sendo incorporadas na prática são: colesterol no líquido e o colesterol sérico.
Qual o tratamento do derrame pleural?
Tratar a doença de base. É importante administrar um diurético para ajudar na eliminação desse líquido.
Há algumas situações em que é preciso fazer a drenagem de tórax em selo d’água, não apenas a toracocentese: empiema, hemotórax. Sempre que possível realizar esvaziamento parcial de líquido para evitar hipotensão e choque.
Complicações da drenagem de tórax: pneumotórax iatrogênico, sangramento e edema pulmonar em decorrência à re-expansão (devido a retirada do líquido em um velocidade muito alta > aumento da pressão hidrostática abruptamente).
Além da toracocentese diagnóstica, que outro procedimento pode ser feito com a mesma finalidade no caso de derrame pleural?
Biópsia de pleura. Usada para ajudar no diagnóstico histopatológico em que é feita punção com agulha de Cope na região subescapular na borda superior da costela inferior (para não afetar o feixe vásculo-nervoso intercostal) para a retirada de fragmentos.
Pode ser realizada nos casos de sarcoidose, tuberculose, neoplasias.
Quais particularidades nos achados da análise do líquido pleural?
• Aspirar com heparina na seringa de coleta, para não coagular.
• Coletar pelo menos 50ml e enviar imediatamente ao laboratório ou conservar em geladeira.
• Para dosagem de proteína e LDH, coletar sangue e
pleura em tempos próximos.
• O transudato raramente é hemorrágico. Basta pouco sangue por litro de líquido pleural para dar a coloração sero-hemática.
• Para as determinações imunológicas (como proteína C-reativa, látex, fator antinúcleo ou complemento), as amostras devem ser colhidas de maneira estéril, sem anticoagulante, em tubos secos.
• A contagem de eritrócitos >100 mil/mm3 sugere neoplasia, embolia e pós-trauma.
