Derrame pleural Flashcards
Fármacos que podem causar derrames pleurais exsudados
- Metotrexato
- Amiodarona
- Fenitoína
- Nitrofurantoína
- Beta bloqueantes
Algoritmo diagnóstico (grandes passos gerais)
- Considerar transudado
- Análise do líquido pleural aspirado
- TC tórax contrastada
Análise básica do líquido pleural
- Citologia
- Proteínas, LDH e pH
- Gram, cultura, TSA
Investigações após TAC de tórax
- Considerar toracoscopia
- Considerar biopsia pleural e colocação de dreno
Causa não encontrada no fim da marcha diagnóstica
Reconsiderar causas como:
- TEP
- Tuberculose
- IC
- Linfoma
Imagiologia diagnóstica inicial
- Raio X de tórax
- Ecografia
Raio X de tórax
- Anormal se 200+ mL de fluido pleural (apagamento do ângulo costofrénico aos ~50 num Rx lateral)
- Ausência de alterações não exclui derrame
Ecografia
- Deve ser usada na aspiração de líquido pleural para evitar a lesão de órgãos
- Deteta a septação do líquido pleural com maior sensibilidade que a TAC
- Particularmente útil no diagnóstico de derrames pequenos em doentes acamados
- Consegue distinguir derrames malignos de benignos
Aspiração pleural
Deve ser feita lateralmente, para diminuir o risco de trauma dos vasos intercostais
Aparência do líquido pleural
Deve ser notada a aparência e odor do líquido aspirado
Distinção de empiema e derrames lipídicos
Centrifugação: se o sobrenadante for límpido, empiema; se continuar turvo, lípidos
Hemotórax
- Definido como hematócrito do líquido aspirado > 50% do hematócrito do sangue
- Causado por cancro, TEP, trauma, derrames por amianto, síndrome pós-lesão cardíaca
Distinção entre exsudado e transudado
Critérios de Light; exsudado se qualquer uma das seguintes:
- Proteína do líquido / proteína do soro > 0,5
- LDH do líquido / LDH do soro > 0,6
- LDH do líquido > 2/3 do ULN para o LDH do soro
Causas muito comuns de transudados
- IC
- Cirrose
Causas pouco comuns de transudados
- Diálise peritoneal
- Hipotiroidismo
- Síndrome nefrótica
Causas raras de transudados
- Urinotórax
- Síndrome de Meigs
Causas comuns de exsudados
- Cancro
- Derrames parapneumónicos
- Tuberculose
Causas pouco comuns de exsudados
- TEP
- Pleurite autoimune
- Pancreatite
- Após EAM
- Após CABG
Causas raras de exsudados
- Fármacos
- Infeções fúngicas
Diuréticos na IC (alteração do líquido pleural)
- Aumentam a concentração de proteínas e LDH, podendo levar à classificação errada de um transudado como exsudado
- Medição do NT-proBNP clarifica a causa do derrame como IC
Células no derrame pleural
- Qualquer derrame de longa data fica populado por linfócitos
- A contagem diferencial celular pode dar indicações sobre a etiologia do derrame
pH do líquido pleural
- Recolha apropriada: sem ar, sem anestésico
- Em derrames parapneumónicos, pH < 7,2 indica necessidade de colocação de dreno
Amilase no líquido pleural
Não deve ser medida por rotina, mas sim na suspeita de pancreatite, pseudoquisto pancreático, rutura esofágica, neoplasia da pleura (aumento da amilase no líquido pleural)
TAC
- Realizar em casos de exsudado de origem desconhecida
- Distingue bem o espessamento pleural benigno e maligno
Biopsia pleural
Deve ser efetuada em casos de derrames não diagnosticados em que existe nodularidade pleural na TAC contrastada e suspeita de malignidade
Toracoscopia
Deve ser feita em casos de derrames não diagnosticados em que há suspeita de malignidade
Pleurite tuberculosa
- Biopsias pleurais devem ser enviadas para histologia e cultura (mas a carga bacteriana no líquido é mínima)
- Um indicador de tuberculose (não específico) é o aumento dos níveis de desaminase da adenosina no líquido pleural
Quilotórax (causas)
- Trauma, esp. cirúrgico (mais frequente)
- Neoplasia
- Tuberculose
- Malformações linfáticas
Quilotórax (diagnóstico da causa)
Obrigatória realização de TAC
Quilotórax vs pseudoquilotórax
- Quilotórax tem mais triglicéridos
- Pseudoquilotórax tem mais colesterol; normalmente surge de um derrame crónico com espessamento marcado da pleura
- Distinção definitiva: medição dos lípidos no líquido pleural
Pseudoquilotórax (causas)
- Tuberculose
- Artrite reumatoide
