Dermato 3 Flashcards
Facteurs qui perturbent guérison de lacération + abrasion
- ischémie tissulaire
- Trouble vascularisation périphérique (diabète, insuffisance artérielle)
- Type de blessure (blessure à type d’écrasement qui lèse la microvascularisation)
- Techniques de réparation (sutures trop serrés) - prolifération bactérienne
- Hématome de la plaie
- Matériel étranger
- Traitement retardé > 6h pour lésions MI et > 12-24h pour blessures visage et cuir chevelu
- Contamination importante de la plaie (morsures) - Médicaments
- Anticoagulants et antiplaquettaires
- Immunosuppresseurs et cortico - Certain troubles
- Dénutrition
- Maladies affaiblissant le système immunitaire ou retardant la guérison (néphropathies chroniques)
- Tr de la synthèse du collagène
Potentiel de guérison est influencés par quoi d’autre?
- Comorbidités
- Apport vasculaire
- Type de plaie
- Facteurs psychosociaux et environnement
Définition lacération
Déchirure des tissus mous, sans perte ou perte minime de tissu. Peut être simple (épiderme, derme ou tissu sous-cutané) ou complexe (structures adjacentes).
Recherche et traitement des blessures sévères associées (lacération)
- Obtention de l’hémostase
Compression
Anesthésiant avec adrénaline (xylocaïne avec épinéphrine)
Garrot (attention)
surélevation - recherche de lésions des structures ss jacentes, corps étranger et perforation
Types de lésions des structures sous-jacentes
- Lésions nerf
- Lésion vasculaire : ischémie, pâleur, diminution amplitude pouls, retour capillaire retardé VS masse d’expansion rapide, pulsatile ou un souffle (indiquant saignement important), a penser lors plaie profonde ou sur trajet vaisseau important
- Lésion tendon : déformation (suggère rupture complète tendon: perte flexion N du doigt lors rupture tendon fléchisseur), faiblesse contre résistance, amplitude du mouvement, recherche atteinte mobilité/force (lésion intra-articulaire, tendon), a penser si plaie sur trajet tendineux
- Lésion osseuse : plaie sur proéminence osseuse
- Pénétration articulaire : suspectée dans plaies profondes près articulation ou impliquent un traumatisme pénétrant. Imagerie
Exploration de la lacération : par sondage et manipulation: nécessité anesthésie (visualisation structure adjacente, corps étranger), évaluation profondeur et atteinte cavité(selon emplacement de la lacération))
Corps étrangers : Plainte patient d’un corps étranger: faible sensibilité mais bonne spécificité Verre: haut risque, métal : faible risque
Suspecter si tension ou douleur localisée surtout si douleur s’aggrave au mouvement Nécessite parfois imagerie
Complications lacération
Atteinte structure adjacente : nécessite Tx chirurgical
Infection 1er signe:
* Rougeur de plus de 0,5 cm à partir du bord de la plaie
* Œdème
* Douleur
* Chaleur
Plus tard:
* Fièvre
* Écoulement purulent
* Lymphangite ascendante
Dx lacération
Dx clinique
Imagerie pour r/o atteinte structures adjacentes
* Écho (tendon)
* Radiographie (os)
PEC + tx lacération
- Nettoyage
- Anesthésie locale (PRN)
- Exploration
- Débridement
- Fermeture
- Vaccination antitétanique
- Pommade ATB : ne pas utiliser avec colle ni bandes adhésives
- Antibioprophylaxie: ø d’emblée :
Morsures
Atteintes tendons, os, articulations
Plaies fortement contaminées
Parfois lésions buccales
Généralités fermeture
< 6-8h post-lésion sauf visage et cuir chevelu < 12-24h
- Agrafes : lacérations droites, lisses, avec bord perpendiculaires dans régions où la peau est faiblement tendue
- Colle cutanée : plaie simplet et régulières, zone faible tension
- Bandes adhésives : plaies sans tension/tissu lâche (dos de la main) où les bords de la plaie ont tendance à se recourber, en combinaison avec sutures, pas sur partie pileuse, pas si pt risque de retirer ou mouiller (enfant, TNC)
- Sutures : lacération complexes, irrégulière, ou saignant fortement, régions peau lâche, espace sous tension, plaie nécessitant suture cutanée profonde
Soins sutures
Soins plaie:
Pansement sec 1er 12h
Douche rapide ensuite
Éviter trempage
Nettoyage die eau-savon
Retrait sutures ou agrafes
Visage: 3-5 jours
Torse et MS : 7-10 jours
Mains et doigts, surface externe coude, genou : 10-14 jours
Bande adhésives 5-7 jours après retrait
Évaluation abrasion
Idem lacération :
Rechercher signe gravité
Obtenir hémostase
Explorer la plaie : débris
Complications abrasion
Infection
Si sur extenseur: douleur mobilisation
Cicatrice
Dx abrasion
Clinique
PEC + tx abrasion
- Nettoyage : gazes et salin, parfois brossage doux (si débris dans la plaie)
- Anesthésie : plus difficile, parfois sédation, nécessaire si brossage
- Exploration prn
- Débridement prn
- Pansement:
Mousse hydrocellulaire (avec Ag si risque infectieux)
Changement q 2 a 5 jours par professionnel (infirmière)
Pronostic abrasion
Guérison selon taille et profondeur (habituellement 10-14 jours)
Différents mécanismes de brûlure
- Chaleur
- Décharge électrique
- Friction
- Chimique
- Radiation
Manifestations brûlure superficielle (1er degré)
- Atteinte cutanée de l’épiderme
- Peau sèche de couleur rose-rouge et parfois douloureuse
- Érythème blanchissable et oedème léger
- Remplissage capillaire rapide
- Sans phlyctène
- Sensation tactile intacte
Manifestations brûlure d’épaisseur partielle superficielle
- Atteinte plus profonde qui ne s’étend pas jusqu’aux muscles ou aux os
- Peau rose, douloureuse, humide
- Érythème blanchissable
- Remplissage capillaire rapide
- Présence ou absence de phlyctènes
- Follicules pileux et glandes sudoripares intacts
- Sensations tactiles intactes
Manifestations brûlure d’épaisseur partiellement profonde
- Destruction complète du derme et des structures cutanées sous-jacentes
- Peau rose foncé ou tachetée rouge/blanche
- Éryhtème non blanchissable et remplissage capillaire lent
- Moins de sensations ou perte totale
- Phlyctènes percées ou ont une paroi épaisse intacte
Manifestations brûlures de plein épaisseur
- Destruction complète du derme, des follicules pileux et des glandes sudoripares
- Érythème non blanchissable
- Structures sous jacentes ne sont pas exposées
- Peau blanche, marbrée, rouge cerise, rouge tacheté, brune ou noire
- Escarre peut être présente
- Sans phlyctène ou avec une paroi mince
- Remplissage capillaire lent ou absent
- Perte totale de sensations et indolore
- Vaisseaux thrombosés visibles
Évaluation du pourcentage de la surface corporelle brûlée
- Règle des 9 de Wallace
- Surface palmaire
Complications brûlures
Systemiques :
Hypovolémie / Infection-sepsis / Anomalies métaboliques (électrolytes, hypoalbuminémie, rhabdomyolyse, hémolyse) Hypothermie
Pour brûlures modérées à sévères, plus de risque > 60 ans < 2 ans, si atteinte >40% surface corporelle, lésion traumatique associée, inhalation fumée
Locales :
infection
Escarre nécrotique (Attention lésion circulaire: escarre entraine constriction/œdème→ peut entrainer ischémie) Cicatrices, parfois chéloïdes
Rétractions (si lésion près articulation: cicatrisation entraine rétraction pouvant entrainer dysfonction articulation (surtout mains, pieds, périnée)
Quels sont les principes du tx des brûlures
1.Refroidissement (brûlures récentes): eau temp ambiante 10-30 minutes (brulure chimique enlever poudre seche avant et irriguer au moins 30min) (brulure chimique ne pas refroidir) eviter eau tres froide et glace et serviettes humides
2.Évaluation initiale: ABC, surface et profondeur, potentiel de guérison (FR : condition médicales/comorbidités non contrôlées, Rx, facteurs psychosociaux/environnementaux), évaluation apport vasculaire (située sur membre)
3.Nettoyage et débridement
Débridement si : remplie d’un liquide clair et diamètre > 6 mm ou située dans zone de friction (mécanique/conservateur vs drainage par ponction)
4.Pansements adaptés selon type de brûlure:
Superficielle: crème hydratante
Partielle: pansements antimicrobiens/hydrocolloïdes
Épaisseur totale: chirurgie souvent nécessaire
Application solution antiseptique/antimicrobienne : en usage thérapeutique en présence d’une infection locale confirmée ou suspecté
5. Analgésie
6. Hydratation de la peau quotidienne pendant 12 mois
7. Protection solaire pendant au moins 12 mois (FPS 50+)
8. Gestion des démangeaisons
quest ce que la règle des 9 de Wallace?
Utilisée pour brûlures 2è et 3è degré seulement
Rapide mais moins précise (surtout chez enfant et obèse)
Davantage utilisé à l’urgence TBSA: total body surface area
divise la surface corporelle des zones de 9% ou en multiples de 9 pour déterminer la surface corporelle endommagée
quand pouvons nous employer la surface palmaire pour calculer la taille de la brulure?
lors de petites brulures ou brulures du 1er degré
(prendre la surace palmaire de la personne brulée et non celle du clinicien)
temps de guérison pour chaque type de brulure
1er degré : 3-7jours, pas cicatrice
2e sup: 7 à 10j, pas ou peu cicatrice
2e degré prof: 2 à 3 semaines, cicatrice discrète
3e: prise en charge 2-3e ligne
facteurs de risques pouvant limiter la réponse a un stresseur froid
Épuisement
Déshydratation
Malnutrition
Comorbidités (MAP, diabète, trouble santé mentale)
Abus d’alcool: changement comportement, perte de chaleur accrue par vasodilatation
Médication sédative ou affectant jugement
autres:
Altitude élevée
Tabac
Atcd gelure
Exposition mains-pieds vibrations (peut provoquer Raynaud)
Vêtements inadéquats ou n’évacuant pas humidité
Pommade (faux sentiment confort, prédispose perte chaleur)
Contact avec surface gelée (fameuse langue sur le poteau de métal ☺)
Population défavorisée / SDF
Militaires (exercices…)
comment se manifeste une gelure?
Zone affectée: froide, dure, blanche, engourdie
Lors du réchauffement, la zone devient tachetée rouge, enflée et douloureuse. Des bulles se forment dans les 4 à 6 heures, mais la lésion peut n’être définitivement constituée qu’au bout de plusieurs jours.
differencier les 4 degrés de gelures
1er degré (gelure superficielle) : Érythème, œdème et hémorragie
2è degré : Bulles laissent échapper un liquide clair sur la surface plantaire distale , neuropathie sensorielles long terme fréquentes
3è degré: perte du derme sur toute son épaisseur avec des bulles hémorragiques ou une peau cireuse, sèche, momifiée.
4è degré : perte sur toute l’épaisseur, avec la peau, les muscles, les tendons et une atteinte osseuse; haut risque amputation
Congélation tissus profonds → gangrène sèche avec carapace dure noire sur tissu sain
Gangrène sèche : moins risque infection.
Gangrène humide (grise, œdémateuse et douce) moins fréquente & se caractérise par une infection.
Les tissus gravement lésés peuvent s’auto-amputer
complications gelures
*Gangrène et infection
* Douleur lancinante dans les 2-3 jours post lésion
Tous les degrés de gelures peuvent entraîner:
* Anomalies de la croissance des ongles
* Symptômes neuropathiques à long terme
* Sensibilité au froid
* Transpiration excessive
* Engourdissement
- Osthéoarthtrite 2aire gelure: surtout aux extrémités distales (mains/doigts)
- Arthrite pieds 2aire engelure
Enfants
Destruction épiphysaire, anomalie osseuse et arthrite possible suite a gelure sévère mains-pieds
comment se dx gelure?
Dx clinique: selon contexte, signes et symptômes
Imagerie : si suspicion atteinte profonde ou structure adjacente ou suspicion compromission perfusion Importance d’éliminer
Dx hypothermie (qui est un Dx à fort enjeu)
prise en charge de gelure
1.rechauffement: Dans eau chaude (37 à 39° C) ou chaleur corporelle (aisselles)
Ne pas utiliser de source de chaleur forme: insensibilité de la gelure provoquera brûlure
***Si perfusion compromise post réchauffement = hospit
2. soins de plaie:
* Phlyctènes transparentes: aspirées ou laissées intactes * Bulles hémorragiques: laissées intactes pour éviter la dessiccation secondaire des couches profondes du derme.
* Vésicules rompues: débridées
* Pansements selon plaie
3.prophylaxie infectieuse:
Vaccin antitétanique
* Antibiotique: controversée, certains auteurs la recommandent si nécrose humide, d’autres suggèrent surveillance rapprochée
4. mesure de support: Alimentation et hydratation optimale; Analgésie
facteurs de risque de déchirures cutanées
Santé générale: maladie chronique, polypharmacie, tnc, usage chronique de corticosteroides topiques et systemiques
Perte de mobilité: risque de chute, dependance vis a vis autres pour avq
État de la peau:changements cutanées liés a l’âge et aux maladies
quels sont les 3 types de dechirures cutanées
type 1: sans perte tissulaire: dechirure lineaire ou en lambeau qui peut etre repositionnée pour recouvrir lit de la plaie
type 2: perte tissulaire partielle: perte partielle du lambeau que ne peut etre replacé pour recouvrir la totalité du lit de la plaie
type3: perte tissulaire totale: perte totale du lambeau exposant le lit de la plaie en entier
les complications des dechirures cutanées
- exposition tendineuse ou osseuse (garder zone humide)
- saignements abondants (appliquer pression soutenue au moins 5 à 10min)
prise en charge d’une dechirure cutanée
- nettoyage
- debridement (en présence de débris, CÉ ou caillots de sang; si lambeau cutané est non viable ou dévitalisé; par irrigation douce ou à l’aide d’une pince)
- Pansement : non adhérent et semi-occlusifs qui nécessitent changement minimal
- vaccin antitétanique
- gestion de la dlr
6.Thérapie quotidienne à base d’un émollient à pH équilibré - Diminution de la fréquence des bains (dans la mesure du possible) et eau tempérée afin réduire risque récidive
- Chercher à comprendre mécanisme blessure (Chute…) et traiter la cause prn
- application d’une solution antiseptique/antimicrobienne : indiquée en présence d’une infection locale confirmée ou suspectée
quand referer en 2e ligne pour dechirure?
Déchirure cutanée se situe sur un membre dont l’apport vasculaire est inadéquat ou incertain
Déchirure est associée à une blessure étendue, de pleine épaisseur, à la présence de nécrose ou à l’exposition de structures profondes (p. ex. tendons ou os)
Lambeau cutané est instable et nécessite une fixation par suture
Plaie ne cicatrise pas dans le délai prévu (3-4 semaines) ou en présence de symptômes et signes d’infection persistants malgré un traitement approprié (un infectiologue pourrait être consulté)
manifestations cliniques de morsure de lutte vs de chat de la main
morsure de lutte : plaie la plus fréquente des morsures humaines
Résulte d’un coup de poing fermé à la bouche
plaie cutanée s’éloigne des structures lésées sous-jacentes → piège les bactéries à
l’intérieur (patients consultent souvent en retard: favorise multiplication bactérienne)
Morsures de chat de la main : risque élevé d’infection → dents fines et longues des
chats pénètrent souvent jusque dans des structures profondes (articulations et tendons).
Plaie ponctiforme: se bouche rapidement mais lésions sous-jacent encore active.
complications morsures
Cellulite
Ténosynovite
Ostéomyélite
Arthrite septique
Cicatrice
Traumatisme
prise en charge morsure
Nettoyage eau-savon vs NaCl
Débridement prn
Risque très élevé infection : ATB d’emblée (voir inesss)
Suivi dans 24 à 72h (24h pour main ou visage)
Plaie au visage : ref 2e ligne
Si atteinte tendon, os, articulation ou cas compliqué : réf hopital
Antibioprophylaxie PO précoce 3 à 5 jours :
- Morsure de chat
- Morsures de chien chez pt asplénique ou immunosupprimé, ou présentant un oedème de la région affectée, une blessure d’importance modérée ou sévère (particulièrement à la main, au visage ou aux organes génitaux). ou pouvant avoir pénétré le périoste ou la capsule articulaire
principes de fermeture de la plaie
N’est pratiquée que sur des indications sélectives (c’est-à-dire, des lésions minimales et peuvent être nettoyées efficacement). Beaucoup de plaies doivent être dans un premier temps laissées ouvertes, notamment:
* Les piqûres
* Les plaies sur les mains, pieds, périnée ou organes génitaux
* Les plaies datant de plusieurs heures
* Les plaies fortement contaminées
* Les plaies très œdématiées
* Les plaies avec signes d’inflammation
* Les plaies impliquant des éléments plus profonds (p. ex., tendon, cartilage, os)
* Les plaies dues à des morsures humaines
* Les plaies survenant dans un milieu contaminé (p. ex., en mer, champs, égouts)
facteur de risque pour developper une cellulite infectieuse
Porte dentrée ou reservoir potentiel:
blessure
probleme cutané (eczéma)
fissure et macération interdigitale (tinea pedis)
probleme d’hygiene ou de negligence
probleme dentaire non corrigé
Comorbidité et autres facteurs:
insuff. veineuse ou arterielle
lymphoedeme
db non controlé
immunosuppression
atcd de cellulite
manifestations cliniques de cellulite
Apparition aiguë d’une zone érythémateuse continue (sans zone de peau saine à l’intérieur),
œdémateuse, chaude et douloureuse
Symptômes systémiques possibles (fièvre, nausées, vomissements, frissons, malaise,
inappétence)
évaluation de la cellulite
1.Évaluer l’état général du patient.
2.Palper la région atteinte afin d’évaluer la sensibilité de la peau, la profondeur de l’infection, la fermeté du
tissu et la présence d’une zone fluctuante.
3.Déterminer la source de l’infection. Une origine dentaire, sinusale ou ophtalmique devrait toujours être
suspectée et investiguée lors du diagnostic initial des cellulites cervico-faciales.
4.Rechercher la présence de circonstances particulières suggérant des agents pathogènes différents.
5.Établir un diagnostic différentiel avant de confirmer le diagnostic de cellulite infectieuse.
* Général: Dermite de contact, eczéma aigu, piqûre d’insecte, herpes cutané ou zona
* MI/MS: Dermite de stase, phlébite superficielle, atteinte articulaire (goutte, arthrite septique,
synovite), bursite aigue, réaction vaccinale
* Visage :Conjonctivite, dacryocystite
* Autre : Érythème migrant, érythème noueux, dermatose neutrophilique de Sweet
6. Marquer le contour ou photographier la zone infectée pour en suivre l’évolution.
red flags cellulite
général:
atteinte de letat général
atteinte hemodynamique
dlr disproportionnée par rapport aux signes cliniques
progression rapide
presence de gaz dans les tissus
vesicules avec contenu hemorragique
signes de dyspnée ou dysphagie (cellulite cervico-faciale)
atteinte de la zone centrofaciale
oedeme/erytheme important du conduit auditif externe et pavillon de loreille
suspicion d’ostéomyélite
echec apres 72h de tx atb
atteinte orbitaire suspectée:
fievre
dlr importante
mouvements extraoculaires limités ou douloureux
chémosis
difficulté à ouvrir oeil
proptose
trouble de la vision
hx recente de tx dentaire
circonstances particulieres:
trouble trophique du pied chez les db
patient immunosurrpimé
inflammation importante a la suite de morsure d’un animal autre qu’un chat ou chien
blessure lorsqu’immergé dans l’eau
complications cellulite
Abcès
Fasciite nécrosante
Bactériémie
Récidives fréquentes dans le même territoire. Parfois → altérations sévères des vaisseaux lymphatiques responsables d’une obstruction lymphatique chronique et de lymphœdème.
comment dx une cellulite?
Dx clinique
Culture parfois (si non réponse) mais Tx ne doit pas être retardé : généralement ø utiles car n’isolent que très rarement les microorganismes responsables.
Écho (si abcès incertain)
Hémoculture (si bactériémie suspectée : CH)
prise en charge cellulite
atb PO vs IV:
Morsure: Amoxicillie/Clavulanate 7-10 jours
Origine dentaire: Amoxicilline (adulte seulement), amoxicilline/clavulanate 5-10 jours
Périorbitaire origine sinusale: amoxicilline/clavulanate 7-10 jours
(sinon voir protocole inesss)
Suivi dans 24-72h → ESSENTIEL
- Si nécessaire, ajuster l’antibiothérapie selon les résultats des tests de culture et de sensibilité aux antibiotiques, lorsque disponibles.
- Une persistance ou une légère progression de la rougeur peut être observée dans les premières 24 à 48 heures malgré un traitement adéquat. Dans ce cas, une diminution de la douleur et une
amélioration générale de l’état du patient sont habituellement observées. - Lors d’un traitement intraveineux, le relais oral devrait être considéré lorsque :
- le patient est apyrétique après 48 h de traitement
- il y a absence de progression ou diminution de la zone d’infection
- le diagnostic est bien établi et le patient est capable de tolérer un traitement oral.
- Vaccination antitétanique prn
- Soins de plaie (si plaie) /hygiène
- Soulagement douleur
manifestations cliniques de piqures
Réaction locale simple :
Zone (1-5 cm) de rougeur et d’œdème douloureux se développant dans les minutes après la piqure et se résolvant dans les heures suivante
Réaction locale large :
Rougeur et œdème exagéré se développant dans les 24-48h après piqure
Autour 10 cm en moyenne
Se résout en 5-10 jour
prise en charge piqure d’insecte
Retirer dard prn
Réaction locale simple:
Compresses froides
Agent en vente libre pour diminuer inconfort (dyphénidramine liquide)
Réaction locale large:
Compresse froide
Élévation du membre
Prednisone (40-60 mg) dose unique : selon clinique
AINS pour Dlr (si ø c-i)
Anti-histaminique oral
Corticostéroide topique local(groupe IV-V)
Réaction systémique:
Adrénaline pour le futur
Vaccins désensibilisation possibles
facteurs de risque morsure de tique
Habitudes de vie
* Habitudes de vie et activités extérieures (loisirs et travail):
* Endroits humides (forêts, boisés et champs, mais aussi
jardins, aménagements paysagers et amas de feuilles).
* Tique transportée par une personne ou un animal de compagnie :
* Si présente, signe d’exposition aux tiques puisque d’autres tiques peuvent avoir
été transportées.
Lieu d’exposition (pour maladie Lyme)
* Au Québec, risque possible sur l’ensemble du territoire
* Risque présent dans d’autres provinces canadiennes, aux États-Unis, en Europe, en Afrique
du Nord et en Asie.
Saison
* Risque possible toute l’année :
* Plus élevé en été;
* Minime en hiver au Québec;
Indépendant de la saison si voyage dans des endroits où l’environnement est favorable à la
survie des tiques.
comment aider à prevenir morsure de tique?
Éviter de s’exposer dans les
environnements favorables aux tiques
(les herbes hautes, les couverts de
feuilles mortes dans le bois, etc.) en
demeurant sur les sentiers aménagés.
* Utiliser un insectifuge approprié lors
des activités à risque.
* Porter des vêtements longs, amples et
de couleur pâle. Pour une meilleure
protection, les manches devraient
être fermées aux poignets, la chemise
entrée dans les pantalons et les bas
par-dessus les pantalons.
* Effectuer une inspection visuelle de la
peau, après une activité extérieure
manifestation clinique morsure de tique
La plupart des morsures ne provoquent pas de complications et ne transmettent pas
la maladie
Plusieurs passent inaperçues (surtout si cheveux, aines)
Peut entrainer réaction locale:
* Apparition d’une papule rouge au niveau de la piqûre
* Peut induire une hypersensibilité ou des réactions granulomateuses à corps
étrangers
* Morsure par : Ornithodoros coriaceus (pajaroello) (et par certaines autres tiques):
* vésicule locale
* pustules qui se rompent
* ulcérations, des escarres
* œdèmes et des douleurs de degré variable
quels sont les stades de la maladie de lyme?
stade localisé : Principale manifestation observée : érythème migrant isolé (pas toujours présent ou remarqué; si présent, apparaît entre 3 et 30 jours après l’infection, mais possible ad 3 mois post piqûre)
stade disséminé précoce : Peut inclure des sx systémiques généraux. Principales manifestations observées : érythème migrant multiple, neuroborréliosse, cardite de Lyme). Apparait entre quelques jours après l’ÉM isolé et quelques semaines après l’infection (ad 6 mois post piqûre)
stade disséminé tardif : Principale manifestation : arthrite de Lyme. Apparaît quelques semaines ad quelques mois post infection (ad 1 an post piqûre)
décrire erytheme migrant isolé en maladie de lyme
Érythème Migrant (EM) isolé :
* Lésion cutanée érythémateuse isolée qui persiste voire évolue pendant plusieurs jours.
* L’érythème migrant s’étend généralement de façon concentrique à partir du site de la piqûre, a un diamètre supérieur ou égal à 5 cm et il est peu ou pas associé à la douleur ou à la
démangeaison.
* Débute au stade localisé, mais peut persister pendant le stade disséminé précoce.
* Apparaît habituellement entre 3 et 30 jours après l’infection, mais peut apparaître jusqu’à 3 mois après la piqûre
* Ses caractéristiques (étendue, forme et apparence) et sa durée varient considérablement d’un
individu à l’autre.
* Bien qu’une lésion en forme de cible (rougeurs concentriques) ne soit pas toujours due à la
maladie de Lyme, elle en est hautement suggestive lorsque l’exposition a eu lieu en région à risque.
avec quoi devons nous différencier l’erytheme migrant isolé?
Réaction d’hypersensibilité locale
* rougeur apparue dans les 24 premières heures après la piqûre, et régresse en quelques jours
* est prurigineuse (mais pas toujours)
* taille < 5 cm
Dermite de contact
* prurigineux ou sensation de brûlure
* forme très variable
* présence de papules, de vésicules ou de squames
Cellulite infectieuse
* s’étend de façon proximale
* présence de douleur
* présence de chaleur
comment se dx la maladie de lyme?
Le diagnostic repose sur l’ensemble du tableau clinique:
* Facteurs de risque (habitudes de vie, activités extérieures, secteur géographique, animaux de
compagnie en contact avec extérieur)
* Atteinte cutanée locale ou multiple
* Atteinte neurologique
* Atteinte cardiaque
* Atteinte musculosquelettique
* identification d’une tique sur le corps + durée de sa présence
Tests sérologiques pas toujours indiqués. Si indiqués, ils servent à complémenter le tableau clinique et doivent être interprétés en fonction de celui-ci.
* Pas nécessaire que l’exposition ait lieu dans un secteur à haut risque ou qu’une piqûre soit
documentée pour établir le diagnostic.
**
Il est bien important de noter que l’analyse de la tique par le LSPQ ne peut être utilisée comme outil d’aide au diagnostic puisque :
* si le test d’analyse moléculaire revient positif pour la présence de B. burgdorferi, cela ne veut pas dire que le patient piqué par la tique a été infecté;
* les délais d’analyse étant très longs, si votre patient a été infecté, il va probablement développer des symptômes avant le retour des résultats d’analyses. Vous ne devriez pas attendre après les résultats d’analyses de la tique pour commencer un traitement approprié;
* un résultat négatif peut entraîner un faux sentiment de sécurité. Il est possible d’être piqué par
une tique infectée dont la présence n’a pas été décelée.
**
avantages et limites des tests serologiques en maladie de lyme
AVANTAGE
* Repérage d’anticorps contre des protéines bactériennes spécifiques.
LIMITES
* Méthode de détection indirecte (dépendante de la mise en place de la réponse immunitaire).
* Les résultats ne sont pas des marqueurs de l’activité ni de l’efficacité thérapeutique.
* Interprétation subjective des résultats.
* Possibilité de faux positifs pour l’IgM (immunobuvardage) si le prélèvement est effectué plus de 4 à 6
semaines après le début des symptômes.
* Le test ne distingue pas une infection bactérienne active d’une infection passée.
à quoi servent + indication des tests serologiques en maladie de lyme?
vise à detecter la présence d’anticorps sanguins dirigés contre des
protéines des bactéries du complexe Borrelia burgdorferi.
Le diagnostic repose sur l’ensemble du tableau clinique; les tests sérologiques servent à le
complémenter.
Indication test sérologique : Manifestations des stades disséminés précoce et tardif lorsque tableau clinique compatible avec maladie de Lyme et absence ÉM isolé typique simultanément
facteurs de risque plaies de pression
Malnutrition –poids insuffisant ou obésité
* Âge avancé
* Déshydratation
* Antécédents de lésion de pression
* Perte de perception – p. ex. douleur, proprioception
* Anémie
* Mobilité réduite, paraplégie, alitement
* Capacité cognitive réduite
* Peau en contact prolongé avec des sources d’humidité – p. ex. incontinence
* Dispositif médical
* Maladie artérielle périphérique
* Diabète
* Désordre thyroïdien
* Œdème
* Traitement aux vasopresseurs
* Manque d’adhésion au traitement
* Insuffisance rénale en phase terminale
* Immunosuppression causée par une maladie ou le traitement de celle-ci
* Hygiène et conditions de vie inadéquates
* Fin de vie
évaluation d’une plaie de pression
1) Évaluation du potentiel de guérison : dépend apport vasculaire
* Rechercher froideur, pâleur, douleur, retour capillaire ralenti, manœuvre d’Allen (MS)
* Vérifier les pouls (MS: radial, MI : pédieux et tibial postérieur)
* Inspection jambes et pieds
* ITB (maintenant appelé IPSCB)
2) Nettoyage et débridement pré-évaluation prn
* Solution physiologique
* Si nécrose sèche : providone iodée (10%) ou chlorexidine (2%)
* Si nécrose humie: providone iodée (1%)
* Retrait de la nécrose sèche ou humide, débris, corps étranger ou caillot sans qui empêche évaluation de la plaie
3) Évaluation plaie
* Taille, profondeur (mesures), structures apparentes
* Type de tissus
* Type d’exsudat
* Signes et sxs infection (échelle Scottish Ropper, Classification Wifi)
* Structures profondes exposées ? (tendon, nerf, os)
* Risque ostéomyélite
* Infection locale sur os proéminent
* Blessure profonde au pied (fascia, tendon, muscle, cartilage, os)
* Os exposé
* Os avec texture rugueuse, mou ou qui change de coloration
* Plaie récidivante avec matériel orthopédique en profondeur
4) Évaluation de la douleur
quels sont les stades de plaies de pression
stade 1: peau sans bris, rougeur qui ne disparait pas > 1h après avoir soulagé la pression
stade 2: phlyctene ou autre bris dans le derme avec perte partielle de l’épaisseur de la peau. Avec ou sans infection. Graisse s/c ø visible
stade 3: perte cutanée sur tout l’épaisseur. Avec ou sans infection. Graisse s/c peut être visible. Sillons et sinus peuvent être présents
stade 4: perte de peau et de tissus sur toute l’épaisseur. Fascia, muscle, tendon, ligament, cartilage ou os exposés. Souvent sillons et sinus
stade x: la base de l’ulcère est recouverte d’une desquammation ou escarre dans lit de la plaie
Lésion des tissus profonds suspectée : Plaie localisée, persistante, non blanchissante, décolorée violacée ou marron mais peau intacte ou phlyctène remplie de sang
dx et investigations plaie de pressions
Dx clinique
1. appreciation de l’état nutritionnel
2. detection de la neuropathie
3. detection mvas : lorsque IPSCB anormal -> imagerie vasculaire de la fonction artérielle
4. appreciation des marqueurs liés aux facteurs contributifs de la lésion de pression
5. Culture de plaie : rarement utile, déterminer si infection avec éval clinique
prise en charge plaie de pression
- Levée de la pression et du cisaillement est la pierre angulaire du tx
- Plan de soins : Nettoyage, débridement, solution antiseptique et/ou ATB PO PRN, pansement
- Conserver une bonne hygiène corporelle tout en protégeant la nécrose sèche et les structures exposées lors de la prise d’une douche.
Généralités:
* Faire évaluer la lésion par un ergothérapeute ou un physiothérapeute. Autre avenue possible si la lésion est
localisée sur les pieds, évaluation par un podiatre (si possible)
* Redistribuer la pression et le poids en se repositionnant régulièrement selon les consignes reçues.
* Ne pas hésiter à chercher de l’aide pour se repositionner avec une technique qui réduit la friction ou le cisaillement. (aug mobilité en limitant la pression et la friction)
* Si incontinence, changer la culotte d’incontinence dès qu’elle est souillé ou instaurer des routines d’élimination pour éviter le contact des selles et des urines avec le siège. (contrôle de l’incontinence et gestion de l’humidité)
* Favoriser une saine alimentation selon les consignes transmises, boire suffisamment d’eau et cesser le
tabagisme. Une consultation avec une diététiste-nutritionniste s’avère souvent utile pour favoriser une saine alimentation. (contrôler les comorbidités)
* Prévention de l’infection
* Revascularisation si pertinentes aux MI
* Soutien social, physique, psychologique
Soins de la peau :
* Bonne hygiène de la peau environnante avec lingette douce ou autre, surtout si incontinence. Séchage par
tamponnage.
* Lubrifier avec un émollient la peau environnante intacte qui est sèche.
* Inspection fréquente et régulière de la plaie et de la peau environnante et, surtout si obésité ou incontinence,
des replis de peau
Gestion dlr :
- Tylenol
- AINS si ø c-i
- Opiacé : a limiter, parfois 15 min pré réfection pansement (surtout TNCM)
quelles sotuations necessitent une consultation avec un specialiste en cas de plaie de pression
- Gangrène
- Ulcère sévèrement infecté
- Apport vasculaire inadéquat ou incertain dans le membre inférieur ou supérieur touché
- Exposition osseuse ou d’une structure profonde
- Douleur incontrôlable
- Aucune amélioration notable après 4 à 12 semaines malgré un traitement approprié et selon le jugement clinique
- Infection persistante malgré un traitement approprié; un microbiologiste-infectiologue pourrait être consulté
facteurs de risque ulcère veineux
- Âge avancé
- Histoire familiale d’ulcère veineux
- Mobilité réduite, manque d’exercice ou paraplégie
- Malnutrition – obésité ou poids insuffisant
- Antécédents de varices et de phlébite
- Posture debout ou assise prolongée
- Grossesse et après grossesses multiples
- Chirurgie au niveau des membres inférieurs
- Diabète
- Insuffisance cardiaque
- Tabagisme
- Trouble de coagulation
- Maladie hépatique
- Maladie inflammatoire (colite ulcéreuse, lupus, maladie de Behçet)
- Maladie rénale, surtout si insuffisance en phase terminale
- Maladie auto-immune
- Chimiothérapie
- Vasopresseur et vasoconstricteur
manifestaton clinique ulcere veineux
Plaie d’apparence peu profonde, aux bords irréguliers, exsudative et de grande taille
Habituellement accompagnée :
* D’induration
* De dermatite de stase
* De peau sèche et écailleuse
* D’œdème
* D’hémosidérine
* De varices
Plaie caractérisée par une douleur à l’effort atténuée par élévation des MI
Habituellement au tier distal du MI, surtout a/n malléole interne, parfois malléole externe et dorsale du pied
complications ulcère veineux
- Infection locale
- Cellulite-lymphangite
- Fasciite nécrosante
- Septicémie
- Gangrène infectée
- Ostéomyélite
- Plaie chronique
diagnostic ulcere veineux
Diagnostic clinique : Basé sur Hx, symptômes, examen physique (OMI, changements cutanés propres à insuffisance veineuse, ulcère typique (aspect
localisation)
Il FAUT ABSOLUMENT R/O
* Ulcère mixte
* Insuffisance artérielle
IPSCB : si pouls tibial postérieur ou antérieur diminué ou non palpable, froideur, pâleur, douleur, dim retour capillaire
* Écho doppler veineux: possible si insuffisance veineuse incertaine
* Évaluation état nutritionnel
Traitement ulcère veineux
- Thérapie de compression : Pierre angulaire du traitement
* Favorise sa cicatrisation en corrigeant l’hypertension veineuse
* Traitement à vie qui permet d’éviter les récidives
* Avant d’envisager le traitement compressif, évaluer l’apport vasculaire pour exclure les complications artérielles
* Avant d’initier ou de continuer la thérapie de compression, bien contrôler l’infection et la dermatite de stase et, avant chaque application, mesurer la circonférence de la cheville et du mollet pour avoir le bon degré de compression
* Choisir le système selon la tolérance de la personne à la pression produite et faire porter le plus haut gradient de compression tolérable
Adéquat si IPSCB de 0,9 à 1,4 - Soins de plaie :
* Nettoyage et débridement de la plaie
* Évaluation de la plaie
* R/O infection ou ostéomyélite
* Pansement approprié selon éval
Soins connexes ulcère veineux
gestion de la dlr
therapie de compression
augmenté mobilité
prevention de l’infection
arret tabac
optimiser alimentation
poids santé
exercice activant la pompe du mollet
Revascularisation si ulcère mixte (ref vasculaire)
informations a donner aux patients et ses proches en lien avec ulcere veineux
Conserver une bonne hygiène corporelle avec un savon doux, non parfumé, tout en protégeant la nécrose sèche et les structures exposées.
Soins :
* Porter le système de compression 24h/24h en présence d’un ulcère actif à faire guérir.
* Lorsque l’ulcère est guéri, porter le système de compression au quotidien (idéalement avant le premier lever le matin pour éviter que les jambes enflent) à
la force la plus élevée tolérable.
* Renouveler le système de compression lorsque sa durée de vie est atteinte.
* La thérapie compressive est une thérapie à vie lorsque l’ulcère est guéri afin d’éviter sa réapparition.
* Élever les jambes au-dessus du niveau du cœur durant 30 minutes plusieurs fois par jour lorsque la thérapie de compression est interrompue.
* Éviter de croiser les jambes et de rester trop longtemps debout ou en position assise.
* Pratiquer les exercices proposés pour solliciter la pompe à mollet.
Hydratation :
* Lubrifier avec un émollient neutre, sans parfum et non alcalin la peau environnante intacte qui est sèche.
Inspection fréquente et régulière :
* Par un professionnel de la santé ou par la personne ou ses proches aidants
facteurs de risque ulcere artériel
- Tabagisme
- Diabète
- Dyslipidémie
- Hypertension
- Obésité
- Âge
- Sexe masculin
- Présence d’athériosclérose
- Malnutrition
- Atcd ulcère artériel
- Insuffisance cardiaque
- Sédentarité
- Trouble coagulation
- Insuffisance rénale chronique avancée
- Stress
- Traumatisme : précipite souvent l’ulcère
manifestation clinique ulcere arteriel
Ulcère:
* petit, profond et ponctiforme
* bords réguliers et francs
* nécrose humide ou escarre noire
* peu ou absence d’exsudat et de granulation
* Localisé entre le genou et le bout du pied : Surtout aux orteils, talon, proéminences osseuses (malléoles) et tibia; Très rare aux MS
Accompagné de :
* perte de pilosité
* ongles déformés
* Douleur : continuelle, intermittente ou nocturne au repos (en position allongée
ou avec les jambes élevées) ou lors d’un exercice (claudication).
complication ulcere arteriel
- Infection locale
- Cellulite/lymphangite
- Gangrène infectée
- Septicémie
- Nécrose cutanée progressive
- Plaie et douleur chronique
diagnostic ulcere arteriel
Diagnostic clinique : Basé sur Hx, symptômes, examen physique (changements cutanés propres à insuffisance artérielle, ulcère typique (aspect-localisation-douleur typique)
* Il faut absolument évaluer l’apport vasculaire : IPSCB ou imagerie
Un apport vasculaire inadéquat contient trois paliers de gravité :
* léger, modéré ou sévère
Tant qu’il n’y a pas d’ischémie critique chronique menaçant le membre (ICCMM), la guérison de l’ulcère artériel peut se produire dans chacun des paliers, avec un délai plus long qu’en présence d’un apport vasculaire adéquat
* Dépistage de la neuropathie
* Évaluation état nutritionnel
informations a donner au patient en cas d’ulcere arterielle
conserver une bonne hygiène corporelle avec un savon doux, non parfumé, tout en
protégeant la nécrose sèche et les structures exposées.
Soins
* Positionner les jambes sous le niveau du cœur.
* Pratiquer régulièrement des activités physiques.
* Bonne hygiène des pieds.
* Éviter de marcher pieds nus, surtout si présence de neuropathie.
* Porter des chaussures adéquates à l’intérieur et à l’extérieur en tout temps.
Hydratation
* Lubrifier avec un émollient la peau environnante intacte qui est sèche en évitant entre
les orteils.
Inspection fréquente et régulière
* Par un professionnel de la santé ou par la personne ou ses proches aidants
traitements verrues
Il n’y a pas d’indications fermes pour le traitement des verrues
La majorité des verrues disparaissent d’elles-mêmes en moins de deux ans
4 types de traitement :
* « Duct Tape » (couvrir avec ruban adhésif 6 jours, retirer, tremper la peau, poncer, laisser peau à découvert x 1 nui et recommencer) → efficacité réelle inconnue mais pourrait fonctionner (LOL)
* Topiques irritants
* Acide salicylique 10% et +, cantharidine, résine de podophylline: stimuler une réponse immunitaire contre le VPH
* Méthodes destructrices
* Cryothérapie :extrêmement efficace, risque hypo ou hyper pigmentation
* électrocautère, curetage, exérèse, laser : risque cicatrice (vu nbr élevé de récidive, les tx avec risque de
cicatrice sont moins intéressants)
* Autres thérapies topiques, thérapies par injection intra lésionnelle (antigène de Candida) ou leur association
On envisage un tx chez:
Condylomes
Verrue cosmétiquement inacceptable
Douloureuses (ex: verrue plantaire)
Verrue qui perturbe la fonction
Verrue sanguinolente ou qui présente signe infection
Verrues multiples / qui se propagent
Tx = long (plusieurs semaines à mois) et parfois inefficace
PEC brûlure selon atteinte
Superficielles :
- Autogestion avec application crème hydratante
Épaisseur partielle :
- PEC ambulatoire si : ne touche pas visage, mains, pieds, OGE, périnée ou articulations majeures; brûlure accidentelle; pas chez jeune enfant
Pleine épaisseur ou épaisseur partielle c-i ambulatoire :
- Transfert vers centre de grands brûlés/ref spécialiste
Traitement ulcère artériel
Si l’apport vasculaire est inadéquat (IPSCB < 0,8 ), la détermination du potentiel de guérison est faite en collaboration avec un professionnel habilité ou un service spécialisé.
- Soins de plaie :
Nettoyage avant revascularisation :
- Nécrose sèche : povidone iodée 10% ou chlorex
- Nécrose humide : povidone iodée 1% ou autre solution antiseptique/antimicrobienne
Nettoyage après revascularisation efficace :
- NS 0,9%
- Solution antiseptique/antimicrobienne si infection locale ou pour faciliter débridement
Débridement avant revascularisation :
- ø nécrose sèche
- Nécrose humide ischémique de façon non extensive -> spécialiste
- ø tissus granulation ou épithélial non infecté
- ø nécrose noire au talon
Débridement après revascularisation :
- Chx conservateur (privilégier)
- Enzymatique et autolytique (envisager)
Infection locale ou présence de biofilm :
Avant revascularisation :
- Usage prophylactique en tout temps
- Nécrose sèche : povidone iodée 10% ou chlorex
- Nécrose humide : povidone iodée 1% ou autre solution antiseptique/antimicrobienne (si plaie non curable -> povidone iodée 10% possible)
Après revascularisation :
- Usage thérapeutique : si l’infection. est confirmée ou suspectée
- Usage prophylactique : pas conseillé
- Soins connexes :
- Gestion dlr
- Revascularisation
- Aug mobilité
- Prévention infection
- Arrêt tabac
- Optimisation nutrition, hygiène de vie, soutien social
- Contrôle : Db, DLP, HTA
- Dim risque cardio-vasculaire - Informations à donner au patient et ses proches :
Conserver une bonne hygiène corporelle avec un savon doux, non parfumé, tout en protégeant la nécrose sèche et les structures exposées.
Soins :
* Positionner les jambes sous le niveau du cœur.
* Pratiquer régulièrement des activités physiques.
* Bonne hygiène des pieds.
* Éviter de marcher pieds nus, surtout si présence de neuropathie.
* Porter des chaussures adéquates à l’intérieur et à l’extérieur en tout temps.
Hydratation :
* Lubrifier avec un émollient la peau environnante intacte qui est sèche en évitant entre les orteils.
Inspection fréquente et régulière :
* Par un professionnel de la santé ou par la personne ou ses proches aidants
Ulcère/pied diabétique
Complication de Db
Apparaît en présence de pressions plantaires anormales et élevées ou de friction anormale
Associé généralement à une neuropathie périphérique avec :
- Atteinte sensitive du pued et perte de sensation protectrice
- Atteinte motrice du pied et déformation des orteils
- Atteinte autonome du pied menant à la sécheresse de la peau
Se côtoient souvent et donc entrainent des plaies d’origines mixtes:
* Insuffisance artérielle, neuropathie périphérique et diabète
* Insuffisance veineuse et insuffisance artérielle
L’évaluation des plaies des MI doit donc considérer ces éléments pour établir un plan de traitement approprié et un contrôle des facteurs de risqué appropriés.
Une équipe multidisciplinaire est fortement recommandée.
Manifestations ulcère/pied db
- Pas dlr sauf si infection
- Sx associés : paresthésies, dysesthésies, perte de sensibilité protectrice
- Perte de sensibilité superficielle (monofilament)
- Sens de position ou de vibration diminué
- ROT absent
- Signes d’atteinte artérielle présents ou absents
- Emplacement : sous callosités, proéminence osseuses du pied
- Forme : ronde + hyperkératose
- Pied de Charcot possible
Plaie chronique vs aigu
Chronique : > 6 sem, aucune tendance à la cicatrisation (ulcère, chx)
Aigue : Causé par agent extérieur (chx, trauma)
Types + manifestations verrues
Verrue vulgaires (communes) : Nettement démarqué, rugueux, ronds ou irréguliers, de consistance ferme, de couleur gris pâle, jaune, marron ou gris noir, de 2 à 10 mm de diamètre
Verrues filiformes : Petites excroissances étroites, allongées, visibles habituellement sur les paupières, le visage, le cou ou les lèvres. Elles sont habituellement asymptomatiques
Verrues génitales externes : Papules discrètes et plates ou à base large et lisse ou veloutées ou des excroissances pédiculées sur les régions périnéale, périrectale, labiale et pénienne Habituellement asymptomatiques mais les périrectales sont prurigineuses.
Verrues planes : Papules lisses, à sommet plat, de couleur brun jaune, rose ou couleur peau, le plus souvent situées sur le visage et le long des marques de grattage
Verrues palmaires et plantaires : Aplaties par la pression et entourées d’épithélium corné. Tendance à saigner de façon punctiforme lorsque leur surface est détergée.
Elles sont souvent douloureuses et les verrues plantaires peuvent gêner la marche et la station debout
Verrue périunguéales : Peau épaissie, fissurée, en forme de chou-fleur autour de la plaque de l’ongle, habituellement asymptomatique, mais peuvent être douloureuses à mesure qu’elles s’agrandissent Le patient perd fréquemment la cuticule et est sujet à une paronychie
Dx verrues
Dx clinique
Bx : très rare
Verrues génitales :
Condylomes :
Lésions internes, lésions extermes nombreuses ou de grandes taille, lésions atypique -> diriger vers collègue expérimenté
Condylomes péri-anaux et intra-anaux -> Anuscopie
Lésions au méat urétral, ou à proximité, et sx de miction anormale ->Urétrocystoscopie ou diriger vers collègue expérimenté
Prévention verrues
Vaccins contre VPH -> protection certains types VPH qui cause des verrues et cancer
FR molluscum contagiosum
- Fréquent chez l’enfant
- Infection chronique localisée
- Transmission par contact direct
- Extension des lésions par auto-inoculation, par agents de transmission (serviettes, éponges, eau du bain) et contact peau à peau (contact sexuel, bagarre)
Manifestations molluscum contagiosum
- Peut apparaître n’importe où sur le corps sauf paumes et plantes
- Groupes de papules ombiliquées rosées, en dôme, lisses, cireuses ou perlées et ombiliqués 2 à 5 mm de diamètre
- Enfant: plus souvent au visage, tronc, extrémités
- Adulte: pubis et OGE
- Patients immunosupprimés : infection plus étendue, lésion plus grosse (5-10 mm)
- Habituellement asymptomatique
- Parfois: inflammation et prurit, lésion eczémateuse/dermatite
Dx molluscum contagiosum
Dx clinique
Si dx incertain (Dx différentiel: folliculite, milium, verrue (< 2mm), xanthogranulome juvénile et naevus de Spitz) → biopsie
Tx molluscum contagiosum
- Ablation (crène EMLA 40-60 minutes avant)
- Topiques irritants
Tx pour:
Raisons esthétiques
Éviter transmission
Aucune exclusion de garderie ni scolaire: couvrir les lésions pour éviter propagation et auto-inoculation
La plupart des lésions régressent spontanément en 1 à 2 ans, pouvant persister pendant 2 à 3 ans
Si tx : toutes les lésions doivent être retirées sinon risque auto-inoculation avec lésions restantes et donc récidive
