Dermato 2 Flashcards
1
Q
Définition dermatite atopique
A
Trouble cutané inflammatoire chronique prurigineux récidivant
Pathogenèse complexe :
* prédisposition génétique
* dysfonctionnement de la barrière immunologique et épidermique
* facteurs environnementaux.
2
Q
FR dermatite atopique
A
- Génétique
- Atopie (asthme, eczéma, allergies)
- Facteurs environnementaux : irritants, climat (hiver > été), allergènes environnementaux (pollen, acariens, etc)
Pays développés/zones urbainees
3
Q
Manifestations dermatite atopique
A
Lésions aiguë :
Oedémateuses
Papules et plaques érythémateuses qui peuvent être vésiculeuses, suintantes et croûteuses
Lésions subaiguës :
Tâches ou plaques érythémateuses avec squames et croûtes variables
Lésions chroniques :
Plaques épaisses avec lichénification (accentuation des stries cutanées) et squames (augmentation des marques sur la peau)
Petites papules périfolliculaires (eczéma papuleux) particulièrement fréquentes chez les personnes à peau très pigmentée
Hypopigmentation ou hyperpigmentation une fois lésions résolues = posssible
4
Q
Distribution eczéma
A
Adultes :
Main, poignet, cou, paupières, coude, dos genoux
Enfants :
Visage, cou, dos coude, devant genoux
5
Q
Variantes cliniques dermatite atopique
A
Eczéma des paupières
Fréquent en DA, parfois le seul Sx. Souvent accompagné de lichénification et de lignes de Denis- Morgan
Chéilite
Fréquent en DA. Sécheresse, pelade(squames) des lèvres, fissures lèvres
Eczéma des mains
Touche principalement paumes, poignet et dos des mains. Souvent chez pt n’ayant plus de Sx typique de DA, ceux qui travaillent dans l’humidité (plongeur…)
6
Q
Complications dermatite atopique
A
Infection cutanée bactérienne :
- Impétigo, folliculite, furonculose
- Surtout S. aureus, parfois strep pyogenes
Infection cutanée virale :
Molluscum, verrue vulgaire (prrédisposition)
Érythrodermie (chez DA sévère)
Eczéma herpétiforme :
Rapide dissémination du VHS sur la peau (rare)
FR : DA sévère, IgE sérique élevé, allergie alimentaire, asthme
7
Q
Dx dermatite atopique
A
Critères essentiels :
Prurit
Lésions typiques avec distribution typique pour l’âge
Évolution chronique ou récidivante
Critères importants :
Âge de début précoce
Hx perso et/ou fam atopie
Xérose
Signes associés (moins spécifiques mais contribuent au Dx) :
- Autres affections associées à déficit en filaggrine: kératose pilaire, paumes hyperlinéaires/hyperstriées, Ichtyose vulgaire
- Autres manifestations régionales: pityriasis alba, dermite périoorale ou périauriculaire
- Oculaires (conjonctivite récurrente, cataracte antérieure sous-capsulaire) & modifications périorbitaires)plis, pigmentations)
- Accentuation périfolliculaire
- Lichénifications
- Lésions de prurigo
- Réponses vasculaires atypiques: Réponse de blanchiment retardée, Dermographisme blanc, pâleur centro-faciale
Aucun labo recommandé
8
Q
Tx de base dermatite atopique
A
Soins de la peau :
* Limiter durée et fréquence des bains, préférer la douche si possible, max 10 min
* Eau tiède
* Assécher en tapotant, éviter friction
* Utiliser nettoyant (non détergent) plutôt que savon, SANS parfum
* Utilisation crème hydratante-émolliente SANS parfum BID et plus
* L’appliquer dans les 3 minutes suivant la sortie du bain/douche
* Avec céramide: aurait pouvoir plus hydratant (non-unanime)
* Crème avec le moins eau possible = idéal, mais graisseuse
* Éviter les irritants : savon corps ou lessive parfumé, vêtement rude (laine…), assouplissant en feuilles, calamine, produits irritants, températures extrêmes…
* Garder les ongles courts (diminue les excoriations lors grattage)
* Éviter certains aliments: souvent inutile (sauf APLV…)
* Gestion du stress (!!)
9
Q
Tx poussées/crises dermatite atopique
A
Corticostéroïdes topiques (CST) :
Contrôle inflammation cutanée
Puissance moyenne (groupe 3-4) en général bon contrôle
Pour visage (groupe 5-6) : le plus faible possible
Pour lésions chroniques, lichénification: puissance forte nécessaire (groupe 1-2)
Certains auteurs recommandent maximum 10 jours, d’autres ad 4 semaines : selon étendue et sévérité
Effets secondaires:
- Amincissement de la peau
- Vergetures
- Infections
Inhibiteurs de la calcineurine topiques (ICT) :
Inhibiteurs des lymphocytes T (immunomodulateurs topiques, non stéroïdien)
Indiqué : dermatite atopique légère à modérée, surtout si CST inefficaces ou non tolérés, ø 1ière intention en pédiatrie surtout, non recommandé 1ière intention chez adulte/ado
Utilisation BID
Effets secondaires:
- Transitoires: brulement, picotement, érythème et prurit au site d’application
- Parfois difficile à tolérer si inflammation aigue: CST qqs jours puis introduire ICT
Inhibiteur de la phosphodiestérase-4 (PDE-4) :
Médiateurs de la libération de cytokines
Indiqué : dermatite atopique légère à modérée, > 3 mois d’âge Ø 1ière ligne de tx (surtout si CST inefficaces ou non tolérés)
Utilisation BID
Effets secondaires:
- Brulement, picotement au site d’application
2-3e ligne : cas modérés réfractaires, cas sévères
- Photothérapie à UVB
- Agents immunosuppresseurs
- Agents biologiques systémiques
10
Q
PEC crise dermatite atopique chez l’enfant
A
- Corticostéroïde topique modéré à fort (classe 2 à 5) pour le corps BID pendant 4 à 8 semaines selon la sévérité
- Corticostéroïde topique faible (classe 6 ou 7) pour le visage BID pendant 2 à 4 semaines selon la sévérité
- Émollient pancorporel BID et + régulier
- Prurit : Hydroxyzine 2 mg/kg die (divisé en 3 prises par jour, somnolence) vs loratadine ou cetirizine selon poids (sirop, ø ou peu somnolence)
11
Q
PEC crise dermatite atopique chez l’adulte
A
–Corticostéroïde topique modéré à fort (classe 2 à 5) pour le corps BID, pendant 4 à 8 semaines selon la sévérité
–Corticostéroïde topique faible (classe 6 à 7) pour le visage BID pendant 2 à 4 semaines selon la sévérité
–Émollient pancorporel BID et + régulier
* Prurit : - Hydroxyzine 10-25 mg PO TID (somnolence, éviter conduit automobile) - Loratadine ou Cetirizine 10 mg PO DIE (non sédatif)
12
Q
Pronostic dermatite atopique
A
S’améliore vers 5 ans
Récidive fréquente à l’adolescence et âge adulte
FR affection prolongée:
Femme
DA grave/sévère
Survenue DA précoce
Atcd fam DA
Rhinite allergique
Séquelles psychologiques possibles (esthétique, maladie invalidante)
Asthme
13
Q
FR impétigo
A
- Rupture de la barrière épidermique (dermatite atopique, piqûres d’arthropodes, traumatismes, gale)
- Portage nasopharyngé chronique de staphylocoques ou de streptocoques
- Environnement humide
- Mauvaise hygiène
- Contacts rapprochés
- Pauvreté
14
Q
Manifestations impétigo non-bulleux
A
- Papules qui progressent en vésicules avec pourtour érythémateux
- Deviennent ensuite pustules qui se rupturent rapidement pour former une croûte
épaisse, adhérente et dorée (croute mielleuse) (exsudat des lésions séché) - Lésions habituellement groupées
- Lésions peuvent fusionner en grandes plaques crouteuses
- Évolution en environ 1 semaine
- Atteint généralement le visage et les extrémités
- Le prurit est fréquent → le grattage peut propager l’infection par inoculation de la
peau adjacente et à distance
15
Q
Manifestations impétigo bullleux
A
- Principalement chez jeune enfant
- Vésicules s’agrandissent rapidement pour former bulles flasques avec liquide jaune clair,
qui devient plus foncé et plus trouble par la suite. Une fois rompues, les bulles laissent une
fine croûte brune. - Atteint généralement plus le tronc
- Lésions moins nombreuses que impétigo non-bulleux
- Si apparition chez adulte avec FR démographique: penser investiguer VIH
- Le prurit est fréquent→ le grattage peut propager l’infection par inoculation de la peau
adjacente et à distance
16
Q
Manifestations ecthyma
A
- Forme d’impétigo dans lequel les lésions s’enfoncent jusqu’au derme
- Petits aphtes à l’emporte-pièce (ulcères perforés), purulents, peu profonds, recouverts de croûtes épaisses et jaunes-brunâtres, entourés d’un halo
érythémateux/violacé - Extrémités inférieures, et facteurs de risque incluant un membre œdémateux, des piqûres d’arthropodes ou une ulcération préexistante
- Le prurit est fréquent → le grattage peut propager l’infection par inoculation de
la peau adjacente et à distance
17
Q
Complications impétigo
A
- Cicatrices (surtout ecthyma)
- Hypo ou hyper pigmentation
- Dissémination généralisée
- Cellulite
- Lymphangite
- Furoncle
- Glomérulonéphrite post-strep : peut survenir 1-2 sem après début impétigo à strep
18
Q
Dx impétigo
A
Dx clinique : repose sur aspects caratéristiques
Cultures des lésions : indiquées si ne répond pas au tx probabiliste
Impétigo récidivant : culture écouvillon nasal
Infection persistance : recherche SARM avec atbgramme
19
Q
Tx impétigo
A
ATB topique
Indication : Nb limité de lésions
Tx systémique :
Indication L lésions étendues, immunosupprimés, echtyma, résistance au tx topique
Les zones atteintes doivent être nettoyées doucement avec de l’eau et du savon plusieurs fois/jour pour retirer les croûtes
Lavage des mains FRÉQUENTS pour éviter propagation
Reconstitution d’une barrière cutanée normale en cas d’eczéma atopique ou de xérose sous-jacente par l’emploi d’émollients ou de corticostéroïdes locaux, si nécessaire
Les porteurs chroniques de staphylocoques au niveau du nez peuvent recevoir des antibiotiques topiques pendant 1 semaine
Précautions de contact ad 24h après début ATB: peut être une indication de retrait 24h garderie/école selon les milieux
20
Q
Pronostic impétigo
A
Résolution habituellement avec 1 tx (topique ou p.o.) Si résistance questioner compliance, envisager culture.
21
Q
Définition dermatite séborrhéique
A
Maladie inflammatoire fréquente des régions cutanées qui comportent une forte densité de glandes sébacées
Peut survenir en général (biphasique) :
* 3 premiers mois de vie (ad 12 mois)
* Entre 30 et 70 ans
22
Q
Manifestation dermatite séborrhéique péd
A
Chapeau/croûtes de lait :
Manifestation la plus fréquente
Accumulation de croûtes jaunâtres et grasses a/n cuir chevelu
Parties + atteintes: vertex et frontal
Parfois atteinte visage avec plaques érythémato-squameuses
Front, rétro-auriculaire, sourcils, sillons nasogéniens: + touchés
Ailleurs:
Siège, tronc (surtout périombilical) & zones intertrigineuses
Zones intertrigineuses: lésions ont aspect humide, luisant, non squameux et confluentes
Peau foncée: plaques hypopigmentées et squameuses
23
Q
Manifestations dermatite séborrhéique adulte
A
Plaques érythémateuses bien délimitées avec squames grasses et jaunâtres
Habituellement chronique/récidivant
Prurigineux
Distribution symétrique:
- Cuir chevelu :
+ commun : pellicules (pytiriasis sicca), desquamation fine, blanche et diffuse sans érythème sous-jacent
+ sévère: plaques orange-saumonées à grisâtres avec écailles jaunâtres et grasses, surtout temporopariétal, parfois ad post-auriculaire
- Visage:
favorise front (racine des cheveux) sourcils, glabelle, sillons nasogéniens, barbe
- Péri-oculaire :
blépharite avec rougeur bord paupières et croûtes jaunâtres entre les cils
24
Q
Complications dermatite séborrhéique
A
Peut se généraliser : rare
Esthétique et psychologique
25
Dx dermatite séborrhéique
Dx clinique
* Attention aux Dxd *
DS cuir chevelu:
- Dermatite atopique du cuir chevelu : se manifeste généralement d'abord par une desquamation fine, blanche et sèche plutôt que par une desquamation graisseuse jaunâtre de la dermite séborrhéique
- Psoriasis du cuir chevelu : les plaques érythémateuses et squameuses sont nettement
délimitées
- Pédiatrie: si retard de croissance et diarrhée associée: ref 2-3e ligne pour r/o syndrome
de Leiner
- Résistance:
Culture de squames : r/o teigne
Chez enfant: ref pédiatrie/dermato r/o histiocytose de Langerhans
DS visage :
- Rosacée: lorsque la rosacée affecte le visage, elle se manifeste d'abord par un érythème,
des papules et des papulopustules mais pas par une desquamation (cependant, les patients peuvent avoir à la fois une dermatite séborrhéique et une rosacée)
DS tronc:
- Pityriasis rosé
- Psoriasis
- Intertrigo : KOH, culture
- Atteinte diffuse adulte: r/o parkinson et VIH
26
PEC + tx dermatite séborrhéique péd
Cuir chevelu: auto-résolution habituelle en qqs semaines/mois
* Émollient (huile végétale) sur le cuir chevelu et
massage doux (brosse douce, débarbouillette) pour déloger les croutes. Ne pas arracher les croute
(stimule surproduction sébum)
* Shampoing non Rx→ 2 conduites: die BIEN RINCER vs limiter shampoing (stimulation production
sébum)
* Si sévère: corticostéroïde topique doux (groupe 7) die x 7 jours & shampoing kétoconazole 2% 2X/sem x 2 sem ou crème ketoconazole 2% die-BID x 2 sem (pas si < 12 ans)
DS hors plis et hors cuir chevelu :
* Ketoconazole crème 2% die x 2 sem
+
* corticostéroïde topide doux(groupe 7) max 1 sem (cesser quand lésions diminuées/résolues)
DS plis cutanés :
* Ketoconazole crème 2% (ou autre azole) die x 1-2 sem
* Crème astringente (oxyde de zinc) ou barrière (gelée petrole,...) pour limiter macération
Traitement doit souvent être répété car récidive semaines-mois avant de se résoudre
27
PEC + Tx dermatite séborrhéique adulte
Objectifs: contrôler les lésions et le prurit
Cuir chevelu:
Léger →
shampoing antifongique :
-Px: ketoconazole 2% ou cilopiros 1%
-Vente libre: Sulfide de selenium 2,5% (Selsun blue) ou pyrithione de zinc 1% (shampoing antipelliculaire)
Appliquer 2-3 x/ sem et laisser macérer 5 minutes avant de rincer : pour 4 semaines
Ensuite Tx maintient: 1 x/sem.
Modéré à Sévère →
- Shampoing antifongique (même posologie)
ET
- Corticostéroïdes puissance élevée (groupe 2-3) (lotion, shampoing, mousse,
spray) die x 2 sem et prn
28
Pronostic dermatite séborrhéique
Pédiatrie:
* Auto-résolution vers 12 mois en général
* Si traitement nécessaire, doit être répéter car récidives fréquentes avant résolution
complète
* Si ø réponse au traitement: reconsidérer Dx
Adultes/adolescents
* Condition habituellement chronique: traitement à répéter lors des récurrences VS
Tx d’entretien (surtout antifongique)
29
Définition pemphigoïde bulleuse
Dermatose bulleuse auto-immune provoquant des lésions bulleuses prurigineuses généralisées
Surtout chez patient âgé rare chez enfant/ado
30
Manifestations pemphigoïde bulleuse
Phase prodromique :
Peut survenir des mois à années avant apparition des lésions cutanées.
Prurit est le 1er Sx.
Lésions eczémateuses ou papulaires ou d’allure urticariennes peuvent précéder ou non les bulles
Morphologie des lésions :
* Bulle « classique » : 1 à 3 cm, base érythémateuse, « tendue »
* Le signe de Nikolsky est négatif (Si + : signe spécifique du pemphigus vulgaire, où les bulles sont plus « flasques »)
* Bulles se rompent éventuellement: laissant érosions humides et croûtes
* Plaques urticariennes fixes
* Lésions muqueuses possibles : érosions
Distribution des lésions :
* Tronc, zones de flexion des extrémités, plis axillaires et inguinaux : sites les plus communs
* 30% des patients ont une éruption localisée (MI, anogénitale, peau péristomiale, site de
trauma ou de radiotx)
* 10-30% auront atteintes muqueuses (surtout orale, très rarement larynx, organes génitaux et anus)
31
Dx phemphigoïde bulleuse
Une référence rapide en 2è ligne s’impose si suspicion pemphigoïde bulleuse ou autre maladie bulleuse
Confirmé par :
Biopsie
Titrage IgG
32
Différence pemphigoïde bulleuse vs pemphigus vulgaire
Pemphigoïde bulleuse :
- Des bulles qui se développent sur une peau d'apparence saine ou érythémateuse ou des plaques urticariennes
Atteinte buccale : Rare, avec de petites bulles
Prurit : Fréquent
Signe Nikolsky : -
Pemphigus vulgaire :
- Les bulles sont peu tendues, de taille variable.
Elles se rompent facilement sur la peau et les muqueuses, laissant place à des érosions douloureuses
- Atteinte buccale : Typiquement débute au niveau de la muqueuse buccale
- Prurit : Absent
- Signe Nikolsky : +
33
Tx pemphigoïde bulleuse
Réf 2e ligne
- CSI (topique et/ou PO)
- Rx anti-inflammatoire
- Rx immunosuppresseurs ou biologiques (si maladie généralisée ou résistante, ou pour diminuer la dose de CSI PO)
- Hygiène DIE
34
Pronostic pemphigoïde bulleuse
- Maladie chronique
- Potentiellement mortelle sans traitement
- Rémission en 2-10 mois, parfois années
Diminution du traitement:
Envisageable à la fin de la phase de consolidation :
aucune nouvelle lésion ni de prurit depuis > 2 semaines & majorité des lésions guéries (80%)
Fin du traitement :
Envisageable lorsque le patient a atteint la phase de rémission (absence de nouvelle lésion et de prurit depuis > 2 mois) avec tx minimal
35
Définition psoriasis
Maladie inflammatoire qui se manifeste le plus souvent par des papules érythémateuses bien délimitées et des plaques couvertes de squames argentées.
36
FR développer psoriasis
Génétique
Peau claire
+/- âge
37
FR déclencher une poussée psoriasis
* Médication : B-bloqueur, IECA, lithium, antimalarien, sevrage CS oral, interféron alfa, terbinafine)
* Comportemental : tabac, obésité, , alcool
* Infection: post streptocoque (psoriasis en goutte), VIH
* Vitamine D: bas taux sérique
* Stress: données insuffisantes pour relation EB
* Blessure (phénomène de Koebner)
* Coup de soleil
38
Manifestations psoriasis
- Asx ou prurigineux
Distribution + fréquente :
- Cuir chevelu
- Surface extension coudes et genoux
- Sacrum
- Fesses (fente fessière)
- OGE
Autres sites pouvant être touchés :
- Ongles
- Sourcils
- Aisselles
- Ombilic
- Région périanale
Lésions cutanées typiques :
- Bien délimités
- Plaques érythémateuses avec squames argentées
Autres lésions possibles :
- Pustules stériles
- Plaques brillantes des plis
39
Sous-types psoriasis et description
Psoriasis en plaques (90% cas) : Apparition progressive de discrètes papules érythémateuses ou de plaques recouvertes de squames épaisses, argentées et brillantes, lésion de 1 à > 10 cm
Les lésions apparaissent progressivement, diminuent et réapparaissent soit spontanément, soit après un facteur déclenchant
Psoriasis en gouttes : Apparition brusque de plaques multiples de 0,5 à 1,5 cm de diamètre, habituellement sur le tronc chez l'enfant et les jeunes adultes après une pharyngite streptococcique
Psoriasis pustuleux : Apparition explosive d'une érythème généralisé et de pustules stériles
Psoriasis érythrodermique : Apparition graduelle ou soudaine d'un érythème diffus, habituellement chez un patient qui a un psoriasis en plaques (mais il peut s'agir de la première manifestation de psoriasis érythrodermique); les plaques psoriasiques typiques sont moins importantes ou sont absentes
Le plus souvent déclenché par l'utilisation inappropriée des corticostéroïdes locaux ou systémiques ou la photothérapie
40
Définition phénomène de Koebner (psoriasis)
Apparition sur le trajet d'une égratignure, de nouveaux éléments d'une dermatose dont le sujet est déjà porteur.
41
Définition signe d'Auspitz
Saignement ponctiforme à la suite du grattage des squames des lésions psoriasiques : met à jour une peau mince, luisante et vaguement transparente (dernières couches de l’épiderme) et des petits points de saignement.
Aussi appelé signe de la rosée sanglante.
42
Psoriasis chez l'enfant
Psoriasis en plaques :
* Cuir chevelu est commun et souvent présentation initiale
* Atteinte du siège (diaper area) : symétrique, bien délimité, petits squames, macération
peut être présente et souvent les plis inguinaux sont atteints (contrairement à la dermatite
de couche)
* Plaques usuellement plus petites et plus minces que chez l’adulte
* Atteinte visage + fréquence chez l’enfant
Psoriasis pustuleux:
Présentation variante + commune : psoriasis pustulaire annulaire
43
Dx psoriasis
Dx clinique d'après aspect clinique et distribution des lésions
Très rarement bx si grande incertitude dx : par dermato
44
PEC + Tx psoriasis
- Émollient :
Maintient l'hydratation de la peau
Aucun effet sec
- CST :
Pilier du tx
Effets sec : atrophie cutanée, effets systémiques (suppression axe pituitaire-hypothalamique, hyperglycémie, Db sucré, cataracte, glaucome), tachyphylaxie possible
Analogues Vit D :
Tx 2 à 8 sem avant début effet
Effets sec : Irritation locale, photosensibilité, hypercalcémie
Rétonoïdes :
Effets sec : Irritation locale, photosensibilité, tératogène
Goudron :
Effets sec : Irritation. locale, tâche cheveux, peau, vêtements, photosensibilité, odeur désagréable
Inhibiteurs de la calcineurine :
Effets sec : Sensation brûlure, prurit
Photothérapie :
Sous. supervision dermato
Effets sec : Risque cancer peau, déficience en folates
2-3e ligne :
Immunosuppresseurs systémiques
Rétinoïdes systémiques
Inhibiteur phosphodiestérase 4
Agents biologiques
45
FR zona
* L’âge représente le principal facteur de risque
* Immunosuppression
* Peau blanche > peau noire
* Femme > homme
* Traumatisme physique (surtout crânien)
* Conditions comorbides: maladie rénale chronique, maladie pulmonaire chronique
46
Manifestations zona
- Éruption cutanée initialement maculopapuleuse puis vésiculeuse, puis pustulaire après 3- 4 jours.
- Lésions croûtent en 7-10jours (fin contagiosité)
- Généralement unilatérale
- Limitée à un ou à deux dermatomes adjacents : suit le trajet du dermatome
- Les dermatomes thoraciques sont les plus fréquemment touchés
- Deux ou trois jours précédant l’apparition de l’éruption cutanée, une sensation de brûlure ou de picotement peut être ressentie au niveau de la région touchée
- Possible sx systémiques (céphalée, fièvre, malaise, fatigue) prodromique : 2-3 jours pré-rash
- Entraîne névrite aigue :
sensation profonde de brûlure/coup de couteau/battements
Peut durer ad 30 jours après début rash
47
Complications zona
Principale : neuropathie post-herpétique
Douleur significative (>3/10) qui persiste >90 jours post rash, au site du dermatome atteint
Peut être accompagné de dysesthésie, prurit, allodynie
Plus de risque si immunosupprimé et > 80 ans
Vaccin : diminution significative de l’incidence
Autres :
* Surinfection bactérienne des lésions
* Encéphalite
* Myélite transverse
* Syndrome de Ramsay Hunt
* Syndrome de Guillain-Barré
* AVC secondaire à une vasculopathie
* L’atteinte de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (branche V1) peut entraîner des
complications ophtalmiques potentiellement sévères
* Chez immunosupprimé: éruption cutanée disséminée et atteintes organiques possibles
48
Dx zona
Dx clinique
Si lésions atypiques : PCR ou culture virale possibles
49
Red flags zona
- Zona ophtalmique
- Zona disséminé
- Zona chez pt immunosupprimé
- Zona compliqué d'une atteinte neurologique
- Zona enfant (< 18 ans)
50
PEC + Tx zona
Antiviraux :
- À initier le plus tôt possible, dans les 72h après début du rash maximum, plus tard = inefficacité
- Même si efficacité non démontrée si initié > 72h, envisager si : pt immunosupprimée, femmes enceintes, patient fragile, pt qui développent nouvelles lésions > 72h
Antiviraux :
* Accélèrent la guérison des lésions et la résolution de la douleur
* Diminueraient l’excrétion virale et le risque de transmission du VVZ
* Diminueraient le risque de développer une névralgie post-herpétique
* Diminueraient intensité et durée de la névralgie post-herpétique
* Pratiquement ø effet secondaire
Gestion dlr :
* Douleur d’intensité légère: Acétaminophène PRN ou régulier
* Douleur d’intensité modérée à sévère: Opioïde si ø de contre-indication. Débuter courte durée d’action PRN, si persiste et que PRN soulage: régulier.
* Douleur partiellement neuropathique → coanalgésique peut être ajouté en suivant les recommandations pour le traitement de la douleur neuropathique (pregabalin, gabapentin, duloxetine...)
* Stéroïdes p.o. pour Tx épisode aigu de zona → controversée: pourrait réduire l’intensité de la douleur aiguë.
* Lidocaïne topique, avec ou sans kétamine → recommandée pour Tx de la douleur neuropathique, surtout si allodynie. Ne devrait être appliquée qu’après la guérison totale des lésions cutanées afin d’éviter une absorption systémique de la lidocaïne.
51
Pronostic zona
Avec tx : Lésions croûtent dans les 5-7 jours
Sans tx : 7-10 jours
Lésions croûtées se résolvent en quelques semaines
Dlr peut durer ad 30 jours post début rash
Neuropathie post-herpétique peut durer plusieurs mois et être invalidante
Récidive :
Possible (F >H, immunosupprimé)
52
Prévention zona
Vaccin recombinant recommandé chez les adultes immunocompétents de ≥ 50 ans, qu'ils aient ou non eu un zona ou reçu un ancien vaccin vivant atténué
Gratuit : > 75 ans
53
Transmission VHS
- EN présence ou en absence de lésions
- Par contact sexuel vaginal, anal ou oro-génital, avec ou sans pénétration
- À la suite d'un contact de muqueuse à muqueuse
- En cas de partage d'objets sexuels
- Majoritairement lors des périodes d'excrétion asymptomatique du VHS
- Plusieurs personnes ignorent être infectées
54
Manifestations générales VHS
1) Souvent phase prodromique sous forme de fourmillements ou de prurit désagréables
2) Bouquets de petites vésicules à base érythémateuse, 0,5 à 1,5 cm, douloureuses
3) Vésicules persistent qqs jours et se rompent, se dessèchent avec formation croute jaunâtre
4) Guérison dans les 10-19 jrs (primo infection) 5-10 jours (récidive)
55
Manifestations herpès génital
Épisode initial :
- Pas ATCD de lésions ano-génitales
- Caractéristiques lésions :
Vésiculaires, pustuleuses ou ulcérées
Base érythémateuse
Bilatérales
Assez diffuses
Sx systémiques variables : fatigue, fièvre, lymphadénopathie, céphalée
Épisode récurrent :
- ATCD de lésions récidivantes unilatérales habituellement au même site anatomique
- Lésions souvent précédées d'un prodrome de quelques minutes à 1 ou 2 jours avant leur apparition (sx locaux tels que : démangeaison, brûlure focale, picotement ou sx systémiques légers tel : malaise général, myalgie, fièvre ou céphalée)
- Peu ou pas de sx systémiques
56
Manifestations herpès labial
Épisode initial :
- Pas d’antécédent de lésions orolabiales
- Sous forme de gingivostomatite herpétique aigue
- VHS 1 surtout, parfois VHS-2 (Transmission oro-génitale)
- Vésicules endobuccales et parfois gingivales, se rompent en hrs ad 1-2jrs
- Fièvre et douleur fréquents
- Caractéristiques des lésions:
vésiculaires, pustuleuses ou ulcérées
base érythémateuse
bilatérales
assez diffuses
Épisode récurrent :
Ulcère sur le bord vermillon de la lèvre, parfois ulcération muqueuse ou palais dur
57
Manifestations kératite herpétique
- Infection épithélium cornéen
- Dlr, lacrimation, photophobie et ulcères de la cornée qui ont souvent un aspect ramifié
- Réf 2e ligne
58
Manifestations herpès néonatal
- Plus souvent transmis durant accouchement par contact. avec sécrétions vaginales contenant VHS (VHS-2) : antiviral à partir 36 sem chez F avec ATCD
- Infection se développe habituellement entre la 1er et 4e semaine de vie
- Vésicules cutanéomuqueuses ou attente SNC
59
Complications VHS
Proctite: surtout chez HARSAH
Neurologique:
- Encéphalite herpétique : convulsions précoces et multiples, surtout lors primo infection
- Méningite virale : VHS-2, surtout lors primo infection
- Myéloradiculite lombosacrée : VHS-2, entraine rétention urinaire
60
Dx VHS
1)Présentation clinique
&
2) Confirmation du diagnostic clinique d’herpès génital à l’aide d’analyses de laboratoire (surtout génital compte tenu impact psychologique) est recommandée
Écouvillonnage de la lésion et détection du virus par:
-culture OU
-TAAN
La sérologie spécifique de type (VHS-1 et VHS-2) ne doit pas être utilisée à des fins de dépistage (sensibilité et spécificité moins fiable que le TAAN ou culture)
61
PEC et Tx VHS génital
Primo infection :
Commencer antiviral le plus rapidement possible après l'apparition des signes et sx, dans les 72 premières heures idéalement, ou après, en présence de lésions actives
Récurrences :
Doit être amorcé le plus tôt possible lors du développement des lésions récurrentes, de préférence < 6h à < 12h après l'apparition des 1er sx
Tx suppresseur :
Clientèle : récurrences fréquentes ( 6 ou +/an), lésions importantes, diminution qualité de vie, volonté de diminuer le. risque de transmission
Diminue la fréq des récurrences et intensité chez pt qui ont des récurrences fréquentes
Améliore qualité de vie
Une très bonne adhésion pourrait diminuer la transmission VHS
Si récurrence survient durant tx : tx avec un des schémas thérapeutiques recommandés pour le tx épisodique et rééval adhésion au tx suppresseur
Rééval annuellement
62
Counseling VHS
- Le counseling est une composante importante de la prise en charge des personnes atteintes d’herpès génital puisque l’impact psychologique du diagnostic peut être considérable
- On peut diminuer le risque de transmission de l’herpès génital à une personne non infectée en prenant les moyens suivants:
* abstinence complète de relations sexuelles dès l’apparition des symptômes prodromiques jusqu’à la guérison complète des lésions;
* utilisation du condom en tout temps pour les relations sexuelles vaginales, anales ou oro-génitales;
* si indiqué, suivre un traitement antiviral suppresseur quotidien afin d’atténuer les lésions récurrentes, l’excrétion virale asymptomatique et la transmission.
- Les patients devraient informer leurs partenaires sexuels qu’ils ont l’herpès génital.
- Il faut discuter du risque d’infection néonatale avec tous les patients, femmes comme hommes. Il faut mentionner aux femmes enceintes ou qui prévoient le devenir d’aviser les professionnels de la santé, qui les suivent pendant leur grossesse, de leurs antécédents d’herpès génital ou de ceux de leur conjoint.
63
Tx VHS orolabial
Traiter les pt avec sx modérés à sévères
Observation =. adéquate pour sx légers
Tx suppresseur si récurrence fréquentes ou incommode pt
64
Pronostic VHS
Infection chronique avec récurrence
Fréquence des récurrences est multifactorielle et varie d'un individu à l'autre
Répond habituellement bien à un tx précoce
65
Définition naevus
Macules, papules ou nodules, le plus souvent bruns ou couleur chair, constitués d'amas de mélanocytes ou de cellules naéviques.
66
FR naevus
- Génétique
- Exposition au soleil (surtout enfance, plus expo grande -> plus risque grand)
- Phénotype cutanée (plus pale 1 à 3 > plus foncé 4 à 6)
- Immunosuppression
67
Manifestations naevus typiques
Bénin
Bien délimité
Unicolore
Peut apparaitre dès âge de 6 mois, pic en nbr dans 3ième décade et régression lente des apparitions avec âge
68
Naevus atypique
Bénin
Contour irrégulier
Diamètre > 5 mm
Asymétrique en forme et couleur
Couleur variable
Marqueur phénotypique de risque accru de mélanome
Apparition à la puberté et peuvent se développer ensuite toute la vie
69
Complications naevus
- Esthétique
- Multiples naevus (surtout atypique) : risque accru de mélanome
70
Dx naevus
Naevus mélanocytaire acquis typiques :
Dx clinique, dermoscope prn
Biopsie si critères ABCD
Naevus mélanocytaire acquis atypiques :
Biopsie = mesure Dx idéale
Dermoscope si clinicien de grande expertise (Dermatologue)
71
Tx + PEC naevus
* Exérèse esthétique (si accrochant, dérangeant) seulement
* ø exérèse préventive
* Enseigner auto-examen de la peau:
À faire 3-4 fois par année
Utiliser un miroir
À faire dans une pièce bien éclairée
Surveillance critères ABCD
* Biopsie selon critères ABCD ou si devient douloureux ou prurigineux ou saigne ou s'ulcère
* Protection solaire (!!!)
72
Critères ABCDE
Asymétrie
Bordure : contour mal délimité ou flou
Couleur : Présence de plusieurs couleurs
Diamètre : croissance
Évolution : changement dans le temps
73
Pronostic naevus
La majorité des naevus sont bénins
Plus on avance en âge moins de nouveau naevus apparaissent
Peuvent changer de texture avec le temps mais ne devrait pas avoir de modification ABCD
74
Définition mélanome
Tumeur maligne de mélanocytes, survenant le plus souvent à partir de mélanocytes cutanés ; peut aussi se développer à partir de mélanocytes situés ailleurs
75
FR mélanome
- Exposition au soleil, en particulier les coups de soleil répétés avec bulles
- Traitements par bronzage répété aux UVA ou psoralène plus UVA
Cancer de la peau non-mélanome
- ATCD familiaux et perso de mélanome
- Peau claire, taches de rousseurs
- Cheveux roux ou blonds
- Naevus atypique >8 mm
- Présence de multiples naevus mélanocytaires typiques(> 50)
- Augmentation du nombre de naevus mélanocytaires
- Immunosuppression
- Lentigo malin de Dubreuilh
- Naevus mélanocytaire congénital > 20 cm (géant)
- Syndrome des naevus dysplasiques (atypiques)
- Syndrome naevus mélanome familial atypique
- Âge avancé
76
Évaluation mélanome
* Évaluation (ABCDE)
- Asymétrie
- Bords irréguliers, mal définis et non uniformes
- Couleur non uniforme (hétérogène)
- Augmentation du diamètre au-delà de 6 mm
- Évolution à travers le temps (couleur, forme, diamètre, épaisseur), nouveau naevus chez pt > 30 ans
* Symptômes associés ? En particulier signes inflammatoires de la peau environnante (hémorragie, ulcération, prurit, sensibilité)
* Signes de mélanome probablement envahissant: hypertrophie, assombrissement, ulcération, saignement
* Atcd personnels ou familiaux de mélanome ?
* Phénotype de peau
77
Manifestations mélanome malin superficiel
- Asx
- + souvent MI (F) et torse (H), zones exposées aux rayons UV
- Plaque aux bords surélevés et indurés, marron-brun avec taches (rouges, blanches, noires, bleues) ou petits nodules bleus-noirs parfois très en relief
- Surface peut présenter des petites indentations et un accroissement de taille et modification de couleur
- Histologie : envahit le derme et l'épiderme
78
Manifestations mélanome nodulaire
- Pas siège sélectif
- Apparait sous forme de papule protubérante, sombre ou plaque de couleur gris perlé à noire
- Peut parfois ressembler à une lésion vasculaire (ne contient alors peu ou pas de pigments)
- Asx : souvent pt consulte car lésion d'extension rapide
79
Manifestations mélanome à type lentigo malin (Lentigo malin de Dubreuilh)
- + fréquent chez personne âgée
- Se développe à partir d’un lentigo malin (ressemble a tache de rousseur ou macule brune)
- Apparait sur zone exposées chroniquement au soleil
- Tache aSx, plane brune, de forme irrégulière avec points de pigmentation plus foncés bruns ou noirs
- Le lentigo malin reste confiné à l’épiderme, devient mélanome à type lentigo malin lorsque les mélanocytes envahissent le derme
- Métastase possible
80
Manifestations mélanome acral lentigineux
- Type de mélanome le plus fréquent chez
phénotype peau sombre (survient aussi chez
peau claire)
- Se forme sur les paumes, plantes et sous les
ongles
- Aspect histologique identique ou lentigo malin
de Dubreuilh
81
Manifestations mélanome amélanotique
- Mélanome qui ne produit pas de pigment
- Peut s’agir de n’importe quel type des 4
types de mélanomes principaux
- Rose ou rouge ou légèrement brun clair,
limites bien définies
- Souvent Dx tardif, donc moins bon
pronostic
82
Complications mélanome
Esthétique
Métastases
Psychologique
Décès
83
Dx mélanome
Dx: dermoscopie
Confirmation Dx: biopsie (complète vs partielle)
- Réf dermato PRN
84
PEC + Tx mélanome
Référence pour exérèse (biopsie) toutes lésions répondant aux critères ABCDE
Suivi de lésion non excisée (dans le meilleur des mondes par un dermatologue ou un dermoscopiste expérimenté) :
Documentation clinique de base (taille et apparence), idéalement images cliniques et dermoscopiques de la lésion de base
Suivi q 3 mois: comparaison avec images de base
85
Pronostic mélanome
Repose sur évaluation:
* de la tumeur primaire (T)
* des ganglions lymphatiques régionaux (N)
* des sites métastatiques distants (M)
Permet de déterminer un stade pronostic (I-II-III-IV)
Facteurs influençant le pronostic :
- Âge (plus favorable plus jeune pt)
- Sexe (F > H)
- Localisation anatomique de la tumeur
- Facteur pathologiques
- Statut de mutation
- Grossesse
- Cellules de mélanome et ADN tumoral dans la circulation sanguine
- Profil de l'expression génique du mélanome
86
Définition kératose séborrhéique
Lésions épithéliales superficielles communes, souvent pigmentées et habituellement verruqueuses
87
FR kératose séborrhéique
* Âge
* Génétique
* Exposition aux rayons UV : données incohérentes
* VPH: données incohérentes
88
Manifestations kératose séborrhéique
* Lésion ronde ou ovale, bien délimitée
* Taille s’accroît avec l’âge
* Surface lisse ou verruqueuse, parfois squameuse ou croûteuse
* Aspect « déposé » sur la peau
* Couleur brun clair à foncé à noire
* aSx, parfois irritation due à friction peut
causer prurit, douleur ou saignement
* Lésion isolée à multiples (> 100)
* Distribution « arbre de Noël » au dos possible
Kératoses séborrhéiques grandes, multiples et/ou en développement rapide: peuvent correspondre au signe de Leser-Trélat (syndrome paranéoplasique cutané) chez patients avec certains cancer (gastro- intestinaux, lymphome)
89
Complications kératose séborrhéique
Aucune majeure si Dx est le bon
Saignement...
Esthétique
90
Dx kératose séborrhéique
Dx clinique
Parfois dermoscope
Bx si dx incertain
91
PEC kératose séborrhéique
Généralement ø tx requis: lésions bénignes et d’évolution lente
Tx si symptomatique (prurit, saignement, dérangeant) ou considération esthétique:
Cryothérapie : surtout pour lésion plane, Tx 1er choix si Dx CERTAIN.
Exérèse par curetage ou rasage
Cicatrice
Électrodessication (avec ou sans curetage)
92
Pronostic kératose séborrhéique
Excellent
93
Manifestations taches café au lait
* Varie de qlq mm à > 15 cm
* S’agrandit proportionnellement à la croissance de l’enfant
* Couleur: beige au brun foncé, généralement uniforme, généralement quelques nuances plus foncées que celle de la peau non impliquée
dans la lésion
* Parfois dans la lésion : hypopigmentation périfolliculaire ou qqs macules plus foncées
94
Dx taches café au lait (Macules café au lait -> CALM)
CALM unique: importance du Dx différentiel: (référence 2ième-3ième ligne?)
CALM multiples : point majeur est de déterminer si le patient présente les marqueurs cutanés d’une maladie systémique sous-jacente
Nécessite référence 2è-3è ligne
95
PEC et Tx taches café au lait
CALM peut être traité au laser pour raison esthétique : nécessite plusieurs Tx, réponse variable et les récurrences sont fréquentes en plus de risque d’effets secondaires : hyper ou hypo pigmentation
> 6 CALM : référence 2ième-3ième ligne pour investigation maladie systémique sous-jacente
96
Définition kératose actinique
Lésions «précancéreuses » ayant le potentiel de progresser en carcinomes spinocellulaires invasifs
Conséquence de plusieurs années d’exposition au soleil
97
FR kératose actinique
* Exposition aux UV
* Exposition au soleil prolongée
* Histoire de coup de soleil
* Utilisation d’écran solaire
* Phénotype : peau claire + à risque
* Sexe: M>F
* Âge: prévalence augmente avec âge
* Localisation géographique: prévalence plus grande dans pays ou exposition au soleil est grande et en bas âge
* Défauts génétiques
* VPH
* Immunosuppression
98
Manifestations kératose actinique
* Squames adhérentes, rugueuses
* Érythème
* Parfois plus facilement ressentie que vue
* Peut apparaître épaissie ou hypertrophique et parfois former une corne cutanée
* Roses, rouges ou, moins fréquemment, grises ou brunes
* Se développe fréquemment dans les zones exposées au soleil ( cuir chevelu chauve, visage, partie latérale du cou, extrémités distales des membres supérieurs ou inférieurs).
* Atteinte diffuse de la lèvre est appelée chéilite actinique
99
Dx kératose actinique
Dx clinique
Biopsie pour confirmation Dx, surtout si:
* Lésion > 1 cm de diamètre
* Lésion avec induration sous-jacente
* Lésion à croissance rapide
* Lésion ulcérée
* Lésion sensible/douloureuse
* Lésion qui ne répond pas à un Dx approprié au KA (persistance 8-12 sem après cryotx)
* Incertitude Dx
Importance de Dx précis pour éviter de confondre avec, entre autres, carcinome spinocellulaire
100
Tx kératose actinique
Dépend du nombre de lésions, de leur localisation, de l'étendue des photolésions et des préférences du patient
- Cryothérapie (#1)
- Curetage: risque cicatrice
- Tx topique
- Thérapie photodynamique
Suivi 4-6 et 12 mois post Tx pour monitorer la récurrence des lésions et le développement de tumeurs malignes cutanées, puis suivi q 1-2 ans
Importance photoprotection pour prévention récidive
101
Pronostic kératose actinique
* Risque de développer carcinome spinocellulaire SANS Tx : 0,1 a 3%
* Certaines KA ne se développeront pas en carcinome : elles resteront présentes comme une KA ou encore 20-30% vont régresser dans l’année et certaines vont réapparaître
* Risque de développer carcinome spinocellulaire a 4 ans post Tx (FU-5, immiquimod, Tx photodynamique) est de 3,7%
102
Définition carcinome basocellulaire
Cancer de la peau provenant de la couche basale de l’épiderme et de ses appendices
103
FR carcinome basocellulaire
* Radiation UV :
- Exposition soleil (surtout cumulée pendant enfance et adolescence)
- Salon bronzage
- Photothérapie
- Rx photosensibilisant (tétracycline, BCC, Bb, diurétique thiazidique)
* Exposition chronique a l’arsenic (eau contaminé médication, fruits de mer)
* Radiation ionisante
* Traits phénotypiques (peau claire, yeux clairs, cheveux clairs)
* Atcd personnels de CBC
* Variantes génétiques prédisposantes
* Trouble héréditaire
* Immunosuppression
104
Manifestations carcinome basocellulaire nodulaire
Petits nodules brillants, fermes, presque translucides ou d'aspect perlé avec des télangiectasies habituellement sur la face.
L'ulcération et les croûtes sont fréquentes
105
Manifestations carcinome basocellulaire superficiel
Papules ou de fines plaques érythémateuses, rouges ou roses, marginées, souvent situées sur le tronc, difficiles à différencier du psoriasis ou d'un eczéma localisé.
106
Manifestations carcinome basocellulaire morphéaforme
Plaques plates, d'apparence cicatricielle, indurées, de couleur chair ou rouge clair et à bordures mal définies.
107
Caractéristiques générales carcinome basocellulaire
Hx classique: Lésion sur zone photoexposé, aSx, qui ne guérit pas depuis plusieurs mois (3 mois)
CBC débute le plus souvent par petite papule brillante qui grossit lentement
Après quelques mois ou années, la tumeur est caractérisée par une bordure perlée, brillante avec des vaisseaux en surface (télangiectasies) et une dépression ou une ulcération centrale.
Il n'est pas rare d'observer une hémorragie ou la formation de croûtes récidivantes.
Les lésions peuvent cicatriser spontanément avant de redevenir croûteuses, ce qui rassure parfois faussement le patient ou le médecin.
108
Dx carcinome basocellulaire
Dx repose sur la biopsie et l'examen histologique
Le Dx peut être clinique (avec dermoscope) chez clinicien expérimenté, mais doit tout de même être confirmé par biopsie
109
PEC + Tx carcinome basocellulaire
Tx par dermato
Déterminé par : aspect clinique, taille, localisation
Tx possibles :
Curetage
Électrodessiccation
Exérèse chirurgicale
Cryothérapie
Thérapie photodynamique
Radiothérapie (rare)
SUIVI ANNUEL :
* Mise à jour de l’historique médical
* Examen cutané complet
* Conseils photoprotection
110
Pronostic carcinome basocellulaire
* CBC peut être très destructeur en envahissant les tissus normaux
* Rare métastase
* Rare cas de décès: provoqué par envahissement des structures ou orifices vitaux (yeux, oreilles, bouche, os, dure-mère)
* 25% des patients avec atcd CBC développent un nouveau CBC dans les 5 ans : doivent donc avoir examen dermatologique annuel
111
Définition carcinome spinocellulaire
Tumeur maligne développée à partir des kératinocytes épidermiques, qui envahit le derme
112
FR carcinome spinocellulaire
* Radiation UV :
- Exposition soleil (surtout cumulée pendant enfance et adolescence)
- Salon bronzage
- Photothérapie
- Rx photosensibilisant (tétracycline, BCC, Bb, diurétique thiazidique)
* Radiation ionisante
* Traits phénotypiques (peau claire, yeux clairs, cheveux clairs)
* Atcd personnels de CBC
* Variantes génétiques prédisposantes
* Trouble héréditaire
* Immunosuppression
* VPH oncogène
* Tabac et ROH (ORL)
113
Manifestation carcinome spinocellulaire
* Aspect clinique est très variable
* Peut commencer par une papule ou une plaque rouge dont la surface est croûteuse ou squameuse et peut devenir nodulaire ou hyperkératosique parfois avec une surface verruqueuse.
* Parfois, la lésion s'étend bien au-delà de ce qui apparaît à la surface.
* La tumeur finit par s'ulcérer et envahir le tissu sous-jacent.
Distribution :
* Chez pt peau claire :zones exposées au soleil (tête, cou, extrémités, périunguéal
* Chez pt peau foncée: zones non exposées au soleil (MI, anogénital et région inflammation chronique/cicatrice)
* Lésions anogénitales habituellement reliées à VPH
114
Manifestations forme infiltrante carcinome spinocellulaire
* Papule/nodule
* Bien ou mal délimité
* Ferme
* Érythémateux à couleur chair
* Souvent hyperkératosique ou ulcéré
* Peut présenter des Sx neuros (mauvais px)
* Attention particulière au vermillon et palmoplantaire
* Lésion qui ne guérit pas depuis plusieurs mois (>3mois)
115
Manifestations forme superficielle (Bowen) carcinome spinocellulaire
Plaque érythématosquameuse bien délimitée asymptomatique
Zone photoexposée
116
Dx carcinome spinocellulaire
Dx : biopsie = essentielle
117
PEC et Tx carcinome spinocellulaire
Idem à CBC, selon caractéristiques de la lésion:
* Curetage
* Électrodessiccation
* Exérèse chirurgicale
* Cryothérapie
* Thérapie photodynamique
* Radiothérapie (parfois)
Lèvre ou autre jonction cutanéomuqueuse: Tx chx, guérison difficile
Métastases : radiothérapie, parfois chimiotx
SUIVI annuel:
Examen cutané complet
Examen des aires ganglionnaires
Revue des systèmes complète
Conseils photoprotection
Enseignement auto-examen de la peau
118
Pronostic carcinome spinocellulaire
Petites lésions enlevées précocement avec marges suffisantes : généralement excellente
Métastases régionales et à distance : rares, surtout chez tumeurs agressives
Taux de survie global à 5 ans pour les formes métastasées : 34%, malgré tx
