Deel 1: Artrose

Question 1

Wat is artrose?

Answer 1

Chronische, degeneratieve aandoening van het kraakbeen van gewrichten.
Ook wel: gewrichtsslijtage (volksmond); artrose is een specifieke pathologie met pathofysiologie die je veel ziet bij ouder worden.
In de literatuur: osteoarthritis (OA). In letterlijke zin: ‘bot-gewricht-onsteking’.

Question 2

Verschillen met soortgelijke ziektebeelden:

Answer 2

• Reuma: primaire ontsteking in het gewricht die leidt tot slijtage
• Reumatoide artritis: auto-immuunziekte die wel dezelfde klachten geeft, maar als primaire oorzaak een ontsteking in het gewrichtskapsel geeft.

> Met name de primaire oorzaken verschillen van elkaar.

Question 3

Kenmerken

Answer 3

• Aandoening van het hele gewricht
• Synoviaal gewrichten

Question 4

Synoviaal gewrichten

Answer 4

Hyalien kraakbeen met gewrichtsholte met synodaal vocht > verschillende lagen

Question 5

Bouw kraakbeen

Answer 5

o 1% cellen
- Chondroblasten
- Chondrocyten → Behoud weefsel
o Matrix
- Collageenvezels → Belangrijk voor stevigheid
- Elastinevezels → Voor stevigheid
- Glucosaminoglycanen → Houden vocht vast
- Water (75%) → van belang voor functie

In hyalien kraakbeen bevinden zich géén zenuwvezels of bloedvaten. De pijn bij artrose komt dus niet uit het kraakbeen zelf. Ook is na beschadiging herstel van het kraakbeen lastig

Question 6

De bouw van het kraakbeen staat in relatie tot zijn functie

Answer 6

• Spons > Veerkrachtig door de hoeveelheid vocht die het bevat.
• Demping impactkrachten → Sterk en flexibel
• Spreiding druk → Botstukken raken elkaar niet aan maar roteren geleidelijk ten opzichte van elkaar.

Question 7

Beschadiging van het kraakbeen

Answer 7

meer frictie van botstukken tijdens rotaties. Doordat er geen doorbloeding is, ontstaat er een verstoring in de balans tussen aanmaak en afbraak. Ofwel: verstoring van de homeostase. Algemeen geldt: afhankelijk van de mate van fysieke activiteit, met name tijdens de jeugd, is gezond hyalien kraakbeen in synoviale gewrichten 0.1-0.5cm dik.

Question 8

Klinisch beeld röntgenfoto

Answer 8

• Verlies van joint space (zwart laagje, kraakbeen is juist niet te zien op röntgen)
• Sclerose van het subchondriaal bot, verdichting te zien door witte plekken/witter bot
• Cystes in de koppen/ uitinden van het bot (nodes), duidend op lagere botkwaliteit

Question 9

Klinisch beeld aan de hand van de buitenkant

Answer 9

Botdeformatie (andere gewrichtsstanden). Nodes en osteophyten (meer botvorming) uiten zich door vergroting van het bot. Ook in de knieën kan een duidelijke varus- of valgusstand te zien zijn doordat er juist mediaal of lateraal meer/ minder kraakbeenverlies is

Question 10

Diagnose op basis van klinisch beeld, met name naar klachten (symptomatisch):

Answer 10

• Pijn → Meest aanwezig
• Crepitatie → Kraken van gewrichten
• Bewegingsbeperkingen → Mindere ROM
• Stijfheid, vooral na opstaan → Verdwijnt bij het bewegen; vaak >30min
• Krachtverlies → Met name in heup en knie

Question 11

Diagnose op basis van röntgenfoto, radiologisch aantoonbaar

Answer 11

• Afname dikte kraakbeen → Afname joint space
• Verdichting subchondriaal bot →Witte uiteinden
• Vorming subarticulaire cysten → Holtes, botkwaliteit
• Vorming osteofyten → Extra botaanmaak, ten gevolge van het verdelen en schuiven van krachten die moeten worden opgevangen

Question 12

Prevalentie

Answer 12

Artrose komt voor in alle synoviale gewrichten en soms in de wervelkolom, met name en de heup (>65 jaar - 10%), hand (>45 jaar – 40%, >65 jaar – 80%), voet (>65 jaar – 50%), knie (>45 jaar - 16%, >65 jaar-70%), wervelkolom.

Bovenstaande cijfers geven een afname van kwaliteit van kraakbeen weer, maar lang niet iedereen is symptomatisch. De prevalentie is post mortum > röntgen > symptomatisch. Overall laat 20-50% van de volwassen enige mate van artrose zien, waarvan 2/3 symptoomloos zijn. De prevalentie van symptomatische artrose >45 jaar: knie 16.7%, heup 9.2%; in Nederland zijn ca. 1.5 miljoen mensen met artrose goed voor 1.2 miljard euro aan zorgkosten (met name ziekenhuis-, ouderen- en eerstelijnszorg). Meer vrouwen dan mannen krijgen artrose, door hormonale invloed na de menopauze.

Over het algemeen geldt: hoe ouder, hoe groter de kans op artrose. Deze relatie is echter niet lineair. De incidentie neemt af boven de 80 jaar… dit zet vraagtekens bij de term ʻgewrichtsslijtage

Question 13

Relevantie

Answer 13

Heup- en knieartrose
- In top 10 ziektelast wereldwijd
- Belangrijkste oorzaak voor functionele beperkingen
- Verwachte toename komende 20 jaar: 40%

‘Met de vergrijzing en de toename van de wereldbevolking moeten beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zich voorbereiden op een grotere toename van de vraag naar gezondheidszorgdiensten voor de behandeling van heup- en knieartrose

Question 14

Oorzaken en risicofactoren

Answer 14

1. Primaire (ideopatische) artrose
2. Secundaire artrose

Question 15

Primaire (ideopatische) artrose

Answer 15

geen aanwijsbare oorzaak (veroudering)

Question 16

Secundaire artrose

Answer 16

identificeerbare factor; bijvoorbeeld trauma (letsel) of scheefstand (bijvoorbeeld varus/ valgus in de knie, één zijde extra druk)

Question 17

In welke drie groepen zijn de risicofactoren van artrose in te delen?

Answer 17

• Fysieke factoren
• Systemische factoren
• Lokale factoren

Question 18

Fysieke factoren

Answer 18

Mate van belasting in het dagelijks leven
- Specifieke beroepen
- Veel traplopen, knielen, tillen, hurken, springen
- Sporten (high-impact

Question 19

Systematische factoren

Answer 19

Individueel, globaal, wel/ niet modificeerbaar
- Leeftijd
- Geslacht (vrouw)
- Etniciteit
- Inactiviteit
- Voeding
- Osteoporose (vermindert! Dus let op: tegengestelde werking)
- Genetisch

Question 20

Lokale factoren

Answer 20

Invloed op specifieke plekken/ gewrichten
- Obesitas
- Standsafwijking
- Spierzwakte Eerder letsel
NB: oorzaak/ gevolg relatie met afwijkende gewrichtsstand is niet duidelijk, wel is er een associatie.

Question 21

Causale mechanismen ontstaan artrose

Answer 21

1. kraakbeenschadehypothese
2. Remodellering van subchondraal bot
3. Unused arc theory
4. Spierkracht
5. Systeemfactoren

Question 22

Kraakbeenschadehypothese

Answer 22

Vicieuze cirkel: slecht herstel van schade waardoor sneller
Rol voor fibrine: weefsel dat nodig is voor schadeherstel, hecht slecht op kraakbeen. Er vindt wel verplaatsing van osteofyten naar de schade plaats, maar er is slecht weefselherstel. Mogelijk komt dit door proteoglycanen in het kraakbeen die een inhiberend effect hebben op de aanhechting van fibrine op het kraakbeendefect (specifieke soort, sulfaten).
→Dus: slecht herstel met inferieur weefseleigenschap

Question 23

Remodellering van subcondraal bot

Answer 23

Bij artrose vindt remodellering van het bot plaats, wat normaliter gebeurt aan de hand van mechanische belasting. Het is niet aannemelijk dat die botremodellering een primaire oorzaak is van artrose, al helemaal omdat dit met name wordt waargenomen in de niet-belaste delen. Dus is er een alternatieve hypothese die een soort cascade beschrijft (zie rechts, A).

Maar… microfracturen bij gezonde gewrichten in dezelfde mate, dus: route B aannemelijker, (lokale) submaximale belasting. Door submaximale lokale belasting wordt lokaal remodellering opggwekt, wat leidt tot verhoging van de stijfheid van het subchondrale bot. Stijfheid wordt hiermee dus meer de primaire oorzaak. Deze hypothese is ook meer verklarend voor andere risicofactoren: letsel, standsafwijking, sport en obesitas hebben allen invloed op de lokale belasting. Osteoporose heeft juist een inverse relatie: door lagere botdichtheid gaat de stijfheid van het bot omlaag en daalt dus de kans op het ontwikkelen van artrose. Opvallend is dat bij beginnende artrose juist verlaagde stijfheid van het kraakbeen wordt gezien. Een verklaring hiervoor is meer kans op kraakbeenschade en ook een hogere submaximale belasting.

Question 24

Unused arc theory

Answer 24

gebrek aan beweging of belasting (immobilisatie)
Gaat uit van onderbelasting/ immobilisatie en ten gevolge hiervan fysiologische verandering, in plaats
van overbelasting (dus in tegenstelling tot de eerste twee theorieën(schade en remodellering)).
- Chondrocyten produceren groeifactoren → Moeten worden afgevoerd
- Voor verwijdering uit gewricht is overdruk nodig → Sponsfunctie, groeifactoren worden door druk uit het gewricht ‘geperst’
- Overdruk in het gewricht ontstaat alleen door ‘eindstanden’ → Maximale flexie en extensie
- Unused arc veroorzaakt ophoping van groeifactoren → Immobilisatie, onderbelasting en het uitblijven van eindstanden zorgen ervoor dat de groeifactoren niet kunnen worden afgevoerd.

Eerst: toename anabolisme (opbouw) door chondrocyten → Extra aanmaak van kraakbeen.
Als groeifactoren boven een bepaalde drempelwaarde komen: toename katabolisme (afbraak)→ Lagere kwaliteit van het kraakbeen, meer kans op kraakbeenschade.

De unused arc theory wordt gezien als een wat ‘exotische theorie’. Deze theorie is lang geleden ontstaan en er is veel discussie over. Hij is met name lastig met het verklaren van andere risicofactoren

Question 25

Spierkracht

Answer 25

Primaire oorzaak of intermediërende factor? Spierkracht is nodig voor de coördinatie en stabilisatie van gewrichten tijdens het bewegen. Gewrichtsschade kan voor verminderde proprioceptie zorgen met verminderde reflexactiviteit tot gevolg. Dus: net lage spierkracht an sich, maar afname van spierkracht over splerkrach tijd die indirect de kans op instabiele events verhogen en daarmee de kans op gewrichtsschade. Afname spierkracht: indirecte toename gewrichtsschade.

Anderzijds kan een toename in spierkracht ook de progressie van artrose versterken. Bijvoorbeeld een varusstand kan toename van spierkracht van de quadriceps en adductoren tot gevolg hebben omdat dit nodig is voor stabilisatie van de knie (meer stabiliserende co-contractie). Maar dit zorgt juist voor extra compressiekracht.

→Toename spierkracht (vaak ten gevolge van aandoening): korte termijn adaptatie, lange termijn schade.

Voor zowel toe- als afname van de spierkracht is sterk bewijs dat deze functioneren als intermediaire factoren

Question 26

Systeemfactoren

Answer 26

Individuele factoren als primaire rol:
- Leeftijd
- Geslacht
- Voeding (obesitas!)
- Erfelijke aanleg
Groeifactoren, botdichtheid, vascularisatie, etc..

Zeer aannemelijk dat deze een (belangrijke) rol spelen, maar altijd naast fysieke factoren (bijvoorbeeld mechanische belasting). Het ontstaan van artrose is een multifactorieel proces!

Question 27

Bewegen / sporten en inactiviteit discrepantie

Answer 27

high impact (langdurig) heeft inderdaad een negatief effect op het ontwikkelen van artrose. Dit is echter lang niet zo sterk als de negatieve effecten van obesitas of van eerder letsel; eerder letsel door sporten ook niet. Met name genoeg fysieke activiteit in de jonge jaren is belangrijk voor een gezonde opbouw van het kraakbeen.

Question 28

Preventie van artrose

Answer 28

Door de hoge prevalentie is echte preventie lastig. Wel zijn er verschillende modificeerbare risicofactoren:
- Overgewicht/obesitas
- Voorkomen eerder knieletsel

Question 29

Overgewicht / obesitas

Answer 29

Gewichtsverlies + fysieke training (op lage intensiteit). Evidentie:
o Observationeel: reductie in lichaamsgewicht vermindert het risico op artrose met 21% bij mannen en 33% bij vrouwen.
o Eén RCT: géén evidentie voor preventief effect van interventie bij vrouwen van middelbare leeftijd; wel evidentie voor afname van incidentie. Maar: lage therapietrouw, dus minder verschil in gewichtsafname.
o Er is evidentie dat 5% gewichtsverlies leidt tot 3x minder knie-artrose in de opvolgende 6 jaar (aangetoond).

Question 30

Voorkomen eerder knieletsel

Answer 30

Neuromusculair trainingsprogramma bij blessuregevoelige high-impact sporten verlaagt de kans op een knieblessure met 45-83%. Niet aangetoond verminderde kans op artrose op de langere termijn, maar effect wordt wel aangenomen

Question 31

Belangrijkste symptomen artrose

Answer 31

Pijn en startstilheid (<30min)

Question 32

Symptomen

Answer 32

• Artrose in de hand
• Artrose aan de knie (genartorse)
• Artrose aan de heup (coxartose)

Question 33

Artrose in de hand

Answer 33

• Pijn en stijfheid →Met name ochtendstijfheid
• Beperkingen ADL → Ostephyten vergroten botoppervlakte
• Nodulus van Herberen: met name aan de bases van de duim en dip en pip kootjes aangedaan (1-2 en 2 laatste). In met name de pip-kootjes vinden ook standsveranderingen plaats. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld vaak de vingers niet meer helemaal worden gestrekt

Question 34

Artrose aan de knie (genartorse)

Answer 34

• Pijn en (start)stijfheid → Stijfheid verdwijnt bij bewegen
• Compressievermijdend gedrag (inactiviteit) →Door de pijn minder willen bewegen.
  Secundair: gewichtstoename
• Reductie bewegingsuitslag (ROM) → Met name minder extensie
• Afwijkend looppatroon →Asymmetrie, ontlasten in stand, verminderd extensiemoment, meer ab-/ adductiemoment (afhankelijk van varus/ valgus), instabiliteit.

Question 35

Artrose aan de heup (coxartose)

Answer 35

• Pijn en (start)stijfheid →Zelfde als hand en knie
• Compressievermijdend gedrag → Spierzwakte, met name heup abductoren; intermediaire factor, oorzaak/ gevolg?
• Verandering bewegingsuitslag → Minder endo- en exorotatie, kleinere ROM.
• Afwijkend looppatroon → Asymmetire, ontlasten in stand, meer mediolaterale rompbeweging, bekkentilt, Trendelenburg gang ( als het ware door de heup zakken naar de niet-aangedane zijde doordat de heupabductoren aan de aangedane zijde te zwak zijn, tijdens de standfase van het aangedane been. Vaak ook mediolaterale rotatie van de romp om het Izp boven het standbeen te houden (dus de andere kant op ten opzichte van de bekkentilt)).

Question 36

Onderzoek Van Lin et al. (2015), instabiliteit en valrisico

Answer 36

vergelijken van jongeren (young), ouderen met artrose (patients) en ouderen zonder artrose (peers).
- Stapbreedte: patiënten > leeftijdsgenoten > jong
- Staptijd: jong/leeftijdsgenoten>patiënten
- Pieksnelheid CoM, aangedane zijde: patiënten > leeftijdsgenoten> jong
- Pieksnelheid CoM, niet-aangedane zijde: patiënten > leeftijdsgenoten > jong
Loopsnelheid tussen 1 en 5 km/u, bij hogere snelheden worden de verschillen tussen de groepen kleiner (met name tussen patients & peers).

Mensen met heup- en knieartrose hebben hoger valrisico (symptomatische knie- en heupartrose resp. 39 en 60% meer kans om te vallen, OR 1.39 en 1.60). NB: 1 gewricht 53% meer kans, 2 gewrichten 74% meer kans, 3 tot 4 gewrichten 85% meer kans. Mechanisme: pijn ontlasten gewricht→ spierzwakte →houdingsinstabiliteit, verminderde reflexen, moeilijker balanshandhavingvalrisico

Question 37

Herbolsheimer et al. (2016), inactiviteit

Answer 37

mensen met knieartrose zijn minder fysiek actief. Significant minder fysieke activiteit op basis van zelfrapportage, maar géén verschil in hoeveelheid fietsen (activiteit met minder kniebelasting dan bijvoorbeeld lopen, sporten, tuinieren; dit kan zonder pijn).

Cross-sectionele studie: causaliteit? Wel een duidelijke associatie gevonden tussen artrose en inactiviteit, maar geen duidelijke oorzaak-gevolg relatie. Wel is er bekend dat de mate van fysieke activiteit een belangrijke factor is in de progressie en daarmee in de behandeling van artrose

Question 38

Behandeling van artrose

Answer 38

Gaat in 3 ‘fasen’:
1. conservatief: oefentherapie, gewichtsverlies
2. Medicatie: paracetamol, NSAID
3. Operatieve ingreep: osteomie, gewrichtsvervanging

Question 39

Conservatieve behandeling

Answer 39

• Stepped care programma
• oefentherapie
• Gewichtsafname

Question 40

Stepped care programma

Answer 40

systematische en stapsgewijze aanpak van behandeling

Question 41

Oefentherapie

Answer 41

belangrijke rol in eerste behandeling. hier is voorlichting voor nodig omdat mensen vaak denken dat door beweging juist verdere schade optreedt (is dus niet zo!). Bij goed gedoseerde beweegprogramma’s kunnen operaties worden uitgesteld.
- Spierkracht→ Stabiliteit (quadriceps, heupabductoren)
- Coördinatie → Stabiliteit, proprioceptie, valrisico
- Conditie Met name fietsen en zwemmen (pijnvrij)

Question 42

Sterkte bewijskracht voor oefentherapie bij artrose:

Answer 42

• 12% reductie van pijn bij knieartrose
• 10% verbetering van fysieke functie bij knieartrose
• Heup: 8% afname van pijn en 7% afname van fysieke functie
  De effecten van oefentherapie bij artrose zijn onafhankelijk van de ernst ervan. In ieder stadium heeft oefentherapie een positief effect. Let op: de effecten zijn direct zichtbaar, op de langere termijn ook nog de kleine effecten (2-6 maanden follow up) maar de therapie moet dus goed worden bijgehouden. De effecten treden zowel lokaal (spierversterking) als globaal (aerobe insanning) op.

Question 43

Werkingsmechanismen oefentherapie

Answer 43

Fysiologische factoren
- Toename spierkracht →Met name quadriceps en heupabductoren belangrijk
- Toename bewegingsuitslag → Betere ROM
- Toename proprioceptie Functioneel in combinatie met spierkracht voor stabiliteit
- Minder ontsteking→ Lokaal remmen van de progressie

Psychologische factoren
- Toename kwaliteit van leven
- Minder depressieve symptomen
>Positieve effecten op welzijn

Question 44

Gewichtsafname

Answer 44

reductie van 5kg lichaamsgewicht is 40% minder kans op artrose (preventief). Er is géén bewijskracht voor een effect van gewichtsverlies op pathologische structuren; wel zijn er aanwijzingen voor een positief effect op progressie.
Obesitas is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan en de progressie van artrose. Het is echter niet eenduidig of gewichtsreductie artrose ook kan voorkomen. Lokaal is geen direct effect aan te tonen (theoretische studies), maar gezien factoren als compressiekracht zou dit wel zo moeten zijn.

Question 45

Werkingsmechanismen gewichtsverlies

Answer 45

• Mechanische factoren: iedere N gewichtsverlies = 4N minder compressie tijdens lopen
• Systemische/ metabole factoren: Ook handartrose bij obesitas; door vetweefsel uitgescheiden ontstekingsmediatoren
• Combinatie met fysieke activiteit

Gewichtsverlies en fysieke activiteit zorgen beide voor een daling van ontstekingsmediatoren; de ontstekingen zorgen juist voor het ontstaan en de progressie van artrose. Fysieke activiteit op zichzelf zorgt natuurlijk ook (vaak) voor gewichtsverlies.

Question 46

Medicatie

Answer 46

Wanneer conservatieve therapie niet werkt → pijnreductie. Mensen helpen om te gaan bewegen.
1. Pijnstillend: paracetamol
2. Onstekingsremmers: NSAID (bijvoorbeeld ibuprofen, diclofenac)
3. Intra-articulaire injectie: cortecosteroiden/ hyaluronzuur
Heftige pijnstillers hebben ook veel bijwerkingen en kunnen zelfs het slijtageproces versnellen

Question 47

Operatief ingrijpen

Answer 47

Wanneer de klachten dusdanig grote belemmeringen vormen. ‘Gradatie’ van operaties:
1. artroscopie: kijkoperatie
2. Osteotomie: Doorzagen van het bot’, wilgje in het bot plaatsen met het idee dat de druk beter wordt verdeeld.
3. Artroplastiek: prothese

Question 48

Artroscopie

Answer 48

• Spoelen
• Verwijderen losse kraakbeenfragmenten
• Debridement (verwijderen kapot weefsel)
• Repareren meniscusscheuren
• Verwijderen osteofyten
  Effect: geen verbetering van pijn of fysieke activiteit; heeft dus géén toegevoegde waarde

Question 49

Osteotomie

Answer 49

• Closing wedge
• Opening wedge
  Effect: minder pijn en verbetering van fysieke functie. Alleen onderzoek gedaan tussen dezelfde patiënten voor en na een behandeling (dus: verbetering na een osteotomie). Maar er is geen systematisch onderozke uitgevoerd naar verschillen in soorten behandeling, bijvoorbeeld osteotomie/ prothesen/conservatief ten opzichte van elkaar. Het is dus moeilijk deze ingreep op effectiviteit te vergelijken met andere behandelingen, op korte en op de lange termijn. Voordelen: behoud van eigen bot, een prothese kan altijd nog

Question 50

Closing wedge

Answer 50

botwig aan de niet-aangedane kant weghalen (bij mediale artrose correctie van varus door lateraal wig verwijderen).

Question 51

Opening wedge

Answer 51

Opening wedge: botwig aan de aangedane kant tussengoeven (bij mediale artrose correctie van varus door mediaal wig toevoegen).

Question 52

Artroplastiek

Answer 52

Totale knieprothese (TKA)
- Kan gedeeltelijk (botbesparend) aan één compartiment
- Doorgaans gehele gewrichtsvervanging
Effect: wel evidentie voor verschillende effecten
- Minder pijn (grotendeels) → Directe pijnverlichting
- Betere fysieke functie (deels) → Niet bij iedereen
Maar.. de meesten zijn ondanks verbeterde fysieke functie niet daadwerkelijk ook fysiek actiever. Daarbij houdt 20% klachten. Objectieve en subjectieve uitkomsten komen niet met elkaar overeen; er bestaat geen goede objectieve maat om aan te tonen dat deze operaties effect hebben. Is er mogelijk sprake van een placebo-effect? Het is dus moeilijk aan te tonen dat een prothese een positief effect heeft!
Nadeel op de langere termijn: loslaten/ slijtage → Revisie nodig: 1x is mogelijk, 2 keer wordt al lastig.

Totale heupprothese(THA)
- >30.000 per jaar in NL
- Verschillende typen prothesen en operatietechnieken (met verschillende uitkomsten)
- Doorgaans gehele gewrichtsvervanging
Effect: duidelijker uitkomsten dan bij knieprothese
- Minder pijn
- Verbeterde fysieke functie → Bereikt niet het niveau van gezonde leeftijdsgenoten (na 12 maanden).
Nadeel langere termijn: loslaten/slijtage →Revisie.

Question 53

Prehabilitatie

Answer 53

Door slijtage/ revisie wil je de eerste operatie zo lang mogelijk uitstellen. Mar… better in = better out. Dus jonger fysiek fitter al opereren, of later? Wanneer überhaupt opereren? Preoperatieve fysieke activiteit en/ of training: creëren van een ‘better in’ situatie voorafgaand aan de operatie.

TKA: geen duidelijke eenduidige bewijskracht voor beter herstel na knieoperatie als preoperatief getraind wordt. Wel is er kortere duur van opname.
- Kortere duur ziekenhuisopname
- Gelijk postoperatief herstel
- Gelijke pijn, ROM, fysieke functie

THA: meer studies naar gedaan en wel een significante verbetering van het herstel gevonden, maar nog weinig robuuste evidentie voor. Wel zijn er dus nog meer studies nodig door onder andere grote diversiteit en gebrek aan eenduidige uitkomstmaten.
- Gelijk of beter herstel?

Conclusie prehabilitatie: wordt aangeraden voor herstel van individu en lagere zorgkosten (kosteneffectiviteit, opnameduur ziekenhuis).