CURS 6 Flashcards
Definitia si importanta pH-ului
pH = - log [ H+]
Intervine în:
• Desfăşurarea reacţiilor enzimatice
• Procese de transport prin membrane
Cele 3 mecanisme de mentinere a echilibrului acidobazic
Sisteme tampon HCO3/CO2
Aparat respirator – eliminarea CO2
Rinichi- eliminare/reabsorbție de H și HCO3
Ce sunt sistemele tampon?
• Sisteme formate dintr-un acid slab și sarea lui cu o bază tare
- Sistemele tampon mențin pHul la adăugarea unor cantități limitate de acizi sau de baze
- Se consumă dacă sunt expuse la cantități mari de acizi/baze
- Ex. HCO3/ H2CO3(CO2)
Sistemele tampon: caracteristici
Acțiune promptă
Se epuizează
Respirație: caracteristici
Acțiune promptă
Capacitate limitată de hiper/hipoventilație
Sist renal: caracteristici
Acțiune lentă
Capacitate mare de tamponare
Care sunt cauzele dezechilibrului acido bazic
• disfuncţii ale principalelor organe reglatoare
• administrarea exogenă de medicamente sau toxice care perturbă capacitatea organismului
de a menţine echilibrul acido bazic
• perturbări metabolice care depăşesc capacitatea mecanismelor de menţinere a echilibrului acido bazic
Cand pH ul este sub 7,4 -> acidoză care se produce prin
[HCO3] scazut → acidoză metabolică
[CO2] crescut → acidoză
respiratorie
Cand pH ul este peste 7,4 -> alcaloză care se produce prin
[HCO3] crescut → alcaloză
metabolică
[CO2] scăzut → alcaloză
respiratorie
Ce reprezintă tentativa de compensare?
• Când unul din termenii raportului se modifică din cauza unei perturbări, organismul încearcă
să restabilească raportul (să mențină pHul), modificând și celălalt termen al raportului în
ACELAȘI SENS CU PERTURBAREA
Cand se formeaza acidozele metabolice? cand ph<7.4 prin scaderea HCO3
pierderi de bicarbonaţi Extrarenale - diarei profuze, fistule digestive Renale (tubulopatii): • acidoza tubulară renală (incapacitatea rinichiului de a genera bicarbonaţi şi de a elimina o urină acidă) • intoxicaţia cu metale grele • boala Wilson (supraîncărcare cu Cu) • hipercalcemii • mielom
SAU
consumul bicarbonaţilor pentru
tamponarea H+ produşi în
diferite procese
C cetoză (DZ, alcoolism, inaniție) U uremie L acidoza lactică T toxice acide exogene (metanol, etilenglicol, paraldehidă, salicilați
Cum se produce compensarea in acidozele metabolice?
• Creșterea eliminării de CO2 (prin
hiperventilație)
• Plămânii au capacitate limitată de a hiperventila, deci dacă perturbarea metabolică persistă, capacitatea de compensare este depășită
Cand se formeaza acidozele respiratorii? cand ph<7.4 prin cresterea CO2
• afecţiuni respiratorii obstructive (spasm glotic, corpi străini, astm bronşic)
• afecţiuni respiratorii restrictive (edem pulmonar, pneumonii,
BPCO, fibroză pulmonară, tumori)
• lezarea centrilor respiratori (traumatisme craniocerebrale ,
AVC, tumori cerebrale)
• Afectarea mișcărilor ventilatorii:
– traumatisme toracice (fracturi costale cu volet)
– cifoscolioze severe
– obezitate gigantă
– boli musculare/neurologice care afectează mişcările
ventilatorii
– pleurezii
Cum se produce compensarea in acidozele respiratorii?
• Creșterea reabsorbției de bicarbonat la nivel renal (limitată!)
Cand se formeaza alcalozele metabolice? ph>7.4 prin cresterea HCO3
- administrare excesivă de bicarbonaţi
- hipopotasemii severe
- pierderi de Cl (stenoză pilorică, aspiraţie gastrică prelungită) → generare crescută de bicarbonaţi
Cum se produce compensarea in alcalozele metabolice? ph>7.4
- Creșterea retenției de CO2 (diminuarea ventilației)
* Perturbarea cel mai greu de compensat în mod spontan !!!! :(
Cand se produc alcalozele respiratorii? ph>7.4 prin scaderea CO2
- leziuni ale centrilor respiratori cu creşterea frecvenţei respiratorii
- expunere la altitudine (hipoxia de altitudine determină hiperventilaţie)
- hiperventilaţie în stări febrile
- criză de isterie, atacuri de panică
Cum se produce compensarea in alcalozele respiratorii?
Creșterea eliminării de bicarbonat la nivel renal (limitată!)
Ce reprezinta HIPOXEMIA?
Scăderea pO2 şi a O2
sat se poate datora:
- hipoventilaţiei (cantitate insuficientă de oxigen
în alveole) - ex. astm bronșic
- difuziunii defectuoase a oxigenului din alveole
în sânge – ex. embolie pulmonară
Ce reprezinta HIPERCAPNIA?
Creşterea pCO2 se datorează
perturbării schimburilor de gaze la nivel pulmonar
Exemple de parametri ASTRUP
pH 7,4 ± 0,02 indicat 7.4 • pCO2 38–42 mmHg indicat40 • HCO3- 22–26 mEq/l indicat24 • pO2 75 – 100 mmHg. Oxigenarea diminuă cu vârsta, aplicându-se următoarea formulă: pO2 = 100 – vârsta / 3 • O2 sat 94-100%
Semnificatia testului ASTRUP
• Parametrii Astrup - determinări care permit evaluarea gazelor
sangvine şi starea echilibrului acidobazic.
• Măsurarea pHului identifică existenţa stării de acidoză sau de
alcaloză.
• Valorile HCO3 şi ale pCO2
ajută la stabilirea tipului de
perturbare (respiratorie sau metabolică).
• Presiunea parţială a oxigenului(pO2) indică cantitatea de oxigen pe care plămânii o eliberează în sânge, iar presiunea parţială a dioxidului de carbon (pCO2) indică eficienţa cu care
plămânii elimină CO2
.
Factori care influenteaza valorile testului astrup
• Expunerea probei la aer modifică rezultatele gazelor sangvine.
• Contaminarea probelor de sânge arterial cu sânge venos determină scăderea pO2 şi creşterea pCO2
.
• Bicarbonatul, hidrocortizonul, prednisonul, tiazidicele pot creşte nivelul pCO2.
Acetazolamida, meticilina, nitrofurantoinul şi tetraciclina pot scădea pCO2
.
Observatii legate de testul astrup
• La pacienţii cărora li se administrează oxigen se întrerupe administrarea acestuia cu 15 – 20 de minute înaintea recoltării sângelui arterial.
• Deoarece procesele metabolice continuă şi după recoltarea sângelui, modificând gazele sangvine, se recomandă trimiterea imediată!!!a probelor de
sânge la laborator.
Ce reprezinta presiunea osmotica?
• forța de atracție care determină migrarea apei dinspre un
compartiment cu concentrație mai mică de substanță dizolvată
spre compartimentul cu concentrație mai mare
• proporțională cu numărul de particule dizolvate pe unitatea de
volum (osmoli)
1 mol NaCl = 2 osmoli
1 mol uree = 1 osmol
Definitie deshidratare
↓ ingestiei de apă • Pierderi de apă Transpiraţii Vărsături Diarei apoase Diabet insipid, lipsă de răspuns la ADH Polipnee intensă şi prelungită
Manifestarile clinice in deshidratare
• Oligurie • Hipotensiune • Tahicardie • Pierderea turgorului cutanat
Modificari de laborator in deshidratare
• Hemoconcentraţie - creşterea Ht - hiperproteinemie - creşterea ureei - hipernatremie • În urină - uree crescută - Na scăzut
Manifestari clinice in Hiperhidratare
• Deplasarea apei spre celule →
cefalee, convulsii, stare confuzivă
Crampe musculare, greaţă, vomă
• În caz de retenţie de Na şi apă → edeme
RETENŢIA DE APĂ ŞI SODIU (EDEMELE) mecanisme
• Apar când volumul interstiţial creşte cu 10%
Mecanisme
scăderea presiunii coloid osmotice a plasmei (hipoalbuminemie - malnutriţie,
ciroză, sindrom nefrotic)
↓ volumului plasmatic → secreţie de ADH şi aldosteron → retenţie de Na şi apă.
• Lichidul continuă să se piardă din plasmă, nu se restabileşte volemia
glomerulonefrita acută
• ↓ filtrării glomerulare
• modificarea permeabilităţii capilarelor
• perturbarea circulaţiei intrarenale cu dereglarea sistemului renină
angiotensină aldosteron
insuficienţa cardiacă congestivă
• ↑ presiunii hidrostatice din capilare prin stază venoasă
• ↓ debitului cardiac → ↓ filtrării glomerulare
• ↑ secreţiei de ADH şi aldosteron
Semnificatia testului de sodiu
• Sodiul intervine în
- menţinerea presiunii osmotice a lichidului extracelular
- activitatea neuromusculară
- în menţinerea echilibrului acidobazic şi a echilibrului potasiului şi clorului.
• Nivelul sodiului este menţinut de
- aldosteron (care determină reabsorbţia renală a sodiului)
- peptidul natriuretic atrial (care determină eliminarea sodiului).
• Testul este utilizat pentru
- evaluarea modificărilor în echilibrul hidroelectrolitic, acidobazic
- în investigarea funcţiei renale, a glandelor corticosuprarenale şi a
activităţii neuromusculare.
- urmărirea pacienţilor cu tratament diuretic
Valori normale pentru sodiu
- Adulţi: 135 –148 mEq/l
- Nou născuţi: 134 –144 mEq/l
- Copii: 138 –148 mEq/l
Cand apar valori crescute ale sodiului?
• aport excesiv de sodiu (alimentar, medicamente) • deshidratare • hiperaldosteronism • boală Cushing
Cand apar valori scazute ale sodiului?
Reflectă mai degrabă un exces de apă decât un deficit al sodiului total • aport insuficient • hipoaldosteronism • transpiraţii profuze • vărsături, aspiraţie gastrică • diaree • arsuri extinse • insuficienţă renală • diuretice tiazidice • boala Addison
Factori care influenteaza valoarea sodiului si observatii
Factori care interferă
• hemoliza poate modifica rezultatul testului
• diureticele pot scădea nivelul sodiului
• penicilina sodică poate creşte nivelul sodiului
Observaţii
Modificările incipiente ale bilanţului sodiului sunt surprinse mai bine prin determinarea sodiului urinar, care se recomandă a fi făcută în paralel cu cea a sodiului sangvin.
Semnificatia testului pentru potasiu seric
• Potasiul seric intervine în: - menţinerea echilibrului acidobazic, a echilibrului osmotic - în activitatea neuromusculară - menţinerea ritmului cardiac
• Nivelul potasiului seric este influenţat de:
- aldosteron
- variaţiile pHului
- nivelul seric al glucozei şi insulinei şi al sodiului
• Testul este utilizat pentru
- evaluarea bilanţului electrolitic, a echilibrului acidobazic
- monitorizarea funcţiei renale
- explorarea aritmiilor
- în diagnosticarea unor tulburări endocrine şi afecţiuni
neuromusculare.
• Dozarea potasiului se impune la pacienţii cu
- insuficienţă renală
- la cei cu pierderi gastrointestinale
- boală Addison,
- tratament cu diuretice, digitalice sau steroizi.
Valori normale ale potasiului
- Adulţi: 3,5 –5 mEq/l
- Nou născuţi: 3,7 –5,9 mEq/l
- Copii: 3,4 –4,7 mEq/l
Cand apar valori crescute ale potasiului? (hiperkaliemie)
• Aport excesiv
• Scăderea eliminării renale (IR, hipoaldosteronism)
• Diuretice economizoare de K
• Deplasarea K din celule spre lichidul extracelular (distrucții celulare masive: sindrom de striviretraumatisme extinse, chimioterapie; hipoxie tisulară,
deficit de insulină)
Manifestarile HIPERKALIEMIEI (potasiu)
- Parestezii, fibrilaţii musculare
- Modificări ECG (ascuţirea undei T)
- Modificări de ritm cardiac (fibrilaţie ventriculară, stop cardiac)
Cand apar valori scazute ale potasiului? hipokaliemii
- Scăderea aportului (inaniție, hidratare parenterală fără suplimentare de potasiu)
- Pierderi digestive (vărsături, diarei, fistule) urinare (diuretice, boli renale, hiperaldosteronism)
- Deplasarea K extracelular spre celule (alcaloză, hiperinsulinemie)
Manifestari clinice in HIPOKALIEMIE
Hiporeflexie
Slăbiciune musculară
Modificări ECG ( aplatizarea undei T)
Depleţia cronică → nefropatie kaliopenică
Factori care influenteaza valorile potasiului
- este esenţială evitarea hemolizei, care determină valori fals crescute ale potasiului seric
- administrarea excesivă sau rapidă de KCl i.v., spironolactona, penicilina G potasică duc la creşterea potasemiei
- toxicitatea renală a unor medicamente (amfotericină B, tetraciclină, meticilină) poate determina creşterea potasemiei
- diureticele tiazidice, testul de toleranţă la glucoză sau ingestia/ administrarea unor cantităţi mari de glucoză pot determina hipopotasemie
Observatii-dozarea potasiului
• Închiderea şi deschiderea repetată a pumnului şi menţinerea prelungită a garoului la recoltare poate determina creşterea potasiului cu 10 –20%.
• Proba trebuie trimisă cât mai repede la laborator (potasiul tinde sa iasă din celule, rezultând valori fals crescute după 4 ore).
• Nivele de alarmă: sub 2,5 şi peste 6,5 mEq/l.
• Nivelul potasiului sangvin creşte cu cca. 0,6 mEq/l la fiecare scădere cu 0,1 a pHului.
• Pentru urmărirea dezechibrelor în bilanţul potasiului trebuie urmărite şi
modificările ECG.
Semnificatia testului pentru CLOR
Clorul este un anion preponderent extracelular.
- intervine în menţinerea presiunii osmotice → reglarea volemiei şi a tensiunii arteriale.
- intervine în menţinerea echilibrului acidobazic (clorul creşte când scad bicarbonaţii).
• Clorul se absoarbe în intestin şi este eliminat în principal pe cale renală.
• Reglarea nivelului seric
- aldosteron, secundar reglării sodiului (reabsorbţia de sodiu
duce la creşterea clorului ).
• Testul este utilizat pentru evaluarea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic.
Valorile normale pentru clor
98 –109 mEq/l
Cand apar valori scazute ale clorului?
De obicei asociate cu nivele scăzute ale sodiului şi potasiului
•pierderi masive de suc gastric (vărsături prelungite, stenoză pilorică, aspiraţie gastrică)
•fistule intestinale
•boala Addison
•arsuri severe
Cand apar valori crescute ale clorului?
- insuficienţă renală
- deshidratare severă
- sindrom Cushing
- eclampsie
- hiperventilaţie
Factori care interfera cu valoarea clorului
- hemoliza poate modifica rezultatele
- valori crescute: după administrarea de clorură de amoniu, fenilbutazonă, perfuzii masive cu ser fiziologic.
- valori scăzute: după administrarea de diuretice tiazidice, furosemid, bicarbonaţi sau dextroză
Observatii legate de clor
• Nivele de alertă: sub 70 şi peste 120mEq/l!!!
• La nivele serice sub 100 mEq/l, eliminarea urinară a clorului scade foarte mult.
• Pierderile importante de suc gastric pot determina alcaloză
metabolică hipocloremică; retenţia excesivă de clor poate determina acidoză metabolică hipercloremică
Calciul seric importanta
Calciul seric intervine în
- reglarea excitabilităţii neuromusculare
- coagularea sangvină
- menţinerea ritmului cardiac
- dezvoltarea scheletului.
Calciul se absoarbe din tubul digestiv; absorbţia sa depinde de prezenţa formei funcţionale a
vitaminei D. Calciul se elimină prin fecale şi urină
Repartizarea calciului in organism
• 90 – 95% din Ca – schelet
• calciul seric = cca.1% din cantitatea totală de calciu din organism.
– 50% din calciul seric - legat de proteine
– 50% din calciul seric sub formă ionizată =
fracțiunea funcțională
• Restul – Ca intracelular
Reglarea calcemiei
PARATHORMONUL (PTH)
– hormon polipeptidic secretat de glandele paratiroide
- secreția e stimulată de scăderea calcemiei
- mobilizarea din oase a Ca și PO4
- crește reabsorbția renală de Ca și eliminarea PO4
- crește reabsorbția intestinală a Ca
Semnificatia testului pentru calciu seric
Testul se utilizează pentru explorarea diferitelor afecţiuni neuromusculare, endocrine, osoase, a aritmiilor cardiace.
Valori normale Calciu
• Adulţi: Ca total 8,8 – 10 mg/dl
Ca ionic 4,4 – 5,4 mg/dl
• Copii: Ca total 9,2 – 11 mg/dl
Ca ionic 4,4 – 6 mg/dl
Cand apar valori scazute ale calciului
• hipocalcemii aparente – în caz de hemodiluţie sau hipoalbuminemie
• carența de vitamină D - rahitism, osteomalacie
• hipoparatiroidism (intervenţii chirurgicale pe tiroidă, iradiere)
• malabsorbţie – boală celiacă
• insuficienţă renală
• disfuncţii pancreatice (Ca se leagă de acizii graşi şi se
elimină în fecale)
• pancreatită acută
• sindrom Cushing (exces de glucocorticoizi)
Care sunt manifestarile clinice in hipocalcemie?
Creșterea excitabilității neuromusculare •Parestezii, crampe musculare Forma extremă = criza de tetanie (trismus, mână de mamoș, spasm laringian) •Modificări de ritm cardiac
Cand apar valori crescute ale calciului seric?
• hiperparatiroidism – adenoame paratiroidiene, hiperplazia
paratiroidelor; asociată cu hipofosfatemie
• sindroame paraneoplazice (tumori producătoare de parathormon)
• procese maligne – metastaze osoase ale cancerului pulmonar, renal, tiroidian, de sân, testicular (distrucție osoasă)
• mielom multiplu (distrucție osoasă)
• hipertiroidism
• imobilizare prelungită (inclusiv patologie neurologică)
• administrare excesivă a vitaminei D
• sarcoidoză
Care sunt manifestarile clinice in hipercalcemie?
• Calcificări:
Articulare
Vasculare
Renale – litiază ( căi urinare), nefrocalcinoză (parenchim renal)
• Modificări de ritm cardiac – până la stop cardiac
Factori care interfera cu valoarea calciului
• dozele mari de vitamină D, administrarea preparatelor de
calciu înaintea testului, androgenii, estrogenii,
progesteronul şi diureticele tiazidice pot creşte nivelul
calcemiei
• administrarea prelungită a laxativelor, acetazolamida,
corticosteroizii şi transfuziile masive de sânge sau plasmă
citratată determină scăderea calcemiei
• la pacienţii dializaţi poate apare hipercalcemie prin
utilizarea unor răşini schimbătoare de ioni care reţin calciul
Observaţii
• Adăugarea de lactoză în dietă creşte absorbţia calciului.
• Nivele de alertă: sub 7 mg/dl – risc de tetanie peste 13 mg/dl – comă hipercalcemică
Semnificatia testului pentru fosfor
• Fosfaţii intervin în:
- stocarea şi eliberarea de energie (ATP, creatin fosfat)
- menţinerea echilibrului acido - bazic
- formarea osoasă (în relaţie cu metabolismul calciului)
- în metabolismul lipidic şi glucidic
• Fosfaţii se absorb din tubul digestiv
• nivelul seric de fosfaţi controlat de parathormon, care
reglează excreţia renală a acestora.
• Există o relaţie inversă între nivelul seric al calciului şi
fosfaţilor; iar excreţia urinară a fosfaţilor creşte sau
scade înfuncţie de creşterea sau scăderea calcemiei.
• 85% din fosfaţii din organism se găsesc în schelet.
Valori normale ale fosfatilor
• Adulţi: 2,7 – 4,5 mg/dl
• Copii: 4,5 – 7 mg/dl
În general, interpretarea testului se face în corelaţie cu determinarea calciului.
Cand apar valori scazute ale fosfatilor?
- malnutriţie
- malabsorbţie
- vărsături, aspiraţie gastrică prelungită
- carenţă de vitamina D
- hiperparatiroidism
- administrare excesivă de glucoză
- hiperinsulinism
- diaree
- acidoză tubulară renală
Cand apar valori crescute ale fosfatilor?
Cele mai comune cauze de hiperfosfatemie sunt legate de
alterarea funcţiei renale
Hiperfosfatemia nu are o semnificaţie clinică deosebită; dacă se prelungeşte poate perturba metabolismul osos prin
depunerea anormală a fosfaţilor de calciu.
• insuficienţă renală (însoţită de nivele crescute ale ureei şi
creatininei)
• hipoparatiroidism (însoţită de scăderea calciului; funcţia
renală este normală)
• administrare excesivă de vitamină D
• boli osoase
• stadiul de vindecare a fracturilor
• cetoacidoza diabetică (în mod normal, fosforul intră în
celule odată cu glucoza )
Factori care interfera cu valoarea fosfatilor
• hemoliza poate modifica rezultatele
• nivele scăzute ale fosfaţilor pot apare după perfuzii prelungite cu dextroză, administrare de
acetazolamidă, insulină sau antiacide care leagă fosfaţii
• nivele crescute pot apare în caz de tratament cu steroizi anabolizanţi şi androgeni
Observaţii
Creşterea rapidă a fosfatemiei duce la prăbuşirea calcemiei – atenţie la aritmii şi contracţii
musculare (spasm glotic).
Repartizarea magneziului
60% în schelet
35% în muşchi
1% în sectorul extracelular
Restul în ţesuturile moi - conc. mai mare în ţesuturile cu activitate metabolică
mai intensă (tiroidă, ficat, creier, cord, rinichi)
ingestie 200-350mg/zi
absorbtie 100mg
Semnificatia testului pentru magneziu
• Magneziul intervine în
- reglarea excitabilităţii neuromusculare.
- în transportul transmembranar al sodiului şi potasiului.
- în activitatea a numeroase enzime implicate în metabolismul glucidic, sinteza proteinelor şi a acizilor nucleici.
• Magneziul se absoarbe în intestinul subţire şi se elimină în urină şi înmateriile fecale.
• Testul se utilizează pentru evaluarea statusului electrolitic, pentru investigarea funcţiei renale şi a activităţii neuromusculare.
Valorile normale ale magneziului
1,6 –2,5 mg/dl
Cand apar valori scazute ale magneziului
- malnutriţie
- malabsorbţie
- vărsături, aspiraţie gastrică prelungită
- diaree
- tratament diuretic
- alcoolism cronic
- hiperaldosteronism
- pancreatita acută şi cronică
- hiperparatiroidism
- arsuri severe
Manifestari clinice in hipomagneziemie
• Astenie, senzație de slăbiciune musculară
• Parestezii, crampe musculare
• Insomnie, anxietate, depresie
• Cefalee
• Palpitaţii (tahicardie atrială și ventriculară, prelungirea
intervalului QT)
• Constipaţie
• Dismenoree
• Dificultăţi de deglutiţie, senzaţie de constricţie toracică
Cand apar valori crescute ale magneziului
- insuficienţă renală
- deshidratare
- boală Addison
- hipotiroidism
Factori care interfera cu valoarea magneziului
• evitarea hemolizei este esenţială pentru corectitudinea determinării (hematiile au un conţinut
ridicat de magneziu)
• preparatele orale de magneziu sau administrarea i. v. de sulfat de magneziu cresc nivelul seric al acestuia
• salicilaţii, litiul cresc nivelul seric al magneziului
• administrarea prelungită a diureticelor tiazidice scade nivelul magneziului (prin eliminare renală)
• administrarea i. v. de gluconat de calciu poate interfera cu metoda de dozare a magneziului, ducând la valori scăzute ale magneziului
