CUIDADOS PALIATIVOS Flashcards
¿Los cuidados paliativos son solo para las personas que se van a morir?
NO
- Por ejemplo:
- Demencia
- Fibrosis pulmonar
Definición cuidados paliativos:
- Cuidado activo y total a los pacientes y a su entorno
- Equipo multiprofesional
- Enfermedad no responde a tratamiento curativo
- No prolongar la vida
- Meta: prevención y alivio del sufrimiento
Definición enfermedad terminal:
-Enfermedad avanzada, progresiva e incurable
- Sin respuesta a tratamiento
- Con pronóstico de vida inferior a 6 meses.
¿Cuándo ya entra a cuidados paliativos?
- Cuándo avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico.
- Continúan después de la muerte, con el apoyo a los cuidadores en fase de duelo.
- ***Persisten después de la muerte → dando apoyo a la familia
Metas de cuidados paliativos:
- Atención integral, comunicación y soporte emocional
- Control de síntomas
- Soporte a la familia y cuidador
- Muerte con dignidad
Menciona los criterios de terminalidad oncológicos:
- Progresión de enfermedad primaria
- Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones en últimos 6 meses
- Edad avanzada como indicador de fragilidad
- Pérdida >10% peso en 6 meses sin intención
- Albúmina menor a 2.5 g/dl
- Declive funcional (Karnofsky en 50), o dependencia en 3 o más ABVD.
Menciona los criterios de terminalidad en enfermedades crónicas no oncológicos:
- Enfermedad pulmonar avanzada
- Insuficiencia cardíaca avanzada
- Demencias
- IRC avanzada
- Enfermedad hepática avanzada: Cirrosis
Escala para medir deterioro funcional:
Karnofsky
- K de 40 → incapaz de valerse por sí mismo
- De 40 para abajo ya esta prostado en cama
- K de 50 → necesita ayuda pero todavía puede hacer cosas por si mismo.
Criterios de enfermedad pulmonar avanzada:
- Con disnea en reposo y respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
- Progresión de enfermedad: Aumento hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones o insuficiencia respiratoria.
- Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y sO2 AA 88% con O2 suplementario, o hipercapnia pCO2 50 mmhg, ICD por EPOC.
- Pérdida de peso no intencionada mayor 10% en 6 meses.
- Taquicardia mayor a 100 lpm en reposo.
Criterios de Insuficiencia cardíaca avanzada:
- Disnea grado IV NYHA
- FeVI 20%
- Síntomas ICC a pesar de diurético, vasodilatadores e IECAs
- ICC refractaria y arritmias resistentes a tx
Criterios de demencias:
- Edad >70 años
- FAST >7c
- 7c → incapacidad de deambular
- Deterioro cognitivo grave (MMF <14)
- Dependencia absoluta
- Complicaciones: Infecciones, comorbilidad, etc.
- Disfagia, desnutrición
- UPP (úlcera por presión) refractaria grado 3-4
Describe la escala de FAST
DEMENCIAS
1 -> normal
2 -> anciano normal
3 -> demencia inicial
4 -> demencia leve
5 -> demencia moderada
6 (6a-6e) -> demencia moderada grave
7 (7a-7e) -> demencia grave
Criterios de IRC avanzada:
- Uremia: confusión, náuseas, vómitos, prurito, etc
- Diuresis <400 cc/día
- Hiperkalemia >7 que no responde a tx
- Pericarditis urémica
- Síndrome hepatorrenal
Criterios de sx hepatorrenal:
- cirrosis+ ascitis
- creatinina sérica <1.5mg/dl después de al menos dos días sin diuréticos y expansión de volumen con albúmina (dosis 1g/kg/día, dosis máxima 100g/día).
- Ausencia de choque
- Ausencia de tx actual o reciente con nefrotóxicos.
- Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (proteinuria <500mg/día, microhematuria <50 eritrocitos/campo de alta resolución, ultrasonido renal normal)
Criterios de Enfermedad hepática avanzada: Cirrosis:
- Insuficiencia hepática grado C (Child-Pugh)
- Síndrome hepatorrenal
- Sobrecarga hídrica intratable
Evolución clínica:
- Enf cardiacas y pulmonares: Limitaciones a largo plazo y episodios críticos de enfermedad.
- Cáncer: Periodo corto - deterioro evidente
- Fragilidad, demencia: Deterioro progresivo y prolongado
Escalas para la estimación de supervivencia:
- Índice de Funcionalidad Karnofsky (IK)
- Escala de Funcionalidad en Cuidados Paliativos (PPS) (PPSv2 → en inglés)
- Índice de Pronóstico Paliativo (PPI)
- Índice Pronóstico de Supervivencia (PaP Score)
Escala de Funcionalidad en Cuidados Paliativos (PPS) (PPSv2 → en inglés):
Toma en cuenta:
- Deambulación
- Actividad/evidencia de enfermedad
- Autocuidado
- Ingesta
- Conciencia
100% -> bien ahí
0 -> fallecido
Índice de Pronóstico Paliativo (PPI):
Toma en cuenta:
- Nivel de actividad: 10-20, 30-50, >=60
- Ingesta oral: severamente reducida, moderadamente reducida, normal
- Edema -> 1
- Disnea al reposo -> 3.5
- Delirium -> 4.5
> 6 -> supervivencia 3 semanas
4 -> supervivencia 6 semanas
Índice Pronóstico de Supervivencia (PaP Score):
Toma en cuenta:
- Disnea
- Anorexia
- IK
- Predicción clínica (semanas)
- Leucocitos
- Linfocitos
- Grupos de riesgo
Probabilidad de supervivencia a 30 días:
- >70%: 0.5-5puntos
- 30-70%: 5.6-11 puntos
- <30%: 11.1-17.5 puntos
Síntomas #1:
DOLOR
Clasificarlos de los más horribles a los menos horribles
Menciona los síntomas más frecuentes:
- Anorexia y caquexia
- Diarrea
- Disfagia
- Hipo
- Tos seca
- Estertores
- Náuseas y vómito
- Obstrucción intestinal
- Mucositis
- Xerostomía
- ## Dolor
Anorexia y caquexia:
- Si pronóstico vital < 1 mes
- Dexametasona 4-8 mg cada 24 hrs
- viternum
- Si pronóstico vital > 1 mes
- Acetato de megestrol 320-460 mg/día en 2-3 tomas
- Anorexia → disminución de apetito
- Fase agónica con el apetito → este disminuye
- Es una manera de producir opiodes endógenos y esto ayuda a disminuir el dolor → el mismo cuerpo se prepara para morir
- Se puede utilizar dexa → para aumentar apetito
- Vida <1 mes → procinéticos, ***viternum*** (actúa a nivel de hipotalamo, se dan 15 ml cada 8 hrs, tiene menores EA)
- Caquexia → disminución de masa muscular
- Casi todas las enfermeades terminales al final tienen caquexia por estados hipercatabólicos
Diarrea:
- Descartar impactación fecal
- Loperamida 4 mg/6-8 hrs o
- Codeína (es opiode, para el dolor y tapar) 30-60 mg/6-8 hrs
——————————————————————————————————————-Diarrea
- Opiodes → constipan y pueden impactar
- Diarrea por rebosamiento → los px en fase terminal no se mueven
- Cáncer de colón
- Síndrome de malabsorción
- Codeína → opiode, para el dolor y tapar
- Dar laxante en caso de taponamiento
Disfagia:
-
Disfagia
- Valorar NPT/NE
- Sialorrea: efectos anticolinérgicos como hioscina
- Disfagia
- Trastronos anatómicos, acalasia
- ¿Dejar de nutrir al paciente?
- No mejora sobrevida y solo prolonga la agoína
- No hay beneficio claro
- En estos casos → dar lo que el cuerpo pueda tolerar sin ser intensivos
- Nutrición como líquidos IV → producción de flemas - se encharcan y se mueren (estertores)
- Se puede caer en ecarnizamiento terapeutico ya que se genera más daño que beneficio
Pronóstico de supervivencia mayor → si dar nutrición parenteral
Disnea y síntomas respiratorios:
- Morfina oral 2.5 mg/4-6 hrs o morfina SC
- Ansiolíticos: alprazolam 0.25 mg-0.5 mg, midazolam SC 2.5-5 mg/4hrs.
- Disnea
- Px con falla cardíaca o EPOC
- También muchas veces es por ansiedad de que ya se van a morir → dar ansiolíticos
- Morfina → px beneficiados cuando los síntomas son muchos
- Disminuye sensación de falta de aire
- 👍🏻manejo sintomático
Hipo:
- Baclofen (relajante muscular GABA) 5-10 mg/12-24 hrs.
- Clorpromazina (antipsicótico típico) 10-25 mg/ 8 hrs
- Hipo
- Por distención gástrica, problema en diafragma, tumor gástrico, STB
- Baclofen → relajante muscular
- Clorpromazina → antipsicótico
Tos seca:
- Broncodilatadores nebulizados
- Codeína 15-60 mg/4-8 hrs y opioides
- Dexametasona 2-4 mg/día
- Tos seca
- En px con fibrosis pulmonar mucha tos (problema anatómico)
- Si damos broncodilatadores → no servirá
- Codeína u opides → disminuye la tos
- Revisar que no haya en boca
Estertores:
- Escopolamina 0.5 -1 mg SC cada 4 hrs
- N-butibromuro de Hioscina 20-40 mg cada 8 hrs
- Estertores premortem → la respiración se vuelve superficial, se acumula lo que produce el pulmón
- Sientes que los px se están ahogando pero en realidad no
- El tx es más para la fam que para el px
- ⭐Escopolamina → pero en México no hay
- Butilhiocina → buscapina
- MA anticolinergico → disminuye secreciones pulmonares
- También se puede utilizar atropina
Náuseas y vómito
- Inducido por opioides: haloperidol VO o SC 1.5-10 mg/12-24 hrs
- Por quimioterapia: ondansetron 4-8 mg/ 8hrs
- Por estasis gástrico: metoclopramida 10-20 mg/8 hrs
——————————————————————————————————————Nauseas por problema digestivo, por quimio, por vertigo → ver porque lo tiene y dar tx
- Si es por opides → dar haloperidol
- Metoclopramida → procinético
Obstrucción intestinal:
- Conservador, valorar aspiración nasogástrica
- Componente funcional: metoclopramida 30-120 mg/día
- Componente mecánico: haloperidol SC 5-15 g/día
Mucositis:
Solución analgésica: suero 500 cc + 2 amp metamizol + 1 amp bupivacaína.
- Mucositis
- Boca se inflama toda y se llena de ulceras → personas inmunosuprimidas (como personas expuestas a quimio y radio).
-
Se utiliza la solución filadelfia tipo 2
- También la que nos dijo al principio sirve
Xerostomía:
- Hidratación frecuente
- Saliva artificial
———————————————————Xerostomía
- Muy común que px en etapa terminal tengan mucha sed!!
- Frío ayuda a disminuir sensación de boca seca
DOLOR -> EVA:
- Verbales
- Características
- Visceral: mal localizado, profundo, cólico o lancinante
- Somático: localizado, sordo, constante, aumenta con movimiento: mets óseas.
- Neuropático: lancinante, quemante, eléctrico
ESCALA EVA:
- 0: Sin dolor
- 2: Poco dolor
- 4: Dolor moderado
- 6: Dolor fluente
- 8: Dolor muy fluente
- 10: Dolor insoportable
DOLOR
Manejo:
- No farmacológico: terapias alternativas
- Farmacológico
- I: Dolor leve → AINEs
- II: Dolor moderado → opiáceos débiles (codeína, oxicodona dosis bajas o tramadol) con o sin AINEs.
- III: Dolor severo → opiáceos fuertes (morfina,
oxicodona, fentanyl).
Dolor
Intensidad de dolor:
- Intensidad de dolor
- Ver que tipo de dolor tiene. y en que escalon de analgesico se inicia.
- Características de dolor espiritual
- Px angustiado y pide ayuda → quiere hablar con alguien
- Preguntar si tiene alguna creencia
- Hablar con el paciente sobre la muerte → les puede ayudar porque siempre tienen preguntas.
- Quieren saber si tienen dolor, si les faltara el aire
