COURSN°1: Concept de maladie mentale, Le normal et le pathologique Flashcards
Donner la Définition de la psychiatrie:
Discipline médicale s’intéressant au diagnostic, au traitement et à la prévention des maladies mentales.
Donner la définition de la psychologie:
• Psychologie: Science qui étudie les faits psychiques, les comportements et les processus mentaux. Souvent subdivisée en: – Psychologie clinique – Psychologie sociale – Psychologie cognitive – Psychologie expérimentale...
Donner la définition de la psychologie clinique:
Psychologie clinique: psychologie « au lit » de… Elle vise à étudier les processus psychiques d’un individu ou d’un groupe d’individus, qu’il s’agisse de situations physiologiques ou pathologiques. Elle peut nécessiter le recours à des outils psychométriques par exemple (tests, échelles…).
Donner la définition de la psychopathologie:
Désigne la description et la compréhension des fonctionnements psychiques désignés comme anormaux.
Donner la définition de la psychanalyse:
Champ de savoir reposant sur la théorie de l’inconscient développée initialement par S. Freud et recouvrant:
– Une technique d’investigation psychologique
– Une pratique psychothérapeutique
– Un ensemble de connaissances théoriques concernant la vie psychique physiologique comme pathologique, individuelle comme groupale.
Donner la définition de la nosologie:
Branche de la médecine qui s’occupe d’imposer des noms aux maladies, de les définir et des les étudier dans toutes les circonstances. (Littré) La nosologie représente donc une étude exhaustive de la maladie comprenant à la fois ses signes (séméiologie), ses causes (étiologie) et ses mécanismes (pathogénie).
Donner la définition de la nosographie:
Branche de la médecine visant à classer et ordonnancer les pathologies, dans un but de compréhension physiopathologique ou de recherche.
Expliquer la démarche médicale concernant le diagnostic:
Le diagnostic
1) Le symptômes et les signes cliniques. (Ce dont se plaint la personne) (Le médecin est objective)
2) Le syndrome (ensemble de symptômes et de signes)
3) Le maladie (unité nosographique: causalité, lésions, syndrome voire traitement communs)
Ex: symptômes : insomnie, tristesse et idées noires. Syndrome dépressif. Maladie: épisode dépressif caractérisé.
Attention tout syndrome dépressif n’est pas forcément la maladie «épisode dépressif caractérisé».
Expliquer la démarche médicale concernant le traitement et le pronostic:
- Le traitement dépend du diagnostic (à quelques exceptions près).
- Le traitement est issu de démarches scientifiques expérimentales rigoureuses: les études contrôlées, randomisées, en double aveugle, versus placebo.
- Pour traiter, le médecin doit pouvoir fournir la preuve de l’efficacité de son traitement, (et de son innocuité).
Comment obtenir la preuve de l’efficacité d’un médicament?
- Pour être mis sur le marché, un médicament doit faire la preuve de son efficacité, c’est-à-dire, démontrer sa supériorité par rapport à un placebo dans une indication donnée.
- La démonstration de l’efficacité s’établit à partir d’études:
– Contrôléesversusplacebo:lemédicamentestcomparéàunplacebo,c’est-à- dire un médicament n’ayant pas d’activité pharmacologique, mais réunissant des propriétés strictement identiques au médicament (forme, couleur, goût).
– Randomisées:cetermesignifiequelacomparaisonestréaliséeentredeux groupes, dans lesquels les participants seront répartis de manière aléatoire, ou au hazard, afin de ne pas sélectionner une population particulière. La randomisation rend les groupes comparables. Un groupe est traité par le médicament et l’autre par le placebo.
– En double aveugle: cette terminologie signifie que ni le participant à l’étude,ni le médecin qui lui administre le médicament et qui évaluera les résultats, ne savent s’il s’agit du traitement étudié ou du placebo. Le double aveugle permet l’impartialité de l’examinateur et du participant.
• Les études randomisées, contrôlées versus placebo et en double aveugle représentent la méthodologie la plus fiable pour obtenir une preuve scientifique de l’efficacité (ou de l’absence d’efficacité) d’un médicament.
A chaque maladie son traitement
• Exemple de l’efficacité des antidépresseurs:
– Les antidépresseurs sont efficaces pour traiter les personnes souffrant d’épisode dépressif caractérisé.
• Exemple de l’efficacité des antidépresseurs:
– Mais les antidépresseurs ne sont pas forcément efficaces pour traiter:
• Le trouble dépressif persistant
• L’épisode dépressif bipolaire
• Tous les syndromes dépressifs (ex des comorbidités: maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, AVC…)
• Les symptômes négatifs de la schizophrénie
• Le cancer du pancréas…!
La démarche médicale
• Elle correspond donc à la fois:
– En une observation rigoureuse et minutieuse de la plainte du malade (ses symptômes) et en la recherche des signes cliniques (ce que le médecin va observer mais dont le malade ne se plaint pas forcément), pour aboutir à un DIAGNOSTIC
– Mais aussi en l’adaptation d’une THERAPEUTIQUE, au diagnostic posé. Cette thérapeutique ne peut être proposée par le médecin que si celle-ci a fait la preuve de son efficacité dans la pathologie donnée (à partir des études randomisées, contrôlées, en double aveugle, versus placebo).
• Il en est de même pour la psychothérapie…
Définition études randomisée
Etude randomisée. Une étude randomisée est l’étude d’un nouveau traitement au cours de laquelle les participants sont répartis de façon aléatoire dans le groupe témoin et le groupe expérimental.
Les études contrôlées définition:
Définition : Essai expérimental ou clinique dans lequel deux groupes sont utilisés pour permettre une comparaison. Plus : Dans une étude d’exposition contrôlée, un groupe de participants est exposé à une substance (ex: un polluant) tandis que l’autre groupe dit témoin ou “de contrôle” n’y est pas exposé.
Études en double insu (en double aveugle)
Une étude en double insu (ou en double aveugle) est une façon d’éprouver l’efficacité d’un traitement ou d’une substance, dans laquelle un ou plusieurs groupe(s) de sujets bien recensés reçoivent le traitement à titre expérimental, sans que ces sujets ou que les investigateurs eux-mêmes n’aient connaissance du traitement reçu, pour supprimer tout jugement a priori.
Qu’est ce qu’un placebo?
placebo : substance neutre que l’on substitue à un médicament pour contrôler ou susciter les effets psychologiques accompagnant la médication.
Un placébo est un médicament sans principe actif. Il n’a donc de ce fait aucun effet pharmacologique dans la pathologie qu’il est censé traiter. Pour autant, il n’est pas toujours sans bénéfice sur la santé des patients, car il agit via l’effet placébo.
L’évaluation des psychothérapies
• Elle se heurte à des problèmes méthodologiques: impossibilité d’une double aveugle, ou de la
« psychothérapie placebo » notamment.
• Elle a cependant fait l’objet de nombreuses études, qui ont à titre d’exemple, permis de démontrer l’efficacité des Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) dans l’accès dépressif ou la prévention des rechutes dépressives.
- La psychiatrie comme toute discipline médicale répond donc à la démarche médicale, visant à établir un diagnostic et proposer un traitement adapté à ce diagnostic.
- Les traitements proposés par le psychiatre doivent avoir fait la preuve de leur efficacité…
- Les traitements psychothérapiques restent cependant une exception relative, compte tenu des difficultés d’évaluation de certaines formes de psychothérapies (psychanalyse essentiellement).
Le concept de maladie mentale
- Définir et distinguer le sujet « malade mental » du sujet sain n’est pas simple.
- Nous verrons que les modèles habituellement utilisés en médecine, ne s’appliquent que difficilement à la santé mentale (modèle anatomo-clinique, ou modèle médical classique par exemple.)
Le modèle anatomo-clinique
Le modèle anatomo-clinique
• Vise à corréler l’observation clinique (« ce dont souffre le malade »)
• A l’existence de lésions organiques, identifiées historiquement à l’autopsie, sinon en chirurgie ou par l’imagerie.
Claude Bernard (1813-1878) et ses travaux sur le diabète
Jean-Martin Charcot (1825-1893) et ses travaux sur la sclérose latérale amyotrophique ou la sclérose en plaques.
Exemples
- Lésions de Sclérose en Plaques
- Troubles neurologiques:
- Troubles de la marche
- Troubles de l’équilibre
- Troubles visuels
- Troubles sphinctériens…
- Cancer du pancréas
- Douleurs abdominales - Diabète
- Troubles digestifs
Modèle anatomo-clinique en psychiatrie
• A de rares exceptions près, le modèle anatomo- clinique n’est pas applicable à la psychiatrie.
• Il n’existe pas de lésions macroscopiquement identifiables, responsables des pathologies mentales.
• La plupart des examens complémentaires de la pratique médicale courante sont inutiles pour le diagnostic de maladie psychiatrique.
• Exemples:
– La schizophrénie n’est pas liée à une « lésion » du système
nerveux central.
– L’imagerie cérébrale structurelle d’un patient souffrant de phobie sociale est normale.
Marqueurs de trait et Marqueurs d’état
• Un marqueur de trait représente une modification d’une variable présente avant, pendant et après un épisode du trouble.
• Un marqueur d’état représente une modification d’une variable présente uniquement lors d’un épisode du trouble, et qui se normalise ensuite.
• Exemple: l’onde P300: il s’agit d’une onde retrouvée sur l’enregistrement électroencéphalographique, et enregistrée en cas d’exposition à un stimulus nouveau:
– Une amplitude réduite de l’onde P300 est un marqueur de trait de la schizophrénie, et un marqueur d’état de la dépression.
– L’onde P300 peut être considérée comme un endophénotype de la schizophrénie, c’est-à-dire comme un marqueur de la maladie schizophrénie et non d’une phase de décompensation, et non directement observable cliniquement.
Le modèle médical
Etiologie: • Agent pathogène • Mutation génétique • Exposition à un facteur d’environnement
Physiopathologie:
• Altérations fonctionnelles
Maladie:
• Symptômes
• Signes cliniques
Exemple: la contamination par le virus de la grippe est à l’origine d’une réaction immunitaire et de la survenue d’un syndrome grippal (fièvre, douleurs musculaires, fatigue…).
En l’état actuel des connaissances, la maladie mentale ne peut être unifiée dans un concept de causalité unique, à l’origine d’altérations fonctionnelles bien systématisées.
Un modèle Gènes X Environnement
Le modèle de l’étiologie ou cause unique, ne s’applique pas à la santé mentale. La survenue de la pathologie psychiatrique dépend de l’interaction entre une vulnérabilité génétique (manière dont se « combinent » les gènes) et des facteurs d’environnement (exposition à des toxiques, traumatismes psychologiques…). Plus le niveau de vulnérabilité génétique est élevé, moins il y a besoin de facteurs d’environnements pour que la maladie se développe…
Exemple: Génétique et Maladie Bipolaire
Ø Cohorte de 9 millions de sujets, 2 millions de familles 40 487 patients SCHZ, 35 985 patients BP
La génétique n’explique pas tout!
Exemple dans cette étude: le fait d’avoir un parent biologique atteint de trouble bipolaire multiplie par 6,4 le risque d’être soi-même bipolaire. Mais le fait d’avoir son parent adoptif atteint de trouble bipolaire, multiplie aussi ce risque par 1,3…
Exemple: Génétique et Bipolarité
Héritabilité ~ 60% pour chaque pathologie
Corrélation génétique entre les deux pathologies ~ 31 à 48%
Troubles schizo-affectifs exclus
- Il n’y a pas un gène de la bipolarité ou de la schizophrénie.
- En plus, une bonne partie des gènes impliqués dans ces maladies, sont communs aux deux troubles. (Lichtenstein et al. Lancet 2009)
Exemple: Facteurs de risque environnementaux et Trouble Bipolaire
Période Prénatale (avant la naissance): • Infections virales maternelles: grippe, HSV1, HSV2, CMV, toxoplasmose • Tabagisme maternel • Carences nutritionnelles • Exposition à une zone de guerre • Deuil pendant la grossesse
Période Périnatale (du 154e jour de gestation jusqu’à 7 jours après l’accouchement): • Petit poids de naissance • Prématurité • Complications de l’accouchement
Période Postnatale (qui suit immédiatement la naissance):
• Consommations de toxiques: cocaïne +++, cannabis, opiacés, sédatifs…
• Traumatismes crâniens
• Perte parentale
précoce
• Traumatismes
infantiles: maltraitance physique et sexuelle, négligence émotionnelle
(Marangoni et al. JAD 2016)
La loi normale
Modèle statistique de la Loi Normale: la maladie psychique ne correspond pas à un écart à une norme. Auquel cas, qui définirait la norme? Une norme serait-elle la même dans toutes les sociétés?
