Cours 9 Flashcards
Trouble de la personnalité antisociale (TPA) - Définition clinique
Définition du TPA : Trouble où les pensées, émotions et comportements sont durablement rigides (peu adaptables), dysfonctionnels (provoquent des conflits), et sources de souffrance pour la personne et les autres.
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Critères comportementaux (DSM-5) :
◦Incapacité à se conformer aux normes sociales ou aux lois.
◦Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance.
◦Tendance à la manipulation, irresponsabilité, absence de remords.
◦Antécédents de trouble des conduites avant 15 ans.
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Modèle dimensionnel (facettes) : Insensibilité, impulsivité, manipulation, malhonnêteté.
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TPA ≠ simple rébellion : Les comportements du TPA ont un caractère auto-destructeur et persistant, menant à plus d’accidents, blessures, tentatives de suicide, moins de suivi médical, et une mortalité accrue.
Trouble de la personnalité antisociale (TPA) - Modèle biopsychosocial et facteurs de protection
*Modèle biopsychosocial
Modèle biopsychosocial :
◦Biologie : Moins de connectivité entre les zones émotionnelles et de régulation cérébrale, fréquence cardiaque plus basse (recherche de sensations fortes), difficultés de régulation émotionnelle (similaires aux troubles borderline).
◦Psychologie : Impulsivité très marquée, fonctions exécutives perturbées (planification, inhibition), tendance à l’intolérance à la frustration.
◦Social/familial : Parents débordés ou absent·e·s, discipline trop rigide ou inexistante, familles monoparentales ou instables, pauvreté + faible encadrement = double vulnérabilité.
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Facteurs de protection : La qualité des relations d’amitié pendant l’enfance, un encadrement parental chaleureux, une stabilité relationnelle ou professionnelle à l’âge adulte.
Définition et caractéristiques spécifiques (Robert Hare)
Distinction de la psychopathie : Traits affectifs et interpersonnels spécifiques distinguent la psychopathie de l’antisocialité.
Traits affectifs et interpersonnels spécifiques :
◦Froid affectif : Absence d’empathie, émotions superficielles.
◦Manipulation et instrumentalisation de l’autre.
◦Mensonge pathologique.
◦Égocentrisme extrême, absence de remords.
◦Charme superficiel utilisé pour obtenir ce qu’il ou elle veut.*
*Définition de Hare : La psychopathie est « un trouble de la structure émotionnelle et relationnelle ». Ce qui est altéré, ce sont les émotions, la manière de se lier à autrui, et la conscience morale.
Contexte institutionnel et conditions de mise en œuvre - Interventions en milieu carcéral (avantage, défis/limites et stratégie d’amélioration)
Interventions en milieu carcéral
Avantages :
* L’accès aux participants est garanti.
* Les programmes peuvent être bien structurés et intensifs.
* Possibilité d’une prise en charge intégrée avec des services psychiatriques ou de désintoxication.
Défis et limites :
- Le climat de violence et de hiérarchie carcérale peut limiter l’engagement des détenus dans le programme.
- Absence de mise en pratique immédiate des stratégies apprises.
- Résistance fréquente des détenus à un traitement perçu comme imposé par l’administration.
- Risque de pression des pairs.
Stratégies pour améliorer l’efficacité:
- Favoriser des groupes homogènes.
- Associer les TCC à une préparation progressive à la réinsertion sociale.
- Permettre une transition vers un suivi en probation ou en externe.
Psychopathie - Approches dimensionnelle et catégorielle (Neumann, Kossom)
Craig Neumann - Approche factorielle et dimensionnelle :
◦ Regroupe les 20 items du PCL-R en deux facteurs :
▪Facteur 1 : Traits interpersonnels et affectifs (manipulation, absence d’empathie, égocentrisme).
▪Facteur 2 : Comportements antisociaux et style de vie (impulsivité, irresponsabilité, instabilité).
◦La psychopathie est présente à des degrés divers dans la population, sur un continuum.
◦Importance de l’approche dimensionnelle : Évite l’étiquetage rigide, permet une meilleure compréhension clinique, plus fidèle à la réalité.
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Keri Kossom - Traits “callous-unemotional” et hypothèse évolutionniste :
◦Traits : Ne pas montrer de remords, peu sensibles aux émotions, froids, distants, manipulateurs, parfois cruels.
◦Hypothèse évolutionniste : Ces traits pourraient avoir été “utiles” dans des environnements hostiles.
◦Différences cérébrales : Système limbique sous-actif, faible connectivité entre zones émotionnelles et cognitives.
◦Contribution de Kossom : La psychopathie n’est pas juste “du mal pur”, mais une construction neuro-développementale complexe qui peut apparaître tôt et fonctionner différemment au niveau cérébral, et qui aurait pu être utile dans certains contextes.
Psychopathie - Vision catégorielle vs dimensionnelle
- Vision catégorielle (binaire)
* Utilisation principale
Milieux judiciaires et institutionnels
* Logique d’évaluation
La personne est ou n’est pas psychopathe
* Avantages
Décision claire et rapide, utile pour les contextes à seuils
* Limites
Réduction d’une réalité complexe, risque d’étiquetage figé, assimilation à la dangerosité
* Principaux chercheurs associés
Tradition issue de Hare (PCL-R) - Vision dimensionnelle
* Utilisation principale
Recherche clinique et développementale
* Logique d’évaluation
Traits évalués sur un continuum, selon leur intensité
* Avantages
Approche plus nuancée, meilleure compréhension des profils, prise en compte du contexte
* Limites
Moins simple à opérationnaliser, moins intuitive pour les décisions institutionnelles
* Principaux chercheurs associés
Neumann, Kossom
Le PCL-R - Structure et seuils cliniques
Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R) : Outil d’évaluation clinique standardisé.
Utilisation principale : Milieu carcéral ou médico-légal, évaluation des risques de récidive violente, orientation des décisions judiciaires ou correctionnelles.
Structure : Repose sur 20 items répartis en deux facteurs:
◦Facteur 1 : Traits interpersonnels et affectifs (ex : charme superficiel, égocentrisme, mensonge pathologique, manipulation, absence de remords, affect superficiel, manque d’empathie, refus d’assumer la responsabilité).
◦Facteur 2 : Style de vie et comportements antisociaux (ex : besoin de stimulation/ennui, style de vie parasitaire, faible maîtrise de soi, objectifs irréalistes, impulsivité, irresponsabilité, délinquance juvénile, problèmes précoces de conduite, violations des conditions judiciaires, promiscuité sexuelle, relations courtes, polyvalence criminelle).
Seuils cliniques (Hare) :
◦≥ 30 : Profil de psychopathie clinique (Amérique du Nord).
◦25–29 : Traits psychopathiques élevés.
◦< 20 : Peu ou pas de traits*.
Le PCL-R - Forces et limites
*Forces : Standardisation rigoureuse, utilisation prédictive, cadre clinique clair, permet d’identifier des profils différenciés.
*Limites et critiques : Stigmatisation possible, risque d’abus en milieu judiciaire, pas conçu pour les populations non-criminelles, pas un outil de diagnostic psychiatrique en soi.
Différences entre TPA (ASPD) et Psychopathie
- TPA / ASPD (DSM-5)
* Origine du concept
Manuel diagnostique (DSM), ancrage psychiatrique
* Focus principal
Comportements antisociaux observables
* Critères clés
Agressivité, impulsivité, non-conformité, irresponsabilité
* Apparition des symptômes
Avant 15 ans (trouble des conduites)
* Dimension morale
Peu abordée
* Présence dans DSM-5
Oui (trouble de la personnalité antisociale)
* Utilisation clinique
Diagnostic psychiatrique - Psychopathie (Hare, PCL-R)
* Origine du concept
Recherche en psychologie criminelle, clinique (Hare)
* Focus principal
Traits émotionnels et interpersonnels
* Critères clés
Manipulation, froideur, absence de remords, superficialité
* Apparition des symptômes
Souvent dès l’enfance, mais plus subtil
* Dimension morale
Centrale : absence de culpabilité, conscience morale altérée
* Présence dans DSM-5
Non (considérée via des traits ou l’annexe B du DSM-5)
* Utilisation clinique
Profil évalué en contexte médico-légal ou de recherche
Implications cliniques et criminologiques - Difficultés cliniques majeures
- Faible motivation au changement : Absence de souffrance perçue, objectifs extérieurs à la thérapie, risque d’illusion de progrès.
- Manipulation du cadre : Utilisation stratégique du dispositif thérapeutique, mise à l’épreuve des intervenants, risque accru si le cadre est flou ou permissif.
- Alliance thérapeutique fragile : Relation souvent instrumentalisée, risques d’épuisement ou de désengagement des professionnel·le·s.
- Citation de Hare : « Travailler avec des personnes psychopathes, c’est comme jouer aux échecs avec quelqu’un qui ne suit pas les règles — mais prétend les suivre. ».
Implications cliniques et criminologiques - Évaluation du risque et prise en charge
*Évaluation du risque : Estime une probabilité à partir de données cliniques, sociales, historiques, doit être conjuguée à l’analyse du contexte individuel et réactualisée. Aucun outil ne prédit à 100%, mais ils aident à orienter les décisions, définir la dangerosité, et ajuster les conditions de détention et de suivi.
*Outils d’évaluation du risque :
◦PCL-R : Évalue la psychopathie (profil, intensité des traits).
◦HCR-20 : Évalue le risque de violence future (20 facteurs cliniques et contextuels).
◦VRAG : Actuariel (données statistiques pour prédire le risque).
*Prise en charge thérapeutique ? : Question ouverte face à des personnes froides, manipulatrices, sans remords. Dilemme entre la tentative de prise en charge, le contrôle social, et l’acceptation de certains profils comme “perdus d’avance”. Questions éthiques et juridiques concernant le refus d’accès aux soins.
*Pôles clinique et éthique/social :
◦Clinique : Besoin d’un cadre sécurisé (soins en milieu fermé), thérapies longues, coûteuses, fragiles (équipes spécialisées, temps, moyens).
◦Éthique/social : Stigmatisation irréversible, risque de gaspillage de ressources ou injustice sociale, “incurable” ≠ “inévitablement dangereux”, droit à l’accès aux soins, obligation de protection de la société.
