Cours 7 - maladies inflammatoires Flashcards
Vrai ou faux le psoriasis est une maladie chronique
Vrai
Vrai ou faux le psoriasis touche un seul système du corps
Faux : il est multisystémique
À quoi est lié le psoriasis (origine)?
Prédisposition génétique
Quelle proportion de la population est touchée par le psoriasis
1-3%
Quels sont les âges de pics d’incidence du psoriasis
16-22 ans et 57-60 ans
Quelles sont les 6 présentations cliniques possibles du psoriasis
- en plaques (plus commune, plaques érythémateuses recouvertes de squames argentés)
- en gouttes
- pustuleux
- érythrodermique
- arthropathique
- inversé
Quels sont les 4 facteurs déclencheurs du psoriasis
- friction
- pression
- facteurs endocriniens
- certains mx
Quelle proportion des gens atteints de psoriasis vont développer une forme d’arthropathie inflammtoire
5-10%
Quel est le tx de première intention du psoriasis
émollients et corticostéroides topiques en crème BID pour 14 jours
Quel est le tx de deuxième intention du psoriasis
Ajout du calcipotriol lorsque réfractaire aux corticos haute puissance
- Seul ou en combinaison
Quelles sont les deux sortes de calcipotriol qu’on peut utiliser
- Calcipotriol (Dovonex)
- Calcipotriol + Dipropionate de bétaméthasone (Dovobet ou Enstilar)
De quelle vitamine le calcipotriol est un analogue
D3
Comment agit le calcipotriol
Il se lie au récepteur vitamine-D dans les kératinocytes et lymphocytes de la peau. permet la régul de la prolifération cellulaire.
inhibe prod de médiateurs inflammatoires par les cellules T
Suppression de l’accumulation des leucocytes PMN, diminution des cellules de Langherhans et leur stimulation de la prolifération des cellules T
Après combien de temps sont visibles les effets du calcipotriol
4 semaines (renouvellement de la peau)
Sous quelle forme est disponible le calcipotriol
- onguent (Dovonex)
- lotion mousse (Enstilar)
Posologie initiale du Dovonex
BID pour 2-4 semaines (souvent 4)
Posologie d’entretien du calcipotriol
DIE PRN ou DIE 3 fois par semaine ou DIE, etc
Effets secondaires du calcipotriol
irritation cutanée lésionnelle et péri-lésionnelle
C-I calcipotriol
- femmes enceintes
-femmes allaitantes
-enfant de moins de 2 ans
Poso initiale Dovobet (association à cortico)
DIE pour 2-4 sem
Posologie d’entretien Dovobet
DIE, DIE PRN, App deux fois par semaine, etc
Effets secondaires et C-I Dovobet
- irritation cutanée lésionnelle et périlésionnelle
-femmes enceintes, allaitantes, enfants moins de 2 ans
Pour psoriasis plantaire, les dermatologues recommandent quelle poso pour le Dovobet
BID 2-4 semaines
Qu’est-ce qu’on peut ajouter à tout moment pour traiter le psoriasis?
Acide salicylique topique
Quelles formulations pour le goudron dans le tx du psoriasis
- shampoing, lotion, crème, mousse
Mode d’action du goudron dans le tx du psoriasis
inhibe la prolifération des kératinocytes
Actions du goudron
anti inflamm
anti microbien
anti purigineux
Effets secondaires du goudron
irrtiation de la peau
odeur
décoloraiton des vêtements
Posologie goudron
Applicaiton HS dans un bas sous occlusion avec réévaluations fréquentes
1ere autre thérapie pour psoriasis si thérapie UV inaccessible
Méthotrexate (non-biologique)
Qu’est-ce qu’on fait si contre-indication au méthotrexate?
agent biologique prescrit
De quoi le méthotrexate est un antagoniste compétitif?
Enzyme dihydrofolate rédcutase
Quel est le mécanisme d’action du méthotrexate?
- inhibe division cell et bloque migration des lymphocytes T activés
- induit immunosuppression relative
- action anti-inflammatoire
Indications principales du méthotrexate
- psoriasis cutané
- arthrite psoriasique
Autres indications reconnues méthotrexate
- arthrite rhumatoïde
- dermatoses bulleuses
- collagénoses : dermatomyosite, lupus, sclérodermie
- vasculites
C-I méthotrexate
- femmes en âge de procréer désirant un enfant, grossesse, allaitement : tératogène
- maladies hépatiques, stéatose hépatique, conso alcool
- infection active (c’est un immunosuppresseur)
Effets secondaires méthotrexate
- gastro-intestinaux : diarrhées, vomissements, stomatite
- Hépatotoxicité (d’autant plus avec ROH à éviter)
- Effets hématologiques : cytopénies
- IRA
- Tératogène !
Indications mx du méthotrexate
- AINS : diminution de l’excrétion rénale, augmente la concentration plasmatique du MTX
▻ TMP-SMX : diminution de l’excrétion rénale, augmente la concentration plasmatique du MTX
Schéma posologique méthotrexate
▻ Dose unique hebdomadaire (1x/semaine)
▻ Dose divisée hebdomadaire (1 dose q 12h x 3 doses / par semaine)
Dose initiale méthotrexate
▻ Psoriasis : 10 mg PO 1 fois par semaine (ou encore 2,5 à 5 mg PO q 12h x 3 doses par semaine)
▻ PAR : 7,5 mg PO 1 fois par semaine (ou encore 2,5 à 5 mg PO q 12h x 3 doses par semaine)
Titration de la dose méthotrexate
▻ selon la réponse clinique optimale : et jusqu’à 30 mg PO par semaine ou encore SC
Ajustements à faire avec prise de méthotrexate
Ajustement méthotrex selon IRC
Prise concomittante d’acide folique en supplémentation
▻ Limiterait les effets G-I
Indications du tacrolimus topique
Officielle : Dermatite atopique modérée à sévère de l’enfant > 2 ans ou de l’adulte en traitement de 2e
ligne
(qui n’est pas un agent de première ligne)
Off-label: Psoriasis, Lésions inflammatoires pour lesquelles un corticostéroïde topique ne peut pas ou ne peut
plus être utilisé, ou en combinaison avec un corticostéroïde topique
Tacrolimu topique dispo en onguent sous le nom de
Protopic
Concentrations du Protopic
0,03%-1% (D’emblée 1% même pour enfants)
Mécanisme d’action du Tacrolimus
▻ Inhibiteur topique de la calcineurine
▻ Immunosuppresseur qui se lie aux récepteurs des cellules-T causant une diminution de la synthèse de
cytokines inflammatoires (IL-2, IL4, IL-5)
▻ Métabolisé par le foie (mais très peu d’absorption cutanée)
Exemple de poso tacrolimus topique
Application BID pendant 2 à 4 semaines,
puis en entretien 2 fois par semaines par la suite (ou DIE par la suite en entretien),
ne nécessite pas d’occlusion supplémentaire par pansement
Critères d’arrêt tacrolimus topique
en l’absence d’amélioration à 6 semaines de traitement, le médicament devrait être réévalué, voire cessé
Effets secondaires tacrolimus topique
sensation de brûlure/prurit (46-58%), rougeur localement (25-28%), s’atténuent après quelques
jours d’application
▻ Bouffées vasomotrices augmentées avec l’usage de l’alcool (très anecdotique)
C-I tacrolimus topique
▻ Femme enceinte, qui allaite, enfant de moins de 2 ans, allergie au tacrolimus
Qu’est-ce que la goutte?
Arthrite microcristaline: dépots de cristaux d’urate monosodique provenant du métabolisme des purine
D’ou vient l’hyperuricémie
élévation de l’acide urique sanguine
▻ Sur-production (10%) vs défaut d’excrétion rénale (90%)
▻ Habitudes de vie
▻ Hommes > femmes, > 50 ans,
quel est le pourcentage de la pop américaine qui a de lhyperuricémie
3,9%
Forte association de la goutte avec…
▻ MCAS, DM, DLPD, HTA, IRC
▻ La majorité des patients souffrant de goutte sont atteints de syndrome métabolique
▻ Habitudes de vie : Alcool, consommation riche en purines (viandes rouges, fruits de mer)
Vrai ou faux la majorité des pateients avec hyperuricémie vont développer de la goutte
Faux
Est-ce que la goutte est plus souvent monoarticulaire ou oligoarticulaire
Mono
Changements radiologiques de la goutte sont précoces ou tardifs
tardifs
Vrai ou faux : la goutte arrive plus le jour que la nuit
faux. début soudain la nuit
Comment se présente la goutte?
érythème chaleur, gonflement articulaire, douleur
La résolution normale de la goutte se fait en combien de semaines
1-2
Comment on dx la goutte? (2)
clinique + ponction articulaire démontrant des cristaux biréfringents
phagocytés sous une lumière polarisée
Dans le tx de la goutte, quels changements des habitudes de vie oeuvent être faits? (4)
▻ Limiter ROH
▻ Diète pauvre en purines
▻ Perte pondérale
▻ Prévention des crises
Dans le tx de la goutte, quelles modifications pharmaco peuvent être faites? (2)
▻ Suggestion au MD de cesser les
diurétiques thiazidiques
▻ Ex.: HCTZ, indapamide,
chlorthalidone, métolazone
▻ Suggestion au MD de prescrire
le losartan comme ARA
Vrai ou faux les arthropathies microcristallines (goutte et pseudogoutte) et les arthropathies inflammatoires sont des maladies systémiques
Vrai
Est-ce que le podiatre peut traiter la goutte?
Selon votre Ordre professionnel : Le podiatre devrait référer à un médecin pour l’investigation
et le diagnostic d’une arthropathie inflammatoire.
Le podiatre peut toutefois traiter la manifestation d’une crise de goutte
(ex. podagre), mais ne peut pas traiter l’hyperuricémie.
Quels sont les 4 options de tx de la goutte (tx sx de la crise aiguë)
▻ AINS
▻ Corticothérapie intra-articulaire
▻ Corticothérapie orale
▻ Colchicine
Exemple de tx par AINS de la goutte
▻ Naproxen 500 mg co. 1 co PO BID x 10 jours, NR.
▻ Indométhacine 50 mg co. 1 co PO TID x 10 jours, NR.
▻ Celecoxib 100 mg co. 1 co PO BID x 10 jours, NR
Quel est le désavantage à injecter un cortico pour la goutte?
▻ Difficultés à injecter une quantité minimale dans une articulation oedématiée et douloureuse
C-I de l’injection de cortico pour la goutte
▻ Anticoagulothérapie
▻ Risque infectieux trop grand
▻ Toujours éliminer une arthrite septique avec une synovite monoarticulaire ***
Exemples (2) de tx par cortico injectables
▻ Méthylprednisolone (Depo-Medrol) : 5 à 20 mg
▻ Acétonide de triamcinolone (Kenalog) : 10-20 mg
Quel est l’effet des glucocorticostéroïdes sur le système digestif
sécrétion accrue d’acide gastrique et de pepsine
Quel est l’effet des glucocorticostéroïdes sur le système cardiovasculaire?
augmentation de la rétention hydro-sodée
Quel est l’effet des glucocorticostéroïdes sur le snc?
euphorie, insomnie
Quel est l’effet des glucocorticostéroïdes sur le système immunitaire?
Diminution de la compétence immunologique par différents mécanismes d’action
▻ Inhibition de la fonction des macrophages, diminution de la capacité à détecter l’antigène
▻ Inhibition de la fonction cytotoxique des lymphocytes T
▻ Inhibition de production de médiateurs inflammatoires
Comment les glucocorticoïdes exogènes deviennent actifs?
Doivent être métabo par le foie - CYP3A
Quelles sont les différentes catégories de formulations pour les glucocorticoïdes exogènes et des exemples pour chaque
▻ IV : Hydrocortisone, prednisolone, methylprednisolone
▻ Injectable : triamcinolone, methylprednisolone
▻ PO : Prednisone, prednisolone, dexamethasone
Glucocorticoïdes exogènes– principales
indications en médecine (9)
▰ Insuffisance surrénalienne primaire (Maladie d’Addison)
▰ Insuffisance surrénalienne secondaire (suite à la suppresion de l’axe HHS)
▰ Réactions allergiques graves
▰ Conditions respiratoires (crise d’asthme et hyperréactivité bronchique sévère, EAMPOC)
▰ Maladies inflammatoires intestinales (Crohn, colite ulcéreuse)
▰ Conditions rhumatologiques inflammatoires et collagénoses (PAR, spondylite ankylosante, arthrite goutteuse,
Lupus, dermatomyosite)
▰ Conditions dermatologiques inflammatoires graves (maladies bulleuses, érythème polymorphe (Stevens-Johnson))
▰ Conditions hématologiques (anémie hémolytique auto-immune, pupura thrombocytopénique idiopathique)
▰ Traitement adjuvant de certaines conditions néoplasiques (leucémies et lymphomes)
Quand utiliser la corticothérapie orale en médecine podiatrique?
▻ Condition inflammatoire reconnue pour un traitement par corticothérapie orale
▻ Arthropathie microcristalline du pied (ex. goutte)
▻ Peut être traitée par le podiatre
▻ Arthropathie inflammatoire autre (PAR, arthrite psoriasique, etc.)
▻ Devrait être traitée par un médecin
Intérêt d,utiliser la corticothérapie orale en med pod
▻ Pour le traitement de la crise aiguë de la goutte lorsque les AINS sont contre-indiquées
C-I corticothérapie orale en med pod (5)
▻ Ulcère gastro-duéodénal
▻ Certaines infections virales actives (ex. zona, varicelle, rougeole)
▻certaines infections fongiques
systémiques (mycoses profondes),
▻ Infections bactériennes en général (ex.: celles non maîtrisées par une antibiothérapie adéquate,
tuberculose, etc.)
▻ Patients recevant déjà une corticothérapie active (ex.: à action immunosuppressive, ayant bénéficiés
d’une greffe d’organe, ayant une suppression chronique de l’axe hypothalamo-hypophysairesur
Principales précautions corticothérapie orale en méd pod (syst GI, Cardiovasc, endocrinien, immunitaire, musculosquelettique, SNC, ophtalmo, psychiatrie)
▻ Système gastro-intestinal : symptômes gastro-intestinaux supérieurs, patients ayant eu une
anastomose gastro-intestinale (ex. chirurgie bariatrique, hémicolectomie, etc).
▻ Système cardiovasculaire : rétention hydrosodée et élévation de la TA, potentielle décompensation de
l’insuffisance cardiaque
▻ Système endocrinien : élévation de la glycémie chez les diabétiques, perturbation et suppression de
l’axe HHS avec une prescription sur une longue durée)
▻ Système immunitaire : diminution de la capacité à combattre des infections, plaie active
▻ Système musculosquelettique : résorption osseuse et myopathie avec un usage prolongé
▻ SNC : prudence avec les patients ayant des crises convulsives, myasthénie grave
▻ Ophtalmologie : cataractes avec un usage prolongé
▻ Psychiatrie : insomnie, euphorie, attention aux patients avec TNCM
Quoi faire avec les clientèles particulières et corticothérapie orale (grossesse, allaitement, insuff hépatique, IRC, grand âge)
▻ Grossesse et allaitement : éviter autant que possible pour un usage podiatrique
▻ Insuffisance hépatique / cirrhose : suggestion de diminuer le dosage
▻ IRC : prudence – rétention hydrosodée potentielle
▻ Le grand âge : prudence – suggestion de diminuer le dosage
Quelle est la corticothérapie orale la plus prescrite
Prednisone
Quels sont les qtés de prednisone existantes
Disponible: en 1 mg, 5 mg et 50 mg
Durée du tx de prednisone
habituellement Tx entre 5 à 14 jours pour la plupart des conditions inflammatoires
Quelle est la fréquence de prise du prednisone
limiter sa réutilisation le plus possible en cours d’année
De quoi doit-on s’assurer avant de prescrire corticothérapie orale
▰ S’assurer d’avoir une confirmation diagnostique d’abord
▻ Implique une aspiration du liquide synovial et analyse du liquide pour la confirmation d’une goutte lors d’un premier épisode
▻ Référer au rhumatologue de garde pour l’analyse des cristaux
▰ S’assurer d’éliminer toute arthrite septique
▰ S’assurer d’avoir révisé l’indication, les nombreuses contre-indications et précautions, les interactions possibles
▰ S’assurer de référer le patient à un médecin de famille, un médecin de SRV/GAP,
à un rhumatologue ou encore un interniste (en région) pour la prise en charge de l’hyperuricémie
Schéma posologique usuel de cortico orale
▻ Prednisone 20 mg PO DIE x 3 jours, puis
▻ Prednisone 15 mg PO DIE x 2 jours, puis
▻ Prednisone 10 mg PO DIE x 2 jours, puis
▻ Prednisone 7,5 mg PO DIE x 2 jours, puis
▻ Prednisone 5 mg PO DIE x 2 jours, puis cesser
Quel est le schéma de poso pour prednisone orale accéléré
Prednisone 30 ou 35 mg PO DIE x 5 jours
Qu’est-ce qui peut survenir si arrêt rapide de glucocorticoïdes exogènes
L’insuffisance de production des hormones surrénaliennes peut survenir suite à l’arrêt subit de la prise de
glucocorticoïdes exogènes, en raison de la suppression de l’axe HHS.
▻ Survient surtout en contexte d’une prise longue durée de glucocorticoïdes exogènes.
Est-il nécessaire de diminuer progressivement les doses pour un usage de moins de 1 mois
Non. ▻ Il ne serait pas nécessaire de sevrer/diminuer progressivement les doses
▻ Par contre, la plupart des cliniciens vont prescrire un sevrage progressif, même si la durée est inférieure à 1
mois
Indications de la colchicine (2)
▻ Pour le traitement de la crise de goutte aiguë
▻ Pour la prophylaxie de la future crise de goutte aiguë
mécanisme d’action de la colchicine (3)
▻ Rôle anti-inflammatoire non complètement élucidé
▻ Inhibition de la migration des leucocytes
▻ Interfère avec la formation de kinines et diminue la fonction de phagocytose
Poso colchicine pour crise de goutte aiguë (1-2 semaines)
▻ Colchicine 1,2 mg PO, puis 0,6 mg 1h plus tard, puis DIE à TID selon la tolérance digestive
▻ ou simplement Colchicine 0,6 mg PO DIE à TID
Poso colchicine en prévention crise de goutte
▻ Colchicine 0,6 mg PO DIE ou BID
▻ Durée variable
▻ En débutant le traitement hypouricémiant : généralement 3 mois à 6 mois après l’atteinte
des valeurs cibles thérapeutiques
Ajustement différent de la dose de colchicine en cas de … (3)
▻ en IRC
▻ en insuffisance hépatique
▻ > 70 ans
Effets secondaires de la colchicine
▻ Surtout digestifs (no, vo, dlr abdo, diarrhées)
▻ Rares cas d’agranulocytose, de neuropathie périphérique avec un usage longue durée
C-I colchicine
Grossesse et allaitement
3 indications pour le tx de l’hyperuricémie par le md pour goutte
▻ Au moins 3 crises de goutte par année
▻ Néphrolithiases
▻ Goutte tophacée
▻ Arthrite goutteuse avec géodes radiologiques
Tx hypouricémiant (2)
▻ Allopurinol
▻ Febuxostat (Uloric)
À partir de quand est-ce qu’on considère que le patient a de l’hyperuricémie?
lorsque l’acide urique est > 360 micromol/L
Vrai ou faux, pendant une crise de goutte l’acide urique diminuera paradoxalement?
Vrai ; précipitation dans l’articulation
Allopurinol : mécanisme
▻ Inhibiteur de la xanthine oxydase, anti-hyperuricémiant
▻ Réduit la concentration plasmatique d’acide urique
▻ Cible visée < 360 micromol/L
Quand est-ce qu’on commence l’Allopurinol par rapport à la crise de goutte?
▻ À débuter 4 à 6 semaines après la fin d’une crise aiguë de goutte
▻ Pas d’urgence à débuter en crise aiguë car peut exacerber ou déclencher une crise aiguë
À combien de mg/jour on commence généralement le tx de l’allopurinol
100 mg/jour
Effets indésirables de l’allopurinol
▻ Effets secondaires/ indésirables (5 à 15% des patients)
▻ Réactions cutanées
▻ Prurit
▻ Réaction d’hypersensibilité
▻ DRESS : Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
▻ Fièvre, éosinophilie, éruption cutanée, lymphadénopathies, insuffisance rénale aiguë et
hépatique
Mécanisme du Febuxostat (Uloric)
Également inhibiteur de la xanthine-oxydase
Uloric est utilisé en 1e ou 2e ligne?
Utilisé en 2e ligne, lorsque l’allopurinol est C-I
Quelles sont les 4 autres arthropathies inflammatoires que l’on pourrait rencontrer
▰ Autres arthrites microcristallines (pseudogoutte, hydroxyapatite)
▰ Polyarthrite rhumatoïde
▰ Arthrite psoriasique
▰ Spondylarthropathie
À quoi sert la thérapie par agents de rémission
▰ Buts visés de la thérapie
▻ Contrôler l’activité de la maladie
▻ Limiter les dommages articulaires et préserver la fonction
▻ Diminuer la douleur et améliorer la qualité de vie
Comment sont également appelés les agents de rémission
▰ Également appelés DMARD : Disease modifying antirheumatic drugs
Contrairement aux AINS qui réduisent les symptômes, les agents de rémission…
limitent ou contrôlent la maladie sous-jacente
Après combien de temps les agents de rémission peuvent faire effet
▰ Leur efficacité peut prendre quelques semaines à mois pour faire le plein effet
▻ Le MTX a un début d’action relativement rapide
Nommer des agents de rémission conventionnels
▻ MTX
▻ Sulfasalazine
▻ Hydroxychloroquine
▻ Leflunomide
▻ Cyclosporine
▻ Sels d’or
▻ Penicillamine
▻ Etc !
Nommer des agents de rémission biologiques
▰ Agents biologiques
▻ Infliximab (Remicade) TNF
▻ Rituximab (Rituxan) anti-CD20
▻ Adalimumab (Humira) TNF
▻ Anakinra (Kineret) IL-1
▻ Etanercept (Enbrel) TNF
Quels agents de rémission on peut utiliser pour PAR (3)
▻ Sulfasalazine
▻ Hydroxychloroquine
▻ MTX
▻ Une combinaison de ces agents est possible
Comment se distinguent les agents de rémission biologiques?
▰ Médicaments ayant spécifiquement une cible précise dans la cascade inflammatoire ou
auto-immune
▻ À être utilisés lorsque les agents de rémission conventionnels ne donnent pas une
bonne réponse clinique.
▻ Nécessitent une administration sous-cutanée ou intraveineuse
▻ Immunosuppresseurs
Effets indésirables ou complications des agents biologiques (3)
▻ Surinfections +
▻ Risques de néoplasie ? Mélanome ?
ALLER VOIR LES ÉTOILES ROUGES DANS LE PPT!!
