Cours 6: Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse Flashcards
1
Q
Quels sont les symptomes de la TVP?
A
- Rougeur
- Chaleur
- Oedème
- Douleur
2
Q
Quels sont les symtomes de l’embolie pulmonaire?
A
- Douleur à l’inspiration
- Difficulté respiratoire
- Toux
3
Q
TVP proximal vs distale
A
4
Q
Quels sont les facteurs de risque TEV?
A
- Stase veineuse: mauvais fonctionnement des valves, immobilisation des muscles des extrémités (obésité, grossesse, alitement prolongé)
- Bris à l’interieur d’une veine ou d’une artère (chirurgie récente, traumatisme d’un membre, chimiothérapie)
- Hypercoagulabilité du sang: hormonothérapie, tabagisme, cancer
5
Q
Quels sont les objectifs de traitement TEV?
A
- Prévenri l’extension du thrombus
- Prévenir l’embolie pulmonaire: complication court terme si TVP
- Prévenir le syndrome post-trhombotique: complication moyen/long terme
- Réduire la morbidité associées aux complications
- Favoriser la thrombolyse naturelle: anticoagulant n’ont pas d’action thrombolytique direct
6
Q
Quels sont les phases de traitments?
A
- Initial: 5-10 jours, ad 21 jours, prévenir la progression
- Court terme: jusqu’a 3-6 mois
- Long terme ou prévention secondaire : Au delà de 3-6 mois, prévenir les récidives. Pour patients sélectionées
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Q
Quels sont les traitements de la phase initial?
A
Viser une anticoagulation optimale en < 24h
8
Q
Décrire la phase courte terme.
A
- Durée de traitement minimum: 3 mois. TVP proximal et EP
- Après 3 mois de traitmeent: évaluation risque-bénéfice. Poursuivre ou cesser le traitement
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Q
Décrire le risque hémmoragique.
A
- Risque plus élevée surant les 3 premiers mois, puis se stabilise après 1 an
- Pas d’outil validé permettant l’évaluation du risque de siagnement chez les patient anticoagulés pour TEV
- Jugement clinicien
- Patients avec 2 facteurs ou plus = risque saignement au moins modéré
10
Q
Décrire le risque de récidive pour TEV non provoqué.
A
- Si 1er épisode non provoqué de TVP proximal ou EP
- Risque de récidive après arrêt anticoagulant
- Stratification possible en fonction homme/Femme ou D-Dim;ere effectué 1 mois après arrpet anticoagulant
11
Q
Nommer des exemples de facteur de risque de TEV provoquée.
A
12
Q
Quels sont les durées de traitements suggérer?
A
- TEV non provoquée: minimum 3 mois, poursuivre selon risque hémorragie / risque récidive/ préférence patient
- TEV provoquée:
- Si facteur de risque transitoire s’est résorbeL 3 mois seulement
- Prvilégier 6 mois si:
- TVP ou EP très importantye ou symtomatique
- Symtomes initiaux persistent
- Patient pas suffisamement confiant pour arrêter
- Pas de risque hémorragique élevé
13
Q
Risque thromboembollique vs Hémorragique.
A
14
Q
Algorithme décision durée de traitement
A
15
Q
Vrai ou faux
La warfarine devrait être préféré a un AOD chez les nouveau utilisateur d’un tx d’anticoagulant oral sans état de santé aprticulier.
A
Faux: préféré AOD
16
Q
Vrai ou faux
Il est possible d’effectuer des recommandation favorisant un AOD par rapport à un autre.
A
Faux
17
Q
Quels sont les avantage des AOD?
A
- Pas de monitoring au quotidien
- Posologie fixe
- Effet anticoagulant rapide et courte demie-vie
- Moins de saigne,ente intre-cranien
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Q
Ques sont les désavantage des AOD?
A
- Aucune mesure de l’efficacité standardisée
- Perte d’efficacité rapide si oubli
- Cout
- Précaution en IR
- Antidote plus ou moins disponible
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Q
Nommer les AOD et leurs indication.
A
- Apixaban: arthroplasie du genou ou de la hanche, TEV, EP, prévention récidive TVP
- Edoxaban: FA, TVP, Prévention TVP
- Rivaroxaban: Arthroplasie hanche et genou, FA, TVP, EP, prévention des récidives TVP
- Dabigatran: Arthroplasie hanche et genou, FA, TVP, EP, prévention des récidives TVP
20
Q
Décrire la posologie des AOD.
A
21
Q
Décrire la durée de traitement et les codes d’exception des AOD
A
22
Q
Population particulière et chez qui AOD ne peuvent être utilisé
A
23
Q
Décrire la couverture RAMQ de l’abixaban.
A
- Critère remboursement RAMQ: TVP et EP pour 6 mois
- Prvention des récidives de TEV:
- Chez les personnes ayant été traitées avec un anticoagulothérapie pendant une période d’au moins 6 mois pour un épisode aigue idiopathique
- RAMQ: période autorisation 12 mois
- Le code peut être répété chaque année (prévention secondaire)
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Q
Quel AOD n’est pas remboursé par la RAMQ?
A
Dabigatran
25
Quels sont les criteres de remboursement de l'edoxaban?
TVP et EP: 12 mois
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Quels sont les critère de remboursement de rivaroxaban?
* TVP: 6 mois
* EP: 15 mg DIE x 21 jours puis long terme 20 mg die
* Prévention des récidives de TEV (10 ou 20 mg die
* Non remboursé RAMQ = 10 mg long terme ou 20 mg TVP long terme
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Remboursement RAMQ des AOD traitement prolongé.
Apixaban:
* CV170: TEV idiopathique, autorisation 12 mois, renouvelable
* 2,5mg bid
* Patient d’exception si une cause a été identifiée
Edoxaban:
* CV239: TVP/EP, 12 mois
* Demande d’autorisation de paiement patient d’exception ensuite
Rivaroxaban
* CV165: EP, 20mg die, autorisation à long terme
* CV157: TVP, 6 mois, demande d’autorisation de paiement patient
d’exception ensuite
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Décrire l'usage des AOD en inssufisance rénale.
* Patient avec clairance inférieur à 25 ou 30 ml/min exclus des études TEV
* Apixaban: pas d'ajustmenet recommandé ad 15 ml/min. En théorie: pourrait être utilisé avec prudence entre 15 et 30 ml/min
* Edoxaban: 30 mg die lorsque clairance à 50 ml/min ou moins
* Rivaroxaban: selon monographie jusqu'à 15 ml/min, sans ajustement de dose. En théorie: pourrait être utilisé avec prudence entre 15 et 30 ml/min
* Dabigatran: éviter lorsque la clairance est inférieur à 30 ml/min
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Quel est le mécanisme d'action de la warfarine?
* Inhibe la vitamine KO-réductase
* Vitamine L sous forme réduite est nécessaire pour que le foie prosuise des facteurs de coagulation efficace
* Facteurs de coagulation vit K dépendants: II, VII, IX, X
* Protéine anticoagulantes: protéine C et S
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Décrire la demi-vie des facteurs de coagulation.
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Décrire la pharmacodynamie de la warfarine.
* Effet hypercoagulable dans les permiers jours
* Inhibition protéine C
* Couverture HFPM: minimum 5 jours, 2 jours consécutif avec RNI supérier à 2.0
* Délai d'action: effet anticoagant dépend principalement de l'effet sur le facteur II. Environ 7 jours
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Décrire la pharmacocinétique de la warfarine.
* Absorption rapide
* Fortement lié aux protéines
* Élimination hépatique
* T1/2 = 35-40h
* Durées de lLe.ffet 2-5 jours
* Effet à retardement: si oubli ou bolus. 48h
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Quels sont les voies métabolique de la warfarine?
* 2 énantiomère R et S
* S voie majeur:2C9
* S voie mineure: 3A4
* R voie majeur: 1A2
* R voir mineur: 3A4 et 2C19
34
Décrire les interaction pharmacocinétque
* Absorption: Ex: cholestyramide
* Déplkacement des sites: peu important
* Modification du métabolisme: le + importnat:
* Inhibition isomère S: TMP-SMC, métronidazole
* Inhibition isomère R: cimétidine, omepraxole
* Inhibition isomère S et R: amiodarone
* induction: barbiturique, rifampicine, carbamazépine, alcool
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QUels sont le sinteraction pharmacodynamique?
* Effet antiplaqquettaire: ex: AAS, AINS
* AINS plus sécuritaire: ibuprofène, naproxene
* Action sur métabolisme des facteurs de coagulation:
* augmentation catabolisme: androgène, hormone thyroidienne
* Aggravation de la déficience en vit. K par modification de la flore bactérienne causée par antibiotique large spectre + sulfamidé
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Dequoi dépends le délai d'apparitoin des interactions.
* T1/2 warfarine
* temps pour influencer stocks de vit K
* Temps pour attiendre concentration thérapeutique du Rx impliqué
* Mécanisme de l'interaction impliqué
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Quels sont les délais d'apparition des interaction?
* Si ajour ou retrait d'un rx inhibiteur qui atteint une conc. thérapeutique en < 24h: Début interaction après 1-2 jours, Nouvel équilibre en 5-6 jours, controle INR après 4-5 jr
* Si rx a longue t1/2 (ex amiodarone): nouvelle équillibre peut prendre quelques semaines, controle du RNI ad 4 sem sprès retrait o modification
* Si ajout d'un Rx inducteur: processus plus lent, induction progressive. Nouvel équilibre en 10-15 jr ad 3 sem, Controle RNI chaque sem ad stabilisation
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Quels sont les recommandation quand une interaction surveint?
* Surveiller RNI à l'ajout ou l'arrêt de tout nouveaux Rx ou Rx suspecté: vérifier si prise régulières ou PRN
* Tenir compte du délai d'apparition ou dispatition de l'interaction pour mesurer le RNI
* Si possible, choisir Rx moins susptible d'interagie (si intervention avant prescription)
* Tenir compte du risque de trhombotique/risque hémmoragique du patient (vérifier si couverture par HFPM requis)
* En général, aps de ligne de conduite précise pour anticiper diminuer ou augmender dose sauf: sufaméthoxaxole, metronidazole (diminuer de 25-30 % warfarine) et amiodarone (diminuer de 30-50% la warfarine.
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Qu'est ce qui influence le RNI?
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Quels sont les contre-indications de la warfarine?
* Service de laboratoire inadéquat
* Patient non supervisés en précense de sénélité, alcoolisme, de psychose ou de manque de collaboration en général
* Hypersensibilté
* Grossesse: premier trimestre et près de l'accouchement
* Condition ou le risque de saignement est plus grand que les bénéfices
* Ponction lombaire et autre intervention thérapeutique et tecnique diagnostique non maitrisé associées a un risque hémmoragique non maitrisable
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Quels sont les condition où le risque de saignement est plus grand que les bénéfices de traiter?
* Intervention chirurgicale récente ou envisagée du SNC, de l'oeil
* Intervention traumatique entraînant une plaie importante
* Tendance hémorragique appareils digestif, génito-urinaire ou respiratoire
* Hémorragi vasculaire cérébrale, anévrisme cérébral, dissection de l'aorte
* Péricardite et épanchement péricardique; endocardite bactérienne
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Discuter des faibles poids avec l'usage des anticoagulants.
* AOD: peu de donné chez les patients de moins de 40 kg. Ajustement de dose avec edoxaban chez moins de 60 kg
* Warfarine: ajustement selon IRN
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Discuter des grands poids avec l'usage des anticoagulants.
* AOD:
* Iness = précaution chez les patients de plus de 120 kg
* Peu de données disponible (étude rétrospective et observationnelles)
* Données encouragentes et peu d'évidence que AOD sont moins efficaces
* Discuter avec patient des limites des données disponible et du risque d'un sous-dosage potentiel
* Warfarine: Ajustement RNI
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Discuter de la clairance rénale avec les AOD.
* Idéalement supérieure à 30 ml/min
* 30 à 50 ml/min: pas d'ajustement de la dose contrairement en FA (sauf edoxaban)
* Edoxaban 30 mg die si ClCr entre 30-50 ml/min
* Selon jugement clinique
* Prudence lorsque clairance inférique à 30 ml/min
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Discuter de l'usage des anticoagulants en grossesse.
* AOD: peu de donné
* Warfarine: ne pas utiliser de la 6 à la 12e semaine = tératogène et de 2-4 semaine avant l'accouchement
* HFPM: ajuster dose selon poids qui augmente ou monitorer activité anti-Xa et ajuster dose, préféere dose biquotidienne
* Arrêt des anticoagulants avant accouchement: évaluer risque trhomboembolique/saignements, si possible HFPB > 12h avan et HNF > 6h (selon dose et voie d'administration)
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Discuter des options de traitements pour le cancer.
1. AOD: si pas d'interaction, étides avec apixaban, edoxabam, rivaroxaban. HFPM x 5 jour puis edoxaban. Attention cancer GI
2. HFPM: dalteparine 200 unité/kg x 1 mois puis 150 unité/kg die. Enoxaparine et tinzaparine
3. Dernier choix = Warfarine. Après 3 mois traitement avec HFPM. Si pas d'interactions. Moins efficace que HFPM
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Décrire la durée de traitement en cancer.
* 3-6 mois
* Traitement prolongé chez les patients avec cancer actif après la période de 3-6 mois
* Traitement long terme
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# Vrai ou faux
Les bas compressifs en prévention syndrome port-thrombotique est recommandé.
Faux: non recommandé
49
Quoi faire en cas de récidive de TEV sous traitement?
* TEV sous anticoagulant oral: HFPM pour 1 mois minimum
* TEV sous HFPM: Augmenter dose de 25-33%
50
Quoi donner si patient avec TVP proximale ou EP idiopathique décide de cesser AOD ou warfarine?
ASA 80 mg die
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Quels sont le suivi des valeurs de laboratoires à faire avant de débuter la thérapie?
* Fonction rénale (évaluation de la dose)
* Hémoglobine et décompte plaquettaire (valeur comparative)
* Bilan hépatique (valeur comparative)
* RNI (trouble de la coagulation)
* Test de grossesse
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Quels sont le suivi des valeurs de laboratoires à faire pendant de la thérapie?
* RNI selon la stabilité, si warfarine
* Hémoglobine annuellement
* Plaquette si saignement et si HFPM
52
Quels sont les options de suivi de la warfarine?
52
Quels sont les principes d'ajustements de la warfarine?
* Dose au souper ou le soir, permet d'ajuster la dose le même jour que le RNI
* Ajustement en fonction de la dose hebdomadaire:
* Ne pas modifier dose hebdo de plus d e20%
* Parler en nb de cos, utiliser une seul force
* Fixer les jours vs alternance
* Dose la plus constante possible d'un jour à l'autre
* éviter 1/4 de cos
* Utiliser sa logique
* Éviter effet yo-yo, c'est a dire variation fréqeuntes du RNI en dehors de la zone thérapeutique: risque hémorragique et trhomboembolique
* Temps dans l'intervalle thérapeutique: viser maximum
* Viser milieu de l'intervalle à moins d'indication contraires
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Quels sont les étapes à suivre avant d'ajuste la dose de warfarine?
* Prendre connaisance du RNI
* Révision du dossier-patient: indication et RNI visé
* Évaluer le risque de saignement vs thrombotique
* Profil médicamenteux
* Regarder les RNI antérieur et les tendances
* On peut se faire une idée de la dose et de la date du prochain NI avant d'appeler le patient: non définitf
* Questionnaire: pour tous. Observance et vérification dose prise. Modification: médication, alimentation, habitude de vie. Problême de santé
* Pour RNI thérapeutique: Signe de thrombose et de saignement
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Quel serait la dose initial de warfarine?
* De façon générale 5 mg die
* Considérer dose 7.5-10 mg die
* Dose initial < 5 mg (ex 2-3 mg/jour) pour certain patients plus vulnérable:
* Age > 60-65 ans
* Patients de petit poids
* RNI de base > 1.2
* Insufissance cardiaque
* Maladie hépatique
* Hypovitaminose K et prise d'antibio
* Interaction médicamentsue
* ANomalies des protéine C et S
* Autres factuer de risque d'hémmoragie
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Quoi faire lors de RNI sous thérapeutique?
* Analyse du dossier
* Questionnaire pour identifier les facteurs de variation
* Vérifier signes et symtomes de thrombose
* Évaluer le risque thrombotique
* HFPM: à considéere si RNI< 1.7 (cible 2-3). Selon règle établie llors de l'ordonannce. COmmuniquer avec MD au besoin selon entente.
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Quoi faire lors de RNI supra thérapeutique?
* Analyse dossier
* Questionnaire pour identifier les facteurs de variation
* Vérifier signes et symtomes de saignement
* Évaluer les factuer de risque de saignement
* Omission d'une ou plusieurs dpse
* VItamine K? à considérer si RNI > 5.0 (cible 2-3)
* en fonction des risque thrombotique et de signement
* Communiquer avec MD: selonrègle établie de l'ordoance ou RNI supérieur à 5
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Que peuvent être les risques de saignement?
* Intensité de la thérapie: factuer le plus important. Fréquence double si RNI > 3.0 vs rni < 3.0. Fréquence encore plus augmenter si RNI > 5.0
* Durée de traitement: risque cumulatif mais risque absolu à tednace à diminuer. Risque est plus élevé en début de thérapie, mais moins parès plusieurs mois
* Autres médicamens
* Caractéristiques du patient
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Quel est le but de la vitamine K?
* Diminuer le risque de saignement
* Faire descendre RNI < 5.0 en 24h
* Pas faire diminuer dans l'intervalle en 24h: risque de faire descendre rni en dessou de l'intervalle visé
* Effet en 12h, max 24-48h
* RNI de controle le lendemain et selon effet par la suite
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Quel dose de vitamine K administré?
* 1 à 2.5 mg habituellement suffisant
* Limiter l'utilisation d'une dose élevée (5-10 mg) aux RNI très élevés: résistance à la warfarine ad 1 semaine
* Voie d'administration: orale = voie de choiz
* SC absorption erratique et retardé
* IV: chox anaphylactique réservée llorsque saignement majeur actif
