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PHA-2075: Médicaments du sang II > Cours 6: Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse > Flashcards

Cours 6: Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse Flashcards

1
Q

Quels sont les symptomes de la TVP?

A
  • Rougeur
  • Chaleur
  • Oedème
  • Douleur
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Q

Quels sont les symtomes de l’embolie pulmonaire?

A
  • Douleur à l’inspiration
  • Difficulté respiratoire
  • Toux
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3
Q

TVP proximal vs distale

A
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4
Q

Quels sont les facteurs de risque TEV?

A
  • Stase veineuse: mauvais fonctionnement des valves, immobilisation des muscles des extrémités (obésité, grossesse, alitement prolongé)
  • Bris à l’interieur d’une veine ou d’une artère (chirurgie récente, traumatisme d’un membre, chimiothérapie)
  • Hypercoagulabilité du sang: hormonothérapie, tabagisme, cancer
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5
Q

Quels sont les objectifs de traitement TEV?

A
  • Prévenri l’extension du thrombus
  • Prévenir l’embolie pulmonaire: complication court terme si TVP
  • Prévenir le syndrome post-trhombotique: complication moyen/long terme
  • Réduire la morbidité associées aux complications
  • Favoriser la thrombolyse naturelle: anticoagulant n’ont pas d’action thrombolytique direct
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6
Q

Quels sont les phases de traitments?

A
  1. Initial: 5-10 jours, ad 21 jours, prévenir la progression
  2. Court terme: jusqu’a 3-6 mois
  3. Long terme ou prévention secondaire : Au delà de 3-6 mois, prévenir les récidives. Pour patients sélectionées
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7
Q

Quels sont les traitements de la phase initial?

A

Viser une anticoagulation optimale en < 24h

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8
Q

Décrire la phase courte terme.

A
  • Durée de traitement minimum: 3 mois. TVP proximal et EP
  • Après 3 mois de traitmeent: évaluation risque-bénéfice. Poursuivre ou cesser le traitement
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9
Q

Décrire le risque hémmoragique.

A
  • Risque plus élevée surant les 3 premiers mois, puis se stabilise après 1 an
  • Pas d’outil validé permettant l’évaluation du risque de siagnement chez les patient anticoagulés pour TEV
  • Jugement clinicien
  • Patients avec 2 facteurs ou plus = risque saignement au moins modéré
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10
Q

Décrire le risque de récidive pour TEV non provoqué.

A
  • Si 1er épisode non provoqué de TVP proximal ou EP
  • Risque de récidive après arrêt anticoagulant
  • Stratification possible en fonction homme/Femme ou D-Dim;ere effectué 1 mois après arrpet anticoagulant
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11
Q

Nommer des exemples de facteur de risque de TEV provoquée.

A
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12
Q

Quels sont les durées de traitements suggérer?

A
  • TEV non provoquée: minimum 3 mois, poursuivre selon risque hémorragie / risque récidive/ préférence patient
  • TEV provoquée:
  • Si facteur de risque transitoire s’est résorbeL 3 mois seulement
  • Prvilégier 6 mois si:
  • TVP ou EP très importantye ou symtomatique
  • Symtomes initiaux persistent
  • Patient pas suffisamement confiant pour arrêter
  • Pas de risque hémorragique élevé
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13
Q

Risque thromboembollique vs Hémorragique.

A
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14
Q

Algorithme décision durée de traitement

A
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15
Q

Vrai ou faux

La warfarine devrait être préféré a un AOD chez les nouveau utilisateur d’un tx d’anticoagulant oral sans état de santé aprticulier.

A

Faux: préféré AOD

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16
Q

Vrai ou faux

Il est possible d’effectuer des recommandation favorisant un AOD par rapport à un autre.

A

Faux

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17
Q

Quels sont les avantage des AOD?

A
  • Pas de monitoring au quotidien
  • Posologie fixe
  • Effet anticoagulant rapide et courte demie-vie
  • Moins de saigne,ente intre-cranien
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18
Q

Ques sont les désavantage des AOD?

A
  • Aucune mesure de l’efficacité standardisée
  • Perte d’efficacité rapide si oubli
  • Cout
  • Précaution en IR
  • Antidote plus ou moins disponible
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19
Q

Nommer les AOD et leurs indication.

A
  • Apixaban: arthroplasie du genou ou de la hanche, TEV, EP, prévention récidive TVP
  • Edoxaban: FA, TVP, Prévention TVP
  • Rivaroxaban: Arthroplasie hanche et genou, FA, TVP, EP, prévention des récidives TVP
  • Dabigatran: Arthroplasie hanche et genou, FA, TVP, EP, prévention des récidives TVP
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20
Q

Décrire la posologie des AOD.

A
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21
Q

Décrire la durée de traitement et les codes d’exception des AOD

A
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22
Q

Population particulière et chez qui AOD ne peuvent être utilisé

A
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23
Q

Décrire la couverture RAMQ de l’abixaban.

A
  • Critère remboursement RAMQ: TVP et EP pour 6 mois
  • Prvention des récidives de TEV:
  • Chez les personnes ayant été traitées avec un anticoagulothérapie pendant une période d’au moins 6 mois pour un épisode aigue idiopathique
  • RAMQ: période autorisation 12 mois
  • Le code peut être répété chaque année (prévention secondaire)
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24
Q

Quel AOD n’est pas remboursé par la RAMQ?

A

Dabigatran

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25
Q

Quels sont les criteres de remboursement de l’edoxaban?

A

TVP et EP: 12 mois

26
Q

Quels sont les critère de remboursement de rivaroxaban?

A
  • TVP: 6 mois
  • EP: 15 mg DIE x 21 jours puis long terme 20 mg die
  • Prévention des récidives de TEV (10 ou 20 mg die
  • Non remboursé RAMQ = 10 mg long terme ou 20 mg TVP long terme
27
Q

Remboursement RAMQ des AOD traitement prolongé.

A

Apixaban:
* CV170: TEV idiopathique, autorisation 12 mois, renouvelable
* 2,5mg bid
* Patient d’exception si une cause a été identifiée

Edoxaban:
* CV239: TVP/EP, 12 mois
* Demande d’autorisation de paiement patient d’exception ensuite

Rivaroxaban
* CV165: EP, 20mg die, autorisation à long terme
* CV157: TVP, 6 mois, demande d’autorisation de paiement patient
d’exception ensuite

28
Q

Décrire l’usage des AOD en inssufisance rénale.

A
  • Patient avec clairance inférieur à 25 ou 30 ml/min exclus des études TEV
  • Apixaban: pas d’ajustmenet recommandé ad 15 ml/min. En théorie: pourrait être utilisé avec prudence entre 15 et 30 ml/min
  • Edoxaban: 30 mg die lorsque clairance à 50 ml/min ou moins
  • Rivaroxaban: selon monographie jusqu’à 15 ml/min, sans ajustement de dose. En théorie: pourrait être utilisé avec prudence entre 15 et 30 ml/min
  • Dabigatran: éviter lorsque la clairance est inférieur à 30 ml/min
29
Q

Quel est le mécanisme d’action de la warfarine?

A
  • Inhibe la vitamine KO-réductase
  • Vitamine L sous forme réduite est nécessaire pour que le foie prosuise des facteurs de coagulation efficace
  • Facteurs de coagulation vit K dépendants: II, VII, IX, X
  • Protéine anticoagulantes: protéine C et S
30
Q

Décrire la demi-vie des facteurs de coagulation.

A
31
Q

Décrire la pharmacodynamie de la warfarine.

A
  • Effet hypercoagulable dans les permiers jours
  • Inhibition protéine C
  • Couverture HFPM: minimum 5 jours, 2 jours consécutif avec RNI supérier à 2.0
  • Délai d’action: effet anticoagant dépend principalement de l’effet sur le facteur II. Environ 7 jours
32
Q

Décrire la pharmacocinétique de la warfarine.

A
  • Absorption rapide
  • Fortement lié aux protéines
  • Élimination hépatique
  • T1/2 = 35-40h
  • Durées de lLe.ffet 2-5 jours
  • Effet à retardement: si oubli ou bolus. 48h
33
Q

Quels sont les voies métabolique de la warfarine?

A
  • 2 énantiomère R et S
  • S voie majeur:2C9
  • S voie mineure: 3A4
  • R voie majeur: 1A2
  • R voir mineur: 3A4 et 2C19
34
Q

Décrire les interaction pharmacocinétque

A
  • Absorption: Ex: cholestyramide
  • Déplkacement des sites: peu important
  • Modification du métabolisme: le + importnat:
  • Inhibition isomère S: TMP-SMC, métronidazole
  • Inhibition isomère R: cimétidine, omepraxole
  • Inhibition isomère S et R: amiodarone
  • induction: barbiturique, rifampicine, carbamazépine, alcool
35
Q

QUels sont le sinteraction pharmacodynamique?

A
  • Effet antiplaqquettaire: ex: AAS, AINS
  • AINS plus sécuritaire: ibuprofène, naproxene
  • Action sur métabolisme des facteurs de coagulation:
  • augmentation catabolisme: androgène, hormone thyroidienne
  • Aggravation de la déficience en vit. K par modification de la flore bactérienne causée par antibiotique large spectre + sulfamidé
36
Q

Dequoi dépends le délai d’apparitoin des interactions.

A
  • T1/2 warfarine
  • temps pour influencer stocks de vit K
  • Temps pour attiendre concentration thérapeutique du Rx impliqué
  • Mécanisme de l’interaction impliqué
37
Q

Quels sont les délais d’apparition des interaction?

A
  • Si ajour ou retrait d’un rx inhibiteur qui atteint une conc. thérapeutique en < 24h: Début interaction après 1-2 jours, Nouvel équilibre en 5-6 jours, controle INR après 4-5 jr
  • Si rx a longue t1/2 (ex amiodarone): nouvelle équillibre peut prendre quelques semaines, controle du RNI ad 4 sem sprès retrait o modification
  • Si ajout d’un Rx inducteur: processus plus lent, induction progressive. Nouvel équilibre en 10-15 jr ad 3 sem, Controle RNI chaque sem ad stabilisation
38
Q

Quels sont les recommandation quand une interaction surveint?

A
  • Surveiller RNI à l’ajout ou l’arrêt de tout nouveaux Rx ou Rx suspecté: vérifier si prise régulières ou PRN
  • Tenir compte du délai d’apparition ou dispatition de l’interaction pour mesurer le RNI
  • Si possible, choisir Rx moins susptible d’interagie (si intervention avant prescription)
  • Tenir compte du risque de trhombotique/risque hémmoragique du patient (vérifier si couverture par HFPM requis)
  • En général, aps de ligne de conduite précise pour anticiper diminuer ou augmender dose sauf: sufaméthoxaxole, metronidazole (diminuer de 25-30 % warfarine) et amiodarone (diminuer de 30-50% la warfarine.
39
Q

Qu’est ce qui influence le RNI?

A
40
Q

Quels sont les contre-indications de la warfarine?

A
  • Service de laboratoire inadéquat
  • Patient non supervisés en précense de sénélité, alcoolisme, de psychose ou de manque de collaboration en général
  • Hypersensibilté
  • Grossesse: premier trimestre et près de l’accouchement
  • Condition ou le risque de saignement est plus grand que les bénéfices
  • Ponction lombaire et autre intervention thérapeutique et tecnique diagnostique non maitrisé associées a un risque hémmoragique non maitrisable
41
Q

Quels sont les condition où le risque de saignement est plus grand que les bénéfices de traiter?

A
  • Intervention chirurgicale récente ou envisagée du SNC, de l’oeil
  • Intervention traumatique entraînant une plaie importante
  • Tendance hémorragique appareils digestif, génito-urinaire ou respiratoire
  • Hémorragi vasculaire cérébrale, anévrisme cérébral, dissection de l’aorte
  • Péricardite et épanchement péricardique; endocardite bactérienne
42
Q

Discuter des faibles poids avec l’usage des anticoagulants.

A
  • AOD: peu de donné chez les patients de moins de 40 kg. Ajustement de dose avec edoxaban chez moins de 60 kg
  • Warfarine: ajustement selon IRN
43
Q

Discuter des grands poids avec l’usage des anticoagulants.

A
  • AOD:
  • Iness = précaution chez les patients de plus de 120 kg
  • Peu de données disponible (étude rétrospective et observationnelles)
  • Données encouragentes et peu d’évidence que AOD sont moins efficaces
  • Discuter avec patient des limites des données disponible et du risque d’un sous-dosage potentiel
  • Warfarine: Ajustement RNI
44
Q

Discuter de la clairance rénale avec les AOD.

A
  • Idéalement supérieure à 30 ml/min
  • 30 à 50 ml/min: pas d’ajustement de la dose contrairement en FA (sauf edoxaban)
  • Edoxaban 30 mg die si ClCr entre 30-50 ml/min
  • Selon jugement clinique
  • Prudence lorsque clairance inférique à 30 ml/min
45
Q

Discuter de l’usage des anticoagulants en grossesse.

A
  • AOD: peu de donné
  • Warfarine: ne pas utiliser de la 6 à la 12e semaine = tératogène et de 2-4 semaine avant l’accouchement
  • HFPM: ajuster dose selon poids qui augmente ou monitorer activité anti-Xa et ajuster dose, préféere dose biquotidienne
  • Arrêt des anticoagulants avant accouchement: évaluer risque trhomboembolique/saignements, si possible HFPB > 12h avan et HNF > 6h (selon dose et voie d’administration)
46
Q

Discuter des options de traitements pour le cancer.

A
  1. AOD: si pas d’interaction, étides avec apixaban, edoxabam, rivaroxaban. HFPM x 5 jour puis edoxaban. Attention cancer GI
  2. HFPM: dalteparine 200 unité/kg x 1 mois puis 150 unité/kg die. Enoxaparine et tinzaparine
  3. Dernier choix = Warfarine. Après 3 mois traitement avec HFPM. Si pas d’interactions. Moins efficace que HFPM
47
Q

Décrire la durée de traitement en cancer.

A
  • 3-6 mois
  • Traitement prolongé chez les patients avec cancer actif après la période de 3-6 mois
  • Traitement long terme
48
Q

Vrai ou faux

Les bas compressifs en prévention syndrome port-thrombotique est recommandé.

A

Faux: non recommandé

49
Q

Quoi faire en cas de récidive de TEV sous traitement?

A
  • TEV sous anticoagulant oral: HFPM pour 1 mois minimum
  • TEV sous HFPM: Augmenter dose de 25-33%
50
Q

Quoi donner si patient avec TVP proximale ou EP idiopathique décide de cesser AOD ou warfarine?

A

ASA 80 mg die

51
Q

Quels sont le suivi des valeurs de laboratoires à faire avant de débuter la thérapie?

A
  • Fonction rénale (évaluation de la dose)
  • Hémoglobine et décompte plaquettaire (valeur comparative)
  • Bilan hépatique (valeur comparative)
  • RNI (trouble de la coagulation)
  • Test de grossesse
52
Q

Quels sont le suivi des valeurs de laboratoires à faire pendant de la thérapie?

A
  • RNI selon la stabilité, si warfarine
  • Hémoglobine annuellement
  • Plaquette si saignement et si HFPM
52
Q

Quels sont les options de suivi de la warfarine?

A
52
Q

Quels sont les principes d’ajustements de la warfarine?

A
  • Dose au souper ou le soir, permet d’ajuster la dose le même jour que le RNI
  • Ajustement en fonction de la dose hebdomadaire:
  • Ne pas modifier dose hebdo de plus d e20%
  • Parler en nb de cos, utiliser une seul force
  • Fixer les jours vs alternance
  • Dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
  • éviter 1/4 de cos
  • Utiliser sa logique
  • Éviter effet yo-yo, c’est a dire variation fréqeuntes du RNI en dehors de la zone thérapeutique: risque hémorragique et trhomboembolique
  • Temps dans l’intervalle thérapeutique: viser maximum
  • Viser milieu de l’intervalle à moins d’indication contraires
53
Q

Quels sont les étapes à suivre avant d’ajuste la dose de warfarine?

A
  • Prendre connaisance du RNI
  • Révision du dossier-patient: indication et RNI visé
  • Évaluer le risque de saignement vs thrombotique
  • Profil médicamenteux
  • Regarder les RNI antérieur et les tendances
  • On peut se faire une idée de la dose et de la date du prochain NI avant d’appeler le patient: non définitf
  • Questionnaire: pour tous. Observance et vérification dose prise. Modification: médication, alimentation, habitude de vie. Problême de santé
  • Pour RNI thérapeutique: Signe de thrombose et de saignement
54
Q

Quel serait la dose initial de warfarine?

A
  • De façon générale 5 mg die
  • Considérer dose 7.5-10 mg die
  • Dose initial < 5 mg (ex 2-3 mg/jour) pour certain patients plus vulnérable:
  • Age > 60-65 ans
  • Patients de petit poids
  • RNI de base > 1.2
  • Insufissance cardiaque
  • Maladie hépatique
  • Hypovitaminose K et prise d’antibio
  • Interaction médicamentsue
  • ANomalies des protéine C et S
  • Autres factuer de risque d’hémmoragie
55
Q

Quoi faire lors de RNI sous thérapeutique?

A
  • Analyse du dossier
  • Questionnaire pour identifier les facteurs de variation
  • Vérifier signes et symtomes de thrombose
  • Évaluer le risque thrombotique
  • HFPM: à considéere si RNI< 1.7 (cible 2-3). Selon règle établie llors de l’ordonannce. COmmuniquer avec MD au besoin selon entente.
56
Q

Quoi faire lors de RNI supra thérapeutique?

A
  • Analyse dossier
  • Questionnaire pour identifier les facteurs de variation
  • Vérifier signes et symtomes de saignement
  • Évaluer les factuer de risque de saignement
  • Omission d’une ou plusieurs dpse
  • VItamine K? à considérer si RNI > 5.0 (cible 2-3)
  • en fonction des risque thrombotique et de signement
  • Communiquer avec MD: selonrègle établie de l’ordoance ou RNI supérieur à 5
57
Q

Que peuvent être les risques de saignement?

A
  • Intensité de la thérapie: factuer le plus important. Fréquence double si RNI > 3.0 vs rni < 3.0. Fréquence encore plus augmenter si RNI > 5.0
  • Durée de traitement: risque cumulatif mais risque absolu à tednace à diminuer. Risque est plus élevé en début de thérapie, mais moins parès plusieurs mois
  • Autres médicamens
  • Caractéristiques du patient
58
Q

Quel est le but de la vitamine K?

A
  • Diminuer le risque de saignement
  • Faire descendre RNI < 5.0 en 24h
  • Pas faire diminuer dans l’intervalle en 24h: risque de faire descendre rni en dessou de l’intervalle visé
  • Effet en 12h, max 24-48h
  • RNI de controle le lendemain et selon effet par la suite
59
Q

Quel dose de vitamine K administré?

A
  • 1 à 2.5 mg habituellement suffisant
  • Limiter l’utilisation d’une dose élevée (5-10 mg) aux RNI très élevés: résistance à la warfarine ad 1 semaine
  • Voie d’administration: orale = voie de choiz
  • SC absorption erratique et retardé
  • IV: chox anaphylactique réservée llorsque saignement majeur actif

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