Cours 2: Physiopathologie coagulation sanguine et thrombose veineuse Flashcards
Qu’est ce que l’hémostase?
Ensemble des phénomène physiologique qui permettent d’arrêter les saignements
Que crée une déficience ou un excès dans les phénomène de l’hémostase?
- Excès: Thrombose
- Déficience: Hémmoragie
Que nécessite l’hémostases primaire?
- Plaquette en nombre normal
- Plaquettes fonctionnelle
- Von Willibrand normal
Qu’est ce que l’hémostase primaire?
- Rapide
- Petit vaisseaux
- Instable
Quels sont les étapes de l’hémostase primaire?
- Adhésion
- Sécrétion
- Agrégation
- Clou plaquettaire
Qu’est ce que la coagulation?
- Caillot de fibrine
- Délai
- Vaisseaux de moyen calibre
Par quoi son synthétyser les facteurs de coagulation?
Le foie
Parmis les facteurs de coagulation lesquelles sont des enzymes, des substrats et lesquelles sont des cofacteurs?
Quel est le role de la vitamine K?
Fait une réaction de carboxylation du facteur de coagulation pour le rendre fonctionnel.
Que nécessite la coagulation?
- Facteurs en quantité normal
- Facteurs fonctionel
Protection contre les thromboses.
- Anticoagulant naturel
- Fibrinolyse
- Endothelium
Décrire la composante efficace de l’hémostase vs calibre des vaisseaux.
Quels sont les 4 questions à se poser lors d’hématome ou saignement?
- Y a-t-il une déficience de l’hémostase?
- S’agit-il d’une maladie hériditaire ou acquise?
- S’agit-il d’une déficience de l’hémostase primaire ou de coagulation?
- Quel est la nature du déficit? (Laboratoire)
Qu’est ce qui suggère une déficience en hémostase?
- Saignement à de multiple endroits
- Saignement spontanés
- Saignement sévère: Fréquent, abondant, traitement requis
Une déficience en hémostase est peu probable si?
- Saignement unique localisé
- Pas de saignement malgré stress de l’hémostase
- Saignement de faible intensité: peu fréquent, Auto-résolutif
Qu’est ce qui suggère une déficience en hémostase hériditaire?
- Histoire familial positif
- Début dans l’enfance
- Classification: légère ou modéré (saignement lors de chirurgie ou de traumatisme) ou Grave (Saignement spontané)
Qu’est ce qui suggère une déficience en hémostase acquise?
- Pas d’histoire familial
- Début l’age adulte
- Pas d’histoire antérieur saignement
- Association à autre (ex. néoplasie, attiente cardiaque, infections)
Quels éléments suggère une hémostase primaire Vs coagulation?
Hémostase primaire:
* Saignement muco-cutanné: Pétéchies ou ecchymose, Épistaxis, saignement gencive, ménorragie
* Saignement immédiat
* Généralement léger/modéré
Coagulation:
* Hématome profond, hémarthroses, saignement musculaire
* Saignement différé
* Généralement modéré/Sévère
Quels sont les tests de dépistage à effectuer?
- Numération plaquettaire
- Analyse de fonction plaquettaire
- Temps de quick
- Temps de céphaline activé
Temps de quick
INR
Temps de céphaline activé
Que peuvent être les test complémentaires?
- Hémostase primaire: Dosage du Von wilebrand
- Coagulation: dosage des facteurs
Évaluation des syndromes hémmoragique.
Qu’est ce que la thrombopénie?
Qu’est ce qu’une dysfonction plaquettaire acquise?
- Diminution d’adhésion (syndrome muéloprolifératif)
- Diminution de sécrétin (ASA, AINS)
- Diminution d’agréfation (Ticlid)
Qu’est ce que la dysfontyion plaquettaire hériditaire?
- Défaut d’adhésion (maladie de von Willebrand)
- Défaut de sécrétion
- Défaut d’agrégation
Décrire la maladie de von Willebrand.
- Fréquent: 1/1000
- Autosomal dominant
- Différent types (1,2,3)
- Saignements mucocutanés:
- Ecchymoses
- Épistaxis
- Ménorragies
- Post chirurgie ou extraction dnetaire
Que nécessite la coagulation?
- Facteur en quantité normale
- Facteurs dfonctionnels
Qu’est ce qui différencits un déficit de la coagulation hériditaire vs acquis?
Hériditaire à souvent 1 seul déficit alors que acquis en a plusieurs
Quels sont les déficits hriditaire possible de la coagulation?
Degrés de sévirité de l’hémophilie.
Qu’est ce que l’emicizumab?
- Anticorp qui mime l’action du FVIII en se fixant d’une part au FIXa et d’autre part au FX de la coagulation comme le fait le FVIII
- Anticorps bispécifique qui mime le FVIII: 2 récepteurs permettant liaison au FIXa et FX
- Non reconnu par eles anti-corps anti-FVIII efficace si inhibiteur
Que peuvent être les déficit acquis de la coagulation?
Que suggère un TCA allongé mais un temps de quick normal?
Déficit en facteurs: XII, XI, IX, VIII
Qu’Est ce qui distingue une TVP proximal et distal et laquel à un plus au risque d’embolie pulmonaire?
Qu’est ce qui diffère entre TVP et EP?
- Même maladie: EP = 70% ont une TVP radiologique et TVP = 50% ont une EP radiologique
- Différence: pronostic et diagnostic
Décrire la physiopathologie des thromboses.
Triade de Virchow
* Hypercoagulabilité: augmentation des facteurs de coagulation, anomalie des mécanismes protecteurs
* Stase
* Bris vasculaire
Quels sont les stases possible qui peuvent causer une TVP?
- Immobilisation
- Grossesse
- Compression
- Obésité
- Vieillissement
- Trauma
Quels sont les facteurs de risque acquis des TEV (thrombophilies)?
- Age
- Néoplasie
- Chirurgie
- ATCD de TEV
- Oestrogène
- Grossesse
- Post partum
- Immobilisation
- obésité
- Syndrome antiphospholipide
- SMP
Quels sont les facteurs de risque hériditaire des TEV (thrombophilies)?
- Déficit antithrombine
- Défcit protéine C
- Déficit protéine S
- V leiden
- Mutation de la prothrombine
DÉfinir le risque relatif et absolue selon l’age.
Risque relatif avec les COC
Risque relatif progestatif seul.
- Injectable (depo provera): risque TEV augmenté 2-3X
- Oral (Micronor): pas d’augmentation du risque
- Stérilet: pas d’augmentation du risque
Risque relatif avec hormonothérapie de remplacement.
- RR: 2
- Risque selon voie d’administration: Orale > transdermique
- RR 4.2 vs 0.9 et 1.54 vs 1
Que peuvent être les causes acquise de trhombose?
- Néoplasie: RR 7
- Chirugie
- ATCD TEV idiopathique > secondaire
- Immobilisation
- Obésité
- Grossesse: RR: 5-10
- Post partum > grossesse
- Syndrome myéloprolifératif (SMP)
- Syncrome antiphospholipide (SaPL)
Qu’est ce que la thrombophilies hériditaire?
- Transmission autosmal
- 2 Groupes:
- Déficit en anticoagulant naturel (AT, PC, PS)
- V leiden et mutaiton de la prothrombine
Décrire la prévelence en déficit AT, PC et PS.
Qu’est ce qui peut influencer le dosage de AT, PC et PS?
- AT, PC, et PS: Thrombose aigue, CIVD, syndrome néphrotique, atteinte hépatique
- AT: héparine
- PC, PS: Coumadin et AOD
- PS: Grossesse
Comment faire le diagnostique de V leiden et mutation II
- Recherche de mutaiton unique:
- V leiden
- Mutation de la prothrombine
Quels sont les moti pour le dépistage des thrombophilies?
- Antécédent personnel de thromboenmobie veineuse non provoquée pour aider à déterminer la durée de l’anticoagulation (Rarement utile)
- Histoire familiale de thrombphilie:
- Pour éviter facteur de riseuce (CO)
- Pour envisager une prophylaxie en période de risque
- Rarement indiqué
- Impact à discuter avec le patient: assurance, stress, fausse réassurance, résultat équivoque
Quels sont les signes et symptome de la tvp?
- Douleur mollet
- Oèdeme unilatéral
- Chaleur
- Rougeur
- distention veineuse
- Température
Que peuventêtre les diagnostic alternatif?
- Traumatisme
- Cellulite
- Rupture kyste de Baker
- Varice
- Pathologie genou
Que faire pour diagnostiquer TVP?
- Clinique
- Tests sanguin
- Examens radiologiques
- Évaluation intuitive
- Probabilité (PC) score: facteur de risque, sx et signe et diagnostique alternatif
Décrire le scode de Wells
Test sanguin si TVP.
Algorithme pour la probabilité de TVP
Quels sont les symtomes d’embolie pulmonaire?
- Douleur pleurétique
- Dyspnée
- Toux
- Symptomes de TVP
- Hémoptysie
Que peuve être les diagnostiques alternatifsde l’embolie pulmonaire?
- Pneumie
- Pneumothorax
- Infractus
- Pleurésie
Décrire le score de Wells pour Embolie pulmonaire.
Comment diagnostiquer une embolie pulmonaire?
- Clinique
- Tets sanguin: D dimère (non spécifique, mais utilie si nbégatif)
- Examen radiologique: Scintigraphie centilation perfusion. angiographie par romodensitométrie et échographie des membres inférieurs
Scintigraphie ventilation perfusion
Angiographie par romodensitémtrie
Algorithme d’investigation d’une embolie pulmonaire
Quels sont les différente caractéristique des antigoagulants?
Quels sont les différents type d’héparine?
- Héparine non fractionnée (HNF): 15000 d (5000-30000)
- Fondaparinux (arixtra): fragments courts seulement
- Fondaparinux (arixtra) : fragment courts seulement
QUel est le mécanisme d’action des héparines?
Principale différence entre HNF et HBPM est le degré d’inhibition de la thrombine
Héparine standard vs bas poids moléculaire.
Sur quel facteur joue les différente type D’héparine?
Quels sont les propurété des héparine standard (non fractionné)?
- Combinaison aux protéine plasmatique/plaquette/endothélium: oui
- Activité anticoagulante: variable et imprévisible
- Semi-vie dans le sang: 60-90 minutes en myenne très variable
- Monitoring sanguin: nécessaire à dose thérapeutique
Temps de céphaline activé, suivi héparine
Quels sont le sdoses d’héârine non factionnée?
- Dose thérapeutoque (IV): monitorinf par TCA (1.5-2.5 X normale)
- Dose prophylactique (SC): 5000 U 2-3 X/jr
Quels ont les propriété des héparine de bas poids monléciulaire?
Quels sont les doses d’héparine de faible poids moléculaire?
Quels sont les effets secondaires des héparines?
- Thrombopénie (HIT): héparine non fractionnée > HBP’
- Ostéoporose
- Allergie
Mécanisme d’action des AVK
Bloque la carboxylation des facteurs II, VII, IX et X
Quels sont les dose AVK?
- Dose thérapeutique: INR entre 2 et 3
- Pas de dose prophylactique
Quels sont les effets secondaire des AVK?
- Nombreuses causes de déstabilisation: débalencement nutritionnel ouo interaction médicamenteuse
- Nécrose cutanée
- Embryopathie
Quels sont les mécanismes d’action des AOD?
Quels sont les caractéristiques des AOD?
Quels sont les indication en TEV des AOD?
Quels sont les contre indication aux AOD?
- Chirurgie bariatrique
- Poids > 120 kg ou IMC > 40
- Grossesse
Quels sont les suivis à faire avec des AOD?
- Aucun tesr nécessaire pour mesurer l’effet anticoagulant
- Aucun test courant ne mesure l’effet de l’actiocagulant
- FSC, Créat et bilan hépatique anuellement (plus souvent si inssufissance r.nale ou patient agé)
- Compliance à vérifier
Qui aurait besoin d’une prophylaxie?
QUels sont les types de prophylaxie?
- Pharmacologique: héparine non fractionné, HBPM, fondapatinux, AOD, Coumadin
- Mécanique
Quels sont le prophylaxie selon les groupe à risque.
Qels sont les traitement de la thrombose?
- Modalité thérapeutique
- anticoagulant
- Filtre veine cave
- Thrombolyse
- Aspirene
- Traitement des TEV
- Situation particulière
Qu’est ce que la thrombolyse?
- Agoniste tPA
- IV
- Local: dirigé par cathéter
QUand est recommandé la thrombolyse?
- Recommand.ée si EP avec hypotension et pas de CI ou si détérioration clinique malgré initiation anticoagulation
- Non recommandé pour TVP proximal
Quand utilisé de l’aspirine en Thrombose?
- Efficacité limitée dans le traitement aigu des TEV
- Prévention secondaire, pourrait réduire les risque de récidive d’environ 30% avec un risque de saignement acceptable
Traitement des TEV avec AOD
1er choix
Combien de temps traiter?
- Minimum 3 mois
- Facteur de risque transitoire ou chirurgie = 3 mois (1B)
- 2e épisode idiopathique de TVP ou EP = long terme
- TVP distale isolé: traitment pour 3 mois, si asympthomatique et aucun facteur de risque de progression considérer écho sériées pour détecter progression (2C)
- TVP idiopathoque proximale et EP idiopathoque aptès mois de TX: si risque de saignement faible. anticagulant à long terme et si ranticoagulation cessé=recommandée aspirine
Que doit être l’intensité du traitement avec coumadin?
Que doit être l’intensité du traitement avec les AOD?
omment faire le traitement des TEV à long terme
Discuter du traitement des TEV chez patients avec cancer.
- Décision doit être individualisé
- AOD: peuvent être utilisé si fiable risque de saignement, cn=ancer m’interfère pas avec AOD
- HBPM: 1er choix si risque de saignement élevée: ex: tumeur GI, altéraiton muqueuse digestive ou urinaire
- Approche séquanetielle (selon N/V, Plaquette)
Quels sont les traitement en grossesse?
- Choix du traitement: HBPM
- TEV agu: dose thérapeutique
- Prophylacie lors des grossesses subséquente: dose prophylaxique
Qu’est ce que la thrombophlébite superficielle?
- Doppler au diagnostic pour éliminer TVP
- Peut progresser vers TVP dans le suivi
- Si < 3 cm jonction veines profondes: anticoagulation thérapeutique pour 3 mois
- si > 3 cm jonction veine -profonde et > 5 cm: anticoagulation prophylactique pour 45 jours (HBPM, Fondaparinux ou AOD)
