Cours 5 et 6 - Approches biomédicales de la prévention des ITSS

Question 1

Quelles sont les approches biomédicales de la prévention des ITSS?

Answer 1

Dépistage

Prévention de la transmission mère/enfant

Dépistage et traitement des ITS

Circoncision

Prescription de médicaments pour :

• Le traitement des personnes infectées
• La prophylaxie préexposition (PPrE)
• La prophylaxie postexposition (PPE)

Condom

Vaccins

Question 2

*DÉPISTAGE*

• Quoi
• Qui
• Comment

Answer 2

QUOI: Intervention qui consiste à détecter une infection

QUI: Chez une personne asymptomatique

COMMENT: Approche qui prend plusieurs formes

Question 3

Le consentement est-il nécessaire pour effectuer un dépistage?

Answer 3

Sans le consentement libre et éclairé, AUCUN professionnel ne peut effectuer des PRÉLÈVEMENTS (sauf si situation d’urgence décrétée par un juge mais très rare)

Question 4

Quelles sont les ITSS dépistées au Québec?

Answer 4

VIH, VHB, VHC, gonorrhée, chlamydia, syphilis

Question 5

*Définition de l’INTERVENTION DE DÉPISTAGE DES ITSS

Answer 5

Tout ce qu’on fait entourant le dépistage

Ensemble des actions entourant le dépistage, dont:

• L’information prétest
• L’évaluation du niveau de risque d’ITSS
• Le dépistage par analyse de biologie médicale
• La communication des résultats
• Le counseling préventif (lorsqu’indiqué)

Question 6

Est-ce que le dépistage est un acte réservé?

Answer 6

Seulement les infirmières et les médecins peuvent effectuer un test de dépistage des ITSS

Question 7

Quelles sont les conditions nécessaires pour un CONSENTEMENT LIBRE et ÉCLAIRÉ?

Answer 7

La personne est apte à donner son consentement

La personne a reçu l’information relative à l’analyse et aux infections visées

La personne a compris l’information relative à l’analyse, à des fins de dépistage, et aux infections visées ainsi que les avantages et les inconvénients du dépistage, incluant les inconvénients encourus par le refus de cette analyse (refus éclairé)

La personne a des questions à poser et a reçu des réponses satisfaisantes à ses questions

La personne est-elle maintenant d’accord pour que l’on procède à l’analyse?

Question 8

*Quelles sont les deux manières d’obtenir un consentement?

Answer 8

Type OPT-IN: Test effectué à la demande expresse du patient ou dit oui

Type OPT-OUT: Patient avisé qu’un dépistage est effectué et donne son consentement à moins d’un refus mentionné (Absence de non = oui)

Question 9

*Quelles sont les 5 FORMES DE DÉPISTAGE?

Answer 9

Dépistage SYSTÉMATIQUE

Dépistage OPPORTUNISTE

Dépistage CIBLÉ

AUTOPRÉLÈVEMENT

AUTOTEST

Question 10

*Formes de dépistage*

En quoi consiste le dépistage SYSTÉMATIQUE?

Answer 10

On recommande que tout le monde passe le test

(au cas où on trouve qqe chose, pas pcq on cherche dequoi de spécifique)

Question 11

*Formes de dépistage*

En quoi consiste le dépistage OPPRTUNISTE?

Answer 11

On ne recommande pas que tout le monde le fasse mais on va utiliser des opportunités de contact avec le système de santé pour offrir le test de dépistage

Test qu’on passe quand on a l’opportunité de le proposer mais on ne va pas courir après

Question 12

*Formes de dépistage*

En quoi consiste le dépistage CIBLÉ?

Answer 12

On va essayer de rejoindre des membres d’une population à risque/vulnérables pour leur offrir un dépistage

Question 13

*Formes de dépistage*

Quels sont les inconvénients de l’AUTOPRÉLÈVEMENT?

Answer 13

Infrastructure très chère pour implanter;

Pas de counselling;

Grand volume nécessaire pour que ce soit efficace/vaille la peine;

Protection de la vie privée (en ligne)

Question 14

*PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE/ENFANT*

• Quoi
• Quand
• Comment

Answer 14

QUOI: Offre systématique de dépistage des femmes enceintes

QUAND:

• Répétition de l’offre de dépistage selon les facteurs de risque
• Traitement lorsque nécessaire

COMMENT: Protocoles spécifiques selon les infections

Question 15

*DÉPISTAGE et TRAITEMENT DES ITS*

Pourquoi la présence d’une ITSS peut augmenter le risque d’attraper ou de transmettre une autre ITSS? (3)

Answer 15

1. Portes d’entrées ou de sortie (que les lésions peuvent donner)
2. Facteur d’inflammation
3. Capacité du corps à se défendre

Question 16

Quel est l’objectif principal du DÉPISTAGE et TRAITEMENT DES ITS?

Answer 16

Dépistage + traitement → Brise la chaîne de transmission

Le dépistage et le traitement des ITSS « peuvent » réduire le risque de transmission et d’acquisition d’autres ITSS

Question 17

*CIRCONCISION*

• Pourquoi?
• Efficacité?

Answer 17

Pourquoi: L’intérieur du prépuce est une muqueuse qui est une porte d’entrée pour les agents infectieux

Efficacité: Efficacité dépend des pratiques, de l’épidémiologie et de la capacité de mise en place

• Réduit le risque d’acquisition d’ITSS comme le VIH, le VHS, le VPH et possiblement la chlamydia
• Réduit le risque d’acquisition du VIH de 60 % chez les hommes hétérosexuels dans certains contextes

Question 18

*TRAITEMENT des personnes INFECTÉES*

Quels sont les objectifs dans le cas:

• des ITSS qu’on peut guérir
• de l’hépatite C
• du VHS

Answer 18

ITSS guérissables → brise les chaînes de transmission

Hépatite C → Stratégies d’élimination ou de microélimination

VHS → Traitement de suppression

Question 19

*Prophylaxie préexposition (PPrE)*

• Qui
• Quoi
• Quand
• Comment

Answer 19

QUI: Personne non infectée par le VIH et « à risque »

QUOI: Médicament antirétroviral sur prescription

QUAND: Avant l’exposition

COMMENT: Bloquer l’entrée du virus et sa multiplication

Question 20

Pourquoi est-ce que les personnes séronégatives qui ne sont pas exposées à un risque d’infection par le VIH ne sont pas candidats pour la PPrE?

Answer 20

Plus le risque est faible → Plus le nombre de personnes sous PPrE nécessaires pour éviter infection augmente.

+ personnes à traiter → + ressources nécessaires sont importantes

Peut causer des effets secondaires ou indésirables peut causer des effets secondaires ou indésirables

Les personnes qui ne se considèrent pas à risque ont moins tendance à commencer la PPrE, à maintenir le suivi ou à vouloir payer la portion non assurée des coûts

Question 21

Est-ce que le PPrE est couvert par les assurances?

Answer 21

Couvert par le régime public d’assurance-médicaments du Québec et par les régimes d’assurance collective au Québec

• Prime annuelle selon la situation de l’assuré lors de la déclaration d’impôt provinciale.

Régime d’assurance collective ou privée : Variable selon les contrats et les compagnies d’assurance

Question 22

Est-ce que la PPrE est efficace?

Dans quel contexte?

Answer 22

TRANSMISSION SEXUELLE: efficace contre la transmission sexuelle du VIH (si prise selon les indications)

TRANSMISSION DROGUES PAR INJECTION: Peut réduire le risque de transmission du VIH dans le contexte de partage de matériel de préparation et d’injection des drogues

AUTRES ITSS: Ne protège pas contre les autres ITSS

Question 23

Qu’est-ce qui détermine l’efficacité de la PPrE? (3)

Qu’est-ce que ça implique? (2)

Answer 23

La bonne dose

La bonne fréquence

Le moment approprié

Ce qui implique :

• Un suivi régulier
• Une prescription valide incluant le renouvellement nécessaire pour ne pas manquer de doses

Question 24

Quelle est la principale cause d’échec de la PPrE? Quelles sont les deux autres cas répertoriés d’échec?

Answer 24

_**Prise inadéquate du médicament**_

Autres cas:

• PPrE entamée par une personne séropositive pendant la période fenêtre du test (faux négatif)
• Personne exposée à une souche de virus résistante au TDF/FTC (très rare)

Question 25

Est-ce que la PPrE cause des effets indésirables? Si oui, lesquels?

Answer 25

_**\*Peu d’effets indésirables\***_ ## Footnote Mais: Nausées, douleurs abdominales, étourdissements → se _résorbent quelques semaines_ après le début de la prise du médicament Faible augmentation de la créatinine et faible baisse de la densité osseuse → _réversibles à l’arrêt_ de traitement

Question 26

Quelle est la cause principale d'une résistance aux antiviraux?

Answer 26

Primo-infection non décelée avant de débuter la PPrE * Commencer ce médicament seul chez une personne infectée peut causer des résistances au médicament

Question 27

La PPrE est un élément d’une stratégie préventive qui inclut : (2)

Answer 27

1) Le counseling sur les pratiques sexuelles plus sécuritaires, dont l’utilisation du condom 2) Le dépistage et le traitement des ITSS

Question 28

Quand est-ce que la PPrE n’est pas recommandée aux couples stables et exclusifs (monogames) homosexuels ou hétérosexuels?

Answer 28

Lorsque: * Les deux partenaires sont **séronégatifs** * Le partenaire séropositif a une **charge virale indétectable**

Question 29

Quelle est la différence entre PPrE recommandée et envisagée?

Answer 29

_RECOMMANDÉE_: Fortement suggérée _ENVISAGÉE_: À décider au cas par cas

Question 30

Pour qu'il soit recommandé de prescrire la PPrE à un patient séronégatif, ayant des relations anales sans condom dans les 6 derniers mois, il faut qu'il ait une des 5 conditions suivantes:

Answer 30

Relation sexuelle avec un partenaire **séropositif** à risque **Syphilis** ou ITS **bactérienne anale** (surtout si dans les 12 derniers mois) Utilisation préalable de **plus d’une PPE** Consommation de **drogues** en contexte de relations sexuelles **Deux partenaires ou +** en 6 mois

Question 31

Quels sont les facteurs à risque concomitants associés à un plus haut risque de séroconversion?

Answer 31

Usage irrégulier du condom Consommation de drogues en contexte sexuel Partenaires séropositifs Relations anales réceptives sans condom Jeune âge Syphilis Gonorrhée rectale

Question 32

Est-ce que tous les HARSAH qui prennent la PPrE arrêtent le condom?

Answer 32

Certains HARSAH ont maintenu le même niveau de relations anales sans condom après l’initiation de la PPrE qu’avant Certains HARSAH ont réduit la fréquence de relations anales sans condom ou le nombre de partenaires Certains HARSAH ont augmenté la fréquence de relations anales sans condom * Pour certains HARSAH, la PPrE remplace le condom comme stratégie de prévention principale de l’infection par le VIH

Question 33

Est-ce que la prise de PPrE cause une augmentation des cas d'ITSS chez les HARSAH?

Answer 33

Non, la tendance à la hausse des ITSS a commencé avant la PPrE ## Footnote Le dépistage régulier tous les trois mois permet de détecter les cas précocement Chez un sous-groupe d’HARSAH à haut risque, les ITSS sont plus fréquentes = En grande partie, la plupart des HARSAH n’avaient aucune ITSS. Ceux dont c’était plus fréquent surtout pcq multiples partenaires

Question 34

Quels sont les principaux facteurs de risque pour une infection d'ITS sous PPrE? (3)

Answer 34

* ++ Nombre de partenaires dans les 6 mois derniers mois (plus que 6) * Avoir des relations sexuelles en groupe * L’usage du condom n’était pas associé au risque d’ITS

Question 35

Chez les couples hétérosexuels sérodifférents ayant des relations sexuelles vaginales/anales sans condom, quand est-ce que la PPrE est recommandée, envisagée ou au cas par cas?

Answer 35

**_PPrE recommandée:_** Partenaire **séropositif** ayant un **risque significatif** de transmettre le VIH * _Risque significatif :_ partenaire non traité ou partenaire traité dont la charge virale est + que 200 copies/ml **_PPrE envisagée:_** tentatives de **conception** et lorsque **l’adhésion** au traitement antirétroviral n’est **pas optimale** ou lorsque la **suppression virale** n’est **pas confirmée**

Question 36

Chez les hommes et femmes hétérosexuel.les, quand est-ce que la PPrE est recommandée, envisagée ou au cas par cas?

Answer 36

**_PPrE au cas par cas:_** Relations sexuelles avec **plusieurs partenaires** **_PPrE envisagée:_** Relations sexuelles **non protégées** par un condom avec un ou **plusieurs partenaires** de **statut VIH inconnu** qui appartiennent à un **groupe** dans lequel la **prévalence du VIH élevée**

Question 37

Chez les utilisateurs de drogues par injection, quand est-ce que la PPrE est recommandée, envisagée ou au cas par cas? De quoi faut-il que l'intervention soit accompagnée?

Answer 37

**_PPrE envisagée :_** Partage du matériel d’injection. Doit être accompagné d’interventions visant la réduction des méfaits *(Ex: Distribution de matériel d’injection, traitement avec un agoniste opioïde)*

Question 38

Quelle est la posologie recommandée pour la prise de PPrE?

Answer 38

_Pour tous:_ en CONTINU _Pour les HARSAH:_ option À LA DEMANDE aussi

Question 39

Pourquoi est-ce que l'option de prise à la demande de la PPrE n'est pas offerte aux femmes?

Answer 39

Prise très efficace mais seulement chez les hommes pcq **se concentre beaucoup mieux** dans la **muqueuse du pénis** que dans la muqueuse du vagin

Question 40

Quels sont les avantages du traitement de la PPrE à la demande?

Answer 40

Moins de médicaments Moins chers pour le patient qui n’en a pas besoin tous les jours

Question 41

Quels sont les désavantages du traitement de la PPrE à la demande?

Answer 41

Requiert un certain niveau d’organisation Requiert de planifier les relations sexuelles d’avance

Question 42

En quoi consiste le bilan initial pour commencer le traitement de la PPrE?

Answer 42

_ANAMNÈSE_ Histoire médicale complète et examen physique incluant : * Recherche des signes et symptômes d’une infection aiguë par le VIH (12 dernières semaines) * Si infection aiguë soupçonnée → reporter la PPrE * Test de dépistage du VIH de 4e génération _CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ_ Fournir toutes les information nécessaires _Autres tests à effectuer_ Créatinine et analyse d’urine; Dépistage des ITS selon les facteurs de risque; Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer; Évaluation statut immunitaire hépatites A et B et, au besoin, vaccination selon le PIQ; Dépistage de l’hépatite B + Dépistage de l’hépatite C; Formule sanguine complète et ALT

Question 43

Pourquoi faut-il reporter la PPrE si une infection aiguë par le VIH est soupçonnée?

Answer 43

Une infection aiguë par le VIH est possible pendant la période fenêtre du test et elle présente un risque pour le patient : * **Développer une résistance** si traitée uniquement par TDF/FTC et réduire ses options de traitement * **Transmission** de l’infection aux **partenaires**

Question 44

Que doit inclure le counseling pour la PPrE? (3)

Answer 44

**Importance de l’observance** * L’observance au traitement et son importance pour l’efficacité de la PPrE **Réduction des pratiques à risque** (ne protège pas des autres ITSS) * La réduction des risques sexuels puisque le risque d’autres ITSS est toujours présent **Réduction des méfaits** * La consommation de drogues et les interventions visant la réduction des méfaits

Question 45

Quel est le délai d'action de la PPrE? Pourquoi est-il différent?

Answer 45

_Prise intermittente_ HARSAH: 2 h après la prise de 2 comprimés _Prise en continu_ HARSAH: 4-7 jours Hommes et femmes HÉTÉROS: \> 7 jours Le délai d’action est beaucoup **plus rapide** chez les HARSAH (en intermittence et en continu) puisque l’atteinte de **concentration** stable et efficace est **plus rapide dans le tissu rectal** chez les hommes que dans le tissu cervicovaginal chez les femmes

Question 46

Que faut-il faire lorsqu'un patient nous dit qu'il veut arrêter la PPrE? Quel est le délai recommandé pour l'arrêt de la PPrE?

Answer 46

S’assurer que la personne soit **accompagnée pendant l’arrêt aussi** → Pour mettre d’autres moyens en place pour se protéger et s’assurer que ça fonctionne **Dépistage du VIH** avec un test de 4e génération et répéter si possibilité d’exposition récente pendant la période fenêtre ARRÊT SELON: _HARSAH_: poursuivre la PPrE 48 h après la dernière exposition _Autres populations:_ poursuivre la PPrE 28 jours après la dernière exposition à risque

Question 47

Comment est-ce que les stratégies pour favoriser l'accès à la PPrE peuvent varier? Quelle est celle utilisée au Québec?

Answer 47

Ces stratégies varient entre une **offre passive** et des **programmes structurés** visant un déploiement rapide et soutenu de la PPrE. * Les stratégies utilisées au Québec c’est à la demande *(éducation / sensibilisation, attendre que les individus s’identifient et viennent chercher le médicament)*

Question 48

Exemples des éléments de contexte à prendre en considération lors du choix de stratégies visant à favoriser l'accès à la PPrE?

Answer 48

* **Épidémiologie** du VIH et des autres ITSS, incluant la prévalence * **L’organisation** du **système** de la santé * Le panier de **services** de **prévention** * Les **coûts** et **l’efficacité** * La **demande** * Les **caractéristiques des groupes** exposés à un risque important d’infection * Les seuils **d’accès** * Les **inégalités** sociales de santé * Les **barrières** à surmonter * Les **opportunités** à saisir * Les **ressources** disponibles

Question 49

Exemples de stratégies possibles des directions de santé publique et les CISSS/CIUSSS

Answer 49

* Faire la **promotion** de la PPrE * Développer et **faire connaitre l’offre** de la PPrE * Faciliter la **formation des professionnels** de la santé * Favoriser un **accès adapté** aux caractéristiques des groupes vulnérables * Faciliter les **références** et les corridors de service * **Collaborer** avec les organismes communautaires

Question 50

Exemples de stratégies possibles des intervenants

Answer 50

* **Connaître l’offre** de la PPrE dans leur secteur et **référer** les candidats potentiels * Faire la **promotion** de la PPrE * *Dans les campagnes, lors des interventions, à travers le travail de proximité* * **Informer** les personnes appartenant aux groupes vulnérables et répondre à leurs questions

Question 51

Exemples de stratégies possibles des professionnels de la santé

Answer 51

* **Saisir toute opportunité** pour offrir la PPrE * **Offrir** la PPrE d’une manière **proactive**, lorsque recommandée, dans le contexte : * Du _dépistage_, particulièrement si diagnostic d’une ITS * De _suivi_ de la PPE * Aux _partenaires séronégatifs_ de patients séropositifs

Question 52

\*Prophylaxie postexposition (PPE)\* - Qui - Quoi - Quand - Comment

Answer 52

_QUI_ : **Suite à** une exposition à risque _QUOI_: Médicament **antirétroviral** sur prescription _QUAND_ : **Après** l'exposition * Facteur temps 48h-72 heures = **Intervention d’urgence** _COMMENT_: **Un mois** de médicaments

Question 53

Est-ce que la prise de PPE a des effets indésirables?

Answer 53

Effets secondaires importants (puisque très forts)

Question 54

Quelle est l'efficacité de la PPE? De quoi dépend-elle?

Answer 54

Efficacité de plus de 80 % **L’observance** aux traitements est primordiale * La _principale cause d’échec est l’arrêt_ prématuré du médicament

Question 55

\*CONDOM\* - Quoi / Comment

Answer 55

Méthode **barrière** qui **empêche le passage** d’agents infectieux

Question 56

Pourquoi il y a échec du condom?

Answer 56

**_Rupture_** du condom * Utilisation d’un lubrifiant non compatible * Garder un condom dans des conditions défavorables (très chaud) * Mauvaise utilisation Faible taux de **glissement** (0,63%-1,1%) Faible taux de **fuite** (0,4%-6,5%)

Question 57

Qu'est-ce qui peut diminuer le taux d'échec du condom?

Answer 57

Les taux d’échec du condom diminuent lorsque l’**usage est plus fréquent**

Question 58

La rupture du condom est plus élevée chez le condom interne ou le condom externe?

Answer 58

Moins de rupture pour le condom interne que pour le condom externe

Question 59

3 exemples de stratégies pour la promotion du condom

Answer 59

Distribution gratuite Activité de familiarisation avec les condoms Démonstration de condom

Question 60

\*Le carré de latex\* - Quand - Comment

Answer 60

_QUAND_: Pour un contact orale-vulve ou orale-anus _COMMENT_: * Découper le bout du condom et ensuite l’ouvrir sur le long. * Possible de s’en procurer dans certains magasins et sites spécialisés

Question 61

Quels sont les vaccins disponibles? (3 ITSS)

Answer 61

- Hépatite B et hépatite A * Vaccination des nourrissons * Vaccination en milieu scolaire en 4e année du primaire - VHP * Programme gratuit de vaccination contre les VPH est réalisé annuellement en milieu scolaire pour les jeunes en 4e année du primaire

Question 62

En quoi consiste la prévention combinée?

Answer 62

Mettre en place un ensemble de moyens pour augmenter l’efficacité

Question 63

Éléments qui caractérisent la prévention combinée?

Answer 63

Mettre en œuvre les outils, stratégies, politiques et actions Efficaces et efficientes Selon le contexte et les connaissances Pour une durée et une intensité optimale Avec une couverture adéquate D’une manière intégrée, concertée et fluide En s’assurant de l’accessibilité Et évaluer de façon continue → Pour se réajuster en conséquence

Question 64

Exemples d'interventions préventives COMPORTEMENTALES

Answer 64

Condom Pratiques adaptatives * Sécurité négociée * Couple sans condom et condom pour relations hors couple * Sérotriage * Éviter partenaire sérodifférent ou sexe anal protégé avec ce type de partenaire * Séroadaptation * Condom si partenaire séropositif charge virale inconnue ou détectable * Positionnement stratégique * Sexe anal top plutôt que bottom

Question 65

Exemples d'interventions préventives SOCIALES et STRUCTURELLES

Answer 65

Éducation sexuelle pour tous Plan de lutte contre l’intimidation, contre l’homophobie Loi pour le mariage gai Accessibilité gratuite et universelle au dépistage, à la PPE, etc. Autres mesures favorisant un environnement supportant et sécuritaire *Ex : Charte OK*