Cours 5 et 6 - Approches biomédicales de la prévention des ITSS Flashcards
Quelles sont les approches biomédicales de la prévention des ITSS?
Dépistage
Prévention de la transmission mère/enfant
Dépistage et traitement des ITS
Circoncision
Prescription de médicaments pour :
- Le traitement des personnes infectées
- La prophylaxie préexposition (PPrE)
- La prophylaxie postexposition (PPE)
Condom
Vaccins
*DÉPISTAGE*
- Quoi
- Qui
- Comment
QUOI: Intervention qui consiste à détecter une infection
QUI: Chez une personne asymptomatique
COMMENT: Approche qui prend plusieurs formes
Le consentement est-il nécessaire pour effectuer un dépistage?
Sans le consentement libre et éclairé, AUCUN professionnel ne peut effectuer des PRÉLÈVEMENTS (sauf si situation d’urgence décrétée par un juge mais très rare)
Quelles sont les ITSS dépistées au Québec?
VIH, VHB, VHC, gonorrhée, chlamydia, syphilis
*Définition de l’INTERVENTION DE DÉPISTAGE DES ITSS
Tout ce qu’on fait entourant le dépistage
Ensemble des actions entourant le dépistage, dont:
- L’information prétest
- L’évaluation du niveau de risque d’ITSS
- Le dépistage par analyse de biologie médicale
- La communication des résultats
- Le counseling préventif (lorsqu’indiqué)
Est-ce que le dépistage est un acte réservé?
Seulement les infirmières et les médecins peuvent effectuer un test de dépistage des ITSS
Quelles sont les conditions nécessaires pour un CONSENTEMENT LIBRE et ÉCLAIRÉ?
La personne est apte à donner son consentement
La personne a reçu l’information relative à l’analyse et aux infections visées
La personne a compris l’information relative à l’analyse, à des fins de dépistage, et aux infections visées ainsi que les avantages et les inconvénients du dépistage, incluant les inconvénients encourus par le refus de cette analyse (refus éclairé)
La personne a des questions à poser et a reçu des réponses satisfaisantes à ses questions
La personne est-elle maintenant d’accord pour que l’on procède à l’analyse?
*Quelles sont les deux manières d’obtenir un consentement?
Type OPT-IN: Test effectué à la demande expresse du patient ou dit oui
Type OPT-OUT: Patient avisé qu’un dépistage est effectué et donne son consentement à moins d’un refus mentionné (Absence de non = oui)
*Quelles sont les 5 FORMES DE DÉPISTAGE?
Dépistage SYSTÉMATIQUE
Dépistage OPPORTUNISTE
Dépistage CIBLÉ
AUTOPRÉLÈVEMENT
AUTOTEST
*Formes de dépistage*
En quoi consiste le dépistage SYSTÉMATIQUE?
On recommande que tout le monde passe le test
(au cas où on trouve qqe chose, pas pcq on cherche dequoi de spécifique)
*Formes de dépistage*
En quoi consiste le dépistage OPPRTUNISTE?
On ne recommande pas que tout le monde le fasse mais on va utiliser des opportunités de contact avec le système de santé pour offrir le test de dépistage
Test qu’on passe quand on a l’opportunité de le proposer mais on ne va pas courir après
*Formes de dépistage*
En quoi consiste le dépistage CIBLÉ?
On va essayer de rejoindre des membres d’une population à risque/vulnérables pour leur offrir un dépistage
*Formes de dépistage*
Quels sont les inconvénients de l’AUTOPRÉLÈVEMENT?
Infrastructure très chère pour implanter;
Pas de counselling;
Grand volume nécessaire pour que ce soit efficace/vaille la peine;
Protection de la vie privée (en ligne)
*PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE/ENFANT*
- Quoi
- Quand
- Comment
QUOI: Offre systématique de dépistage des femmes enceintes
QUAND:
- Répétition de l’offre de dépistage selon les facteurs de risque
- Traitement lorsque nécessaire
COMMENT: Protocoles spécifiques selon les infections
*DÉPISTAGE et TRAITEMENT DES ITS*
Pourquoi la présence d’une ITSS peut augmenter le risque d’attraper ou de transmettre une autre ITSS? (3)
- Portes d’entrées ou de sortie (que les lésions peuvent donner)
- Facteur d’inflammation
- Capacité du corps à se défendre
Quel est l’objectif principal du DÉPISTAGE et TRAITEMENT DES ITS?
Dépistage + traitement → Brise la chaîne de transmission
Le dépistage et le traitement des ITSS « peuvent » réduire le risque de transmission et d’acquisition d’autres ITSS
*CIRCONCISION*
- Pourquoi?
- Efficacité?
Pourquoi: L’intérieur du prépuce est une muqueuse qui est une porte d’entrée pour les agents infectieux
Efficacité: Efficacité dépend des pratiques, de l’épidémiologie et de la capacité de mise en place
- Réduit le risque d’acquisition d’ITSS comme le VIH, le VHS, le VPH et possiblement la chlamydia
- Réduit le risque d’acquisition du VIH de 60 % chez les hommes hétérosexuels dans certains contextes
*TRAITEMENT des personnes INFECTÉES*
Quels sont les objectifs dans le cas:
- des ITSS qu’on peut guérir
- de l’hépatite C
- du VHS
ITSS guérissables → brise les chaînes de transmission
Hépatite C → Stratégies d’élimination ou de microélimination
VHS → Traitement de suppression
*Prophylaxie préexposition (PPrE)*
- Qui
- Quoi
- Quand
- Comment
QUI: Personne non infectée par le VIH et « à risque »
QUOI: Médicament antirétroviral sur prescription
QUAND: Avant l’exposition
COMMENT: Bloquer l’entrée du virus et sa multiplication
Pourquoi est-ce que les personnes séronégatives qui ne sont pas exposées à un risque d’infection par le VIH ne sont pas candidats pour la PPrE?
Plus le risque est faible → Plus le nombre de personnes sous PPrE nécessaires pour éviter infection augmente.
+ personnes à traiter → + ressources nécessaires sont importantes
Peut causer des effets secondaires ou indésirables peut causer des effets secondaires ou indésirables
Les personnes qui ne se considèrent pas à risque ont moins tendance à commencer la PPrE, à maintenir le suivi ou à vouloir payer la portion non assurée des coûts
Est-ce que le PPrE est couvert par les assurances?
Couvert par le régime public d’assurance-médicaments du Québec et par les régimes d’assurance collective au Québec
- Prime annuelle selon la situation de l’assuré lors de la déclaration d’impôt provinciale.
Régime d’assurance collective ou privée : Variable selon les contrats et les compagnies d’assurance
Est-ce que la PPrE est efficace?
Dans quel contexte?
TRANSMISSION SEXUELLE: efficace contre la transmission sexuelle du VIH (si prise selon les indications)
TRANSMISSION DROGUES PAR INJECTION: Peut réduire le risque de transmission du VIH dans le contexte de partage de matériel de préparation et d’injection des drogues
AUTRES ITSS: Ne protège pas contre les autres ITSS
Qu’est-ce qui détermine l’efficacité de la PPrE? (3)
Qu’est-ce que ça implique? (2)
La bonne dose
La bonne fréquence
Le moment approprié
Ce qui implique :
- Un suivi régulier
- Une prescription valide incluant le renouvellement nécessaire pour ne pas manquer de doses
Quelle est la principale cause d’échec de la PPrE? Quelles sont les deux autres cas répertoriés d’échec?
_**Prise inadéquate du médicament**_
Autres cas:
- PPrE entamée par une personne séropositive pendant la période fenêtre du test (faux négatif)
- Personne exposée à une souche de virus résistante au TDF/FTC (très rare)
Est-ce que la PPrE cause des effets indésirables? Si oui, lesquels?
_*Peu d’effets indésirables*_
Mais:
Nausées, douleurs abdominales, étourdissements
→ se résorbent quelques semaines après le début de la prise du médicament
Faible augmentation de la créatinine et faible baisse de la densité osseuse
→ réversibles à l’arrêt de traitement
Quelle est la cause principale d’une résistance aux antiviraux?
Primo-infection non décelée avant de débuter la PPrE
- Commencer ce médicament seul chez une personne infectée peut causer des résistances au médicament
La PPrE est un élément d’une stratégie préventive qui inclut : (2)
1) Le counseling sur les pratiques sexuelles plus sécuritaires, dont l’utilisation du condom
2) Le dépistage et le traitement des ITSS
Quand est-ce que la PPrE n’est pas recommandée aux couples stables et exclusifs (monogames) homosexuels ou hétérosexuels?
Lorsque:
- Les deux partenaires sont séronégatifs
- Le partenaire séropositif a une charge virale indétectable
Quelle est la différence entre PPrE recommandée et envisagée?
RECOMMANDÉE: Fortement suggérée
ENVISAGÉE: À décider au cas par cas
Pour qu’il soit recommandé de prescrire la PPrE à un patient séronégatif, ayant des relations anales sans condom dans les 6 derniers mois, il faut qu’il ait une des 5 conditions suivantes:
Relation sexuelle avec un partenaire séropositif à risque
Syphilis ou ITS bactérienne anale (surtout si dans les 12 derniers mois)
Utilisation préalable de plus d’une PPE
Consommation de drogues en contexte de relations sexuelles
Deux partenaires ou + en 6 mois
Quels sont les facteurs à risque concomitants associés à un plus haut risque de séroconversion?
Usage irrégulier du condom
Consommation de drogues en contexte sexuel
Partenaires séropositifs
Relations anales réceptives sans condom
Jeune âge
Syphilis
Gonorrhée rectale
Est-ce que tous les HARSAH qui prennent la PPrE arrêtent le condom?
Certains HARSAH ont maintenu le même niveau de relations anales sans condom après l’initiation de la PPrE qu’avant
Certains HARSAH ont réduit la fréquence de relations anales sans condom ou le nombre de partenaires
Certains HARSAH ont augmenté la fréquence de relations anales sans condom
- Pour certains HARSAH, la PPrE remplace le condom comme stratégie de prévention principale de l’infection par le VIH
Est-ce que la prise de PPrE cause une augmentation des cas d’ITSS chez les HARSAH?
Non, la tendance à la hausse des ITSS a commencé avant la PPrE
Le dépistage régulier tous les trois mois permet de détecter les cas précocement
Chez un sous-groupe d’HARSAH à haut risque, les ITSS sont plus fréquentes
= En grande partie, la plupart des HARSAH n’avaient aucune ITSS. Ceux dont c’était plus fréquent surtout pcq multiples partenaires
Quels sont les principaux facteurs de risque pour une infection d’ITS sous PPrE? (3)
- ++ Nombre de partenaires dans les 6 mois derniers mois (plus que 6)
- Avoir des relations sexuelles en groupe
- L’usage du condom n’était pas associé au risque d’ITS
Chez les couples hétérosexuels sérodifférents ayant des relations sexuelles vaginales/anales sans condom, quand est-ce que la PPrE est recommandée, envisagée ou au cas par cas?
PPrE recommandée: Partenaire séropositif ayant un risque significatif de transmettre le VIH
- Risque significatif : partenaire non traité ou partenaire traité dont la charge virale est + que 200 copies/ml
PPrE envisagée: tentatives de conception et lorsque l’adhésion au traitement antirétroviral n’est pas optimale ou lorsque la suppression virale n’est pas confirmée
Chez les hommes et femmes hétérosexuel.les, quand est-ce que la PPrE est recommandée, envisagée ou au cas par cas?
PPrE au cas par cas: Relations sexuelles avec plusieurs partenaires
PPrE envisagée: Relations sexuelles non protégées par un condom avec un ou plusieurs partenaires de statut VIH inconnu qui appartiennent à un groupe dans lequel la prévalence du VIH élevée
Chez les utilisateurs de drogues par injection, quand est-ce que la PPrE est recommandée, envisagée ou au cas par cas? De quoi faut-il que l’intervention soit accompagnée?
PPrE envisagée : Partage du matériel d’injection.
Doit être accompagné d’interventions visant la réduction des méfaits
(Ex: Distribution de matériel d’injection, traitement avec un agoniste opioïde)
Quelle est la posologie recommandée pour la prise de PPrE?
Pour tous: en CONTINU
Pour les HARSAH: option À LA DEMANDE aussi
Pourquoi est-ce que l’option de prise à la demande de la PPrE n’est pas offerte aux femmes?
Prise très efficace mais seulement chez les hommes pcq se concentre beaucoup mieux dans la muqueuse du pénis que dans la muqueuse du vagin
Quels sont les avantages du traitement de la PPrE à la demande?
Moins de médicaments
Moins chers pour le patient qui n’en a pas besoin tous les jours
Quels sont les désavantages du traitement de la PPrE à la demande?
Requiert un certain niveau d’organisation
Requiert de planifier les relations sexuelles d’avance
En quoi consiste le bilan initial pour commencer le traitement de la PPrE?
ANAMNÈSE
Histoire médicale complète et examen physique incluant :
- Recherche des signes et symptômes d’une infection aiguë par le VIH (12 dernières semaines)
- Si infection aiguë soupçonnée → reporter la PPrE
- Test de dépistage du VIH de 4e génération
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Fournir toutes les information nécessaires
Autres tests à effectuer
Créatinine et analyse d’urine; Dépistage des ITS selon les facteurs de risque; Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer; Évaluation statut immunitaire hépatites A et B et, au besoin, vaccination selon le PIQ; Dépistage de l’hépatite B + Dépistage de l’hépatite C; Formule sanguine complète et ALT
Pourquoi faut-il reporter la PPrE si une infection aiguë par le VIH est soupçonnée?
Une infection aiguë par le VIH est possible pendant la période fenêtre du test et elle présente un risque pour le patient :
- Développer une résistance si traitée uniquement par TDF/FTC et réduire ses options de traitement
- Transmission de l’infection aux partenaires
Que doit inclure le counseling pour la PPrE? (3)
Importance de l’observance
- L’observance au traitement et son importance pour l’efficacité de la PPrE
Réduction des pratiques à risque (ne protège pas des autres ITSS)
- La réduction des risques sexuels puisque le risque d’autres ITSS est toujours présent
Réduction des méfaits
- La consommation de drogues et les interventions visant la réduction des méfaits
Quel est le délai d’action de la PPrE?
Pourquoi est-il différent?
Prise intermittente
HARSAH: 2 h après la prise de 2 comprimés
Prise en continu
HARSAH: 4-7 jours
Hommes et femmes HÉTÉROS: > 7 jours
Le délai d’action est beaucoup plus rapide chez les HARSAH (en intermittence et en continu) puisque l’atteinte de concentration stable et efficace est plus rapide dans le tissu rectal chez les hommes que dans le tissu cervicovaginal chez les femmes
Que faut-il faire lorsqu’un patient nous dit qu’il veut arrêter la PPrE? Quel est le délai recommandé pour l’arrêt de la PPrE?
S’assurer que la personne soit accompagnée pendant l’arrêt aussi
→ Pour mettre d’autres moyens en place pour se protéger et s’assurer que ça fonctionne
Dépistage du VIH avec un test de 4e génération et répéter si possibilité d’exposition récente pendant la période fenêtre
ARRÊT SELON:
HARSAH: poursuivre la PPrE 48 h après la dernière exposition
Autres populations: poursuivre la PPrE 28 jours après la dernière exposition à risque
Comment est-ce que les stratégies pour favoriser l’accès à la PPrE peuvent varier? Quelle est celle utilisée au Québec?
Ces stratégies varient entre une offre passive et des programmes structurés visant un déploiement rapide et soutenu de la PPrE.
- Les stratégies utilisées au Québec c’est à la demande (éducation / sensibilisation, attendre que les individus s’identifient et viennent chercher le médicament)
Exemples des éléments de contexte à prendre en considération lors du choix de stratégies visant à favoriser l’accès à la PPrE?
- Épidémiologie du VIH et des autres ITSS, incluant la prévalence
- L’organisation du système de la santé
- Le panier de services de prévention
- Les coûts et l’efficacité
- La demande
- Les caractéristiques des groupes exposés à un risque important d’infection
- Les seuils d’accès
- Les inégalités sociales de santé
- Les barrières à surmonter
- Les opportunités à saisir
- Les ressources disponibles
Exemples de stratégies possibles des directions de santé publique et les CISSS/CIUSSS
- Faire la promotion de la PPrE
- Développer et faire connaitre l’offre de la PPrE
- Faciliter la formation des professionnels de la santé
- Favoriser un accès adapté aux caractéristiques des groupes vulnérables
- Faciliter les références et les corridors de service
- Collaborer avec les organismes communautaires
Exemples de stratégies possibles des intervenants
- Connaître l’offre de la PPrE dans leur secteur et référer les candidats potentiels
- Faire la promotion de la PPrE
- Dans les campagnes, lors des interventions, à travers le travail de proximité
- Informer les personnes appartenant aux groupes vulnérables et répondre à leurs questions
Exemples de stratégies possibles des professionnels de la santé
- Saisir toute opportunité pour offrir la PPrE
-
Offrir la PPrE d’une manière proactive, lorsque recommandée, dans le contexte :
- Du dépistage, particulièrement si diagnostic d’une ITS
- De suivi de la PPE
- Aux partenaires séronégatifs de patients séropositifs
*Prophylaxie postexposition (PPE)* - Qui - Quoi - Quand - Comment
QUI : Suite à une exposition à risque
QUOI: Médicament antirétroviral sur prescription
QUAND : Après l’exposition
- Facteur temps 48h-72 heures = Intervention d’urgence
COMMENT: Un mois de médicaments
Est-ce que la prise de PPE a des effets indésirables?
Effets secondaires importants (puisque très forts)
Quelle est l’efficacité de la PPE? De quoi dépend-elle?
Efficacité de plus de 80 %
L’observance aux traitements est primordiale
- La principale cause d’échec est l’arrêt prématuré du médicament
*CONDOM* - Quoi / Comment
Méthode barrière qui empêche le passage d’agents infectieux
Pourquoi il y a échec du condom?
Rupture du condom
- Utilisation d’un lubrifiant non compatible
- Garder un condom dans des conditions défavorables (très chaud)
- Mauvaise utilisation
Faible taux de glissement (0,63%-1,1%)
Faible taux de fuite (0,4%-6,5%)
Qu’est-ce qui peut diminuer le taux d’échec du condom?
Les taux d’échec du condom diminuent lorsque l’usage est plus fréquent
La rupture du condom est plus élevée chez le condom interne ou le condom externe?
Moins de rupture pour le condom interne que pour le condom externe
3 exemples de stratégies pour la promotion du condom
Distribution gratuite
Activité de familiarisation avec les condoms
Démonstration de condom
*Le carré de latex* - Quand - Comment
QUAND: Pour un contact orale-vulve ou orale-anus
COMMENT:
- Découper le bout du condom et ensuite l’ouvrir sur le long.
- Possible de s’en procurer dans certains magasins et sites spécialisés
Quels sont les vaccins disponibles? (3 ITSS)
- Hépatite B et hépatite A
- Vaccination des nourrissons
- Vaccination en milieu scolaire en 4e année du primaire
- VHP
- Programme gratuit de vaccination contre les VPH est réalisé annuellement en milieu scolaire pour les jeunes en 4e année du primaire
En quoi consiste la prévention combinée?
Mettre en place un ensemble de moyens pour augmenter l’efficacité
Éléments qui caractérisent la prévention combinée?
Mettre en œuvre les outils, stratégies, politiques et actions
Efficaces et efficientes
Selon le contexte et les connaissances
Pour une durée et une intensité optimale
Avec une couverture adéquate
D’une manière intégrée, concertée et fluide
En s’assurant de l’accessibilité
Et évaluer de façon continue → Pour se réajuster en conséquence
Exemples d’interventions préventives COMPORTEMENTALES
Condom
Pratiques adaptatives
- Sécurité négociée
- Couple sans condom et condom pour relations hors couple
- Sérotriage
- Éviter partenaire sérodifférent ou sexe anal protégé avec ce type de partenaire
- Séroadaptation
- Condom si partenaire séropositif charge virale inconnue ou détectable
- Positionnement stratégique
- Sexe anal top plutôt que bottom
Exemples d’interventions préventives SOCIALES et STRUCTURELLES
Éducation sexuelle pour tous
Plan de lutte contre l’intimidation, contre l’homophobie
Loi pour le mariage gai
Accessibilité gratuite et universelle au dépistage, à la PPE, etc.
Autres mesures favorisant un environnement supportant et sécuritaire
Ex : Charte OK
