Cours 3 - Soins nutritionnels spécialisés Flashcards
Quelles sont les 3 principales voies d’alimentation?
- La voie orale (ou le per-os): la plus commune, l’universelle
- La voie entérale
- La voie parentérale
But de la nutrition entérale?
Administrer les nutriments nécessaires lorsque l’alimentation et/ou l’hydratation par la bouche ne sont pas suffisants
Indications à donner de la nutrition entérale?
- Chez les patients bien nourris ou à risque nutritionnel faible: ≤50% des apports comblés pendant ≥7 jours
- Chez les patients dénutris ou à haut risque nutritionnel: 50-75% des besoins dans les 24- 48 heures suivant l’admission
- Impossibilité IMMÉDIATE à utiliser le per-os:
-Soins intensifs / traumatologie / brûlûres
-Sédation / coma induit
-AVC / hémorragies intracrâniennes / maladies neurodégénératives
-Chirurgie ORL / maxilo-faciale Cancer ORL - Autres :
-Malabsorption
-Hypermétabolisme (ex : fribose kystique)
-Troubles relié à la déglutition
-Altération de l’état de conscience
Quelles sont les avantages de la nutrition entérale?
- Maintien de l’intégrité du tube digestif et de la barrière gastrointestinale
- Diminution des risques d’infection
- Maintien du travail de l’ensemble des structures composant le système digestif
- Autorégulation hormonale
- Meilleure cicatrisation des plaies
- Moins coûteux
- Moins de complications globales
ON PRIORISE TJRS CETTE VOIE P/R À PARENTÉRALE
Maintient toutes les sécrétions hormonales. Maintient de l’immunité et du microbiote intestinale.
Quelles sont les caractéristiques qui peuvent variées lors de la nutrition entérale?
o Durée du tx
o Matériau
o Grosseur de la sonde/diamètre
o Longueur
o Site d’introduction = préfixe
o Site d’aboutissement = suffixe
Normes gouvernementales de la nutrition entérale ?
Normes EnFit
- Nouvelle norme mondiale ISO instaurée dans le but de sécuriser la connexion des systèmes de nutrition entérale
- Adopté depuis septembre 2020 à travers le QC
Durée d’administration de NE à court terme?
- Durée d’administration entre 4-6 semaines
Voies possibles par NE à court terme?
- Voies nasoentérales
-Nasogastriques
-Nasoduodénales
-Nasojéjunales - Voies orogastriques
-Plus rares
-Sédation / coma induit obligatoire
Comment choisiri la sonde pour une NE à court terme?
- durée du traitement
- mode d’administration
- type de formule utilisée
- administration de médicament ou non
- gabarit du patient
- confort
Matériau pour les sondes NE court terme?
- Polychlorure de vinyle = plus rigide
- Polyuréthane/silicone = plus souple (++ confo)
French catheter scale?
- Mesure du diamètre à partir de l’extérieur de la sonde ou du cathéther
- Lumière n’est PAS la même chose. Lumière est à partir de l’intérieur (juste trou de la sonde)
1 Fr = __ mm?
1 Fr = 0,33mm
Pédiatrie : __ Fr?
Voie nasogastrisque : __ Fr?
Drainage et décompression : __ Fr?
Voie post-pylorique : __ Fr?
Si désir donner des fibres : __Fr?
Pour éviter que ça bloque : __ Fr?
Pédiatrie : 5-8 Fr
Voie nasogastrique : 12-18 Fr
Drainge et décompression : 14-18 Fr
Voie post-pylorique : 10-12 Fr
Si désir donner des fibres : +/= 8 Fr
Pour éviter que ça bloque : +/= 10 Fr
Longueur d’un TNG?
Longueur d’un post-pylorique?
TNG : 80cm
Post-pylorique : 99-121cm
Risque d’un tube de 14-18 Fr?
Plus de risque de
sinusite, ulcère de pression, irritation nasopharyngée
Principaux points sur tube nasogastrique?
- Appellation populaire: TNG
- Sonde la plus populaire: Salem
- Calibre dispo: 12-14-16-18 Fr
- Anciennes sondes utilisées: Levine
- Plus gros calibre
- Versatile +++: estomac est un réservoir
- Placée au chevet par infirmière
- Possible d’administrer de gros volume soit à la seringue ou à la pompe
- Indication: bonne tolérance digestive
Principaux points tubes nasoentérique / post-pylorique?
- Appellation populaire: Duotube
- Sonde la plus populaire: Entriflex
- Calibre dispo: 10-12 Fr
-
Alimentation entérale doit être donner obligatoirement en continu
-Intestin grêle n’est pas un réservoir - Installées par médecin
- Peuvent être installé au chevet ou en par un
gastroentérologue via un OGD - Nécessité d’un mandrin pour installation
- Test de pH (≤ 5.5) pour valider installation
- Indication: RGO, gastroparésie, mauvaise tolérance gastrique, nausées, vomissements
Peut pas donner des gros bolus puisque ça ne passe pas par l’estomac. Donc en continu.
Voie bucco/orogastrique ?
- chx nasale/trauma avec fracture nasale
- trauma au visage
- lors de SOP pour drainer estomac chez patient sous anesthésie
voir diapo 14
Voie d’alimentation à moyen-long terme : points principaux ?
- Stomie pour stoma: passage créé entre la peau et le tube digestif
- Durée d’administration: plus de 4-6 semaines
- Micro-chirurgie
- Passage à travers la paroi abdominale/péritoine
- Stomie standard ou « low-profile »
- Méthode: en radiologie ou chirurgicale
Qu’est-ce que le péritoine?
Enveloppe qui protège la plupart des organes abdominaux
Gastrostomie?
- Suite logique du TNG
- Appellations: PEG, PRG
- Sonde plus grosse; 12-30 Fr
- Possibilité d’une extension jéjunale si tendance au RGO et pneumonie sur RGO
- Possibilité d’un volet de décompression gastrique avec nutrition jéjunale
Jéjunostomie?
- Jéjunostomie: souvent lorsque gastrostomie n’est pas possible
- Indications: chirurgies ou conditions médicales impliquant estomac, pancréas, intestin grêle, vésicule biliaire
- Dépasse angle de Treitz
- Plus petite sonde: 12-24 Fr
Stomie avec ballon :
-durée?
-points principaux
- Durée 3-4 mois
- En radiologie
- Push technique
- Besoin d’assurer gonflement du ballon avec eau stérile
- Potentiel de migration ou de déplacement
Stomie avec dipositif rigide :
-Durée
-points principaux
- Durée d’environ 6-12 mois
- En endoscopie
- Pull technique
voir diapo 18-19-20
Contre-indication aux stomies?
- Coagulopathie/embolies/patients sous anticoagulants ou sujets aux embolies/ thromboses
- Ascite / pleurascite
- Varices / saignement digestif
- Inflammation aïgue du tube digestif
- Abdomen ouvert, abdomen aïgu, colite à C.difficile, syndrome du compartiment abdominal
- Grossesse
- Maladie inflammatoire de l’intestin active
QUelles sont les modes d’administration et les types d’horaire disponibles de la nutrition entérale?
- Mode d’administration :
-À la pompe
-Par gravité
-À la seringue - Type d’horaire :
-en continu (24h)
-en cyclique (10 à 16h)
-à la pompe (pompe, gravité, seringue)
Avantage et désavantages d’une alimentation entérale en continu?
- Avantages :
-meilleur contrôle des glycémies
-maximise tolérance digestive
-donner dans l’estomac et le grêle - Désavantages :
-moins d’autonomie pour le patient
-besoin de la pompe à nutrition
Avantages et désavantages d’une alimentation entérale cyclique?
- Avantages :
-plus autonomie pour le patient
-permet le sevrage de la nutrition entérale
-permet l’introduction de la nutrition per-os
-donné dans l’estomac et le grêle - Désavantages :
-moins bon contrôle néphro- métabolique
-besoin de la pompe à nutrition
Avantages et désavantages d’une alimentation entérale en bolus?
- Avantages :
-reproduit un repas
-plusieurs modes d’administration possibles: seringues, gravité, pompe
-peut se donner en externe, à la maison
-rend le patient très autonome - Désavantages :
-prend une excellente tolérance digestive
-si bolus à la seringue, prend une bonne force de préhension
-peut se donner uniquement dans l’estomac
De quoi dépend le choix d’horaire et le monde d’administration?
Le choix de l’horaire et du mode d’administration dépendra de :
-la tolérance digestive,
-du degré d’autonomie
-de la capacité fonctionnelle
-des préférences
-du site d’aboutissement de la sonde de nutrition entérale…
POST-PYLORIQUE: PAS DE BOLUS!!!!
Quelles sont les 2 types de nutrition entérale en différence entre les 2?
- Système fermé
-Prêt à l’emploi
-Stérile
-Sac souple ou bien contenant semi-rigide
-Convient à tous les modes d’administrations - Système ouvert
-Dès que le système est reconstitué
-Solution entérale en poudre comme Vivonex, en cannettes ou en tétrapack
-Bolus à la seringue
-Mode d’administration par gravité
-Plus d’entretien; plus de contamination
Nommer les types de formule de nutrition entérale et leur composition.
- Polymériques standards : pour patient avec fonction digestive normale (avec ou sans fibre. essai erreur pour ça)
- Semi-élémentaires : pour patient avec fonction digestive altérée/symptoms digestifs hauts et bas (pré-digéré à + de 50%)
- Élémentaires : pour patient avec fonction digestive minimale (formule entièrement digérée. Molécules n’ont pas besoin d’être travaillées par le système digestif)
- Polymériques spécialisées : pour patients avec un désordre organique en particulier
- Suppléments modulaires : concentré de nutriments spécifiques pour enrichissement
- Immunonutrition : formule péri-opératoire enrichie en arginine, omega-3, nucleotides, glutamine
Qu’est-ce que blenderized food?
-Mélange de vrais aliments
-Compleat ou fait maison
-Bloquent les sondes +++
-Densité calorique et protéiques souvent pas suffisantes
-Souvent riches en fibres
Quelles sont les caractéristiques d’intérêt des formules entérales?
- Densité calorique: varie de 0.8 à 2.o kcal/ml
- Densité protéique : varie de 16 à 37%
- Teneur en fibres: avec ou sans fibres
- Teneur en eau libre : quantité d’eau disponible pour contribuer à hydratation du patient
- Viscosité
- Osmolarité: nombre de particules par kg d’eau
- Volume ciblé pour atteinte des ANREF : volume de solution qu’il faut administrer en 24 hrs pour atteindre 100% des ANREF
- Dépendra de chaque patient et ses besoins
Caractéristiques des formules À RETENIR
- Les formules à faible densité calorique nécessitent de gros volumes pour l’atteinte des besoins
- Il peut être nécessaire d’ajouter des suppléments modulaires protéiques pour atteindre vos besoins protéiques
- La viscosité est influencée par la teneur en fibres et si la densité de la formule est élevée (re: 1.8-2.0 kcal/kg)
- Osmolarité plus élevée si formule hydrolysée et/ou concentrée
-AA / petits peptides / glucides simples
voir diapo 29
Quelles sont les types de fibres dans les formule de nutrition entérale?
Fibre soluble prédominent
voir diapo 30
Formule de nutrition entérale : allergènes?allergies?pré/probiotique?micronutriment?
- Sans lactose
- Sans les 9 allergènes prioritaires
- Sans gluten
- Kasher
- Peuvent contenir lait et soya
- Sans probiotiques
-Mais, avec prébiotiques - Répondent aux exigences pour fournir les 20-25 principaux micronutriments
Répartitions des micronutriments dans les formes entérales?
- 45-55% glucides
- 16-18% de protéines
sauf formule HP (haute en protéines: 25-37%) - 30-43% de lipides
Contre-indications à la nutrition entérale?
- Occlusion intestinale
- Iléus (paralysie colique)
- Hémorragie digestive
- Vomissements importants malgré médication
- Diarrhées importantes/malabsorption
- Perforation digestive
- Fuite digestive/anastomotique
- Ischémie mésentérique
- Chylothorax/fistule de chyle
- Pancréatite aïgue sévère
- Fistule digestive
- Chute marquée des plaquettes empêchant installation de sonde nasoentérique
- Fragilité hémodynamique/respiratoire/clinique * Soins palliatifs
- Mauvais pronostic
- Démences
Interactions médicaments-nutriments possible lors d’alimentation par voie entérale?
- Ne jamais mélanger directement médicaments dans la formule ou dans un système ouvert
- Incompatible avec calcium, protéines intactes et huile MCT
- Nutrition entérale donnée en continu: interactions avec antituberculeux , antiparkinsonniens , antiépileptiques , antifongique , trithérapie VIH
- Médicaments hyperosmolaires peuvent souvent donner diarrhées indésirables
Hygiène et salubrité des formules de nutrition entérale?
- Utiliser système fermé si possible
- Vérifier date de péremption
- Bien laver les mains avant de manipuler les constituants du système
- Minimiser ajout via système ouvert
- Système ouvert: rincer aux 4 heures, conserver mélange max 8 température pièce, changer sac et tubulure aux 24 heures
- 1 sac = 1 tubulure
- Bolus au frigo: max 24 heures
- Système fermé: garder température pièce
- Système fermé entamé: max 24-48 heures
- Seringue pour bolus/irrigations: bien laver et garder dans endroit sec
Complications potentielles reliées à la nutrition entérale?
- Complication physiques/mécaniques
- Complications gastro-intestinales
- Complications infectieuses
- Complications métaboliques
-Le syndrome de réalimentation
Quelles sont les personnes + à risque du syndrome de réalimentation?
- ROH
- Dénutrition sévère
- Oncologie/chimiothérapie
- VIH
- NPO depuis 5 jours et plus
- Anorexie
- Haute dose d’insuline et de diurétiques
- Post-op récent
Expliquer c’est quoi le sydrome de réalimentation.
- Organisme puise dans ses réserves +++
- Reflet du catabolisme à l’anabolisme
- Mode néoglucogénèse
- Mode glucacon / catabolique
- Réalimentation: le corps a faim, donc K/ PO4/ Mg rentrent dans les cellules +++, réamorce de sécrétions d’insuline alors que corps a déjà mobilisé mécanisme d’urgence (re: néoglucogénèse)
- Glycémie haute: rétention de liquides
Quel est le traitement du syndrome de réalimentation?
- Bolus d’électrolytes
- Thiamine IV
- Suivi serré É+, glycémie, oedème, poids
Comment faire la surveillance du plan de nutrition entérale?
- Histoire de la maladie actuelle/évolution médicale
- Laboratoires
- Glycémies
- Poids/œdèmes
- État d’hydratation/solutés
- Tolérance digestive haute (nausées | vomissements | RGO | plénitude gastrique)
- Tolérance digestive basse (diarrhées | constipation | malabsorption | douleur abdominale)
- Ajustement médications
Définition de la nutrition parentérale
- Se définit comme étant l’infusion intraveineuse de nutriments via un cathéther lorsque:
-Le tube digestif n’est pas fonctionnel
-Le tube digestif ne peut être atteint par
voie entérale
-Lorsque les besoins d’un patient ne peuvent pas être combler par voie orale/entérale
-Lorsque l’équipe traitante désire renforcer les apports/l’état nutritionnel d’un patient sévèrement dénutri avant une chirurgie majeure ou un traitement
Quelles sont les 4 types de nutrition parentérale?
- Nutrition parentérale périphérique
-De moins en moins utilisée - Nutrition parentérale centrale
-La plus fréquente - Nutrition parentérale intradialytique
-Peu fréquente - Nutrition parentérale à domicile
-Demande une évaluation approfondie des candidats par une équipe aguerrie
NPT intradialytique?
- clientèle dénutrie avec malabsorption
- donnée 3X par semaine pendant 3-4 heures
- max de 1000-1200 kcal par séance
- Limite la nutritionniste
Contre-indication à la nutrition parentérale?
- Patient cliniquement instable
- Patient avec labilité hémodynamique/en choc/sous amines vasoactives
- Défaillance hépatique sévère/en progression
- Hépatite fulminante, choléstase sévère et en progression
- Défaillance hématologique sévère
- Anasarque sévère aux diurétiques
- Tube digestif fonctionnel
Par quelles veines donner la nutrition parentérale?
- Veines en périphérie: plus fragiles
- Veines de voies centrales: gros débit sanguin… Gros boyaux. On peut plus donner ce qu’on veut.
Quelles sont les veines les + fréquentes pour la nutrition parentérale?
- PiCC line (periphecally inserted central catheter) (abouti dans la veine cave supérieur)
- Jugulaire
- Sous-claviaire
- Fémorale
Quand utiliser les voies périphériques pour la nutrition parentérale et désavantages?
- Courte durée (7-10 jours et moins)
- 850 mOsm par jour
- Bel accès veineux périphérique
- État nutritionnel acceptable
- Besoins nutritionnels moins élevés
- Pas possible de donner 100% des besoins nutritionnels
- Pas de restrictions liquidiennes
- Boost pré-chirurgie/pré-greffe de moelle osseuse
- Risque de phlébite/veines éclatées
- Retard de pose de voie centrale
Quand utiliser la voie centrale pour la nutrition parentérale et désavantages?
- Plus longues durée (7-10 jours et plus)
- Risque d’infections/ saignement/ pneumothorax/ embolies
- Dénutrition avancée
- Administration de la totalité des besoins nutritionnels
- Donner grosses molécules (antibiotiques, chimiothérapie)
- Donner produits irritants (ex: potassium IV)
- Possibilité de restriction liquidienne
- Prises de sang multiples
Types de formules de la nutrition parentérale?
- Pré-mélangées
-Formule 2:1 avec Dextrose et Acides Aminés
-Différents pourcentages de dextrose et d’acides aminés possible
-Lipides injectables
-Concentration la plus rencontrée: 20% - Personnalisés
-Formule de dextrose et d’acides aminés préparée selon ordonnance exacte établie par la nutrition clinique
De quoi est composé la nutrition parentérale?
- Dextrose
- Acides aminés
- Lipides injectables
- Électrolytes
- Ration Cl/ acétate
- Eau
- Multivitamine liquide MVT-12
- Micro-6
De quoi est composé Micro-6?
-Cuivre
-Zinc
-Manganèse
-Sélénium
-Iode
-Chrome
Rôle des nutri pour la NPT?
- poids de calcul/besoins/répartition des macronutriments
- progression
- micronutriments
Caractéristique du dextrose donné en NPT?
- plus acide – pH entre 3.5 et 6.5
- ↑ osmolarité de la préparation
- Max 10% de dextrose en périphérie
Caractéristiques des acides aminés donnés en NPT?
- Mélange d’acides aminés essentiels et non-essentiels
- Pas de glutamine ni de carnitine
- Max 6.25% d’acides aminés pour permettre ajout É+/oligo/micro
Caractéristiques des lipides donnés en NPT?
- Intralipids 20% ou SmOF lipids 20%
- Intralipids 20%: huile de soya + carthame
Composition SmOF 20% ?
- Soya
- MCT
- Olive
- Poisson
Composition d’un sac pré-mélangé de dextrose et acides aminés?
- Dextrose
- Acides aminés
- Électrolytes
- Oligoéléments
- Vitamines
- Minéraux
- Volume total
- Débit horaire
- Date de péremption
Conservation d’un sac pré-mélangé de dextrose et acides aminés?
- Bon 24 heures
- Protégé d’une pellicule plastique contre la lumière
- Contribue à l’hydratation/la volémie efficace
Sac de lipide?
- les deux sortes de lipides injectables contiennent du soya
- ne pas donner de lipides injectables avec les allergies suivantes: soya, poisson, œufs
- ne pas donner de lipides injectables si triglycérides ≥ 4g par litre
- possibilité de 2-3 semaines sans lipides injectables avant de développer carences en acides gras essentiels
Micronutiments dans la NPT?
- Cuivre et Manganèse: à retirer si insuffisance hépatique/choléstase
- Sélénium: demi-dose si insuffisance rénale sévère
- Zinc: besoins accrus avec fistule/ plaies/ stomies à haut débit
- Vitamine K: gérée par équipe médicale selon paramètres de coagulation
- Acide folique: selon les besoins du patient
- Électrolytes: gérés par pharmacie, différentes formes
- Acétate: tampon lors des cas d’acidose
- Chlore: calibré en fonction de l’acétate
voir diapo 52 à57
