Cours 3 Flashcards
Un ECR bien exécuté et de qualité répond à une _____________ spécifique. Il donne des évidences sur le lien de causalité entre __________ (intervention/traitement) et le ______ (la question) en plus de fournir une estimation de __________ de ce lien (terminologie en anglais, « ________ »).
- question de recherche
- l’exposition
- CRP
- l’amplitude
- effect size
Normalement, qu’est-ce qu’on randomise? Est-ce tjrs possible? Que peut-on faire alors?
- patients
- non
- ex. randomiser les hôpitaux
Essai clinique randomisé de supériorité avec un design parallèle avec 2 groupes et un contrôle placebo à double-insu. Toutes les différences observées (efficacité ou innocuité) entre les deux groupes ne peuvent qu’être attribuable qu’à 3 effets : quels sont-ils?
Est-ce que ces 3 effets arrivent tjrs de façon indép?
Est-ce que ces 3 effets vont tjrs dans le même sens?
1) l’erreur aléatoire
2) l’intervention expérimentale (ex : l’intervention est bénéfique comparativement au placebo)
3) présence de biais
- non : peuvent être combinés
- non
L’erreur aléatoire est quantifiable avec quoi, quand il y a une diff entre 2 groupes d’un ECR comme celui-ci : essai clinique randomisé de supériorité avec un design parallèle avec 2 groupes et un contrôle placebo à double-insu?
Avec la probabilité d’un résultat faux positif (niveau @, erreur de type I)… on verra ça + tard
(logique : il y a des malades… on regarde les F positifs)
Les biais ne sont pas ___________ et ils sont minimisés par l’exécution d’un ___________.
- quantifiables
- ECR de qualité
L’erreur aléatoire se contrôle lors de la ____________ (principalement par une sélection appropriée de la ____________).
- conception de l’ECR
- taille d’échantillon
En absence de biais et avec une bonne précision; la direction de l’effet de l’intervention est _________ : elle est soit _________ ou _________ au placebo.
- quantifiable
- supérieure
- inférieure
Essai clinique randomisé de supériorité avec un design parallèle avec 2 groupes et un contrôle placebo à double-insu. Si aucune différence n’est observée entre les deux groupes, ce résultat ne peut qu’être attribuable qu’à 3 effets : lesquels?
1) l’erreur aléatoire
2) aucun effet de l’intervention dans cette pop de patients
3) présence de biais
L’erreur aléatoire est quantifiable avec quoi, quand il N’Y A AUCUNE DIFF entre 2 groupes d’un ECR comme celui-ci : essai clinique randomisé de supériorité avec un design parallèle avec 2 groupes et un contrôle placebo à double-insu?
Avec la probabilité d’un résultat faux négatif (niveau Bêta, erreur de type II)… on verra plus tard.
(logique : il n’y en a pas de malades… on regarde les F négatifs)
L’attrition…
La comparabilité des groupes est assurée par la __________. Les groupes sont donc comparables au moment ____________ et de la randomisation. Par contre, une fois l’étude complétée, il faut vérifier que les groupes sont encore ___________. Les _________, les ___________, et les autres ________ au suivi (ex : participants qui se retirent de l’étude, qui déménagent vers une autre province/pays, etc.) vont créer une _______ : le groupe de participants randomisés est possiblement _________ du groupe de participants disponibles pour les analyses à la ____ de l’étude. Cette attrition, plus particulièrement si elle est _________, peut influer la ________ des groupes et causer des ___________.
- randomisation
- du recrutement
- comparables
- décès
- données manquantes
- pertes
- attrition
- différent
- fin
- importante
- comparabilité
- biais de confusion
Lorsque la randomisation réussit à créer des groupes comparables, on dira que l’ECR est bien…?
- balancé au recrutement (en anglais, “balanced at baseline”)
Quels sont les 2 avantages apportés par des groupes bien balancés au recrutement?
- élimine une des conditions pour le biais de confusion (facteurs associés au groupe)
- balance non slmt les variables mesurées dans l’étude, mais également les variables non mesurées
En bout de ligne ce qui est important, c’est la comparabilité des groupes comparés dans ________________ (avec les patients disponibles pour cette analyse) et non la comparabilité lors du ___________________.
- les analyses sur le CRP
- recrutement en début d’étude
La randomisation (réussi/ne réussi pas) toujours à bien balancer les groupes. Par contre, + on randomise de patients, + les chances d’un débalancement entre les groupes deviennent _______.
- ne réussi pas
- faibles
Les groupes sont ___________ comparables mais clairement, les participants de chacun des groupes sont ___________. La réponse à la question de recherche est donc une ___________. En pratique clinique, face à un seul patient, il est _________ de déterminer si ce patient va bénéficier du traitement ou non. Malgré qu’en moyenne le traitement soit _________, un ECR ne permet généralement pas de déterminer __________ sera en mesure de bénéficier du traitement; le patient _________ n’existe pas. Le but de la ___________ est de donner une réponse à la question de recherche spécifique à un individu.
- en moyenne
- différents
- moyenne
- difficile
- bénéfique
- quel patient
- moyen
- médecine personnalisée
La médecine personnalisée…
Elle vise à identifier des _____________ et/ou à cibler des __________ de __________ et de _________ compte tenu des ____________ d’un individu particulier. Il faut bien comprendre que les designs traditionnels des ________ ne permettent pas de répondre aux questions de la médecine personnalisée, car ils donnent des réponses __________. Dans certains contextes, il existe des designs d’ECRs _________ pour répondre au besoin de la médecine personnalisée.
- traitements spécifiques
- stratégies
- prévention
- traitement
- caractéristiques uniques
- ECRs
- moyennes
- mieux adaptés
Critères de Bradford Hill…
Avant, pour ta compréhension : “l’exposition” signifie ______________.
Les associations entre les ________ et les maladies sont ___________. Dans la majorité des cas, ces associations sont causées par un ___________. On utilise les critères de Bradford Hill pour déterminer si une association est ____________ ou non. Le lien de causalité est établi si l’association répond à ____________.
- exposition au traitement/à l’intervention
- expositions
- très fréquentes
- biais de confusion
- un lien de causalité
- 8 critères
Les 8 critères de Bradford Hill.
1) spécificité de l’association
2) cohérence
3) amplitude de la réponse/force de l’association
4) preuve expérimentale
5) plausibilité biologique
6) effet dose-réponse
7) relation temporelle
8) stabilité de l’association
SCAPPERS
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
relation temporelle
L’exposition précède la maladie.
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
amplitude de la réponse/force d’association
Si l’amplitude de l’association entre l’exposition et la maladie est suffisamment importante, les biais et la précision ont potentiellement moins d’impact.
(ex. exposition au tabac = cancer du poumon… amplitude +++)
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
spécificité de l’association
Si on démontre que la maladie est prédite par un facteur primaire, ceci ajoute de la crédibilité de la relation causale.
(pas unanimité dans communauté scientifique)
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
effet dose-réponse
Plus l’exposition est intense, plus le risque augmente
(dans ECR, on peut voir ça facilement en comparant avec placebo).
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
stabilité de l’association
On observe les mêmes associations avec d’autres populations/cohortes/études.
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
plausibilité biologique
Existe un mécanisme biologique connu qui peut expliquer le lien causal.
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
cohérence
On observe une cohérence avec les connaissances antérieures.
Qu’est-ce que le critère de Bradford Hill de…
preuve expérimentale
Associations ont été obtenues avec des études avec des designs expérimentaux (ex. ECR)
Les critères de Bradford Hill ont été écrits il y a plus de 50 ans (1965) et représentent toujours un outil utile pour établir le lien de causalité. Aujourd’hui on regroupe ces critères en 3 catégories : lesquelles?
- évidence directe
- évidence mécanistique
- évidence concomitante
Qu’est-ce que “l’évidence directe”?
évidence provenant d’études avec de BONNES PRÉCISIONS et où les BIAIS sont BIEN CONTRÔLÉS
Qu’est-ce que “l’évidence mécanistique”?
évidence sur le PROCESSUS qui lie l’intervention/l’exposition à la maladie
Qu’est-ce que “l’évidence concomitante”?
évidence sur la REPRODUCTIBILITÉ et la SIMILARITÉ des résultats AVEC D’AUTRES ÉTUDES dans d’autres POPULATIONS
Les mesures d’association…
Les mesures d’association s’expriment de différentes façons selon la ________ de la ___________ et de la ___________. Dans le contexte des ECRs, l’exposition est bien souvent de nature __________ (intervention expérimentale et placebo). C’est donc la nature du ________ (dichotomique, ordinal, catégorique, continu, ou temps d’incidence) qui définit la mesure d’association entre l’exposition et le CRP. Les différences de proportions ou de moyennes décrites dans le module 1 sont des mesures d’association où une différence ________ représente aucune association entre l’exposition et le CRP. Des différences non-nulles représentent des associations qui varient selon ___________ de la différence. Le signe de la différence, négatif ou positif, donne la __________.
- nature
- mesure d’exposition
- mesure de la maladie
- dichotomique
- CRP
- nulle (= à 0)
- l’amplitude
- direction (favorise l’intervention expérimentale ou le placebo)
Les mesures d’association (suite)…
Un rapport des taux d’incidence égal à 1 représente _________ entre l’exposition et le CRP. Un rapport qui = pas 1 représente une __________ qui, en amplitude, varie selon la ___________. Ainsi, un rapport de 2 implique que l’incidence est _________ dans un groupe que dans l’autre. La direction est donnée en déterminant si le rapport est ______________ ou _____________.
Il existe beaucoup de mesures d’association (ex : rapport de cotes) mais elles sont typiquement plus difficiles à interpréter et moins informatives que les différences de proportions ou de moyennes ou que le rapport des taux d’incidence.
- aucune association
- association
- valeur du rapport
- 2 fois plus grande
- petit que 1
- grand que 1
- Quel est le critère de Bradford Hill qui est le + difficile combler? Pk?
- Que fait-on alors pour régler le problème de ne pas avoir tous les critères comblés?
- 8e : preuve expérimentale (svt pas possible, car serait pas éthique…)
- on en coche… si juste 1-2/8, il faut faire ++ attention à déclarer lien de causalité. Si 7/8, bcp + prudent de déclarer.
À part ne pas avoir tous les critères de Bradford Hill remplis, quels sont 2 autres problèmes quand à décréter s’il y a un lien de causalité?
- la plupart des maladies sont causées par une multitude de facteurs.
- association n’est pas nécessairement causale (ex. association peut être causée par erreur aléatoire, intervention, présence de biais non contrôlés)
Qu’est-ce que le “biais de publication”, qui renforce les faux liens de causalité à partir d’une simple association? Comment on essaie de contrer cela?
- tendance des journaux scientifiques à publier les études avec un résultat positif et à ne pas publier les études qui ne trouvent aucun effet.
- il y a certaines initiatives mises en place afin de forcer la publication de tous les résultats positifs, neutres, ou négatifs.
Est-ce que la taille de l’échantillon réduit les risques de biais?
NON! Elle augmente la précision, mais ne fait rien aux biais.
