Cours 1 Flashcards
Définition de médecine factuelle selon Cochrane (nommes les 3 composantes de la décision clinique).
- l’expérience clinique du médecin
- les meilleures données actuelles (preuves) en recherche clinique
- les préférences du patient
Pour résoudre un problème clinique concernant un patient donné, la démarche de médecine factuelle suit 4 étapes : quelles sont-elles?
1) formuler le problème médical en une Q claire et précise
2) rechercher dans la littérature des articles pertinents (du point de vue méthodologique) pour la Q posée
3) évaluer la validité, la qualité, et la pertinence des résultats trouvés
4) intégrer les résultats retenus aux préférences et aux besoins du patient
** Les organisations Cochrane…
- procurent quoi?
- but ultime.
- des revues systématiques (consiste à identifier, évaluer et synthétiser toutes les études, publiées ou non, afin de répondre à une question précise)
- déterminer si une intervention particulière représente un bénéfice ou un risque
Donne un ex. de Q spécifique et non spécifique.
S : Est-ce qu’un nouveau vaccin expérimental est efficace pour prévenir l’acquisition du VIH chez un individu?
NS : Est-ce que la vitamine D prévient le cancer? (plsrs sortes de cancer)
Un vaccin peut prévenir différentes…?
issues cliniques (ex. infection, soins intensifs, mort).
Pour la spécificité des Q…
En général, il est beaucoup plus difficile d’obtenir des évidences pour une question (vague/spécifique) que pour une question (vague/spécifique).
- vague
- spécifique
V/F?
Les essais cliniques sont des études généralement prospective (participants recrutés, traités et suivis) et comparatives (traitement VS placebo).
V!
Que signifie “ECR”?
Essai clinique/contrôlé randomisé
V/F?
Les essais cliniques ont l’obligation d’inscrire leurs résultats dans les registres des essais cliniques.
F!
Pas obligés
V/F?
Il existe plsrs registres pour voir les résultats d’un essai clinique en cours ou déjà réalisé.
V!
V/F?
Comme les essais cliniques ne sont pas tjrs très coûteux, il ne faut pas tjrs sécuriser le financement avant d’en entreprendre un.
F!
Très coûteux (plsrs centaines de milliers/10aines de millions), donc faut sécuriser financement.
Typiquement un promoteur, privé ou public, assurera le financement par l’entremise d’une demande de subvention qui résumera l’essai clinique : nomme les 3 pts dans le résumé.
- Q de recherche
- méthode proposée pour y répondre
- estimation du budget
Après l’obtention du financement, il y a l’étape de ___________, puis _____________ avec le _____________. Finalement, il y a la collecte de ________ digitalisées sous forme exploitable pour permettre l’______________ des résultats de l’étude. Ensuite, c’est la publication (pas nécessaire).
- la rédaction du protocole
- l’exécution de l’étude
- recrutement des participants
- données
- analyse statistique
Plsrs approches peuvent être utilisées pour répondre à une Q de recherche. Par contre, ces différentes approches ne donneront pas nécessairement des réponses avec la même ________ et la même ________. La démarche scientifique en recherche clinique doit tenir compte de plusieurs contraintes : _______, ________, _________, et _______.
- validité
- précision
- sciences biomédicales et cliniques
- éthique
- statistique
- logistique
Lors de la conception d’un essai clinique, l’équipe de recherche détermine une approche _________ qui tiendra compte des _______ et des _______, svt _________, des différents membres de l’équipe : chercheur en recherche fondamentale, clinicien, éthicien, économiste, fonctionnaire, statisticien, chargé de projet.
- efficace
- intérêts
- buts
- contradictoires
Comme une nouvelle intervention expérimentale pourrait avoir des effets néfastes (sévères et inconnus), il est nécessaire d’exposer ______________. Par contre, en termes d’évidence, il est important de démontrer le bénéfice d’une intervention sur un __________. Un des rôles de la statistique est de déterminer le ________ qui sera éthiquement acceptable, tout en permettant l’obtention d’_____________.
- le moins de participants possible
- grand nombre de participants
- nombre minimal
- évidences convaincantes
Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…
sciences biomédicales et cliniques
- validité de la Q doit être établie
- Q = spécifique
- justification du mécanisme d’action de l’intervention (pk croit-on qu’une intervention = bénéfique)
Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…
statistique
Proposition…
- d’un design d’étude
- d’une approche analytique
- d’une taille d’échantillon
Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…
éthique
- essai clinique devra satisfaire à toutes les exigences éthiques
Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…
logistique
Doit être réalisable :
- pas trop $$$
- ressources et capacités dispo ne doivent pas être excédées
IMP
Qu’est-ce qui vient avant, dans un essai clinique : la science ou la statistique?
SCIENCE!
Bien souvent, le titre de l’étude peut également être établi à l’aide de PICO (PICODE).
Que signifie cet acronyme?
Population
Intervention
Contrôle
Outcome (Issue clinique principale… CRP!!!)
Domaine d’application (prévention, thérapeutique, etc.)
design d’étude (étude Expérimentale, randomisée, cohorte, observationnelle, etc.)
S’il est éthiquement acceptable de comparer une nouvelle intervention à une intervention placebo, assurément on cherchera à démontrer la __________ de la nouvelle intervention (exigence réglementaire).
Cependant, lorsqu’il existe d’autres interventions efficaces, il est souvent non éthique d’utiliser un __________ comme comparateur. Dans ce cas-là, l’intervention contrôle sera une intervention _______ (ex : le traitement standard). Dans certains contextes, on ne cherchera pas à démontrer la supériorité mais plutôt la __________ de la nouvelle intervention par rapport à l’intervention active.
- supériorité
- placebo
- active
- non-infériorité
Il y a un autre intérêt à démontrer la non-infériorité d’un traitement et ce, même si les _________ et les _______ sont similaires. Certains patients répondent ______ à un traitement donné tandis que d’autres n’obtiennent pas les ________. Idem pour les ______. Il y a donc un avantage à augmenter le nombre d’_________.
- risques
- coûts
- bien
- bénéfices voulus
- risques
- options thérapeutiques
Quel essai clinique est plus diff à réaliser : supériorité ou non infériorité?
NI
Est-ce que non inférieur = équivalent?
Non : signifie équivalent ou meilleur.
Au niveau de la terminologie, le terme (supériorité/non-infériorité) est presque toujours ajouté dans le titre décrivant l’étude (méthode PICODE). Par contre, le terme (supériorité/non-infériorité) sera bien souvent omis.
- non-infériorité
- supériorité
Les 3 grands domaines d’application des essais cliniques.
- thérapeutique
- prévention
- dépistage
But et type de personnes recrutées du domaine d’application des essais cliniques…
thérapeutique
- prévenir ou reporter les CONSÉQUENCES de la maladie ou la guérir.
- patients atteints d’une maladie
But et type de personnes recrutées du domaine d’application des essais cliniques…
prévention
- prévenir ou reporter la SURVENUE de la maladie.
- participants en santé à risque de développer une maladie donnée
But et type de personnes recrutées du domaine d’application des essais cliniques…
dépistage
- prévenir ou reporter la PROGRESSION de la maladie, à l’aide d’un dépistage précoce.
- participants en santé qui sont à risque de développer une maladie donnée
Quelle est la grosse diff entre les 3 grands domaines d’application des essais cliniques?
rapport risque/bénéfice acceptable
Dans la plupart des contextes, il est difficile de déterminer l’efficacité dans l’absolu, sans groupe de comparaison, principalement à cause de…?
l’effet placebo
(Ainsi, sans le recours à un groupe de comparaison… placebo ou contrôle actif…, on pourrait conclure, faussement, de l’efficacité d’un certain médicament/traitement)
V/F?
L’efficacité et l’innocuité d’un traitement peuvent être mesurés dans l’absolu.
F!
- pas efficacité
- oui pour innocuité, mais quand même + svt en comparant à un autre traitement
Juste à lire…
On peut se poser la question à savoir pourquoi les ECRs n’évaluent pas le rapport risques/bénéfices au lieu d’évaluer les risques et les bénéfices séparément (le rapport mathématique, le quotient des risques sur les bénéfices). Les risques et les bénéfices sont bien souvent de nature très différente où certains risques se mesurent avec des incidences, d’autres avec des proportions, et d’autres avec des moyennes. Idem pour les bénéfices.
Go!
“Évaluation des risques” = ? (un terme)
innocuité
“Évaluation des bénéfices” = ? (un terme)
efficacité
On s’intéresse au (risque/bénéfice) avant le (risque/bénéfice).
- risque
- bénéfice
L’homologation d’un nouveau médicament permet la ___________ et donc son éventuelle utilisation en pratique clinique. C’est un processus formel _________ qui est sous la responsabilité de __________. Brièvement, au niveau des aspects cliniques, l’homologation est basée sur :
- la ___________ des études et des évidences soutenant les évaluations des risques et des bénéfices
- le rapport ___________ de l’intervention
- d’autres _____________ au domaine d’application et à la condition médicale traitée. Le processus est _______ et une seule étude __________ pour la mise en marché. Certaines études peuvent passer sans homologation, si communauté scientifique est d’accord (ex. vit D pour cancer). Certaines interventions sont aussi déjà sur le marché mais pour d’autres indications, donc pas besoin d’homologation. Il y a aussi les situations d’urgence qui peuvent outrepasser l’homologation.
- mise en marché
- réglementaire
- Santé Canada
- qualité d’exécution
- risque/bénéfice
- considérations spécifiques
- lourd (++ exigences)
- n’est pas assez
Que faut-il faire avant de faire des essais cliniques?
études précliniques (ex. évaluation sur animaux)
Les 2 façons de numéroter les 4 phase d’un essai clinique.
- chiffres numériques
- chiffres romains
Études phase 1…
1) pop à l’étude
2) nombre de sujets
3) détermination…?
4) évaluation de 3 choses
1) personnes en santé
2) 20-100
3) du dosage max tolérable (DMT)
4)
- effets indésirables/profil d’innocuité
- pharmacodynamique (effet de médicament sur indiv)
- pharmacocinétique (effet de l’indiv sur médicament… absorption, métabolisme, distribution, excrétion)
De façon générale, les études de phase 1 (peuvent/ne peuvent pas) détecter les effets indésirables, graves ou non, s’ils sont peu fréquents ou rares. Si _______________, on procédera à la phase 2.
- ne peuvent pas
- profil d’innocuité est acceptable
Études phase 2…
1) pop à l’étude
2) nombre de sujets
3) première…?
4) innocuité encore?
5) ? VS ?
1) patients visés par intervention
2) 100-500
3) évaluation de l’efficacité
4) oui : demeure également objectif IMP
5) réponse biologique VS efficacité (ex. niv de concentration dans sang, réponse immunitaire pour vaccin, etc.)
Les études de Phase II (peuvent/ne peuvent pas) détecter les effets indésirables ou graves rares ou peu fréqs. La phase 2 peut servir à déterminer la __________ pour les études de Phase III. Si ____________ demeure acceptable, on procédera à des études de Phase III.
- ne peuvent pas
- dose optimale
- le profil d’innocuité
Études phase 3…
1) pop à l’étude
2) nombre de sujets
3) but principal…?
4) innocuité encore?
5) nécessaire pour?
1) patients visés par intervention
2) 500-plsrs milliers
3) évaluation efficacité
4) oui : demeure objectif IMP
5) homologation
Les études de Phase III (peuvent/ne peuvent pas) détecter les effets indésirables ou graves très rares.
- ne peuvent pas!
Quelle est la phase 4 et à quoi sert-elle?
- post-marketing
- avoir + de précision sur innocuité
Dans les contextes où on ne peut faire ECR… Comment obtenir des évidences et des preuves dans un tel contexte?
Les évidences et preuves peuvent être classées par ___________. Il y a aussi la __________ des évidences à considérer.
- niv de qualité
- puissance
But ultime de l’homologation.
vérifier qualité des évidences présentées.
V/F?
Le nombre de publications scientifiques est en croissance, mais la qualité de ces publications est en décroissance.
V!
L’ECR représente un des nombreux moyens d’obtenir des évidences. On peut classer ces moyens comme suit :
- ______________
- _____________
Ce qui distingue les deux, c’est le ________ et la ____________ des expositions ainsi que la ______________. Les études avec un design expérimental sont des expériences où on ____________ les expositions (interventions) afin d’en évaluer l’impact sur la santé. Les mesures d’évaluation seront __________ également. À l’opposé, une étude observationnelle repose sur des observations ___________ (en clinique), où il n’y a pas de manipulation expérimentale.
- étude expérimentale
- étude non-expérimentale (ou observationnelle)
- contrôle
- manipulation
- standardisation des mesures
- manipule et contrôle
- standardisées
- sur le terrain
Les évidences « observationnelles » peuvent provenir de différentes sources : nomme les 4.
- groupe d’experts publiant des opinions/éditoriaux dans les revues médicales
- étude/séries de cas
- étude cas-témoins
- étude de cohorte
Juste à lire…
Étude/séries de cas…
Les études de cas sont publiées dans les revues médicales. Ce sont des rapports détaillés (symptômes, diagnostics, etc.). Un seul cas peut être publié ou une série de cas similaires. Ces publications sont anecdotiques. À noter toutefois, que la découverte de l’épidémie de VIH a débuté par la publication de plusieurs cas similaires dans la même région et le même segment de la pop. Cette réalisation a déclenché une investigation plus exhaustive.
GO!
Juste à lire…
Étude cas-témoins
Ces études collectent des données de façon rétrospective (historique) en comparant des individus avec et sans la maladie. Par exemple, pour plusieurs cancers, on remonte dans le temps afin de déterminer les expositions (ex : tabac) qui pourraient avoir provoqué le cancer.
GO!
Juste à lire..
Étude de cohorte
Ces études sont semblables aux essais cliniques randomisés, avec la différence maj que l’exposition n’est pas manipulée. Également, la standardisation des mesures est plus difficile à établir dans une étude de cohorte. Le lien de causalité entre l’exposition (traitement/intervention) et l’impact sur la santé est plus difficile à établir avec certitude
GO!
Les évidences « expérimentales » peuvent provenir de deux sources : lesquelles?
- ECR
- revue systémique et méta-analyse
Juste à lire…
Revue systématique et méta-analyse
Typiquement, pour une question de recherche clinique donnée, une recherche systématique de la littérature ressortira tous les ECRs effectués. Ceux-ci peuvent être résumés à l’aide d’une méta-analyse. Une méta-analyse peut produire des évidences plus fortes qu’un seul ECR. Par contre, elle peut être faussée, car les ECRs qui ne sont pas publiés sont généralement des études négatives où le traitement s’est avéré non efficace. À noter qu’une méta-analyse peut également se faire dans le contexte d’études observationnelles avec une recherche systématique de la littérature des études épidémiologiques. Ce type de méta-analyse hérite des problèmes associés aux études observationnelles.
GO!
La pyramide des nivs de preuve…
Les évidences au sommet de la pyramide s’appuient sur des expérimentations où le lien de causalité entre l’exposition et l’impact sur la santé est _________. Les évidences au bas de la pyramide vont souvent motiver ___________ afin de confirmer les évidences. À partir du sommet, nomme les 6 étages de la pyramide :
- ________
- ________
- ________
- ________
- ________
- ________
- bien établi
- la conception d’ECRs
- méta-analyse
- ECR
- études de cohorte
- étude cas-témoin
- séries de cas/études de cas
- éditoriaux et opinions d’experts
Pour l’étude sur l’efficacité d’un vaccin…
Les estimations de la réduction de l’infection présentées dans les tableaux sont des estimations __________. Typiquement, les évidences sont présentées avec un __________ autour de l’estimation ponctuelle (intervalle de _________). Ceci afin de tenir compte de la précision et du niveau de confiance dans les résultats.
- ponctuelles
- intervalle
- confiance
