Cours 1

Question 1

Définition de médecine factuelle selon Cochrane (nommes les 3 composantes de la décision clinique).

Answer 1

• l’expérience clinique du médecin
• les meilleures données actuelles (preuves) en recherche clinique
• les préférences du patient

Question 2

Pour résoudre un problème clinique concernant un patient donné, la démarche de médecine factuelle suit 4 étapes : quelles sont-elles?

Answer 2

1) formuler le problème médical en une Q claire et précise
2) rechercher dans la littérature des articles pertinents (du point de vue méthodologique) pour la Q posée
3) évaluer la validité, la qualité, et la pertinence des résultats trouvés
4) intégrer les résultats retenus aux préférences et aux besoins du patient

Question 3

** Les organisations Cochrane…

• procurent quoi?
• but ultime.

Answer 3

• des revues systématiques (consiste à identifier, évaluer et synthétiser toutes les études, publiées ou non, afin de répondre à une question précise)
• déterminer si une intervention particulière représente un bénéfice ou un risque

Question 4

Donne un ex. de Q spécifique et non spécifique.

Answer 4

S : Est-ce qu’un nouveau vaccin expérimental est efficace pour prévenir l’acquisition du VIH chez un individu?

NS : Est-ce que la vitamine D prévient le cancer? (plsrs sortes de cancer)

Question 5

Un vaccin peut prévenir différentes…?

Answer 5

issues cliniques (ex. infection, soins intensifs, mort).

Question 6

Pour la spécificité des Q…

En général, il est beaucoup plus difficile d’obtenir des évidences pour une question (vague/spécifique) que pour une question (vague/spécifique).

Answer 6

• vague

- spécifique

Question 7

V/F?

Les essais cliniques sont des études généralement prospective (participants recrutés, traités et suivis) et comparatives (traitement VS placebo).

Answer 7

V!

Question 8

Que signifie “ECR”?

Answer 8

Essai clinique/contrôlé randomisé

Question 9

V/F?

Les essais cliniques ont l’obligation d’inscrire leurs résultats dans les registres des essais cliniques.

Answer 9

F!

Pas obligés

Question 10

V/F?

Il existe plsrs registres pour voir les résultats d’un essai clinique en cours ou déjà réalisé.

Answer 10

V!

Question 11

V/F?

Comme les essais cliniques ne sont pas tjrs très coûteux, il ne faut pas tjrs sécuriser le financement avant d’en entreprendre un.

Answer 11

F!

Très coûteux (plsrs centaines de milliers/10aines de millions), donc faut sécuriser financement.

Question 12

Typiquement un promoteur, privé ou public, assurera le financement par l’entremise d’une demande de subvention qui résumera l’essai clinique : nomme les 3 pts dans le résumé.

Answer 12

• Q de recherche
• méthode proposée pour y répondre
• estimation du budget

Question 13

Après l’obtention du financement, il y a l’étape de ___________, puis _____________ avec le _____________. Finalement, il y a la collecte de ________ digitalisées sous forme exploitable pour permettre l’______________ des résultats de l’étude. Ensuite, c’est la publication (pas nécessaire).

Answer 13

• la rédaction du protocole
• l’exécution de l’étude
• recrutement des participants
• données
• analyse statistique

Question 14

Plsrs approches peuvent être utilisées pour répondre à une Q de recherche. Par contre, ces différentes approches ne donneront pas nécessairement des réponses avec la même ________ et la même ________. La démarche scientifique en recherche clinique doit tenir compte de plusieurs contraintes : _______, ________, _________, et _______.

Answer 14

• validité
• précision
• sciences biomédicales et cliniques
• éthique
• statistique
• logistique

Question 15

Lors de la conception d’un essai clinique, l’équipe de recherche détermine une approche _________ qui tiendra compte des _______ et des _______, svt _________, des différents membres de l’équipe : chercheur en recherche fondamentale, clinicien, éthicien, économiste, fonctionnaire, statisticien, chargé de projet.

Answer 15

• efficace
• intérêts
• buts
• contradictoires

Question 16

Comme une nouvelle intervention expérimentale pourrait avoir des effets néfastes (sévères et inconnus), il est nécessaire d’exposer ______________. Par contre, en termes d’évidence, il est important de démontrer le bénéfice d’une intervention sur un __________. Un des rôles de la statistique est de déterminer le ________ qui sera éthiquement acceptable, tout en permettant l’obtention d’_____________.

Answer 16

• le moins de participants possible
• grand nombre de participants
• nombre minimal
• évidences convaincantes

Question 17

Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…

sciences biomédicales et cliniques

Answer 17

• validité de la Q doit être établie
• Q = spécifique
• justification du mécanisme d’action de l’intervention (pk croit-on qu’une intervention = bénéfique)

Question 18

Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…

statistique

Answer 18

Proposition…

• d’un design d’étude
• d’une approche analytique
• d’une taille d’échantillon

Question 19

Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…

éthique

Answer 19

• essai clinique devra satisfaire à toutes les exigences éthiques

Question 20

Explique la contrainte principale d’un essai clinique de…

logistique

Answer 20

Doit être réalisable :

• pas trop $$$
• ressources et capacités dispo ne doivent pas être excédées

Question 21

IMP

Qu’est-ce qui vient avant, dans un essai clinique : la science ou la statistique?

Answer 21

SCIENCE!

Question 22

Bien souvent, le titre de l’étude peut également être établi à l’aide de PICO (PICODE).

Que signifie cet acronyme?

Answer 22

Population

Intervention

Contrôle

Outcome (Issue clinique principale… CRP!!!)

Domaine d’application (prévention, thérapeutique, etc.)

design d’étude (étude Expérimentale, randomisée, cohorte, observationnelle, etc.)

Question 23

S’il est éthiquement acceptable de comparer une nouvelle intervention à une intervention placebo, assurément on cherchera à démontrer la __________ de la nouvelle intervention (exigence réglementaire).

Cependant, lorsqu’il existe d’autres interventions efficaces, il est souvent non éthique d’utiliser un __________ comme comparateur. Dans ce cas-là, l’intervention contrôle sera une intervention _______ (ex : le traitement standard). Dans certains contextes, on ne cherchera pas à démontrer la supériorité mais plutôt la __________ de la nouvelle intervention par rapport à l’intervention active.

Answer 23

• supériorité
• placebo
• active
• non-infériorité

Question 24

Il y a un autre intérêt à démontrer la non-infériorité d’un traitement et ce, même si les _________ et les _______ sont similaires. Certains patients répondent ______ à un traitement donné tandis que d’autres n’obtiennent pas les ________. Idem pour les ______. Il y a donc un avantage à augmenter le nombre d’_________.

Answer 24

• risques
• coûts
• bien
• bénéfices voulus
• risques
• options thérapeutiques

Question 25

Quel essai clinique est plus diff à réaliser : supériorité ou non infériorité?

Answer 25

NI

Question 26

Est-ce que non inférieur = équivalent?

Answer 26

Non : signifie équivalent ou meilleur.

Question 27

Au niveau de la terminologie, le terme (supériorité/non-infériorité) est presque toujours ajouté dans le titre décrivant l’étude (méthode PICODE). Par contre, le terme (supériorité/non-infériorité) sera bien souvent omis.

Answer 27

• non-infériorité

- supériorité

Question 28

Les 3 grands domaines d’application des essais cliniques.

Answer 28

• thérapeutique
• prévention
• dépistage

Question 29

But et type de personnes recrutées du domaine d’application des essais cliniques…

thérapeutique

Answer 29

• prévenir ou reporter les CONSÉQUENCES de la maladie ou la guérir.
• patients atteints d’une maladie

Question 30

But et type de personnes recrutées du domaine d’application des essais cliniques…

prévention

Answer 30

• prévenir ou reporter la SURVENUE de la maladie.

- participants en santé à risque de développer une maladie donnée

Question 31

But et type de personnes recrutées du domaine d’application des essais cliniques…

dépistage

Answer 31

• prévenir ou reporter la PROGRESSION de la maladie, à l’aide d’un dépistage précoce.
• participants en santé qui sont à risque de développer une maladie donnée

Question 32

Quelle est la grosse diff entre les 3 grands domaines d’application des essais cliniques?

Answer 32

rapport risque/bénéfice acceptable

Question 33

Dans la plupart des contextes, il est difficile de déterminer l’efficacité dans l’absolu, sans groupe de comparaison, principalement à cause de…?

Answer 33

l’effet placebo

(Ainsi, sans le recours à un groupe de comparaison… placebo ou contrôle actif…, on pourrait conclure, faussement, de l’efficacité d’un certain médicament/traitement)

Question 34

V/F?

L’efficacité et l’innocuité d’un traitement peuvent être mesurés dans l’absolu.

Answer 34

F!

• pas efficacité
• oui pour innocuité, mais quand même + svt en comparant à un autre traitement

Question 35

Juste à lire…

On peut se poser la question à savoir pourquoi les ECRs n’évaluent pas le rapport risques/bénéfices au lieu d’évaluer les risques et les bénéfices séparément (le rapport mathématique, le quotient des risques sur les bénéfices). Les risques et les bénéfices sont bien souvent de nature très différente où certains risques se mesurent avec des incidences, d’autres avec des proportions, et d’autres avec des moyennes. Idem pour les bénéfices.

Answer 35

Go!

Question 36

“Évaluation des risques” = ? (un terme)

Answer 36

innocuité

Question 37

“Évaluation des bénéfices” = ? (un terme)

Answer 37

efficacité

Question 38

On s’intéresse au (risque/bénéfice) avant le (risque/bénéfice).

Answer 38

• risque

- bénéfice

Question 39

L’homologation d’un nouveau médicament permet la ___________ et donc son éventuelle utilisation en pratique clinique. C’est un processus formel _________ qui est sous la responsabilité de __________. Brièvement, au niveau des aspects cliniques, l’homologation est basée sur :

• la ___________ des études et des évidences soutenant les évaluations des risques et des bénéfices
• le rapport ___________ de l’intervention
• d’autres _____________ au domaine d’application et à la condition médicale traitée. Le processus est _______ et une seule étude __________ pour la mise en marché. Certaines études peuvent passer sans homologation, si communauté scientifique est d’accord (ex. vit D pour cancer). Certaines interventions sont aussi déjà sur le marché mais pour d’autres indications, donc pas besoin d’homologation. Il y a aussi les situations d’urgence qui peuvent outrepasser l’homologation.

Answer 39

• mise en marché
• réglementaire
• Santé Canada
• qualité d’exécution
• risque/bénéfice
• considérations spécifiques
• lourd (++ exigences)
• n’est pas assez

Question 40

Que faut-il faire avant de faire des essais cliniques?

Answer 40

études précliniques (ex. évaluation sur animaux)

Question 41

Les 2 façons de numéroter les 4 phase d’un essai clinique.

Answer 41

• chiffres numériques

- chiffres romains

Question 42

Études phase 1…

1) pop à l’étude
2) nombre de sujets
3) détermination…?
4) évaluation de 3 choses

Answer 42

1) personnes en santé
2) 20-100
3) du dosage max tolérable (DMT)

4)
- effets indésirables/profil d’innocuité
- pharmacodynamique (effet de médicament sur indiv)
- pharmacocinétique (effet de l’indiv sur médicament… absorption, métabolisme, distribution, excrétion)

Question 43

De façon générale, les études de phase 1 (peuvent/ne peuvent pas) détecter les effets indésirables, graves ou non, s’ils sont peu fréquents ou rares. Si _______________, on procédera à la phase 2.

Answer 43

• ne peuvent pas

- profil d’innocuité est acceptable

Question 44

Études phase 2…

1) pop à l’étude
2) nombre de sujets
3) première…?
4) innocuité encore?
5) ? VS ?

Answer 44

1) patients visés par intervention
2) 100-500
3) évaluation de l’efficacité
4) oui : demeure également objectif IMP
5) réponse biologique VS efficacité (ex. niv de concentration dans sang, réponse immunitaire pour vaccin, etc.)

Question 45

Les études de Phase II (peuvent/ne peuvent pas) détecter les effets indésirables ou graves rares ou peu fréqs. La phase 2 peut servir à déterminer la __________ pour les études de Phase III. Si ____________ demeure acceptable, on procédera à des études de Phase III.

Answer 45

• ne peuvent pas
• dose optimale
• le profil d’innocuité

Question 46

Études phase 3…

1) pop à l’étude
2) nombre de sujets
3) but principal…?
4) innocuité encore?
5) nécessaire pour?

Answer 46

1) patients visés par intervention
2) 500-plsrs milliers
3) évaluation efficacité
4) oui : demeure objectif IMP
5) homologation

Question 47

Les études de Phase III (peuvent/ne peuvent pas) détecter les effets indésirables ou graves très rares.

Answer 47

• ne peuvent pas!

Question 48

Quelle est la phase 4 et à quoi sert-elle?

Answer 48

• post-marketing

- avoir + de précision sur innocuité

Question 49

Dans les contextes où on ne peut faire ECR… Comment obtenir des évidences et des preuves dans un tel contexte?

Les évidences et preuves peuvent être classées par ___________. Il y a aussi la __________ des évidences à considérer.

Answer 49

• niv de qualité

- puissance

Question 50

But ultime de l’homologation.

Answer 50

vérifier qualité des évidences présentées.

Question 51

V/F?

Le nombre de publications scientifiques est en croissance, mais la qualité de ces publications est en décroissance.

Answer 51

V!

Question 52

L’ECR représente un des nombreux moyens d’obtenir des évidences. On peut classer ces moyens comme suit :

• ______________
• _____________

Ce qui distingue les deux, c’est le ________ et la ____________ des expositions ainsi que la ______________. Les études avec un design expérimental sont des expériences où on ____________ les expositions (interventions) afin d’en évaluer l’impact sur la santé. Les mesures d’évaluation seront __________ également. À l’opposé, une étude observationnelle repose sur des observations ___________ (en clinique), où il n’y a pas de manipulation expérimentale.

Answer 52

• étude expérimentale
• étude non-expérimentale (ou observationnelle)
• contrôle
• manipulation
• standardisation des mesures
• manipule et contrôle
• standardisées
• sur le terrain

Question 53

Les évidences « observationnelles » peuvent provenir de différentes sources : nomme les 4.

Answer 53

• groupe d’experts publiant des opinions/éditoriaux dans les revues médicales
• étude/séries de cas
• étude cas-témoins
• étude de cohorte

Question 54

Juste à lire…

Étude/séries de cas…

Les études de cas sont publiées dans les revues médicales. Ce sont des rapports détaillés (symptômes, diagnostics, etc.). Un seul cas peut être publié ou une série de cas similaires. Ces publications sont anecdotiques. À noter toutefois, que la découverte de l’épidémie de VIH a débuté par la publication de plusieurs cas similaires dans la même région et le même segment de la pop. Cette réalisation a déclenché une investigation plus exhaustive.

Answer 54

GO!

Question 55

Juste à lire…

Étude cas-témoins

Ces études collectent des données de façon rétrospective (historique) en comparant des individus avec et sans la maladie. Par exemple, pour plusieurs cancers, on remonte dans le temps afin de déterminer les expositions (ex : tabac) qui pourraient avoir provoqué le cancer.

Answer 55

GO!

Question 56

Juste à lire..

Étude de cohorte

Ces études sont semblables aux essais cliniques randomisés, avec la différence maj que l’exposition n’est pas manipulée. Également, la standardisation des mesures est plus difficile à établir dans une étude de cohorte. Le lien de causalité entre l’exposition (traitement/intervention) et l’impact sur la santé est plus difficile à établir avec certitude

Answer 56

GO!

Question 57

Les évidences « expérimentales » peuvent provenir de deux sources : lesquelles?

Answer 57

• ECR

- revue systémique et méta-analyse

Question 58

Juste à lire…

Revue systématique et méta-analyse

Typiquement, pour une question de recherche clinique donnée, une recherche systématique de la littérature ressortira tous les ECRs effectués. Ceux-ci peuvent être résumés à l’aide d’une méta-analyse. Une méta-analyse peut produire des évidences plus fortes qu’un seul ECR. Par contre, elle peut être faussée, car les ECRs qui ne sont pas publiés sont généralement des études négatives où le traitement s’est avéré non efficace. À noter qu’une méta-analyse peut également se faire dans le contexte d’études observationnelles avec une recherche systématique de la littérature des études épidémiologiques. Ce type de méta-analyse hérite des problèmes associés aux études observationnelles.

Answer 58

GO!

Question 59

La pyramide des nivs de preuve…

Les évidences au sommet de la pyramide s’appuient sur des expérimentations où le lien de causalité entre l’exposition et l’impact sur la santé est _________. Les évidences au bas de la pyramide vont souvent motiver ___________ afin de confirmer les évidences. À partir du sommet, nomme les 6 étages de la pyramide :

• ________
• ________
• ________
• ________
• ________
• ________

Answer 59

• bien établi
• la conception d’ECRs
• méta-analyse
• ECR
• études de cohorte
• étude cas-témoin
• séries de cas/études de cas
• éditoriaux et opinions d’experts

Question 60

Pour l’étude sur l’efficacité d’un vaccin…

Les estimations de la réduction de l’infection présentées dans les tableaux sont des estimations __________. Typiquement, les évidences sont présentées avec un __________ autour de l’estimation ponctuelle (intervalle de _________). Ceci afin de tenir compte de la précision et du niveau de confiance dans les résultats.

Answer 60

• ponctuelles
• intervalle
• confiance