Cours 1 - Épanchement articulaire. Arthrites microcristallines. vu en cours/amphi Flashcards
TOUT VRAI
- L’important c’est de distinguer douleur mécanique et douleur inflammatoire
- Une douleur insomniante peut aussi réveiller
- Le déverouillge matinale dure en général < 30 min ; au delà de 30 min, c’est plutôt quelque chose d’inflammatoire
- L’arthrose est une douleur mécanique : + on sollicite l’articulation, + on an mal
Interrogatoire : éléments à demander
Douleurs articulaire
- L’impotence fonctionnelle EST MAJEURE dans l’arthrite septique ☞ ça nous oriente sur l’étiologie de la douleur
Caractéristiques de la douleur
Les citer
2 grands tiroirs
L’importance de rechercher les signes extra-rhumatologiques pour orienter le diagnostic
Dans l’ordre, du + important au - important
Il faut éliminer
- Infection et tumeur
- Micro-cristallin
- Rhumatisme inflammatoire chronique
- les signes extra-articulaires nous orientent vers ça
- péricardite : lupus
- atteintes cutanées : psoriasis
- atteintes cutanées évoquant une sarcoïdose
- les signes extra-articulaires nous orientent vers ça
Consigne + topo inspection en rhumato
Réponses : A C D
- A : c’est là que se collecte le liquide dans le comblement sous quadricipital
- B : c’est le résultat d’une bursite pré-rotulienne
- d’origine infectieuse, traumatique, microcristalline ou autre
- C : la descente de la rotule est ralentie par le liquide puis on sent le choc
- D : une vibration du liquide quand on palpe latéralement
- E : le cartilage est déformé (pas de liquide nécessaire) ce qui donne une sensation de rabot
- un varum : contraintes à l’intérieur du genou
- un valgum : contraintes à l’extérieur du genou
Ici : on voit un kyste poplité (en arrière du genou), c’est typique de l’arthrose
Ici on voit un épanchement avec un comblement du cul de sac sous quadricipital
Ici il pourrait avoir une arthrite de PR ou sceptique ou autre
Cliniquement, on ne peut pas le déterminer, il faut ponctionner pour le savoir
Ici, l’épanchement n’est vraiment pas évident. On fait quoi pour dépister l’épanchement articulaire ?
- le signe du flot est le signe le plus SENSIBLE : on tappe d’un côté puis on voit le liquide bombé de l’autre côté
- le signe du choc
- avec une main, on fait partir le liquide du cul de sac quadricipital
- avec l’autre main, on le bloque sous le genou
- puis avec l’index on fait descendra la rotule jusqu’à sentir le choc
Quels examens faire ?
- La scintigraphie osseuse sert quand il y a des ostéoblastes hyperactifs : là bon, ce n’est pas nécessaire.
- L’IRM ne sera jamais à faire en 1ère intention.
-
Bilan de 1ère intention
-
① NFS, TP, TCA, créatinine
- l’hémostase est nécessaire avant la PA au cas où
-
② Rx genoux
- face debout
- face en chousse (le patient plie les deux genoux joints un peu)
- axial
- profil
-
③ Ponction articulaire (PA)
- si on la fait pas, c’est une faute médicale
- s’il y a du liquide dans un genou, faut regarder dedans
- avec l’expérience, l’aspect du liquide est très indicateur
- limpide + très visqueux : évocateur d’arthrose
-
CI de la PA
- si arthrite sceptique suspectée : RIEN ne contre indique, d’ailleur ce monsieur était sous coumadine et la PA sera quand même réalisée
- une PA de hanche : faut faire gaffe quand même
- Dans un contexte traumatique, on sait déjà qu’il y a une hémarthrose donc ça sert à R de ponctionner. On fait direct une IRM pour dépister les atteintes articulaires
-
① NFS, TP, TCA, créatinine
Recherches biologiques à faire
face à des douleurs articulaires
- La biopsie synoviale : la membrane synoviale qui tapisse l’articulation est très épaissie dans une situation inflammatoire, on arrache un petit bout de synovial pour le porter en anapath (recherche pas exemple de granulomes dans le cadre de sarcoïdose, ça se fait à l’aiguille ou à l’occasion d’une arthroscopie)
La PA
Messages clefs
les micro-cristaux sont classés dans la catégorie douleurs inflammatoires
Conditions de PA
Zone de PA en photo
Ce monsieur a une hémarthrose
- A : VRAI traumatisme
- B : FAUX, la PR NE donne PAS d’hémarthrose
- C : VRAI, toutes les pathologies de l’hémostase MvW
- D : VRAI, les cristaux peuvent être abrasifs dans le cadre de la maladie des dépôt de PP de calcium
- E : FAUX, car l’ostéonécrose est dans l’os et l’os ne communique pas avec l’articulation
Liquide d’hémarthrose en 📸 : dans cette photo on a les causes d’hémarthrose, la syjnovite villo-nodulaire est à retenir aussi (important)
Les amyloses sont soit primitive, soit secondaire à des mécanismes inflammatoires chroniques (PR). Les protéines amyloïdes se déposent dans la synoviale ☞ saignements
Répondre à la consigne
Donner 4 causes d’épanchement mécanique
- Une seule bonne réponse : < 2000/mm3 de leuco
- À SAVOIR PAR COEUR
4 causes d’épanchement mécanique
- cartilage
- arthrose
- ostéochondromatose
- ostéochondrite dissécante
- ligaments
- os
- ostéonécrose de la tête fémorale avec épanchement réactionnel
- algodystrophie
- lésions méniscales
Les signes radiologiques de l’arthrose
Ⓜ️ POGO
- Dans l’arthrose, le pincement est localisé alors que dans la PR, tout le cartilage est pincé, aussi bien l’interne que l’externe
- Un e pathologie mécanique a un pincement éléectif (localise), une arthrite a un pincement global
- Une PA a été réalisée dans le passé, un germe a pu étre “collé” au patient
- Chaud, fièvre, insomniant ☞ registre inflammatoire (et non plus arthrose), il faut éliminer un conrtexte ⛳️ INFECTIEUX ⛳️
Aspect d’un liquide d’arthrite sceptique
- Fluide : + c’est inflammaoire, plus c’est fluide MAIS PAS translucide, dans ce cas c’est purulent et donc très opaque
- fluide est l’inverse de visqueux
Réponse ACE
Étiologies des arthrites fébriles
On les classe en deux grandes cases : sceptique et Asceptique
Récapitulatif de l’arbre décisionnel face à une douleur articulaire
Tableau récapitulatif des différences arthrite VS arthrose
Élément d’orientation devant une monoarthrite aigue
monoarthrite aigue
MICROCRISTALLINE
monoarthrite aigue
SCEPTIQUE À PYOGÈNES
ΔΔ
monoarthrite aigue
Bursite et érisypèle
Pour la bursite on ponctionne, mais attention à pas transpercer la bourse sinon on colle une arthrite sceptique au patient
monoarthrite
oligoarthrite
polyarthrite
DÉFINITINON
- monoarthrite : 1 seule arti
- oligoarthrite : 2 ou 3 arti
- polyarthrite : > 3 arti
Polyarthrite desctructrice VS non destructrice
Causes de douleur mécanique à Rx normale
Réponses : BDE
Le red flag (arthrite sceptique) doit systématiquement être évoqué
- L’atteinte des genoux est non spécifique
- La fièvre est élevée avec frissons dans l’arthrite sceptique, dans l’atteinte microcristalline s’accompagne d’une fièvre < 38,5°
TCS
Noter : -2 à 2
+1
On voit un liseré du ligament triangulaire du carpe : le fait qu’on voit ce ligament prouve qu’il est incrusté de cristaux et cela donne le diagnostic de chondrocalcinose
Il y a aussi 2 pincements dans les os du poignet évocateurs d’une atteinte microcristalline mais ça c’est de la sémio fine
-
TCS cf 📸
- Noter : -2 à 2
- Quelle est la nature des cristaux calciques dans la chondrocalcinose ?
- TT ?
+1
On voit un liseré du ligament triangulaire du carpe : le fait qu’on voit ce ligament prouve qu’il est incrusté de cristaux et cela donne le diagnostic de chondrocalcinose
Il y a aussi 2 pincements dans les os du poignet évocateurs d’une atteinte microcristalline mais ça c’est de la sémio fine
Quelle est la nature des cristaux calciques dans la chondrocalcinose ?
- Pyrophosphate de calcium au poignet = chondrocalcinose (c’est pas des cristaux d’acide urique, on les voit pas sur les radios, on les voit que sur la ponction)
TT ? cf 📸
Réponse : BCDE
- La cure d’AINS fait du bien mais pas la cure PROLONGÉE, chez un sujet âgé c’est pas ouf. En plus la colchicine aide déjà pas mal. AINS chez le sujet âgé, si on peut éviter, on évite
- Le glaçage est un moyen antalgique
- La colchincine est un TT de la poussée de chondrocal
- La corticothérapie réduit l’inflammation
- on ne les met pas par VO car ils génèrent de l’ostéoporose
- on favorise l’infiltration = approche locale
CI d’association à la colchicine ?
Autrement dit, quel TT ne pas mélanger à la colchicine ?
MACROLIDES
CI formelle car ça entraine le surdosage de la colchicine
Quels sont les facteurs favorisants d’une poussée de chondrocalcinose ?
L’hyperpartahyroïdie est la cause la plus fréquente de chondrocalcinose
Quels sont les facteurs favorisants d’une poussée de chondrocalcinose ?
L’hyperpartahyroïdie est la cause la plus fréquente de chondrocalcinose
Topo sur la maladie à dépôts de PPCa
Où regarder pour détecter la chondrocal ?
Genou
Hanche
Symphise pubienne et cartilage de la hanche
Diagnostic clinique d’une chondrocalcinose ?
Bonnes réponses en photo
Y a pas de fracture de fatigue car il aurait pas douleur au repos.
L’algodystrophie est une douleur mécanique
Y a pas d’entorse car pas de trauma
Comme le pied est gonflé dans son ensemble, il nous faut une écho ce qui nous aidera à ponctionner le liquide
TCS
Réponse : 0
Explication :
Cette valeur d’uricémie est normale
Dans la crise de goutte, l’uricémie est basse ou normale. L’uricémie baisse car les cristaux sont concentrées dans les articulations. uNE URICÉMIE haute confirme le diagnostic car il y a tellement de dépotsque l’articulation est saturée et on a une accumulation systémique.
Sur la photo, on voit une crise de goutte. Typiquement, on voit des aglomérats sous cutanés. Ils peuvent même se fistuliser.
TT d’une crise de goutte ?
Attention la question porte sur la crise de goutte et non sur la goutte
Le traitement de fond de la goutte (allopurinol) NE doit PAS être mis lors d’une crise goutteuse
ATTENTION : l’AINS s’utilise en 2ème intention, on favorise la colchicine ; l’ains faut vraiment être prudent car il peut y avoir une atteinte tubulaire rénale des critaux de goutte (AINS = néphrotoxique)
Réponses : BCDE
THU = tt hypo uricémiant = allopurinol
- Le THU est introduit en dehors d’une crise, à faible dose
- La dose est progressivement augmentée jusqu’à l’obtention de l’uricémie à la cible (< 300 umol/L)
TOPO
Allopurinol
Réponse : ABCE
Goutte idiopathique VS goutte IIaire
Goutte difficile
Les citer
Les TOPHUS de la goutte
RECOS à MÉMORISER PAR COEUR !!!!!!!!
TT de la crise goutteuse
TT de la goutte
CONCLUSION FINALE du cours
Récap des types de liquide
Selon les différents résultats de la PA, quoi faire ?
