Corticoïdes et AINS Flashcards
4 Effets thérapeutiques des AINS?
Effet anti-inflammatoire: inhibition des PG inflammatoires: Cox-2
Effet antalgique: par inhibition de PG nociceptifs
Effet anti-pyrétique: par inhibition de PG pyrogènes
Effet anti-agrégant: par inhibition de la thromboxane A2 (TxA2)
Contre indications absolues des AINS?
UGD évolutif ou compliqué
Insuffisance rénale aiguë (IRA) / hépatique / cardiaque
Allergie connue aux AINS (aspirine: syndrome de Widal)
Grossesse (absolue à T1 et T3)
Infection bactérienne évolutive (cellulite ++)
MICI: maladie de Crohn ou recto-colite hémorragique
ES digestifs des AINS?
UGD (FdR: sujet âgé / atcd d’UGD / sous corticoïdes ou AVK)
Signes fonctionnels digestifs: dyspepsie / épigastralgies / nausées et vomissements
Favorise les poussées de MICI / Syndrome de Reye chez l’enfant (hépatite)
ES rénaux des AINS?
IRA fonctionnelle (cf prostacycline = vasodilatation de l’a. afférente) HTA et rétention hydrosodée / hyperkaliémie ++ (par inhibition du SRAA) Néphropathie intersitielle aiguë immuno-allergique ++ / NTA / NG (GNEM)
ES allergiques des AINS?
Prurit / érythème cutanéo-muqueux / bronchospasme +/- choc anaphylactique Syndrome de Widal = polypose naso-sinusienne / asthme / allergie aux AINS Toxidermies bulleuses (syndrome de Lyell et Stevens-Johnson: cf item)
ES obstétricaux des AINS?
Action tocolytique: ↑ durée de gestation et de travail
Fermeture prématurée du canal artériel
ES hématologiques des AINS?
Anémie ferriprive / toxicité médullaire
Agranulocytose immuno-allergique
Interaction médicamenteuses des AINS?
- IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
- Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
- Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage
Bilan préthérapeutique paraclinique des AINS?
hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (PMZ)
iono-urée-créatinine si doute sur fonction rénale (vieux ++)
Bilan préthérapeutique clinique des AINS?
Terrain: atcd d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
Rechercher une CI: foyer infectieux / douleur ulcéreuse / DDR
Tt en cours: AVK / lithium / sulfamides / IEC / ARA2 / diurétiques
Indications / modalités d’une protection gastrique lors d’une ttt par AINS?
Indications (AFSSAPS 07 HAS 09)
patient d’âge > 65ans
atcd d’UGD compliqué ou non
association d’anti-agrégant et/ou AVK et/ou corticoïdes
Modalités: IPP: oméprazole à dose simple: 20mg/j
Indication d’une restriction sodée lors d’un ttt par AINS?
seulement si HTA ou insuffisance cardiaque
Modalités de prescription des AINS?
• En pratique, retenir chaque fois que AINS (3) +++
en cure courte / à posologie minimale efficace / en l’absence de CI
• Posologie
Débuter par posologies moyennes ou faibles (ES dose-dépendants ++)
Puis augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace
Arrêt rapide dès que patient asymptomatique: durée minimale
Exemple: kétoprofène 150mg PO
Pharmacocinétique des AINS?
- Absorption: digestive / rapide
- Distribution: fixation à l’albumine à 95% (!! aux interactions: cf Métabolisme: hépatique (hydroxylation / méthylation / conjugaison)
- Elimination: urinaire ++
Mécanisme d’action des AINS?
Inhibition de la synthèse des prostaglandines par Cox-2 ou Cox-1
Cox-1 = PG physiologiques (estomac/rein) / Cox-2 = PG inflammatoires
Pharmacocinétique des CTC?
• Absorption:
- digestive: biodisponibilité = 90%
- immédiate en parentérale
• Distribution: liaison à la transcortine +/- albumine
• Métabolisme: hépatique
• Elimination: urinaire ++ / biliaireContre-indications absolues des CTC?
!! AUCUNE: si la corticothérapie est indispensable
CI relatives des CTC?
• Infection non contrôlée
- anguillulose - BK - VHB
- Trouble psychiatrique
- UGD non traité
- Diabète non équilibré
Effets secondaires des CTC?
- métaboliques: hypokaliémie / dyslipidémie / rétention hydrosodée (= oedèmes)
- endocriniens: diabète / hypercorticisme: syndrome de Cushing
- cardiovasculaires: HTA et athérosclérose +++ (cf diabète + dyslipidémie)
- ostéo-musculaires: ostéoporose / ostéonécrose / amyotrophie ++ / retard de croissance
- infectieux: infections: bactériennes / virales (réactivation VHB) / parasitaires..
- ophtalmologiques: cataracte postérieure / glaucome chronique
- psychiques: hyperoxie-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
- cutanés: vergetures / atrophie / ecchymose / retard à la cicatrisation / infections
- digestifs: syndrome dyspeptique / perforation sur diverticulite ou UGD
- sevrage: insuffisance surrénale (PMZ) / rebond de la pathologie
Interactions médicamenteuses des CTC?
• AINS/aspirine:
- potientialisent l’effet ulcérogène: FdR de C° d’UGD
• Hypokaliémiants:
- diurétiques de l’anse (furosémide) - laxatifs
• Inducteurs enzymatiques:
- réduction de la disponibilité (Gardénal® / Dihydan®)
Bilan pré-thérapeutique clinique avant corticothérapie au long cours?
• Interrogatoire
Atcd: digestifs / CV / infectieux / psychiatriques / ostéoporose
FdR cardio-vasculaires
• Examen physique
- Prise des constantes:
taille / POIDS / PA / FC / température
- Recherche foyer infectieux
Bilan pré-thérapeutique para-clinique avant corticothérapie au long cours?
• Bilan infectieux (5)
- NFS-CRP / ECBU
- RxT / IDR (réactivation BK)
- sérologie VHB (cf réactivation VHB chronique)
\+ selon clinique (ORL et EPS)
• Bilan cardio-vasculaire / métabolique (5)
- Glycémie à jeun / bilan lipidique (EAL) - Iono-urée-créatinine / ASAT-ALAT-PAL - ECG de repos
• Bilan ostéoporose
- Bilan phospho-calcique (sang-urines) - ODM: si > 7.5mg/j pendant > 3 mois
• Si femme jeune
- hCG plasmatiques (PMZ)
Bilan paraclinique en cas de corticothérapie en urgence?
Bilan minimal = [BU / ECG / iono-glycémie-EAL +/- hCG]
Modalités de prescription des CTC?
- A dose minimale efficace
- durée la plus courte possible
- en 1 prise le matin
• Posologie / schéma
• Tt d’attaque:
- 0.5mg/kg (faible)
- 1mg/kg (moyenne)
- 1.5mg/kg (forte)
- 4 à 6S max
• Tt d’entretien:
- décroissance progressive par palliers - jusqu’à dose minimale: 10mg/J
- Sevrage progressif en contrôlant le risque d’insuffisance corticotrope
- Mesures associées +++ (6×3)
5 mesures associées des CTC (grandes lignes)?
• surtout si durée corticothérapie > 2 semaines avec posologie > 15mg/j
- Education du patient
- Mesures hygiéno-diététiques
- Prévention de l’ostéoporose
- Prévention de l’athérosclérose
- Prévention du risque infectieux
Education du patient lors d’une prescription de corticoïdes?
- Ne pas arrêter brutalement le Tt
- Consulter en urgence si fièvre
- Information sur les effets secondaires
- Pas d’auto-médication: AINS ++
Mesures hygiéno-diététiques lors d’une prescription de corticoïdes?
• Régime pauvre en:
- sel - sucres rapides - lipides
• Régime riche en:
- potassium - protides
• Activité physique régulière
• Arrêt du tabac
• Prévention des troubles métaboliques
- Kaliémie et supplémentation potassique (Diffu-K®) (!! si IEC-ARA2)
- Contrôle de la glycémie +/- adaptation d’un Tt anti-diabétique
- Contrôle du bilan lipidique +/- statines
Prévention de l’ostéoporose lors d’une prescription de corticoïdes?
• Supplémentation en calcium
- 1g/J (1.2g/J si > 65ans)
• Supplémentation vitamine D systématique:
- 800UI/j (PO) (!! sauf sarcoïdose)
• Biphosphonates
- si sujet à risque - ou dose > 7.5mg/j pendant ≥ 3 mois
Prévention de l’athérosclérose lors d’une prescription de corticoïdes?
- Contrôle des FdR CV (arrêt du tabac, équilibration d’un diabète, etc)
- Contrôle de la PA et adaptation d’un Tt anti-hypertenseur
Prévention du risque infectieux lors d’une prescription de corticoïdes?
• Vaccins:
- BCG / anti-VHB - anti-grippale / anti-pneumocoque
• Si antillais:
- éradication de l’anguillulose - 1cp ivermectine PO (PMZ)
• Si atcd de BK non traitée
- bithérapie IZN + RMP pendant 3 mois
• Si Ag HBs présent:
- débuter un antiviral (lamivudine) au démarrage
Modalités d’arrêt d’une corticothérapie prolongée
- Diminution très progressive(plusieurs mois)
- Jusqu’à 5-10mg/j pendant 1 mois
- Puis substitution par hydrocortisonePO 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois, tant que cortisolémie basale
- Puis test au synacthène immédiat
- si test positif: arrêt du Tt (surrénales non rétractées: réactives)
- si test négatif: poursuivre l’hydrocortisone puis nouveau test à 3 mois
CAT vis a vis d’une contraception associée a une CTC?
- Pas d’oestroprogestatifs (risque thrombotique)
- Ni de DIU (risque infectieux)
→ alternatives:
- micro-progestatifs - macro-progestatifs (hors AMM) - Implanon®
Surveillance clinique d’une CTC?
- Taille / poids
- PA
- température et foyer infectieux
- HTO (1x/6M)
- ECG
Surveillance paraclinique d’une CTC?
- NFS-CRP
- glycémie
- EAL
- iono-urée-créatinine / hémocultures si fièvre
Remarque: conséquences sur la NFS: hyperleucocytose PNN / ↓ PNE / lymphopénie
CAT en cas d’infection sous corticoïdes?
- Pas d’arrêt brutal: risque d’ISA
- Voire même augmenter la dose car stress = surconsommation de glucocorticoïdes!!
- Traitement étiologique
Indications de l’ODM avant une CTC?
> 7.5mg/j pendant > 3 mois
