Corticoïdes et AINS

Question 1

4 Effets thérapeutiques des AINS?

Answer 1

Effet anti-inflammatoire: inhibition des PG inflammatoires: Cox-2
Effet antalgique: par inhibition de PG nociceptifs
Effet anti-pyrétique: par inhibition de PG pyrogènes
Effet anti-agrégant: par inhibition de la thromboxane A2 (TxA2)

Question 2

Contre indications absolues des AINS?

Answer 2

UGD évolutif ou compliqué
Insuffisance rénale aiguë (IRA) / hépatique / cardiaque
Allergie connue aux AINS (aspirine: syndrome de Widal)
Grossesse (absolue à T1 et T3)
Infection bactérienne évolutive (cellulite ++)
MICI: maladie de Crohn ou recto-colite hémorragique

Question 3

ES digestifs des AINS?

Answer 3

UGD (FdR: sujet âgé / atcd d’UGD / sous corticoïdes ou AVK)
Signes fonctionnels digestifs: dyspepsie / épigastralgies / nausées et vomissements
Favorise les poussées de MICI / Syndrome de Reye chez l’enfant (hépatite)

Question 4

ES rénaux des AINS?

Answer 4

IRA fonctionnelle (cf prostacycline = vasodilatation de l’a. afférente)
	HTA et rétention hydrosodée / hyperkaliémie ++ (par inhibition du SRAA)
	Néphropathie intersitielle aiguë immuno-allergique ++ / NTA / NG (GNEM)

Question 5

ES allergiques des AINS?

Answer 5

Prurit / érythème cutanéo-muqueux / bronchospasme +/- choc anaphylactique
	Syndrome de Widal = polypose naso-sinusienne / asthme / allergie aux AINS
	Toxidermies bulleuses (syndrome de Lyell et Stevens-Johnson: cf item)

Question 6

ES obstétricaux des AINS?

Answer 6

Action tocolytique: ↑ durée de gestation et de travail

Fermeture prématurée du canal artériel

Question 7

ES hématologiques des AINS?

Answer 7

Anémie ferriprive / toxicité médullaire

Agranulocytose immuno-allergique

Question 8

Interaction médicamenteuses des AINS?

Answer 8

• IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
• Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
• Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage

Question 9

Bilan préthérapeutique paraclinique des AINS?

Answer 9

hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (PMZ)

iono-urée-créatinine si doute sur fonction rénale (vieux ++)

Question 10

Bilan préthérapeutique clinique des AINS?

Answer 10

Terrain: atcd d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
Rechercher une CI: foyer infectieux / douleur ulcéreuse / DDR
Tt en cours: AVK / lithium / sulfamides / IEC / ARA2 / diurétiques

Question 11

Indications / modalités d’une protection gastrique lors d’une ttt par AINS?

Answer 11

Indications (AFSSAPS 07 HAS 09)
patient d’âge > 65ans
atcd d’UGD compliqué ou non
association d’anti-agrégant et/ou AVK et/ou corticoïdes
Modalités: IPP: oméprazole à dose simple: 20mg/j

Question 12

Indication d’une restriction sodée lors d’un ttt par AINS?

Answer 12

seulement si HTA ou insuffisance cardiaque

Question 13

Modalités de prescription des AINS?

Answer 13

• En pratique, retenir chaque fois que AINS (3) +++
en cure courte / à posologie minimale efficace / en l’absence de CI
• Posologie
Débuter par posologies moyennes ou faibles (ES dose-dépendants ++)
Puis augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace
Arrêt rapide dès que patient asymptomatique: durée minimale
Exemple: kétoprofène 150mg PO

Question 14

Pharmacocinétique des AINS?

Answer 14

• Absorption: digestive / rapide
• Distribution: fixation à l’albumine à 95% (!! aux interactions: cf Métabolisme: hépatique (hydroxylation / méthylation / conjugaison)
• Elimination: urinaire ++

Question 15

Mécanisme d’action des AINS?

Answer 15

Inhibition de la synthèse des prostaglandines par Cox-2 ou Cox-1
Cox-1 = PG physiologiques (estomac/rein) / Cox-2 = PG inflammatoires

Question 16

Pharmacocinétique des CTC?

Answer 16

• Absorption: 
    - digestive: biodisponibilité = 90%
    -  immédiate en parentérale
• Distribution: liaison à la transcortine +/- albumine
• Métabolisme: hépatique
• Elimination: urinaire ++ / biliaire

Question 17

Contre-indications absolues des CTC?

Answer 17

!! AUCUNE: si la corticothérapie est indispensable

Question 18

CI relatives des CTC?

Answer 18

• Infection non contrôlée

- anguillulose 
- BK 
- VHB

• Trouble psychiatrique
• UGD non traité
• Diabète non équilibré

Question 19

Effets secondaires des CTC?

Answer 19

• métaboliques: hypokaliémie / dyslipidémie / rétention hydrosodée (= oedèmes)
• endocriniens: diabète / hypercorticisme: syndrome de Cushing
• cardiovasculaires: HTA et athérosclérose +++ (cf diabète + dyslipidémie)
• ostéo-musculaires: ostéoporose / ostéonécrose / amyotrophie ++ / retard de croissance
• infectieux: infections: bactériennes / virales (réactivation VHB) / parasitaires..
• ophtalmologiques: cataracte postérieure / glaucome chronique
• psychiques: hyperoxie-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
• cutanés: vergetures / atrophie / ecchymose / retard à la cicatrisation / infections
• digestifs: syndrome dyspeptique / perforation sur diverticulite ou UGD
• sevrage: insuffisance surrénale (PMZ) / rebond de la pathologie

Question 20

Interactions médicamenteuses des CTC?

Answer 20

• AINS/aspirine:
- potientialisent l’effet ulcérogène: FdR de C° d’UGD

• Hypokaliémiants:

- diurétiques de l’anse (furosémide) 
- laxatifs

• Inducteurs enzymatiques:
- réduction de la disponibilité (Gardénal® / Dihydan®)

Question 21

Bilan pré-thérapeutique clinique avant corticothérapie au long cours?

Answer 21

• Interrogatoire
Atcd: digestifs / CV / infectieux / psychiatriques / ostéoporose
FdR cardio-vasculaires

• Examen physique
- Prise des constantes:
taille / POIDS / PA / FC / température
- Recherche foyer infectieux

Question 22

Bilan pré-thérapeutique para-clinique avant corticothérapie au long cours?

Answer 22

• Bilan infectieux (5)
    - NFS-CRP / ECBU
    - RxT / IDR (réactivation BK)
    - sérologie VHB (cf réactivation VHB chronique)
    \+ selon clinique (ORL et EPS)

• Bilan cardio-vasculaire / métabolique (5)

- Glycémie à jeun / bilan lipidique (EAL)
- Iono-urée-créatinine / ASAT-ALAT-PAL
- ECG de repos

• Bilan ostéoporose

- Bilan phospho-calcique (sang-urines)
- ODM: si > 7.5mg/j pendant > 3 mois

• Si femme jeune
- hCG plasmatiques (PMZ)

Question 23

Bilan paraclinique en cas de corticothérapie en urgence?

Answer 23

Bilan minimal = [BU / ECG / iono-glycémie-EAL +/- hCG]

Question 24

Modalités de prescription des CTC?

Answer 24

• A dose minimale efficace
• durée la plus courte possible
• en 1 prise le matin

• Posologie / schéma
• Tt d’attaque: 
    - 0.5mg/kg (faible)
    - 1mg/kg (moyenne)
    - 1.5mg/kg (forte)
    - 4 à 6S max

• Tt d’entretien:

- décroissance progressive par palliers 
- jusqu’à dose minimale: 10mg/J

• Sevrage progressif en contrôlant le risque d’insuffisance corticotrope
• Mesures associées +++ (6×3)

Question 25

5 mesures associées des CTC (grandes lignes)?

Answer 25

• surtout si durée corticothérapie > 2 semaines avec posologie > 15mg/j

• Education du patient
• Mesures hygiéno-diététiques
• Prévention de l’ostéoporose
• Prévention de l’athérosclérose
• Prévention du risque infectieux

Question 26

Education du patient lors d’une prescription de corticoïdes?

Answer 26

• Ne pas arrêter brutalement le Tt
• Consulter en urgence si fièvre
• Information sur les effets secondaires
• Pas d’auto-médication: AINS ++

Question 27

Mesures hygiéno-diététiques lors d’une prescription de corticoïdes?

Answer 27

• Régime pauvre en:

- sel 
- sucres rapides 
- lipides

• Régime riche en:

- potassium 
- protides

• Activité physique régulière
• Arrêt du tabac
• Prévention des troubles métaboliques
- Kaliémie et supplémentation potassique (Diffu-K®) (!! si IEC-ARA2)
- Contrôle de la glycémie +/- adaptation d’un Tt anti-diabétique
- Contrôle du bilan lipidique +/- statines

Question 28

Prévention de l’ostéoporose lors d’une prescription de corticoïdes?

Answer 28

• Supplémentation en calcium
- 1g/J (1.2g/J si > 65ans)

• Supplémentation vitamine D systématique:
- 800UI/j (PO) (!! sauf sarcoïdose)

• Biphosphonates

- si sujet à risque 
- ou dose > 7.5mg/j pendant ≥ 3 mois

Question 29

Prévention de l’athérosclérose lors d’une prescription de corticoïdes?

Answer 29

• Contrôle des FdR CV (arrêt du tabac, équilibration d’un diabète, etc)
• Contrôle de la PA et adaptation d’un Tt anti-hypertenseur

Question 30

Prévention du risque infectieux lors d’une prescription de corticoïdes?

Answer 30

• Vaccins:

- BCG / anti-VHB
- anti-grippale / anti-pneumocoque

• Si antillais:

- éradication de l’anguillulose
- 1cp ivermectine PO (PMZ)

• Si atcd de BK non traitée
- bithérapie IZN + RMP pendant 3 mois

• Si Ag HBs présent:
- débuter un antiviral (lamivudine) au démarrage

Question 31

Modalités d’arrêt d’une corticothérapie prolongée

Answer 31

• Diminution très progressive(plusieurs mois)
• Jusqu’à 5-10mg/j pendant 1 mois
• Puis substitution par hydrocortisonePO 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois, tant que cortisolémie basale
• Puis test au synacthène immédiat
  • si test positif: arrêt du Tt (surrénales non rétractées: réactives)
  • si test négatif: poursuivre l’hydrocortisone puis nouveau test à 3 mois

Question 32

CAT vis a vis d’une contraception associée a une CTC?

Answer 32

• Pas d’oestroprogestatifs (risque thrombotique)
• Ni de DIU (risque infectieux)

→ alternatives:

- micro-progestatifs 
- macro-progestatifs (hors AMM) 
- Implanon®

Question 33

Surveillance clinique d’une CTC?

Answer 33

• Taille / poids
• PA
• température et foyer infectieux
• HTO (1x/6M)
• ECG

Question 34

Surveillance paraclinique d’une CTC?

Answer 34

• NFS-CRP
• glycémie
• EAL
• iono-urée-créatinine / hémocultures si fièvre

Remarque: conséquences sur la NFS: hyperleucocytose PNN / ↓ PNE / lymphopénie

Question 35

CAT en cas d’infection sous corticoïdes?

Answer 35

• Pas d’arrêt brutal: risque d’ISA
• Voire même augmenter la dose car stress = surconsommation de glucocorticoïdes!!
• Traitement étiologique

Question 36

Indications de l’ODM avant une CTC?

Answer 36

> 7.5mg/j pendant > 3 mois