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Thérapeutique > Anticoagulants > Flashcards

Anticoagulants Flashcards

1
Q

Mécanisme d’action de l’héparine non fractionnée (HNF)?

A
  • Héparine = cofacteur de l’anti-thrombine (AT III): donc sera ↓ sous héparine
  • Inhibition de multiples facteurs: VIIa / XIa / IXa / Xa / IIa
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Q

Contre-indications absolues de l’HNF?

A
  • allergie à l’héparine
  • atcd de TIAH
  • hémorragie
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3
Q

Contre-indications relatives de l’HNF?

A
  • UGD évolutive

- endocardite (cf anévrisme mycotique)

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4
Q

Effets secondaires de l’HNF?

A
  • Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine
  • Hémorragie
  • Ostéoporose
  • Hyperkaliémie
  • Allergie
  • Cytolyse hépatique
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5
Q

Bilan pré-thérapeutique de l’HNF?

A
  • NFS-Plaquette
  • Hémostase: TP-TCA
  • Créatinine
  • BHC: cf adaptation posologique
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6
Q

Posologie à dose curative de l’HNF?

A
  • HNF en IVSE
  • bolus 50UI/kg
  • puis 500UI/kg/24h (20UI/kg/h)
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7
Q

Posologie à dose préventive de l’HNF?

A
  • HNF en SC (Calciparine®)
  • 150UI/kg/j
  • soit 2 ou 3x 5000UI/J
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8
Q

Différentes spécialités d’HNF?

A
  • Voie IV: héparinate de sodium

- Voie SC: héparinate de calcium (Calciparine®)

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9
Q

Surveillance de l’efficacité de l’HNF?

A

• Seulement si dose curative
• TCA à 2-3 x le témoin
- contrôle à +6H si IVSE
- entre deux injection si SC

  • Jusqu’à TCA cible puis 1x/j
  • Remarque: possibilité de doser l’anti-Xa aussi: cible = 0.2-0.6 UI/mL
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10
Q

Surveillance de la tolérance de l’HNF?

A
  • Plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S
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11
Q

Antidote de l’HNF?

A

Sulfate de protamine (action immédiate)

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12
Q

Mécanisme d’action des héparine de bas poids moléculaire (HBPM)?

A
  • idem HNF

* mais activité anti-Xa prépondérante&raquo_space; anti-IIa

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13
Q

Différentes spécialités d’HBPM?

A
  • Enoxaparine (Lovenox®) / Tinzaparine (Innohep®)

* Daltéparine (Fragmine®) / Nadroparine (Fraxiparine®)

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14
Q

Contre-indications / effets secondaires des HBPM?

A

• idem HNF: atcd de TIAH / hémorragie / allergie, etc.

!! En plus:

• insuffisance rénale sévère: clairance < 30ml/min
- car élimination rénale (≠ HNF: inactivation hépatique d’abord)

• si clairance = 30-60 ml/min:
- CI relative des HBPM à dose curative

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15
Q

Bilan pré-thérapeutique des HBPM?

A

idem HNF mais faire attention à la fonction rénale ++

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16
Q

Posologie à dose curative des HBPM?

A
  • Lovenox® SC 100UI/kg/12h (= 0.01ml/kg/12h)

- Tinzaparine curative dans l’EP: 175UI/kg/24h en SC

17
Q

Posologie à dose préventive des HBPM?

A

Lovenox® SC 4000UI/24h (= 0.4ml/24h)

18
Q

Surveillance de l’efficacité des HBPM?

A
  • rien si HBPM en préventif

- anti-Xa à H4 si curatif (0.5-1 UI/ml à +4H)

19
Q

Surveillance de la tolérance des HBPM?

A

• plaquettes

- 2x/S jusqu’à 1M 
- puis 1x/S

• créatinine

▪ !! ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical/non traumatique en l’absence de FdR (AFSSAPS 2011)
▪ FdR = Tt par HNF/HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes

20
Q

Mécanisme d’action des anti-vitamine K (AVK)?

A
  • Inhibent la synthèse hépatique
  • des facteurs de coagulation Vit-K dépendants

→ facteur II / F.X / F.VII / F.IX / protéines C et S

(2,7,9,10 et PC PS)

21
Q

Différentes spécialités d’AVK?

A
  • Fluindione (Préviscan®) (AVK non coumarinique)

* Warfarine (Coumadine®) / Acénocoumarol (Sintrom®)

22
Q

Durée des AVK dans la MTEV (TVP et EP)?

A
  • 3M (TVP)
  • 6M (EP) si idiopathique
  • au long cours si récidive
  • INR cible = 2-3
23
Q

Durée des AVK dans les prothèse valvulaire?

A
  • Durée: 3 mois si bioprothèse (INR = 2,5)

- au long cours si mécanique

24
Q

Contre-indications des AVK?

A
  • UGD évolutif
  • AVC hémorragique récent
  • HTA non contrôlée

• Grossesse:

- T1 (encéphalopathie) 
- T3 (hémorragie)
- Allaitement (sauf warfarine)
  • IRC ou IHC sévère
  • injections IM
25
Q

Interactions médicamenteuses potentialisant les AVK?

A

• par liaison à l’albumine:

- AINS ++ 
- sulfamides 
- fibrates 
- phénytoïne

• par inhibition enzymatique:

- allopurinol 
- macrolides 
- kétoconazole…
26
Q

Interactions médicamenteuses inhibant les AVK?

A

• par induction enzymatique:

- carbamazépine 
- phénobarbital 
- phénytoïne 
- alcool
27
Q

Bilan pré-thérapeutique des AVK?

A
  • Hémostase (TP-TCA)
  • NFS-plaquette
  • Gpe-Rh-RAI
  • Bilan rénal (créatinine)
  • Bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)
28
Q

Modalités de prescription d’un relais héparine-AVK?

A
  • Début précoce des AVK: dès J1
  • Dose initiale probabiliste (20mg/j pour fluindione)
  • en 1 prise PO le soir
  • INR à 48-72h après introduction des AVK ( dépistage hypersensibilité : si INR cible atteint = hypersensibilité )
  • puis INR 1x/jour jusqu’à cible
  • Héparine poursuivie ≥ 5 jours
  • jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs
29
Q

Modalités d’équilibration des AVK?

A
  • Modification posologique selon INR
  • Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio)
  • Puis INR 1x/15j ( SFH)
  • Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK

• INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt

30
Q

Education du patient sous AVK?

A

▪ INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
▪ Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
▪ Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
▪ Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
▪ Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
▪ Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol)
▪ Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais “restrictions (aliments interdits) inutiles” ( SFH )
▪ Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
▪ CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
▪ CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
▪ Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
▪ !! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)

31
Q

Dans quel délai doit être dosé l’INR après chaque modification dose-nouveau traitement?

A

• INR 48h-72h

32
Q

3 raisons pour ne pas mettre d’AVK dans un K?

A
  • Risque HR
  • Beaucoup moins efficace
    ± INR difficile a equilibrer

Thérapeutique (6 decks)

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