Antalgiques Flashcards
Différents antalgiques de palier 1?
- Paracétamol
- Aspirine et autres AINS
- Néfopam
Paracétamol: Spécialités, posologie, voie et ES?
• Spécialités:
- Doliprane® (PO) - Perfalgan® (IV)
• Posologie:
- adulte: 1g toutes les 6h / jusqu’à 4g/j (si > 65ans: 3g/j) - enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h
• Voie:
- PO +++ - IV - rectale
• ES: toxicité hépatique
Aspirine et autres AINS: posologie, voie et ES?
• Posologie
- aspirine: 500-1000mg /4 à 6h jusqu’à 3g/j - ibuprofen: 10mg/kg/8h PO (enfant)
• Voie: PO / IV
• ES:
- toxicité digestive
- toxicité rénale
Néfopam: Spécialités, posologie, voie et ES?
• Spécialité:
- Acupan®
• Posologie:
- inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j
• Voie:
- IV
- IM
• ES:
- effets anticholinergiquesDifférents antalgiques de pallier 2?
- Tramadol
- Codéine
Tramadol: Spécialités, posologie, voie et ES?
• Spécialités:
- Contramal® - Topalgic® - Ixprim® (+ paracétamol)
• Posologie:
- 100 à 400mg/j - ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h
- Voie: per os
- ES:
- nausées
- vertiges
- constipation
- somnolence
Codéine: Spécialités, posologie, voie et ES?
• Spécialités:
- Dicodin® LP - Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
• Posologie:
- 30 à 120mg/j maximum - ex: Dicodin® 60mg 1x/12h
- Voie: per os
- ES:
- constipation
- somnolence
- nausée
- dépression respiratoire
Différents types de pallier III?
- Morphine
- Oxycodone
- Fentanyl
- Hydromorphone
- Agonistes partiels
- Agonistes-antagonistes
Morphine: Spécialités?
• Libération immédiate (LI):
- Actiskénan® - Sévrédol® - Oramorph®
• Libération prolongée (LP) :
- Skénan® LP - Moscontin® LP - Kapanol®
!! Remarque:
- morphine PO = sulfate de morphine
- IV = chlorhydrate
Morphine: Equivalences des voies d’administration?
3mg PO = 1.5mg SC = 1mg IV
Morphine: ES et prise en charge (7) +++
•Constipation:
- constante - laxatif systématique
•Nausées / vomissements:
- fréquent (1/3) - métoclopramide
•Somnolence:
- dans les 48h après introduction - Sauf surdosage = immédiat
•Rétention aiguë d’urine:
- vérifer l’absence de FDR (TR !)
•Dépression respiratoire:
- !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
•Syndrome de sevrage:
- anxiété / irritabilité / diarrhée - arrêt progressif +++
•Surdosage
Morphine: Conseil et recommandation a donner au patient?
- JAMAIS d’arrêt brutal
- Possibilité de dépendance physique et psychique
- Risque d’accoutumance
- Baisse de la vigilance
- Ne pas prendre d’autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
- Prévenir des effets secondaires
- Ne pas augmenter la posologie sans avis médical
Oxycodone: Spécialités, posologie, indications?
• Spécialités
- libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses) - libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
• Indication:
- douleurs cancéreuses intense - douleurs rebelles aux antalgiques
• Posologie:
- 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
Fentanyl: Spécialités, voies, posologie, indications?
= morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
• Voie/Spécialités:
- Durogésic® (transdermique) - Actiq® (transmuqueuse)
• Indication:
- douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
• Posologie:
- débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h
Hydromorphone: Spécialités, posologie, indications?
• Spécialité: Sophidone® LP
• Indication:
- intolérance ou résistance à la morphine
• Posologie:
- 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
Agonistes partiels?
▪ Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
▪ !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
▪ Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
Agonistes-antagonistes?
▪ agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
▪ antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
▪ Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
Paliers d’antalgiques selon la douleur?
- 10 a 30: Pallier I
- 30 a 60: Pallier II
- 60 a 100: Pallier III
5 Principes de prise en charge de la douleur?
- Pluridisciplinaire (équipe mobile spécialisée ++)
- Globale (rententissement psychologique ++)
- Médicamenteuse et non médicamenteuse
- Antalgiques et des co-antalgiques
- Schéma thérapeutique fixe: pas d’antalgie « à la demande “
Association d’antalgiques possibles?
• Souvent:
- antalgiques de palier I + palier II (!! dose totale de paracétamol)
• Parfois:
- paracétamol + palier III - 2 paliers I (!! éviter AINS et aspirine)
JAMAIS:
- 2 paliers III - 2 paliers II - palier II + palier III
Morphine: Indication?
- Douleurs par excès de nociception (!! inefficace si neuropathique)
- Après échec des paliers II (EVA > 30)
- D’emblée si EVA > 60
Morphine: Généralités de prescription?
- Ordonnance sécurisée
- Information du patient
- Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++
- Association systématique d’un laxatif ± antiémétique
- Association avec palier I (antalgie plurimodale)
- Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml)
Morphine: Surveillance?
• 1x/h (PO)
• 1x/5min (IV)
-> jusqu’à EVA ≥ 3 puis 1x/4h après
• Clinique:
- EVA - FR - échelle de sédation (0-3) - PA / myosis - ES (transit ++)
Procédure de titration morphine: dose initiale PO?
- sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI)
- dose initiale:
- 1mg/kg/24h en 6 prises
- soit 10mg/4h
SAUF si:
- IRC ou IHC sévères - dénutrition - patient âgé
-> 5mg/4h (1/2 dose)
Procédure de titration morphine: Titration PO?
• évaluation 1x/h
• titrations si EVA > 30
- interdoses 1/6e: 10mg/h
- sans dépasser 4 prises en 4h
Procédure de titration morphine: Traitement de fond a J2-J3 d’une titration PO?
• traitement de fond:
- Dose totale = [dose initiale + titrations] - morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO
• Interdoses
- 1/6e si EVA > 30 - morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO
CATdevant une EVA > 30 avec plus de 4 interdoses sur 24h?
Augmenter la dose de fond (LP) de 50%
Procédure de titration morphine IV: dose initiale?
• chlohydrate de morphine
• dose initiale:
- 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus)
Procédure de titration morphine IV: Titration?
• évaluation
- 1x/5min - avant chaque réinjection
• si EVA > 30:
- titration supplémentaire en IVSE (PCA) - 2-3mg/5min
• !! Dose d’alerte: si charge + titration(s) > 20mg → avis médical
Procédure de titration morphine IV: Relais PO?
• !! passage IV → PO: multiplier la dose par 3
• A J2-J3
• traitement de fond:
- dose initiale + titrations:
- morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO
• interdoses
- 1/6e si EVA > 30 - morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO
ACP (=PCA (pompes a morphine)): définition?
- Analgésie contrôlée par le patient:
* = administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même
Analgésie contrôlée par le patient: 3 paramètres a déterminer?
- Taux de base
- Bolus
- Période réfractaire
Morphine: Cadre réglementaire de prescription?
• Ordonnance sécurisée (PMZ)
- Nom / prénom / âge du patient - Date / nom et numéro d’ordre du médecin - Nom des médicaments et posologies en toutes lettres - Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite)
• Durées maximales de prescription
- 7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal - 28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée
Morphine: CAT si échec ou ES limitant?
= rotation des opiacés
• !! équivalences de doses avec la morphine
- oxycodone = 2
- hydromorphe = 7.5 /
- Fentanyl = 150
( devant vomissements ++)
• Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2
• Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq®
Modalités d’un sevrage en morphiniques?
- Progressif
- Sinon risque de syndrome de sevrage
→ diminution par paliers de 30-50% /semaine
Définition et CAT si surdosage en morphine?
• FR < 8/min
• Arrêt de l’opioïde
• Stimulation du patient / oxygénothérapie
• Injection de Naloxone
- 1mL/2min (0.04mg)
- jusqu’à FR > 10
!! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie
Particularités de l’utilisation des antalgiques chez le sujet âgé?
- Dose maximale de paracétamol 3g/24h
- Laxatifs dès les antalgiques de palier II
- Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h
- Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum
- Attention aux interactions (cf polymédication)
- Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation pomologique
- Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance
Signes cliniques d’un surdosage en morphine?
- myoclonies
- somnolence +/- coma
- dépression respiratoire
Sur quel type de douleur la morphine est elle inefficace?
les douleurs neuropathiques
4 conditions nécessaires a une titration supplémentaire?
- EVA > 3
- FR ≥ 12
- sédation ≤ 2
- PA stable
Modalités de passage d’un Tt morphine PO à une PCA?
• Convertir la dose totale PO en dose IV
- diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg)
- Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg)
- Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg)
Possibilité de traitement antalgique de pallier III en cas d’impossibilité de prise PO et de refus IV?
- Fentanyl
- Transdermique
Prise en charge d’hallucination secondaire a la prise d’opiacés?
- Arret du traitement
- Rotation de morphinique
- Antipsychotique (haloperidol)
