Contraceptions Flashcards
Contraception oestroprogestative COP
Oestrogène synthétique + progestatif
COP - oestrogène
Ethinyl-oestradiol
Oestradiol
COP - progestatif 1ère génération
Noréthistérone
Lynestrénol
plus dispo
COP - progestatif de 2ème génération
Lévonorgestrel ou norgestrel
COP - progestatif de 3ème génération
Désogestrel
Gestodène
Norgestimate
Action COP
Antigonadotrope
- Progestatif inhibe le pic de LH
- Oestrogène : inhibe la sécrétion de FSH
-> pas d’ovulation
Modification de la glaire cervicale : moins abondante et plus épaisse
(progestatif)
-> imperméable aux spz
Atrophie/hypertrophie de l’endomètre (progestatif)
-> peu apte à la nidation
COP - voie d’administration
PO
Patch = transdermique
Anneau = voie vaginale
COP - dosages
Monophasique : même dosage tout le cycle
Biphasique : 2 séquences de dosage (plus fort en 2ème partie)
Triphasique
COP - CI (11)
Absolus :
Tumeurs malignes du sein/utérus
DT1 compliqué ou > 20 ans, DT2
Thrombophilie biologique, alitement prolongé ou situation à risque de MTEC
HTA même traitée et équilibrée
Hypercholestérolémie sévère
Migraine avec aura
Tabagisme important
Atcd perso ou familiaux (1er d°< 50 ans) d’évènement MTEV ou d’affections CV
Age >35–40ans, ++ si FdR CV
Atcd de lithiases
Affection hépatique récente
Hémorragies génitales non diagnostiquées
Patho hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiomes) ou œstrogènes (lupus)
Relatives :
- Tumeurs bénignes sein ou utérus
- Tabac > 35ans
- DT1 non compliqué
- Dyslipidémie
- Obésité
- Hyper PRL
- Inducteurs enzymatique
- FA, arythmie, coronaropathie, valvulopathie
- Drépanocytose
- MICI
- SHU
COP - EI
↑ du risque thromboembolique veineux, dpd du climat hormonal de chaque pilule : pilule de 2ème G au lévonorgestrel sont le moins à risque mais le risque que existe même avec les pilules de 2eG (RR = 3), les patch et les anneaux.
↑ du risque artériel: (IDM ou AVC), principalement chez les femmes à risque CV: ↑TG, CT et HDL, HTA, insulinorésistance, ↑ obésité/surpoids
++ âge >35ans et atcd familiaux 1er d° chez des apparentés jeunes (<60ans)
Risques majorés chez les tabagiques(proportionnel)
Migraines avec aura : augmentation du risque d’AVC ischémique
Trouble du cycle
Troubles digestifs (nausées, vomissements
Mastodynies
Céphalées
Troubles de l’humeur et/ou de la libido
Troubles cutanés
Très discrète ↑ du risque de Kr du sein (surtout en cas d’utilisation prolongée) et col de l’utérus -HPV)
COP - effets bénéfiques
↓ risque de Kr de l’ovaire (30 à 50%, durée-dépendante, d’où l’absence de CI de la COP chez les mutations BRCA1 ou BRCA2)
↓ risque de Kr l’endomètre
↓ risque de CCR
Amélioration des dysménorrhées, des ménorragies fonctionnelles, du SPM et de l’acné
Progestatif seul
Microprogestatifs
Macroprogestatifs
Microprogestatifs
PO
Administré en continu
Faiblement dosé
Action sur la glaire et la muqueuse de l’endomètre essentiellement (petite action anti-gonadotrope : désogestrel), action sur la mobilité tubaire
Microprogestatifs - mode d’administration
PO (action périph ++) : øEI vasculaire, méthode de choix pour les ♀ avec CI CV, en post-partum immédiat ou lors de l’allaitement
Sous-cutanée = implant (faible doses d’étonogestrel)
Face interne du bras non dominant. Durée = 3 ans
DIU au lévonorgestrel : atrophie de l’endomètre + épaississement de la glaire cervicale. 3 à 5ans
Dosé à 52mg cas de dysménorrhées, de ménorragies fonctionnelles et d’adénomyose
CI microprogestatifs
Pathologies hépatiques évolutives sévères;
Kr du sein (y compris non hormonodpd)
Pathologies hormonodpd vis-à-vis de la progestérone (méningiome, etc.).
EI microprogestatifs
Tb du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée.
Dystrophie ovarienne -> hyyperœstrogénie -> SPM (mastodynies, congestion pelvienne, irritabilité…), kystes fonctionnels ovariens ou de signes d’hyperandrogénie (acné ou l’hirsutisme)
Macroprogestatifs
Utilisés dans le tt des pathologies endocriniennes ou mammaires bénignes
Certains ont un fort pouvoir antigonadotrope -> contracteptifs mais pas d’AMM
(EI et CI // microprogestatifs)
CI DIU (7)
- Anomalies de la cavité utérine
- Atcd d’infection génitale haute < 3mois
- Hémorragies génitales non diagnostiquées
- Valvulopathies à risque d’endocardite
- Tt IS ou CTC au long cours (DIU au cuivre)
- Maladie de Wilson (DIU au cuivre)
- Atcd perso de Kr du sein (même non hormonodpd) ou autres tumeurs hormonodpd (méningiomes) (DIU hormonaux)
DIU au cuivre - mécanisme d’action
Toxicité vis-à-vis des spz
- directe
- indirecte via réaction inflammatoire
Différents modèles selon : conditions anatomiques, âge
1ère intention : ♀ multipare dont la vie sexuelle est stable
2ème intention : ♀ nullipare sous certaines conditions (vérification et information des risques infectieux, utilisation d’un DIU de petite taille («short» ou «mini»), après explication des risques potentiels et de la possibilité de mauvaise tolérance (douleurs et saignements principalement).
Pose du DIU recommandée en période de règles ou juste après.
Retrait à n’importe quel moment du cycle.
Durée = 5ans (10ans pour certains modèles).
DIU au cuivre - EI
Dysménorrhées
Expulsion, perforation, infection génitale
DIU au lévonorgestrel - dosages
Dosages :
- 52mg efficace pdt 5 ans
- 19,5mg efficace pdt 5 ans
- 13,5mg efficace 3ans.
DIU au lévonorgestrel - mécanisme
Action progestative locale puissante :
- Endomètre : effet antiprolifératif
- Glaire cervicale
- Spz : effet toxique
IP = 0,2-0,6%
DIU au lévonorgestrel - EI
Métrorragies d’abondance variable
SPM
Kystes ovariens fonctionnels
Signes d’hyperandrogénie modérée
Parfois aménorrhées
Les complications graves sont les mêmes que celles des DIU au cuivre.
Méthodes de contraception barrières
Préservatif masculin/féminin
Spermicides
Diaphragme
Cape cervicale
Contraception définitive ♀
♀ majeures
Méthode cœlioscopique sous AG :
- pose de clip
- pose d’anneau tubaire
- section-ligature des trompes
Contraception définitive - déroulement 1ère consultation
Demande motivée
Délivrance par le médecin des informations des différentes techniques: dossier d’information écrit et attestation de consultation médicale.
Contraception définitive - délais de réflexion
4mois obligatoires
Contraception définitive - déroulement 2ème cs
Préalable à l’intervention
Confirmation par écrit de son consentement éclairé
Patiente sous tutelle ou curatelle →Décision soumise au juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal.
Lieu de l’intervention: établissement de santé (hôpital ou clinique).
Contraception définitive masculine
Vasectomie = stérilisation masculine.
-> ligature + section/coagulation des canaux déférents au niveau scrotal (spz ne peuvent plus se mélanger au liquide spermatique
AL ou AG
Il existe des techniques de reperméabilisation.
Possibilité de cryoconservation du sperme
Délais avant stérilisation après vasectomie
12 semaines
(car persistance de spz dans les vésicules séminales )
= autre méthode contraceptive en attendant, arrêtée après réalisation d’un spermogramme montrant l’absence de spz
Pas de modification du volume du sperme lors de l’éjaculation
Complications post-op vasectomie
- Hématome: 1–2%;
- Infection: 0–2,5%;
- Douleur chronique: 3–6%;
- Epididymite congestive: 0–2%;
- Retard de cicatrisation: 0–2%;
- Atrophie testiculaire: rare;
- Granulome: 1–4%.
Vasectomie - efficacité
Méthode contraceptive la plus fiable
IP = 0,1%
Taux d’échec en condition réelle = 0,15%
Principales causes d’échec sont:
- Rapports sexuels non protégés avant stérilisation du liquide spermatique
- Non-section d’un déférent pendant la chirurgie
- Reperméabilisation spontanée du déférent.
Vasectomie - indication
Couples désirant une contraception définitive
Spermicides
Intravaginaux
Contraception hormonale masculine
Testostérone + progestérone
Bonne efficacité
EI ++ donc non utilisée
Coitus interruptus
= retirer le pénis du vagin avant éjaculation
Avantages : simplicité, coût inexistant et l’absence de CI
IP = 4%
Taux d’échec en conditions réelles : 27%
(présence de qlq spz ds la fraction initiale de l’éjaculation, difficulté à contrôler leur éjaculation)
Préservatif masculin
Prévenir l’émission de sperme dans le vagin.
Préservatifs en latex = les plus efficaces.
Si allergie : polyuréthane
Méthode la plus utilisée
IP = 2%
Taux d’échec en condition réelle : 15%
Efficacité d’une méthode contraceptive
IP = indice de Pearl
([Nb de grossesses non planifiées/mois d’utilisation] x 1200 /) 100
Indication d’une contraception
Si patiente veut contraception hormonale -> pilule œstroprogestative avec progestatif de 2èmeG
-> Minidril ou Optidril (30µg d’EE)
-> Optilova ou Lovavulo (20µg d’EE)
Examen clinique avant prescription d’une contraception
Mesure de la TA tous les 3 mois pdt 6 mois puis tous les 6 mois après renouvellement
Bonne tolérance clinique, recherche signes d’hyper/hypoandrogénie
FCV à partir de 25 ans
Examen gynéco non systématique chez les femmes très jeunes et asympto
Surveillance biologique si pas d’atcd CV
Dosage CT, TG; GàJ
- 3-6 mois après le début
- Tous les 5 ans
Surveillance biologique si FdR
Dosage CT, TG; GàJ
- Avant le début
- 3-6 mois après le début
- Tous les 5 ans si normal
Surveillance gynéco
Métrorragies et spottings ++ les premiers mois d’utilisation, stop vers 6 mois
Si persistance, rechercher une cause organique
Initiation d’une contraception
Efficacité immédiate si début entre J1 et J5 des règles
Méthode quick start = à n’importe quel moment du cycle –> efficace au bout de 7j
(pour cette méthode, s’assurer de l’absence de grossesse débutante)
Contraception chez les femmes DT
Pose la question du risque métabolique et CV mais contraception obligatoire car les grossesses doivent être planifiées
Contraception des femmes dyslipidémiques
Pilule peut être prescrite jusqu’à une cholestérolémie de 3g/L si ø d’autres FdR, < 35 ans et diététique adaptée
Contraception des femmes à risque de thrombose
Oestrogènes CI
-> micro ou macroprogestatifs
Bilan de thrombophilie si contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse
Contraception des femmes hypertendues
Microprogestatifs
Contraception d’urgence - mode d’utilisation
- Pose d’un DIU jusqu’à 5j après le rapport
- 1cp de lévonorgestrel à 1,5mg dès que possible après le rapport et max 72h après (n’importe quelle période du cycle) (gratuit)
- 1cp de 30mg d’acétate d’ulipristal dès que possible et max 120h après le rapport (n’importe quelle période du cycle) (Remboursé à 65%)
Après = 7j de contraception locale
CAT en cas d’oubli
- Drospirénone seule < 24h
- Pilule combinée ou désogestrel < 12h
- Microprogestatif < 3h
Prendre le comprimé oublié
Continuer la plaquette
Pas de C d’urgence
CAT en cas d’oubli
- Drospirénone seule > 24h
- Pilule combinée ou désogestrel > 12h
- Microprogestatif > 3h
Oubli au milieu de plaquette :
- contraception d’urgence
- prendre le cp oublié
- continuer la plaquette
- préservatif 7j
Oubli fin de plaquette:
- enchainer les plaquettes sans faire d’arrêt ou en supprimant le placebo
CAT changement de contraception
Pilule combinée -> progestative : début le jour suivant la dernière prise de la pilule active
Progestative -> pilule combinée: début le jour suivant la dernière prise
Méthode non hormonal -> méthode hormonal : débuter dans les 5jours suivant le début des règles. Sinon, elle devra utiliser des précautions contraceptives supplémentaires durant les 7jours suivants.
Contraception post-partum - COP
Non recommandée dans les 6M qui suivent l’accouchement si la femme allaite
Si pas d’allaitement : COP utilisable >42 jours après l’accouchement (réduit à 21j si pas de FdR de MTEV)
Contraception post-partum - progestatifs seuls
Allaitement : > 21 jours après l’accouchement
Pas d’allaitement : > 21 jours
après l’accouchement
Contraception post-partum - DIU cuivre ou lévonorgestrel
Que la femme allaite ou non :
‒ > 4 semaines après l’accouchement
‒ après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à C. trachomatis et gonocoque)
Contracepetion post-partum - MAMA
Aménorrhée lactationnelle = méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée [MAMA]
-> allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu’à 6M après l’accouchement
(risque de grossesse à 6M < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :
‒ allaitement exclusif ;
‒ allaitement jour et nuit, 6 à 10 tétées/jour ;
‒ pas plus de 6 heures entre 2 tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour ;
‒ aménorrhée persistante (absence totale de règles)
Contraceptions post-partum - stérilisation
Soit dans les 7j après accouchement
Soit > 42j après AVB ou césarienne
