Complicaciones cirrosis hepatica

Question 1

Ascitis

Que tipos existen

Answer 1

• Ascitis no complicada: 3 grados
• Ascitis refractaria: resistente a diureticos o intratable con diureticos
• Ascitis complicada: con PBE y/o SHR

Question 2

Ascitis

Etiologia: cronica y aguda

Answer 2

• Cronica: Cirrosis (81%) por la HTP e hipoalbuminemia, y cancer; carcinomatosis peritoneal o metastasis
• Aguda (descompensación): infección (PBE, NAC, ITU), farmacos (AINES, sedantes, benzodia), otras (OH, transgresión alimentaria, hemorragia dig, mala adherencia, trombosis vena porta)

Question 3

Ascitis

Estudio inicial

Answer 3

• Ecografia: confirmar ascitis y descartar otras causas (trombosis vena porta o neoplasia)
• Paracentesis diagnostica: a todo px con primer episodio o cada vez que ingresa un cirrotico para descartar complicaciones

Question 4

Ascitis

Que se le pide al liquido ascitico

Answer 4

• Aspecto
• Recuento celular
• Proteinas totales
• GASA
• Cultivo y gram

Extras segun sospecha:
- Citologico
- ADA
- LDH
- FA
- Glicemia
- Trigliceridos

Question 5

Ascitis

GASA > 1,1

Answer 5

Dependientes de HTP:
- Cirrosis hepatica
- Hepatitis OH
- Insuficiencia hepatica
- Metastasis hepatica
- Trombosis vena porta
- Ascitis cardiaca
- Sd budd chiari

Question 6

Ascitis

GASA < 1,1

Answer 6

No dependientes de HTP:
- Ascitis pancreatica
- Ascitis biliar
- Ascitis serosa
- Carcinomatosis peritoneal
- Peritonitis tuberculosa
- Sd nefrotico

Question 7

Ascitis

Que debo sospechar con un recuento de PMN elevado

Answer 7

• PBE
• PBS si estan muy elevados

Question 8

Ascitis

Que debo sospechar si hay presencia de celulas malignas

Answer 8

Carcinomatosis peritoneal

Question 9

Ascitis

Que debo sospehcar si tengo linfocitos muy elevados

Answer 9

Peritonitis tuberculosa

Question 10

Ascitis

Cual es la meta de tratamiento

Answer 10

Generar una baja de peso de 500 gr/dia en ausencia de edema, o 1000 gr/dia en presencia de edema periferico

Question 11

Ascitis

En que consiste el tratamiento de la ascitis leve-moderada

Answer 11

• Regimen hiposodico
• Suspender OH y farmacos por riesgo de AKI
• Diureticos: (Primer episodio) se inicia con espironolactona y se va aumentando la dosis, en caso de no lograr objetivo o aparición de edema se agraga Furosemida 40 mg. (Recurrente) Se inicia con ambos farmacos en conjunto. Importante el control semanal de la función renal

Question 12

Ascitis

En que consiste el tratamiento de la ascitis severa

Answer 12

• Regimen hiposodico
• Suspender agravantes
• Diureticos a dosis minimas posibles
• Paracentesis evacuadora con reposición de albumina sobre 5 L

Question 13

Ascitis

Tratamiento ascitis refractaria a tto medico

Answer 13

• Paracentesis evacuadora con reposición de albumina
• Diureticos si no generan alteraciones
• Px que no toleren multiples hospitalizaciones o la paracentesis es dificultosa hay que pensar en colocar un TIPS
• Px con ascitis deben ir a lista de trasnplante

Question 14

PBE

MO mas frecuentes

Answer 14

• E coli
• Klebsiella
• Neumococo

Question 15

PBE

Clinica

Answer 15

• Asintomatica
• SIntomatica: Peritonitis, Shock, HDig, AKI, encefalopatia

Question 16

PBE

Diagnostico

Answer 16

Paracentesis diagnostica a cada paciente que ingrese por ascitis

PMN:
- >250 sin foco abdominal = PBE
- > 500 = PBE
- < 250 se descarta PBE
- < 250 + cultivo (+) = bacterioascitis

Question 17

PBE

Pilares del tratamiento

Answer 17

• ATB
• Albumina
• Suspender diureticos y BB

Question 18

PBE

Como se administra la albumina y para que sirve

Answer 18

EV: 1,5 gr/kg el primer dia y luego 1 gr/kg por dos dias. Cuando crea >1 o BUN >30 o BT>4

Previene la aparición de SHR-AKI

Question 19

PBE

Que terapia ATB empirica se deja

Answer 19

1. Ceftriaxona 2g dia
2. Cefotaxima 2 g c/12h
3. Ciprofloxacino

Question 20

PBE

Hasta cuando se deja la terapia ATB empirica

Answer 20

Se deja por 5 dias o hasta que los signos de infección desaparezcan y los PMN < 250, en caso de cultivos + en un inicio se debe mantener hasta negativizarlos

Question 21

PBE

Seguimiento del tto

Answer 21

• Diminución de PMN >25% indica mejoria clinica y se debe mantener tto
• Aumento de los PMN o ausencia de mejoria clinica: sospechar MO resistente o PBS y hay que puncionar denuevo

Question 22

PBE

Profilaxis ATB primaria

Answer 22

Px sin atc de PBE
- Ceftriaxona 1g dia: en caso de sangrado GI
- Ciprofloxacino 750 mg/semana/parasiempre: proteina liquido ascitico <1 y insuficiencia hepatica y/o renal moderada/grave

Question 23

PBE

Profilaxis ATB secundaria

Answer 23

Px con atc de PBE
- Ciprofloxacino 500 mg/dia

Question 24

Encefalopatia

Tratamiento

Answer 24

• Medidas generales: factores precipitantes, dieta adecuada y hospitalizar en UCI grado 3 y 4 (sopor profundo y coma)
• Lavados intestinales: 2L + 100cc lactulosa max 2/dia
• Lactulosa: 30-35 ml cada 6-12hrs, titular para 2-3 deposiciones diarias
• Rifaximina: 550 mg 2/dia asociado a lactulosa si el px la tolera sino sola

Question 25

# SHR Criterios diagnosticos

Answer 25

- Cirrosis con ascitis - Diagnostico de AKI: aumento de la creatitinina >=0,3 en 48 hrs o de un 50% respecto al basal en los ultimos 7 dias - Sin respuesta a 2 dias de expansión hidrica con albumina - Ausencia de Shock - Uso reciente de FM nefrotoxicos - Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa: ausencia de proteinuria, microhematuria o alteración ecografica

Question 26

# SHR-AKI Tratamiento

Answer 26

- Terlipresina (vasocronstrictor analogo vasopresina): 1-2 mg c/6 hrs en bolo o tambien infusión continua (menos EA). Ojo porque tiene EA isquemicos. En UCI se puede dar noradrenalina en vez de terlipresina - Albumina (efecto osmotico): bolos de 10-20 gr hasta completar 0,5-1 kg/dia por 2 dias La terapia debe retirarse cuando la crea llegue a su basal o a 1,5 con un tope de 14 dias otra opción es el TIPS pero como tienen la funcion hepatica tan deteriorada es muy peligroso su uso El unico tratamiento definitivo es el transplante hepatico