Communication Écrite Flashcards
Quels sont les 3 manières d’assurer la sécurité du patient et la qualité des soins dans le dossier?
- informations par rapport aux qualités des soins donnés par les autres professionnels (évaluations, résultats)
- moyen de communication pour continuité des soins
- assure la sécurité du patient (savoir ce qui a été fait, ce qu’il reste à faire)
Qui est propriétaire légal du dossier et en a la garde juridique?
L’établissement
Qui est propriétaire de l’info contenue au dossier?
Usager
Qui peut avoir accès au dossier de l’usager?
L’usager et la personne avec le consentement de celui-ci
Si le médecin refuse à la personne l’accès à son dossier en raison de sa condition de santé. Est-ce ok?
Si cela peut avoir un impact dangereux sur la santé de la personne, le médecin peut refusé momentanément
Si une personne voit au dossier que les propos de sa sœur concernant une tentative de suicidaire sont manquants, peut-elle les voir?
Si propos peuvent provoquer conflit, il est possible de pas divulguer certaines infos.
Loi protège personne qui donne info sur patient
Quels sont les 4 aspects que l’infirmière doit respecter dans tout rapport, registre, dossier, recherche?
- Pas falsifier ou notes déjà inscrites ou des notes sous une fausse signature
- Fabriquer de tels dossiers, rapports…
- Inscrire fausses infos
- Pas inscrire info nécessaires
Qu’est-ce qu’une note tardive?
Une note où on a été incapable de le faire au bon moment, mais moins possible sinon suspicieux
Dans quels formulaires DÉJA CONNUS du dossier est la collecte des données?
Formulaire d’évaluation initiale et feuille des SV
Dans quels formulaires DÉJA CONNUS du dossier sont les interventions?
FADM
Dans quels NOUVEAUX formulaires du dossier sont la collecte des données et les interventions?
Note d’évolution
Dans quels NOUVEAUX formulaires du dossier sont l’analyse et l’interprétation?
PTI (constats)
Dans quels NOUVEAUX formulaires du dossier est la planification?
PSTI (soins usuels)
PTI (directives)
Qu’est-ce qu’une note d’évolution?
Compte rendu descriptif de l’état de santé du client et de ma démarche clinique de l’infirmière
Qu’est-ce que le PSTI?
Outil de planification pour organiser les soins quotidiens usuels
Comment rédiger une note d’évolution?
- contenu pertinent clair complet
- présentation uniforme
- déterminer structure de la note
- jugement clinique
Quels questions se poser pour la pertinence de la note infirmière?
Est-ce que l’info est en lien avec le patient et sa santé?
Est-ce que l’info rapportée rend compte avec justesse de la situation de santé et du suivi?
Repose sur des faits et non supposition?
Quels questions se poser pour la clarté de la note infirmière?
PRÉCISE
Vocabulaire scientifique et reconnu?
Pas termes flous?
Les éléments requis sont-ils spécifier? (Moment, durée, qte…)
CONCISE
Éléments essentiels?
Répétition d’info déjà inscrite ailleurs dans dossier?
COMPLÈTE
Info soutiennent et expliquent les décisions inf.?
Permet de détecter changements suivre l’évolution avec la fréquence suffisante?
Info reflète soins prodigués?
Quoi faire si on se trompe dans note?
- tirer trait ou placer en ()
- indiquer type d’erreur au-dessus ou à côté
- mettre initiales et dates
Qu’est-ce que la méthode SOAPIE?
Titre S = données subjectives O = données objectives A = analyse et interprétation P = plan d’intervention I = interventions réalisées E = résultats des interventions
Qu’est-ce que la méthode narrative?
Pas de structure spécifique
Info rapportée en continu selon ordre chrono
