College Screening Flashcards
1
Q
Wat is screening?
A
- Eerder opsporen met een test betekent vervroeging van de diagnose en behandeling, waardoor (mogelijk) minder ernstige gevolgen optreden en/of langer leven mogelijk is. (gezondheidswinst)
- Het onderzoek is gericht op het vinden van:
o Erfelijke aanleg voor ziekte
o Risicofactoren die de kans op ziekte vergroten
o De aard van de ziekte
Bij een goed functionerend screeningsprogramma zullen gemiddeld vroegere stadia van de ziekte worden ontdekt dan in de kliniek of huisartsenpraktijk worden gediagnosticeerd.
2
Q
Doel van screening
A
- Vergroten van (gezonde) levensverwachting en/of kwaliteit van leven in de populatie
o Screening op ziekte door vroege behandeling en/of interventie - zoeken naar niet-invasieve voorstadia (darm poliep)
o Screening op erfelijke aanleg en risicofactoren door verandering van leefstijl, preventie interventies en/of intensievere surveillance - verlagen van:
- Ziektelast (morbiditeit)
- Sterfte aan de ziekte (mortaliteit)
3
Q
Voordelen screening
A
- Voorkomen sterfte
- Efficiëntere diagnostiek (grotere proportie terecht-positieve uitslagen in vergelijking tot diagnostische tests bij patiënten die zich in de kliniek presenteren) Voorkomen sterfte
- Voorkomen morbiditeit van de ziekte
- Voorkomen moribiditeit van de behandeling
- Gerechtvaardigde gerustelling (TN resultaat)
- Positief beïnvloeden van risicogedrag
4
Q
Nadelen screening
A
– Belasting/ complicaties van screening en diagnostische test
o Complicatie: bijv. tijdens een kijkonderzoek van darmkanker
- Overdiagnose/ overbehandeling van ziekte
- Fout-positieven: (achteraf) onnodige diagnostische tests
- Fout-negatieven: onterechte geruststelling, potentieel uitstel van diagnose
- Onbedoelde nevenbevindingen
o Nevens bindingen waar niks aan te doen is
- Vroege ontdekking (labelling) zonder gezondheidswinst
-langer bijwerkingen van therapien,
-De diagnose wordt alleen naar voren gehaald, maar de levensduur wordt niet daadwerkelijk verlengd. (Lead time bias) en de kwaliteit van leven verbetert ook niet er zijn geen effectiever(e) behandelingen om het eerder te behandelen. Alleen langer leven met de wetenschap dat je de ziekte hebt. Daarbij kan vroeg starten met een zware behandeling de kwaliteit van leven eerder en langer negatief beïnvloeden, door bijvoorbeeld chronische bijwerkingen.
- Negatief beïnvloeden van risicogedrag
5
Q
Afweging voordelen en nadelen
A
- Sterftegeval voorkomen vs overdiagnose (ziekte die zich niet had openbaard)
- Keuze is persoonlijk:
o Alle voordelen en nadelen vertalen in kwaliteit van leven?
o Alle voordelen en nadelen presenteren en afweging overlaten aan individu? - In Nederland adviseert de gezondheidsraad de minister (Wet op Bevolkingsonderzoek) of de balans voordelig lijkt uit te pakken op populatieniveau
6
Q
Karakteristieken van screening testen
A
- Vier concepten beschrijven de prestaties van een screening test, deze zijn ziekte specifiek:
o Sensitiviteit
o Specificiteit
o Positief Voorspellende Waarde (PVW)
o Negatief Voorspellende Waarde (NVW)
er zijn geen minimale of optimale waarde te geven voor de testkarakteristieken op internationaal niveau, dit hangt samen met de ernst/prevalentie van de ziekte en andere bijzaken. bij een goede test worden positieven en negatieven goed van elkaar gescheiden.
7
Q
Sensitiviteit
A
- Sensitiviteit van de test is de kans dat personen met de ziekte een positieve test zullen hebben (dus terecht positief, anders zijn ze fout negatief)
- De gewenste sensitiviteit is gerelateerd aan de volgende factoren:
o Ernst van de ziekte: zeer ernstig? Hoge sensitiviteit en een laag afkappunt
TP/(TP+FN)
deze is lastig te bepalen, want alle mensen met een fout negatief resultaat zouden dan vervolgonderzoek moeten doen.
8
Q
Specificiteit
A
- Specificiteit van de test is de kans dat personen zonder de ziekte een negatieve test zullen hebben (dus terecht negatief, anders zijn ze fout positief)
- De gewenste specificiteit is ook gerelateerd aan de volgende factoren:
o Ernst van de ziekte
o Invasiviteit van de vervolgprocedure na een positieve test: onnodige vervolgprocedure
o Prevalentie van de ziekte
TN/(TN+FP)
9
Q
Positief Voorspellende Waarde (PVW)
A
- PVW geeft weer welk deel van de personen met een positieve ook daadwerkelijk de ziekte heeft
- De PVW is afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie: Als er meer mensen de ziekte hebben, is de PVW automatisch hoger. Het detecteert namelijk vaker terecht een ziekte.
- Bij een lage PVW zijn er relatief veel verwezen personen met een fout-positieve uitslag. Afhankelijk van de ziekte waarop gescreend wordt en de Invasiviteit van het vervolgonderzoek, zorgt dit voor angst, risico op complicaties en onnodige kosten
TP/(TP+FP)
10
Q
Negatief Voorspellende Waarde (NVW)
A
- NVW geeft weer welk deel van de personen met een negatieve test ook daadwerkelijk de ziekte niet heeft
11
Q
hoe goed presteert de screening over het algemeen?
A
- Een screeningstest is perfect als sensitiviteit en specificiteit 100% zijn
- Een screeningstest is waardeloos als de kans op een positief test resultaat gelijk is voor personen met en zonder de ziekte (50%)
- Over het algemeen presteert een screeningstest tussen deze extremen
12
Q
waarop wordt gelet bij het beslissen of de test geschikt is?:
A
- Test sensitiviteit en specificiteit
- Voorkeur van de bevolking (acceptabel)
- Veilig
- Vervolgonderzoek en complicaties
- Risico’s van missen vroegtijdige detectie
- Betaalbaar
- Infrastructuur: beschikbare lab en artsen
13
Q
screening versus patiëntenzorg
A
- Screening versus patiëntenzorg
o Populatie versus individu
o Asymptomatisch (gezond) versus symptomatisch (klachten) - Screening vraagt om andere afwegingen dan klinische praktijk
o Klinische praktijk draait om detectie van ziekte (van belang om niets te missen) –> hoge sensitiviteit
o Screening richt zich op gezonde mensen (van belang om de nadelen te bespreken) –> hoge specificiteit
14
Q
wat zijn soorten organisatie screening?
A
- Georganiseerde screening
a. Populatie gebaseerde screening: grote landelijke screening (bijv. darmkanker)
b. Kwaliteitsstandaard: voldoen aan normen
c. Evaluatie - Opportunistische screening
a. Case-finding: op eigen verzoek screening test
b. Aangepast op het individu
15
Q
Vergunningsplichtige bevolkingsonderzoeken Nederland
A
- Wet op Bevolkingsonderzoek (WBO) omvat:
o Bevolkingsonderzoek gebruikmakende van ioniserende straling
o Bevolkingsonderzoek naar kanker
o Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten/afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is
16
Q
Bias in meten effectiviteit
A
- Langere survival van screen-gedetecteerde kankers versus klinisch gedetecteerde kankers is niet genoeg
o Lead time bias
o Length bias
o Selection bias
17
Q
Lead time bias
A
- Eerdere diagnose leidt automatisch tot langere survival na diagnose, ook als er geen voordeel is voor het individu
- Diagnose naar voren halen, maar sterfte/eindpunt blijft gelijk
- en er is geen gewonnen kwaliteit van leven door een effectievere/minder intensievere behandeling
- Als dit het geval is wanneer er geen of geen effectievere behandeling beschikbaar is, kan er niet worden gesproken van een effectieve screening.
ook al is de screening nauwkeurig!
18
Q
Length bias
A
- Screening met een bepaald interval detecteer proportioneel meer langzaam groeiende tumoren met waarschijnlijkheid betere overleving
- Agressieve kanker (korter, sneller delen) worden gemist door de screening
- ook al is de screening nauwkeurig!
19
Q
Bewijs voor effectiviteit
A
- Langere survival van screen-gedetecteerde kankers versus klinisch gedetecteerde kankers wordt dus niet als eindmaat gebruikt !
- Gerandomiseerde studies met als uitkomst ziekte-specifieke sterfte van de populatie zijn enige manier om effectiviteit screening onomstotelijk aan te tonen
- Case-controle studie is een alternatief als er al een landelijke screeningsprogramma is
- overige ongunstige nevenseffecten op andere sterfte oorzaken, doordat de screening diagnostiek of screeningtest tot sterfte kan leiden.
20
Q
Preklinisch detecteerbare stadium
A
een bepaalde periode vóór klinische diagnose waarbij de ziekte detecteerbaar kan zijn met screening. Afhankelijk van soort ziekte, karakteristieken van individu en screening test
- Hoe langer deze fase, hoe meer overdiagnose zal plaatsvinden –> sommige kankers ontwikkelen zich wel 3 jaar voordat het tot uiting komt
21
Q
Betrouwbaarheid
A
goede betrouwbaarheid leidt tot herhaald testen tot eenzelfde uitslag en leiden meer beoordelingen van dezelfde test door één beoordelaar of door meerdere beoordelaars tot dezelfde uitslag.
22
Q
Validiteit
A
in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte of een voorstadium daarvan kan aantonen, en ook juist de afwezigheid van de ziekte goed kan aantonen
o Bestaat uit specificiteit en sensitiviteit
23
Q
Afkappunt
A
grenswaarde waarbij een sensitiviteit en specificiteit hoort; indien bv. 5 en meer als een positieve testuitslag beschouwd wordt en minder dan 5 als een negatieve testuitslag dan is 5 de drempelwaarde.
iedere grenswaarde geeft een andere afkappunt:
Naarmate het afkappunt hoger ligt, zal het aantal dat positief scoort dalen, dus ook de sensitiviteit. Specificiteit zou gaan stijgen
o Andersom: Hoe lager het afkappunt voor verdere verwijzing, des te hoger de sensitiviteit, maar des te lager de specificiteit.
24
Q
ROC-curve
A
een grafiek waarmee het vermogen van een test om een onderscheid te maken tussen gezonde en zieke personen wordt weergegeven
door middel van de verschillende afkappunten (die zijn aangepast op de testresultaten en de daarbij behorende sensitiviteit en specificiteit)
25
Nut-risicoverhouding
de verhouding tussen gezondheidswinst en neveneffecten
o Zoals gewonnen levensjaren, verbetering van de cognitieve, motorische of sociaal-emotionele ontwikkeling of een effectievere behandeling
- in vergelijking met nevenseffecten, dat is het vinden van ziektes waar geen behandeling voor is, veel stres, mislukte testen
26
Criteria voor invoering van een screeningsprogramma
- Omvangrijke gezondheidswinst:
o Gewonnen levensjaren
o Cognitieve, motorische, of sociaalemotionele verbetering
o Vergroting van behandelingsopties dan wel eerder kunnen voorbereiden op de uitkomst (bijv. bij zwangerschap)
o Effecten moeten eenduidig zijn vastgesteld, liefst in gerandomiseerd onderzoek.
- Geringe mate van ongunstige neveneffecten:
o Vervroeging, overdiagnostiek en neveneffecten
o Voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren
o Balans tussen gezondheidswinst en neveneffecten moet inzichtelijk zijn voor de deelnemers
- Redelijke verhouding tussen de kosten en effecten:
o Beperkte ongewenste effecten (ongelijkheid)
o Ontwikkelingen op andere terreinen veranderen de afweging op korte termijn niet
o QALY: kosteneffectiviteitsverhouding
- kosten van gewonnen kwaliteit in levensjaren>kosten van de screening
- Bewijs voor de effectiviteit van screening
o (Gezonde) levensjaren winst
o Ziekte-specifieke sterfte reductie
o Beschikbaarheid (vroege) / effectievere behandeling
- Voordelen van screening zijn groter dan nadelen op populatie niveau
o Vroege detectie met beperkte aantallen fout-positieven
o Beperkte overdiagnose
o Reductie palliatieve fase: de zorg en hulp voor mensen die niet meer kunnen genezen. De (medische) behandeling richt zich niet meer op genezen, maar op het voorkomen, verminderen en verzachten van klachten en problemen
o Niet te veel; niet te weinig screenen
Te veel screening leidt tot grotere kans op vals-positieve uitslagen onnodige angst. Ook betekent het hogere kosten en meer overdiagnose
27
USPSTF
geeft aanbevelingen op ziekten die een gunstige nut-risicoverhouding hebben
o Labels: zeker (A), zeer waarschijnlijk (B), bijzondere omstandigheden aanbieden (C) en afgeraden (D)
28
Samenhang van preventie en behandeling
- Huidige sterftecijfers zijn beïnvloed door verbeteringen in behandelingen en invoering van screening, eerder waren sterftecijfers hoger wegens zijn oudere technieken. Het illustreert hoe moeilijk het is effecten van preventie aan te tonen. (daling in sterftecijfers door de screening en dus preventie of door een betere behandeling?)
29
Welke bewijskracht is nodig voor screening
- Critici beweren dat door screening meer mensen aan een andere ziekte dood, dus zonder overlevingskans. Uiteraard gaan er, als gevolg van effectieve secundaire preventie van kanker, uiteindelijk meer mensen aan een andere ziekte dood; ook aan de gewonnen levensjaren komt immers ooit een eind. Toch worden er wel degelijk levensjaren gewonnen. Resultaten van onderzoeken zijn niet statisch significant. Screeningtrials zijn niet groot genoeg om een significant resultaat te krijgen, dit vereist honderdduizenden. Daarom testen ze alleen of de sterfte kan worden verlaagd of ongunstige neveneffecten heeft
30
Risicostratificatie
een statische methode, toegepast op individueel patiëntniveau, om de patiëntengroepen die de meeste baat hebben bij een bepaalde interventie te identificeren.
31
Toekomst: one size fits all?
1. Huidige Nederlandse kanker programma’s bieden uniforme screening
2. Het risico op de ziekte is niet gelijk voor iedereen
3. Gepersonaliseerde screening lijkt veel belovend
32
Wat is screening in grote en kleine lijnen?
In grote lijnen: Georganiseerde screening
- Population-based screening (bevolkingsonderzoek)
- Kwaliteitsstandaard
o Presteert het zoals we willen? Kijken naar jaarlijkse cijfers, lab inspectie
- Evaluatie
In kleine lijnen:
Opportunistische screening
◦ Case-finding (individu)
Aangepast op het individu
Lagere nut-risco verhouding (ongelijkheid, later diagnoses dan bevolkingsonderzoek)
33
wat is een bevolkingsonderzoek?
geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren. (Of erfelijke aanleg)
34
wat wordt bedoeld met een effectievere behandeling?
een behandeling die in de voorstadie minder intensief is dan op laterstadia.
een behandeling die mogelijk erge vorm van kanker voorkomt (secundaire preventie)
een behandeling die de levensverwachting vergroot
35
Overdiagnose
het diagnosticeren van (voorstadia van) een aandoening die zonder screening niet gevonden zou zijn. hierdoor kan overbehandeling plaats vinden.
VB:De kankercellen ontwikkelen zich zodanig langzaam dat zonder screening, deze niet uiting zouden komen in de levensduur van die persoon. Onnodige diagnose die kan leiden tot stres, onrust.
In grafieken is sprake van overdiagnostiek, wanneer het extra incidentie op jongere leeftijd groter is dan de verminderde incidentie op hogere leeftijden.
36
de drie vereisten van een bevolkingsonderzoek
- Wetenschappelijk deugelijk
- Nut-risico verhouding groot genoeg
- Overeenstemmen met de wettelijke regels voor medisch handelen
37
wat is gerandomiseerde studies?
o 1 groep krijgt wel de screeningstest en de andere groep niet. Bij een effectieve screening moet hieruit blijken dat de sterfte minder is bij de groep waar screening is toegepast.
38
wat is case control?
studie een alternatief als er al een landelijk screeningsprogramma is
o Kijkt naar hoeveel mensen zijn overleden aan de ziekte (case) en hoeveel mensen niet (controle).
Vervolgens wordt gekeken of deze mensen wel of niet hebben meegedaan aan de screening. Bij een effectieve screening is er minder sterfte in de groep die heeft meegedaan aan de screening.
Minder effectief dan gerandomiseerde studie. Immers moeten overige factoren als leeftijd en geslacht met elkaar corresponderen, niet helemaal gelijk mogelijk dus betrouwbaar.
39
Criteria van wilson en jungner (afgezien van de relativiteit van testeigenschappen en de nadelen van screening)
-ziekte waar het bevolingsonderzoek zich op richt moet een significant gezondheidsprobleem zijn
-de ziekte moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium hebben
-het natuurlijke beloop van de ziekte moet bekend zijn (is er een voorstadium? en wanneer is dit voorstadium? bij een te groot voorstadium risico tot overdiagnose)
-er moet een betrouwbare methode zijn op ziekte op te sporen
-er moeten voldoende voorzieningen zijn om de diagnose te stellen en de ziekte te behandelen
-de behandelingen worden binnen de bevolking geaccepteerd
40
wat voor preventiebenadering zou van sprake zijn bij een jaarlijkse scan?
hoogrisicobenadering
41
wat bepaald de mate van gezondheidswinst van screening? en de diagnose vervroeging?
-de mogelijke behandelingen/therapien
-het natuurlijk verloop van de ziekte (er moet een preklinisch stadia detecteerbaar zijn)
-testkarakteristieken van de test
deze karakteristieken bepalen tegelijkertijd ook de verwachte nadelen van screening.
-het natuurlijk verloop van de ziekte
-testkarakteristieken van de test
42
hoe wordt sensitiviteit bepaald?
door in de interval tussen de screening, goed te registreren hoeveel mensen die hebben meegedaan aan screening naar de kliniek komen met klachten en symtomen. hierbij kan worden bekeken of het ging om een aggressieve tumor die werd gemist (deze groeit snel dus eigenlijk niet gemist) of een langzaam groeiende tumor die dus wel is gemist door de test
43
waarom is er criteria nodig?
om een goede besluitvorming te maken die op basis van een balans tussen positieve en negatieve gezondheidseffecten wordt gemaakt.
44
wanneer een goede screening voor de afweging?
een beperkte groep mensen met zeer veel voordelen, en een grote groep met beperkte nadelen. doordat de voordelen in QALY's uitgedrukt hoger is
45
waarom toepassen bij relevante ziekten?
dan is de verhouding tussen kosten en gezondsheidswinst gunstig. hiervoor moet eerst een gunstig nut risicoverhouding zijn.
46
waarom is het lastig te bepalen wat het effect preventie heeft op reductie sterfte?
er zit een nauwe samenhang tussen preventie en behandeling. sterfte kan gereduceerd zijn door een betere behandeling, maar ook door een eerdere bevinding. dit wordt bepaald door gerandomniseerde trials of cas-control trials. echter is het lastig statisch significant aan te duiden, want hiervoor is er grotere groep nodig. ook is het afhankelijk van prevalentie, makkelijker bepalen bij een hogere prevalentie
47
wat maakt screeningsprogramma's aantrekkelijker in landen ten opzicht van elkaar?
hogere deelname graad (effectief want meer opsporing van de ziekte ) bij:
herhaalde uitnodigingen, actiever voorlichting om deelname te verhogen,
toegankelijk door bijv. darmtesten door brievenbus.
lagere deelname (minder effectief want minder impact op sterfte en ziekte)
gebrek aan vertrouwen in de zorg, financiele drempels
mensen moet zelf actie ondervinden/aanvragen van screening
